Конференция "Страхование профессиональной ответственности врачей-специалистов"

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

ИСПОЛКОМ ВСЕРОССИЙСКОГО ПИРОГОВСКОГО СЪЕЗДА ВРАЧЕЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИНИСТЕРСТВА ПУТЕЙ СООБЩЕНИЯ

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ЦК ПРОФСОЮЗА РАБОТНИКОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КОНФЕРЕНЦИЯ

«СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ»

г. Иркутск

19-20 марта 1998 г.

       Сопредседатели:

1.   Саркисян Ашот Григорьевич – президент  Российской медицинской ассоциации

2.   Стародубов Владимир Иванович – заместитель Министра здравоохранения РФ

3.   Матиенко Владимир Александрович – заместитель Главы Администрации Иркутской области

4.   Покровский Валентин Иванович – президент Российской академии медицинских наук

       Члены Оргкомитета:

5.   Аскерханов Гамид Рашидович – депутат Государственной Думы ФС РФ

6.   Губин Георгий Иннокентьевич – председатель Комитета по здравоохранению Иркутской области

7.  Дзизинский Александр Александрович – ректор Иркутского института усовершенствования врачей

8.   Колесников Сергей Иванович – руководитель Восточно-Сибирского научного центра РАМН

9.   Комаров Федор Иванович – вице-президент РМА, председатель Национального этического комитета

10. Кривошеев Геннадий Гаврилович – директор социальных программ РМА

11. Майборода Аскольд Александрович – ректор Иркутского медицинского университета

12. Марченков Николай Степанович – Международная академия информационных процессов

13. Меламед Леонид Адольфович – первый заместитель председателя Правления СК «РОСНО»

14. Нифантьев Олег Евгеньевич – вице-президент РМА

15. Плешанов Анатолий Викторович – заместитель директора социальных программ РМА

16. Пылов Константин Иванович – зам. Руководителя Департамента страхнадзора Мин. финансов РФ

17. Решетин Карен Анатольевич – исполнительный директор РМА

18. Семенов Владимир Юрьевич – первый заместитель Исполнительного директора ФФОМС

19. Сорокин Олег Николаевич – начальник Департамента здравоохранения МПС

20. Степанов Алексей Рудольфович – исполнительный директор СК «ВЕСТА»

21. Тялош Владимир Николаевич – зам. председателя ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ

22. Шойко Сергей Валентинович – исполнительный директор Иркутского ТФОМС

Г.И.ГУБИН - председатель Комитета по здравоохранением Администрации Иркутской области

Уважаемые коллеги!

Позвольте мне от имени Администрации Иркутской области открыть Всероссийскую конференцию, которая посвящена чрезвычайно важному вопросу - профессиональному страхованию врачей-специалистов.

Конференция организована и проводится под эгидой Российской медицинской ассоциации при участии специалистов Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Иркутского государственного медицинского университета. На конференции присутствуют специалисты, чьи имена, я не побоюсь этого сравнения, известны практически всем врачам России. Это такие известные ученые, как Герой Социалистического Труда, академик РАМН Ф.И.Комаров - вице-президент Российской медицинской ассоциации, председатель Национального этического комитета РМА, академик С.И.Колесников - руководитель Восточно-Сибирского научного центра Российской академии медицинских наук, профессор А.Г.Саркисян - президент Российской медицинской ассоциации, председатель Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей, профессор О.Е.Нифантьев - вице-президент РМА. Такого уровня ученые заслуживают наше всеобщее уважение и глубокую благодарность за то, что они организовали и принимают непосредственное участие в работе этого совещания.

Территория Иркутской области для проведения столь представительного форума выбрана не случайно. Мы с вами прекрасно знаем, что это не совсем обычное образование, которое включает в себя два субъекта РФ - Иркутскую область и Усть-Ордынский Бурятский округ с его национально-этническими и финансовыми особенностями. Это - 740 тысяч м² территории, 2800000 жителей, проживающих на территории области, почти 15 тысяч врачей, около 36 тысяч медицинских сестер, более 30 тысяч коек коечного фонда. Все это в целом представляет значительный интерес для того, чтобы провести эту конференцию на территории нашей области.

Если мы с вами вспомним недавнее выступление Президента Российской Федерации Б.Ельцина, то можем отметить, что он однозначно говорит о том, что Россия свой путь реформ выбрала и никто ее назад не повернет. Мы идем по пути создания рыночной экономики. Кроме того, в его докладе было сказано о том, что Правительство Российской Федерации приняло решение о вступлении во Всемирную Торговую Организацию. Эти цитаты из его доклада говорят о том, что у нас действительно нет пути к отступлению. И если говорить о том, что и мы с вами являемся одним из подразделений России, строящей рыночную экономику, то здравоохранение также должно развиваться на принципах рыночной экономики. Рыночная экономика подразумевает в первую очередь страхование ответственности, в том числе, если говорить о врачебной деятельности - страхование профессиональной ответственности врачей.

Действительно, на фоне значительного недофинансирования здравоохранения, врач оказался заложником между обязательствами государства и теми обязательствами, которые накладывает на него выполнение его профессионального долга. Если я приведу пример для сравнения, что на территории Иркутской области 70% оборудования, которое используется в лечебном процессе, является списанным, а 62% оборудования не подвергается постоянной сертификации, как этого требует соответствующий ГОСТ, то конечно мы, организаторы здравоохранения, ставим врача в очень зыбкое положение. И нам уже известны случаи представления судебных исков со стороны пациентов, судебных разбирательств и предъявления финансовых обязательств. Все это говорит о том, что для нас вопрос страхования профессиональной ответственности врачей является вопросом № 1. И мне очень приятно, что на территории Иркутской области уже имеются две страховые медицинские компании, которые, опережая время, проработали эти вопросы и подготовили серьезные пакеты документов по этому вопросу. Это компания "Байколит", у которой уже полностью готов пакет документов по страхованию профессиональной ответственности врачей-специалистов и страховая компания "Астроваз", которая уже застраховала специалистов областной клинической больницы, то есть в целом мы уже созрели для того, чтобы серьезно обсуждать этот вопрос на таком высоком уровне, как наша сегодняшняя конференция.

Мне очень приятно, что решением этого вопроса занимается такая солидная организация как Российская медицинская ассоциация. Ее имя у всех нас ассоциируется с возрождением в 1995 году Пироговского движения врачей и прекрасной традицией - проведением Пироговских съездов врачей. Организовав и проведя уже два Всероссийских Пироговских съезда врачей, Российская медицинская ассоциация берет на себя еще один огромный неразработанный пласт - подготовку условий для организации страхования профессиональной ответственности врачей.

Я очень рад, что в России появилась именно Российская медицинская ассоциация, практическая деятельность которой влечет за собой реальную заботу о нашей отрасли, несмотря на то, что сегодня создается и организовывается достаточно много профессиональных ассоциаций. В качестве примера могу привести то, что когда я познакомился с документами Российского медицинского общества, то оказалось, что РМО в первую очередь занялось подготовкой орденов и медалей для награждения отличившихся специалистов здравоохранения.

Что касается Российской медицинской ассоциация, то, к счастью, она идет по другому пути - по пути защиты интересов практической медицины.

От имени Администрации Иркутской области мне бы хотелось приветствовать столь высокое собрание и пожелать ему успешной работы. Мы с вами будем работать в течение двух дней. План работы нашей конференции и темы докладов огласит профессор А.Г.Саркисян, президент Российской медицинской ассоциации.

И, как говорится, в добрый путь!

А.Г. САРКИСЯН - президент Российской медицинской ассоциации, председатель Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей

Добрый день, глубокоуважаемые коллеги! Друзья!

Мы услышали столько теплых слов и замечательных приветствий и пожеланий от уважаемого Георгия Иннокентьевича Губина, что мне остается добавить лишь немногое.

От имени Российской медицинской ассоциации и Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей я хотел бы сердечно поблагодарить Администрацию Иркутской области за предоставленную возможность провести эту конференцию именно здесь, в вашем городе.

Если говорить откровенно, то наверное именно сегодня, 19 марта 1998 года, и именно здесь будет дан старт истинным реформам здравоохранения России, так как о реформах можно говорить лишь тогда, когда начинается кропотливая практическая работа, направленная на решение поставленных задач. Мы все это прекрасно осознаем и понимаем. Хочу вас заверить, что было очень много городов-претендентов на проведение этой конференции. Но очень знаменательное и важное событие подтолкнуло нас на то, что мы, все-таки, выбрали местом ее проведения город Иркутск. И я очень рад возможности с этой высокой трибуны поприветствовать академика СИ. Колесникова и поздравить в его лице Восточно-Сибирский центр Российской академии медицинских паук с его славным 100-летним юбилеем. От всей души желаю уважаемому Сергею Ивановичу Колесникову долгих творческих лет и надеюсь на дальнейшую плодотворную работу с Российской медицинской ассоциацией.

Тематика сегодняшней конференции определена резолюцией II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей, который, как вы знаете, состоялся в июне 1997 года. Выполняя решения этого съезда, Российская медицинская ассоциация разработала программу мероприятий и наметила проведение цикла конференций по самым актуальным проблемам здравоохранения. В ноябре 1997 года в Санкт-Петербурге уже состоялась первая конференция «Стандартизация в здравоохранении, сертификация специалистов и лицензирование видов их деятельности» с международным участием. Очередная конференция, посвященная вопросам страхования профессиональной ответственности врачей-специалистов и являющаяся логическим продолжением темы предыдущей конференции, открывается сегодня здесь, в славном городе Иркутске, Далее планируется проведение конференции в городе Ярославле по вопросам управления качеством медицинской помощи, затем будут обсуждаться вопросы обязательного медицинского страхования – «5 лет: итоги и перспективы развития». На октябрь запланирована международная конференция в Санкт-Петербурге по этическим проблемам в здравоохранении и в конце года, в декабре будут подведены итоги хода выполнения решений II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей.

В этой конференции, вместе с Российской медицинской ассоциацией принимают участие представители Министерства здравоохранения РФ, ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и нескольких  крупных страховых компаний. В таком составе мы начинаем громадное дело и я еще раз хочу поблагодарить доктора Губина Г.И.за то, что нам предоставлена возможность для этой серьезной работы в городе Иркутске, а также профессора Майбороду А.А., ректора Иркутского государственного медицинского университета за его вклад в организацию данной конференции.

Сегодня у нас должен состояться конструктивный и открытый разговор, касающийся одной из наиболее важных проблем здравоохранения - страхования профессиональной ответственности врачей-специалистов. И надеюсь, что после обнародования и обсуждения подготовленного Российской медицинской ассоциацией полного пакета документов, касающихся данной темы, мы услышим мнение широкой медицинской общественности, которую вы, уважаемые коллеги - участники конференции из многих регионов России и представляете. А позже, обсудив ваши предложения и приняв их во внимание, мы готовы представить итоговые документы конференции в Министерство здравоохранения РФ и аппарат Правительства РФ.

В заключении позвольте объявить Иркутскую конференцию открытой и пожелать всем нам хорошей и плодотворной работы! Спасибо.

Г.Г. КРИВОШЕЕВ - директор социальных программ Российской медицинской ассоциации

СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ:ЗАЩИТА ПРАВ ВРАЧЕЙ НА ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ЗАЩИТА ПРАВ ПАЦИЕНТОВ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ (ПРОБЛЕМЫ И ТЕХНОЛОГИИ)

Уважаемые коллеги!

Я выражаю благодарность коллегам из Иркутска, которые собрались для обсуждения чрезвычайно важного вопроса. Вопроса, которому лично я посвящаю, пожалуй, уже 10-й год своей жизни, начиная с того периода, когда в 1988 году в Министерстве здравоохранения СССР началось формирование нового хозяйственного механизма. Имелось в виду создание целого комплекса, новой сферы жизнедеятельности врача, где предполагалось выстроить принципиально новые подходы в организации и управлении деятельностью врача и деятельностью здравоохранения. Я выражу свою точку зрения, что в том виде, в котором сегодня существует медицинское страхование в России, оно врачу практически ничего не дает. Те коммерческие формы, которые сегодня внедряются в практическое здравоохранение, они конкретно врачу ничего не дают и права пациента в настоящее время значительно ниже тех прав, которые были в период существования Советского Союза и советского здравоохранения. Многие говорят: "Давайте вернемся к тем временам, тогда было лучше". Но я думаю, что пора колбасы по 2 рубля 12 копеек и водки по 2 рубля 87 копеек прошла и мы должны смотреть вперед и формировать новую систему отношений в здравоохранении, в профессиональной деятельности врачей. Для того чтобы понять что с нами происходит, я предлагаю вам выйти из операционной, из своего кабинета, выйти из больницы и посмотреть на мир более широко, потому что многие события, которых, казалось бы, не видно с нашего рабочего места, оказывают самое существенное влияние на нашу судьбу, на судьбу наших коллег и судьбу наших детей. И не думать об этом, не понимать этого, значит не видеть перспектив и направления реформ, по которым должно идти наше здравоохранение.

Ровно неделю назад появилась статья в газете "Известия", в которой говорится о том, что начался обвал предъявления исков родственниками пациентов к врачам. В Москве это достаточно очевидно. Но еще раньше мы совершенно четко отследили огромный интерес страховых компаний к этой проблеме. Этот интерес возник не сегодня, а по меньшей мере лет 5 - 6 тому назад.

Каковы же причины интереса страховщиков к страхованию профессиональной ответственности врачей? Во-первых, не решен первоначальный раздел сфер влияния по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Существует выявление последовательности и квалифицированности своей деятельности, в том числе и на данном направлении. Это все правильно. Это нормальная деятельность коммерческих структур, коммерческой организации, какой является любая страховая компания. Происходит определенное давление снизу и это влияние все в большей степени и все чаще сталкивается с судебными исками пациентов или их родственников к юридическим и физическим лицам, реально озабоченных и уже предъявленными исками и теми, которые только предстоят. Ожидается существенное и стремительное развитие этих процессов в самой ближайшей перспективе. Поэтому люди дальновидные и здравомыслящие, которые хорошо умеют думать представлены в страховых компаниях. Очевидно их стремление войти в новый, сектор страховой деятельности, но уже со знакомым полем деятельности, с привычной и известной расстановкой фигур влияния на нем и отработанными механизмами взаимодействия и учета интересов сторон. Однако остается непонимание копаниями-лидерами стратегической значимости приобретения существенных платных рычагов и полномочий в связи с внедрением и развитием страхования профессиональной ответственности врачей, получения не только новых возможностей для бизнеса, но и новых возможностей влиять на ситуацию на этом поле деятельности. Но беда в том, что, к сожалению, не всегда интересы коммерческих структур и интересы врачей совпадают.

Поэтому Российская медицинская ассоциация подготовила и представляет на суд широкой медицинской общественности «Концепцию обязательного страхования профессиональной ответственности врачей-специалистов», пакет документов по технологии страхования, проект федерального закона об обязательном страховании профессиональной ответственности врачей. Подчеркиваю, об обязательном, ибо все остальное нас снова лишит наших прав и передаст наши полномочия совершенно другим организациям, имеющим другие цели своей деятельности.

Я вспоминаю слова моего друга, почетного президента канадской ассоциации семейных врачей Дана Раиса, с которыми он обратился к нам, участникам российско-канадского семинара по семейной медицине во Владикавказе в 1990 году: "Интересы врача и пациента далеко не всегда совпадают. Порой они пересекаются и расходятся. Но они всегда находятся рядом, всегда зависят друг от друга. Согласование интересов пациента и врача - это основная и главная задача управления системой здравоохранения в цивилизованной стране".

Идеология Российской медицинской ассоциации состоит в следующем: мы должны обеспечить гармонизацию интересов общества, гармонизацию интересов и прав граждан-пациентов, гармонизацию интересов и прав граждан-врачей и специалистов, гарантированную защиту профессиональных интересов врачей и специалистов и совместное решение общих проблем.

Страхование профессиональной ответственности врачей - это ведущий компонент профессиональной защиты и поддержки специалистов. Страхование профессиональной ответственности врачей, по нашему мнению, не может проектироваться и выстраиваться вне общих механизмов существования и развития национальной системы здравоохранения и системы сложившихся экономических отношений в государстве. Страхование - это составная часть системы достижения и обеспечения гарантированных стандартов качества медицинской помощи, оказываемых по программам ДМС и ОМС.

И, наконец, страхование профессиональной ответственности врачей - это неотъемлемая составная часть национальных систем медицинского страхования. Для того чтобы понять многие проблемы, мы, пожалуй, впервые в нашей стране предприняли социально-экономический анализ системы здравоохранения и ее интегрированности в систему других отношений в стране. Помните слова Винни-Пуха ? - "Если каждый день на Земле восходит и заходит Солнце, значит это кому-то нужно. Только кому?" И вот на эти вопросы: кому и что нужно, и кто в какой связи взаимоотношений находится мы и попытаемся ответить.

Прежде всего, так же как нам привычно дышать воздухом, так и эта среда нам привычна, мы не обращаем порой на нее внимания, не раздумываем, не размышляем, но в тоже время мы с вами окружены специфической средой профессиональной деятельности врача. Она включает в себя общую природную среду, правовую среду, государственный строй, образовательную и культурную среду, определяющую потенциальное отношение населения к здравоохранению, состояние здоровья населения, медицинские технологии, результаты научных исследований и, естественно, способы и механизмы финансирования. Изменение тех или иных компонентов этой окружающей среды существенно сказываются на деятельности врача.

XX век. В каком мире мы живем? К сожалению, мало что изменилось в нашем с вами менталитете, менталитете населения, но мы должны еще раз подчеркнуть и, как никто другой, обращать внимание всех остальных, что стратегический потенциал любого государства на рубеже XX - XXI веков определяется не столько количеством населения и количеством природных ресурсов, сколько научно-технической емкостью производительных сил, уровнем профессиональной квалификации работающего населения, качеством здоровья.

И поэтому, хотим мы этого или не хотим, именно по этим признакам все государства реально выстроились с три группы. Это классификация государств по степени научно-технической емкости и производительных сил:

Государства-лидеры - производят и продают новые технологии.

Отстающие государства - производят вещи и товары.

Отставшие государства - поставляют сырье для производства, берут на себя издержки производства.

Государства - лидеры планируют достижение определенных показателей здоровья населения, управляют здоровьем популяции в полном объеме.

Государства отстающие планируют достижение показателей здоровья населения с учетом ограниченных финансовых возможностей и ставят целью управлять только некоторыми показателями здоровья популяции.

Государства - аутсайдеры - не имеют финансовых возможностей планировать определенные показатели и поэтому популяция находится в режиме саморегуляции.

В середине XX века изменилась оценка обществом труда врачей. Пройдя испытания опустошительными войнами, революциями и природными катаклизмами, человечество и общество осознало производительный характер труда врача. Врач совместно с пациентом и врачи совместно с населением производят, поддерживают и сохраняют главный стратегический ресурс всякого государства - индивидуальное и коллективное здоровье. Здоровье и болезнь становятся по-настоящему экономическими категориями.

Здоровье - это полная трудоспособность, трудовое долголетие, относительно небольшие затраты гражданина и общества на оздоровление.

Нездоровье или уже его оформленный вид - болезнь - это частичная трудоспособность, сокращение времени трудовой активности, рост затрат на лечение и реабилитацию и, наконец, инвалидность, полная! утрата трудоспособности, социальные пособия, бремя затрат человека и общества на физическую и социальную реабилитацию. Здоровье и болезнь - это категории экономические. Быть здоровым выгодно, высокий уровень здоровья населения выгоден государству.

Одновременно с пониманием и осознанием этого научно-технический прогресс привел к появлению все более совершенных технологий диагностики, лечения, реабилитации, оздоровления и поддержания здоровья. Происходит все более глубокое проникновение человека в причинно-следственные механизмы здоровья и нездоровья. На рубеже первой и второй половины этого столетия начинает формироваться специфическая отрасль деятельности, начинается по-настоящему массовое производство медицинских услуг.   

Не в какой-либо одной, отдельно взятой стране, не в нескольких наиболее продвинутых странах, а повсеместно формируется отрасль, регулирующая отношения в сфере профессиональной деятельности врачей. Начинается массовое производство медицинских услуг населению, массовое производство медицинского персонала: врачей, медицинских сестер и др., разработка и применение социальных технологий и процедур регулирования профессиональной деятельности врачей, создание и развитие медицинского права, адаптация других видов права применительно к проблемам врачей и пациентов.

В этот период все больше формируется общественная и индивидуальная мотивация к развитию здравоохранения как отрасли, как сферы профессиональной деятельности. Налицо востребованность обществом массового производства медицинской помощи, необходимость и, главное, востребованность управления здоровьем популяции как со стороны властъ предержащих, так и со стороны самого населения. Формируется рынок профессионального врачебного труда. Подчеркиваю, он на первом месте. Производство медицинских услуг (следствие) - на втором месте, затем производство медицинских технологий, лекарственных препаратов, медицинской техники. Появляются и оформляются больницы, амбулатории, поликлиники, центры здоровья, санэпидстанции, многопрофильные центры, диспансеры и т.д. Это все происходит на наших глазах, но мы, к сожалению, часто повторяем, что рынка у нас нет, что в здравоохранении рынка не будет, хотя и в советское время медицинский рынок всегда существовал и на нем работало достаточно много субъектов. Это, вероятно, наша роковая ошибка.

Давайте посмотрим. Здоровье человека и нации - результат сопряжения интересов потребителя и производителя специфических товаров и услуг. Что производят врачи? Врачи вместе с государством, вместе с государственными образовательными учреждениями преддипломной и последипломной подготовкой, вместе с коллегами производят достаточную и более высокую врачебную квалификацию. Это специфический интеллектуальный продукт. Врачи, произведя этот продукт, производят и принимают участие в производстве предупредительно-профилактических и лечебных мероприятий. Кто является потребителями этих товаров? Общество, пациенты, медицинские учреждения.

Высшие учебные заведения также участвуют в рынке, они производят достаточные и более высокие врачебные квалификации, новые технологии диагностики, лечения, реабилитации и оздоровления.

Наряду с этими субъектами рынка существуют производители лекарств и аптеки, производители   и   поставщики   медицинской   техники,   страховые   компании, работающие   по программам обязательного медицинского страхования, добровольного медицинского страхования, страхования профессиональной ответственности врачей.

Я  хочу  обратить  ваше  внимание  на   производителей  лекарств  совместно  с  аптеками   и поставщиками медицинской техники. Мы, люди по 30 и более лет работающие в здравоохранении, не отдавали себе отчета в том, что буквально на наших глазах произошла революция в производстве лекарств. Повсеместно маленькие кустарные аптеки превратились в гигантов химической индустрии с огромными доходами. В 1990 году в Монреале на встрече с компанией " Мерк и Фрост ", крупнейшей американо-канадской компании, мы поинтересовались, сколько денег они тратят на подготовку и переподготовку врачей? Они сказали, что эта сумма составляет $ 20 млрд. в год. Мы даже переспросили, настолько велика нам показалась эта цифра и попросили объяснить, почему они готовы тратить такие деньги. Оказывается, компании это выгодно. Тратя на подготовку врачей, на их командирование для участия в различных симпозиумах и конференциях, мы расширяем продажи, мы приносим дополнительную прибыль в доход нашей компании. Примерно такая же ситуация и у поставщиков и производителей медицинской техники. Роль этих субъектов на существующем сегодня в России медицинском рынке чрезвычайно велика, и, прямо надо сказать, медицинской общественностью совершенно недооценивается. И многие решения, которые принимаются или которые, наоборот, не принимаются зависят не от нас с вами. Итак, вернемся к нашему с вами коллеге, к тому, что мы должны отстоять, еще и объяснив обществу, что квалификация врача, его моральный и этический облик определяет качество интеллектуального продукта, выставляемого медицинским сообществом на рынок. Главный оплачиваемый продукт врача - собственно медицинская услуга - приобретается администрацией медицинского учреждения, гражданами общества. И врач только произведя специфический, дорогостоящий и очень сложный интеллектуальный продукт - собственно врачебную квалификацию - должен получить право на производство медицинской услуги. И в существующих сегодня условиях сразу это право и получает. И получал многие годы. И это отличало существовавшую практику в России, в Советском Союзе от того, что существовало в мире.

Квалификация врача - это готовность к самостоятельной профессиональной деятельности, готовность самостоятельно применять в своей работе традиционные, новые и новейшие технологии. И вот здесь есть одно интересное обстоятельство. Владея квалификацией, получая свободный допуск к производству медицинских услуг, как это ни странно, врач становится монополистом. И очень хороший врач, и плохой врач могут стать монополистами, они не вынуждаются обществом, экономической, нормативно-правовой и процедурной средой к наращиванию качества своей квалификации, профессиональной деятельности и снижению себестоимости медицинских услуг. Если общество не оплачивает или недоплачивает врачу, не компенсируя ему затрат его сил и времени на качество медицинских услуг, исчезает мотивация затрачивать время, силы и свои деньги на поддержание врачебной квалификации. Поэтому перед нами стоит важнейшая проблема, чтобы выстраивая систему страхования профессиональной ответственности врачей, не "выплеснуть" врача из той ванночки, в которой он должен находиться. Мы работаем ради пациента и ради врача. Это все из нашей реальной жизни. На сегодня квалификации врача, избравшего определенную линию, специальность в профессиональной деятельности, признаваемой национальным медицинским сообществом достаточно для ведения самостоятельной врачебной деятельности по избранной специальности. Закончил человек институт, получил диплом, получил так называемый сертификат по образованию и считает, что этого достаточно. А более высокая квалификация, освоение практикующим врачом новой специальности, дополнительных знаний, профессиональных приемов и технологий смежных специальностей и новейших технологий по основной специальности, существенно расширяющих возможности его индивидуальной работы с пациентом и сокращающих затраты живого труда в учреждении, где он работает? И в этой ситуации мы подходим к обоснованию того, что во всем мире называется "good will" - хороший товар, профессиональная значимость, стоимость профессиональной значимости, которая определяется репутацией врача, его профессиональной компетенцией и широтой профессиональных связей и контактов с коллегами; его уровня, расширяющих его профессиональные возможности в интересах пациента и общества. Это принципиально важно для выстраивания наших последовательных рассуждений.

Итак, в России реально существует рынок медицинских услуг, товаров, включая рынок профессионального труда врачей. Формирование рынка не завершено, включая механизм защиты прав субъектов рыночных отношений врача и пациента. Реальные интересы пациента и врача требуют незамедлительного внедрения современных технологий регулирования, главной из которых является система обязательного страхования профессиональной ответственности врачей..

И в этой связи мы предлагаем в нашей Концепции осуществить комплексный подход к регулированию допуска врачей к самостоятельной врачебной деятельности, которая предполагает, с одной стороны, стандартизацию профессиональной деятельности врачей, сертификацию врачей-специалистов и страхование профессиональной деятельности. Сочетание этих трех компонентов позволяет перейти к следующему этапу, собственно началу процедур допуска врачей к самостоятельной врачебной деятельности через лицензирование профессиональной деятельности, через заключение трудового контракта и замещение должности врача-специалиста. Применение такой технологии позволит создать достаточно жесткие рамки для всех: в интересах наиболее подготовленных и квалифицированных, в интересах пациента и врача, который может и должен получать соответствующее повышение квалификации. Система страхования профессиональной ответственности врачей нуждается в разработке и внедрении национального перечня специальностей, профессиональных видов деятельности врачей, номенклатуры врачебных специальностей. И правовая среда страхования профессиональной ответственности врачей, заложенная в Концепцию, опирается на ту правовую базу, которая существует, и позволит нам полностью выровнять права и законности учреждений, относимых к государственному муниципальному и частному секторам, и персонала, в них занятого., Что касается процедурной среды, которая связана с регулированием профессиональной деятельности, она потребует обеспечения совместимости национальных российских процедур с таковыми в ведущих странах мира и соответствия международным нормам, правилам и стандартам такого рода. Для того чтобы преодолеть, наконец, ту апатию, в которой существует Россия много лет. Та Россия, которая впервые в мире создала первый институт усовершенствования врачей, целую систему подготовки и переподготовки врачей, и которая, к сожалению, оказалась изолированной от мира, от широкого медицинского сообщества.

По нашей Концепции объектом страхования являются имущественные интересы врачей и специалистов. Застрахованными лицами являются врачи-специалисты, а не учреждения, хотя учреждения могут также быть застрахованными. А выгодопреобретателями являются наши пациенты и их родственники. Мы выстроили систему таким образом, чтобы обеспечить пациенту реальное возмещение ему и его родственникам ущерба от причиненного вреда его жизни и здоровью, а также морального вреда, причиненного врачом-специалистом в результате врачебной ошибки, обеспечить эффективную защиту интересов и деловой репутации врачей и медицинских учреждений, где они работают. Нами также подготовлены соответствующие системы организационных мероприятий и процедур. Я должен выразить огромное чувство признательности и благодарности медицинской службе Министерства путей сообщения, в частности Олегу Николаевичу Сорокину, поскольку этот человек, наверное, оказался наиболее восприимчивым и продвинутым в понимании новых систем регулирования профессиональной деятельности. Это не просто шаг, это - шаг огромного значения, существенный прорыв в российском здравоохранении, в российском управлении медициной. И слава Богу, что у нас есть такие люди, которые это понимают и делают такие шага. Мы предполагаем, что будет проводиться эксперимент по внедрению системы страхования профессиональной ответственности. Подготовка нормативно-правовых документов уже завершена. А дальше мы намерены отработать с нашими коллегами проведение системы сертификации. Есть и другие проблемы, включая создание фонда превентивных мероприятий, что нам представляется крайне важным, ибо на сегодняшний день система последипломной подготовки, по-моему, находится на грани клинической смерти. Она находится в этом состоянии уже достаточно давно. И если мы через систему страхования ответственности врачей не поддержим и не реанимируем эту систему, то, к сожалению, нас ожидает не самое радужное будущее.

Еще одна задача - организация работы соответствующих юридических служб, поскольку на сегодняшний день медицинское право в России находится еще в самом зачатке своего развития. Количество правоведов, которые знают медицину, здравоохранение весьма невелико. Просто юристы, просто адвокаты, к сожалению, не очень подготовлены к рассмотрению наших дел, эта относится и к независимым экспертам, которые должны выносить вердикт: совершена ли врачом ошибка или нет. Это совершенно особая категория людей, которая у нас реально уже существует, но организационно они пока не оформлены. Это очень важно сделать, опираясь на примеры других ассоциаций.

Таковы в общих чертах наши подходы к проблеме. Нами подготовлен и представлен пакет документов. Завершая, хочу сказать, что Российская медицинская ассоциация ставит своей задачей совершенствование реального рынка медицинского труда, поддержку процессов цивилизованного  свободного демократического общества при всемерном сохранении, развитии и укреплении традиций практических врачей. Спасибо за внимание.

О.Н. СОРОКИН - Начальник Департамента здравоохранения МПС РФ

Дорогие коллеги, глубокоуважаемый Председатель!

Во-первых, большое спасибо за предоставленную мне возможность выступить перед столь солидным собранием. Мы все прекрасно понимаем, что время идет вперед, что наше здравоохранение, в том числе и железнодорожное, вводит современные высокие медицинские технологии. Люди должны грамотно работать с новейшей аппаратурой и, естественно, ответственность этих людей перед нашими пациентами необозримо повышается.

В качестве краткой справки я могу сообщить, что железнодорожное здравоохранение оказывает медицинские услуги более чем 7 миллионам человек, у нас работает 30 тысяч врачей, мы разбросаны по всей территории Российской Федерации, у нас линейный принцип обслуживания. Наверное, благодаря этому, мы одними из первых обратились в Российскую медицинскую ассоциацию с предложением о том, чтобы на наших лечебных базах провести пилотный эксперимент по страхованию профессиональной ответственности врачей.

Находясь здесь, в Иркутске, на нашей Восточно-Сибирской железной дороге, мы хотим задействовать некоторые наши лечебные учреждения, в том числе наши дорожные больницы и дорожные поликлиники. Я думаю, что находящийся здесь начальник дорожной службы А.И.Потапов как раз и определит те учреждения, которые будут принимать участие в этом эксперименте. Присутствующий здесь начальник врачебной службы Красноярской железной дороги М.В. Явися также выразил согласие и готовность поставить на эксперимент несколько своих лучших лечебных учреждений. И.А.Бояркина, начальник врачебной службы Московской железной дороги тоже активно включится в данный эксперимент, предоставив для этой цели ряд лечебных учреждений Московской железной дороги.

Все это уже подкреплено Постановлением расширенной коллегии Министерства путей сообщения, состоявшейся 25.02.98 года, где одним из пунктов четко обозначено, что в 1998 году будет проведен эксперимент на этих железных дорогах, необходимость которого мы с вами сегодня и рассматриваем. Этим Постановлением открыта возможность работы в этом направлении и впервые можно осуществить такой эксперимент с тем, чтобы в конце года подвести некоторые итоги и доложить о результатах его проведения.

Я очень рад, что мы являемся одними из зачинателей этого колоссального и нужного дела для всего здравоохранения нашей страны. Спасибо за внимание.

А.Г. САРКИСЯН

Я  хотел бы  поблагодарить  Олега  Николаевича  Сорокина,  начальника  Департамента здравоохранения Министерства путей сообщения за активную и передовую позицию его ведомства в вопросах реформирования здравоохранения и подчеркнуть, что участие в настоящем пилотном проекте Департамента здравоохранения МПС - это громадный рывок вперед, который невозможно переоценить.

Я хотел бы также доложить Высокому Собранию, что очередной Всероссийский Пироговский съезд врачей, проведение которого запланировано на осень 1999 года, будет всецело посвящен рассматриваемым сегодня вопросам, а именно защите прав врачей, страхованию профессиональной ответственности врачей-специалистов и этическим проблемам в здравоохранении. Поэтому нам очень важно всесторонне проработать эти вопросы заранее на подобных межрегиональных конференциях и провести предварительные эксперименты, результаты которых можно было бы обсудить на съезде.

А.В. АЗАРОВ – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования         

Уважаемые коллеги!

В настоящее время своеобразные взаимоотношения через систему ОМС может быть незаметно для медицинских работников перешли в совершенно новое качество, когда здравоохранение из области административного права было переведено в форму гражданско-правовых отношений. На сегодняшний день все субъекты (участники) ОМС находятся между собой в договорных отношениях. Что же это дает пациенту? Во всяком случае все те 4 вида договора, которые заключаются в системе - заключаются в пользу пациента и один из договоров, заключаемый между страховщиком и лечебным учреждением, как раз и предусматривает интересы как пациента, так и врача.

Введение этих отношений привело к тому, что по условиям договора страховщик должен и выполняет на большей части территории России свою функцию - проведение контроля качества медицинской помощи. Если привести цифры 1996 года (я, к сожалению, не могу привести цифры за 1997 год, так как отчет еще не закончен), то 85% территорий у нас проводили контроль качества, в некоторых территориях контроль качества проводился с применением штрафных санкций. Сказать, что это какие-то драконовские меры в условиях недоплаты нельзя. Давайте посмотрим на цифры: по итогам 1996 года по Российской Федерации недоплаты или штрафные санкции составили в целом 82 млрд.рублей. Конечно, в общей системе финансовых средств это не большая сумма. Часть средств от этой суммы ушла на оплату врачей-экспертов, а основная часть все равно возвращена.

К сожалению, тот момент, который прозвучал в основном докладе по повышению квалификации врачей, он на самом деле, по сравнению с 5-летней давностью, находится в стадии умирания. Вспоминая работу в прежнее время, когда в год проводилось по 20 выездных циклов по различным специальностям, сейчас уже трудно представить, что область, даже имея свой институт (иногда факультет повышения квалификации) проводила по столько циклов. Хотя, в принципе, средства для этого они закладывают.

Из тех штрафных денег, взятых по России, 80%, согласно положения, направляется на устранение недостатков и устранение причин.

В чем причина низкого качества? Не в отсутствии оборудования. Кстати, в некоторых территориях есть такое оборудование, что такому хорошему оснащению удивляются даже американцы. А качество остается на прежнем уровне. Все-таки основная причина низкого качества - это отсутствие нормальной подготовки врача. Вторая причина - в отсутствии этой системы. Поэтому, я думаю, что и территориальным фондам, в частности Иркутскому, и органам здравоохранения необходимо проводить работу и как можно больше средств направлять не на заработную плату, а па целевую подготовку врачей.

Не секрет, что в сегодняшних условиях, еще не каждый хочет учиться. Поэтому должна работать система, по крайней мере должен быть опыт и должно проводиться но 2-3 цикла по разным специальностям.

Теперь следующий ответ, который появляется по итогам 1996 года: сумма возмещения ущерба пациентам составляет маленькую сумму (в целом по России было порядка 200 дел). Сами понимаете, что эта сумма совсем невелика и это говорит о том, что этот процесс в зачаточном состоянии. На сегодняшний день в Федеральном фонде создан отдел, работающий но этому направлению, по защите прав застрахованных, создается нормативная база.

В планах на 1998 год предусмотрено провести примерно в 10 территориях пилотные проекты и мы уже провели организационное совещание, а сейчас идет согласование с администрациями областей. Кроме того, начальники отдела по защите прав застрахованных фонда, филиалов и страховых компаний, за счет средств Федерального фонда в этом году будут подготовлены. Сейчас это решается по Восточной Сибири и определяется, в каком городе пройдет это совещание. Рассматривается вопрос по Чите, но если Иркутск готов к этой роли, то мы готовы провести совещание здесь и параллельно можно будет провести большое совещание для медицинских работников по правам пациента, потому что в основе защиты прав врача лежит знание прав пациента. Сегодня, к сожалению, это не так. Если об этом первым узнает пациент, то, я думаю, мы получим большую бурю в стакане, когда пациент будет требовать, а врач, не понимая, будет крутить головой.

Все мы подошли к тому периоду, когда пациент начинает предъявлять претензии и требовать возмещения ущерба. Это дело совершенно новое и мы абсолютно не понимаем его объемов. Для сравнения можно привести в пример Израиль, где тоже работают советские врачи, живут советские пациенты, но там совершенно другие отношения между врачом и пациентом, как они говорят (может я и утрирую), что за каждым вторым врачом идет судебный процесс и они считают это правильным и нормальным. Потому, что там каждый врач застрахован и ничего в этом страшного нет, идет процесс и идет.

Защита прав пациента и защита прав врача - вроде бы это вещи разные. Но, на сегодняшний день, защитив врача, мы даем ему свободу в его технологиях. Если сегодня не осуществить защиты врача, значит мы свернем все технологии и все будут сидеть на одном аспирине, потому что любая новая технология - это дополнительный риск и зачем тогда туда ходить? А у нас с технологиями и так не очень хорошо.

Теперь предложения. Если вспомнить предысторию этого вопроса, то первой организацией, поднявшей этот важный вопрос - защиты прав врачей -  была Российская медицинская ассоциация и в 1996 году он был включен в план научной работы Федерального фонда ОМС. Исполнителем этой работы была Российская медицинская ассоциация. Это был первый опыт. В 1997 году к обсуждению этого вопроса подключилась страховая компания РОСНО и они сегодня будут докладывать свое видение этой проблемы. Однако вся проблема сводится к одному: где взять деньги?

Первое предложение: давайте за счет средств медицинского страхования введем тариф и какая-то определенная доля пойдет на страхование. Давайте введем! Но мы же понимаем, что это доля из общего куска здравоохранения. То есть это ваши деньги, возьмите и отнимите - вам же меньше достанется. Есть еще бюджет, выделенный для бюджетного учреждения. Возьмите на страхование из этой части и что дальше? Закрывайте больницу! Ведь денег и на жизнь-то мало. Поэтому, я думаю, что страхование профессиональной ответственности должно пойти в виде куста пилотных проектов и этих "пилотов" должно быть достаточно много, чтобы этот источник раздела был официально объявлен. Если он не пойдет в виде этих спонтанных пилотов, то, наверное, никогда народ его не дождется. Опять же нужно сказать, что это реальный источник расходов, потому что пациент наступает и правильно делает. Пациента поддерживают и страховщики, и Фонд, и прочие. Аналогичная защита должна быть и у врача. Поэтому, я думаю, что не только железнодорожные больницы должны участвовать в эксперименте, нужно взять ряд областей, пусть это будут единичные больницы, но этот вопрос нужно разрабатывать. Это может стать прецедентом к увеличению бюджетной части здравоохранения, увеличению тарифов на медицинское страхование. У нас все привыкли к этим 3,6% и все сжились с ними и думают, что этого может быть и хватит.

И еще один момент: кто будет страховать эту ошибку? Все же на первом этапе, не знаю, может это и ошибочное мнение, но если страховая компания застраховала пациента и та же самая компания страхует врача, то она сделает все для того, чтобы пациенту меньше досталось, чтобы был меньше расход в счет врача и больше осталось у самой компании. Мне кажется, что для чистоты эксперимента мы должны договориться: страхуешь пациента - не лезь в страхование врачей. В этом случае у нас может получиться следующее: у нас сегодня есть пациент, есть защитник - профессиональный юрист страховой организации, есть врач, который сам профессионал и которому надо лечить, а не сидеть в судах. В судах должны сидеть страховые компании и доказывать друг другу кто из них прав, а кто виноват. Вот тогда мы имеем нормальные цивилизованные отношения.

Я изложил вам свое видение, а что касается Федерального фонда ОМС, то, в принципе, он этой проблемой занимался и заниматься будет, у нас по этой теме имеется еще одна разработка.

Последний момент: каково участие врача? Если застраховать всех, что, застрахованный врач станет работать лучше? Вообще, страхование само по себе предусматривает перекладывание части ответственности на страховщика. Они берут на себя часть ответственности. По большому счету, врачу сейчас все равно, застрахован он или нет, и лучше лечить он все равно не станет. На сегодняшний день законодательство говорит, что ответственность несет не врач, а лечебное учреждение и сегодня еще ни у одного врача ни копейки пока не взяли. Это продолжится до тех пор, пока главный врач лечебного учреждения не предъявит регрессный иск врачу, Я пока еще не слышал о таких исках. Поэтому главное - страхование врача и страхование лечебного учреждения. Поскольку самостоятельных врачей в России можно по пальцам пересчитать, все-таки первый этап пойдет по страхованию врачебных коллективов, страхованию больниц,  хотя в конечном счете, это коснется каждого конкретного врача.

Я желаю успехов Иркутской области и если мы договоримся с вашим руководством по проведению здесь большого семинара и на фоне этого семинара мы можем предложить облздравотделу, если будет собрана большая аудитория, 2-3 часовую лекцию по правам пациента. Для врача сегодня это пробел, мы привезем и раздадим литературу.

ВОПРОС:

Какие нормативные акты положены в основу контроля качества лечения?

ОТВЕТ:

В основу контроля качества лечения положены типовые правила, типовые договоры, правила ОМС вашей области, договора, которые заключаются со страховщиком лечебного учреждения. Кроме того - положение о контроле качества, положения о порядке оплаты медицинских услуг, которые утверждаются облздравотделом, фондом, ассоциацией врачей, ассоциацией страховщиков. Это, пожалуй, основные документы, которые регулируют этот процесс.

ВОПРОС:

Вы представляете структуру ОМС, Вы говорите сейчас со своей стороны, а ведь надо разграничить сферы влияния. С Вашей стороны это ОМС, профессиональная ответственность врачей, но есть же и добровольное страхование?

ОТВЕТ:

К добровольному медицинскому страхованию Фонд ОМС отношения не имеет, А разграничения здесь очень просты - это программа государственных гарантий, в ней все есть.

ВОПРОС:

То есть Фонд ОМС врачей страховать не будет?

ОТВЕТ:

Нет, конечно.

А.Г. САРКИСЯН

Уважаемые коллеги, я хочу сделать небольшое дополнение. Российская медицинская ассоциация только вступила на этот путь, разрабатывая совместно с Федеральным фондом обязательного страхования, о чем сказал представитель ФФОМСа А.В. Азаров, вопросы страхования и защиты прав врачей-специалистов, но мы уже сейчас готовы предложить свои идеи, свою программу и свои наработки по этому вопросу. Вместе с тем, Российская медицинская ассоциация имеет Соглашения о сотрудничестве с Министерством здравоохранения РФ, ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Российской академией медицинских наук, с которыми так же ведет работу в этом направлении. То, чем мы сейчас занимаемся - наше общее дело и мы должны совместно найти и выбрать тот единственно верный путь, когда можно будет запустить разрабатываемый механизм страхования профессиональной ответственности врачей-специалистов и обеспечить его эффективную работу. Именно поэтому мы здесь и собрались, и именно поэтому в нашей конференции принимают участие все перечисленные заинтересованные ведомства.

Г.Г. ВОЛОКИН -  Министерство здравоохранения Российском Федерации

Уважаемые коллеги!

Современная ситуация, сложившаяся в здравоохранении, характеризуется сложностью, противоречивостью и динамичностью. К концу восьмидесятых - началу девяностых годов отрасль оказалась в критическом состоянии. Этот кризис явился следствием многих причин, приведших к общему ослаблению внимания государства к социальной сфере, включая науку, образование, здравоохранение. В условиях построения в России правовых отношений, значительно возрастает роль права - главного регулятора гражданских и правовых отношений, в том числе и важнейшей правовой  системы  - "врач-пациент".   В   настоящее  время   идет  активное  формирование  новой самостоятельной отрасли юридической науки и практики - медицинского права. В последние годы   все   более   значительным   становится   интерес   российской   общественности,   органов государственной власти, СМИ, наконец, самого медицинского сообщества к широкому кругу социально-экономических, морально-этических и юридических проблем, связанных с вопросами охраны здоровья населения. Усиливается в России, как и во всем мире, внимание к вопросам медицинской этики. Это не следует расценивать как нечто случайное, В основе этих явлений лежат серьезные причины, действие которых мы начинает по-настоящему осознавать. Основная из них - это превращение медицины, здравоохранения в одну из приоритетных сфер общественной жизни. Это в равной степени относится и к российскому здравоохранению, несмотря на сложную ситуацию, в которой оно оказалось.

По мере развития и усложнения общества, различные сферы жизни человека все более регулируются юридическими нормами и законами, поскольку система управления сложными системами должна быть сама системой не менее сложной. Принципиально важным и новым является раздел законодательства об ответственности за причинение вреда жизни и здоровью, особенно в отношении медицинских работников, в случае нарушения ими прав граждан в области охраны здоровья. Более конкретно порядок возмещения ущерба, нанесенного здоровью, определен Гражданским кодексом Российской Федерации и другими документами, принятыми в последние годы.

Важно, что впервые появились законоположения о привлечении медицинских работников к ответственности в случае профессиональных правонарушений, связанных с нанесением ущерба жизни и здоровью граждан. В отличие от прошлых лет, когда за допущенный профессиональный промах врач мог понести уголовное наказание, в настоящее время, в соответствии с гражданским законодательством, он может быть привлечен и к материальному возмещению ущерба, причиненному пострадавшим. А это, в конечном итоге, повышает качество врачебной работы.

Вместе с тем уже сегодня очевидно, что не на все вопросы в этом отношении действующее законодательство может дать четкий ответ. Именно с этим связано резкое возрастание исков, предъявляемых при подозрении на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи. В действующем законодательстве нет нормативного акта, обобщающего и конкретизирующего область защиты прав пациента, но есть законы, содержащие статьи и положения, которые обеспечивают пациенту защиту его прав. И прежде  всего  действует  статья   41   Конституции   Российской Федерации, устанавливающая право каждого гражданина на квалифицированную медицинскую помощь. Помимо Конституции есть Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, закон о медицинском страховании граждан Российской Федерации, о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан, о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, о социальном страховании, о защите прав потребителей и Гражданский кодекс Российской Федерации.

Важно отметить, что если раньше право пациента сводилось к праву на медицинскую помощь, то теперь подчеркивается право на полную информацию о состоянии своего здоровья, выбор метода лечения или отказ от лечения, право выбора врача, медицинского учреждения, право на компенсацию за причиненный ущерб и так далее. Основной вопрос заключается в том, как выполняются и будут выполняться принятые законодательные акты, как будет обеспечиваться, контролироваться и развиваться законодательная база.

На сегодняшний день можно констатировать, что в нашей стране сделан определенный шаг в защите прав пациента. Само по себе это очень важно и необходима дальнейшая работа по выработке механизма гарантий, по соотношению прав пациента с обязанностями и правами врача. Правовые нормы формируются после взвешенного этического анализа соответствующих медицинских ситуаций. В этой связи принятие новых норм ставит самих медицинских работников в очень сложное положение и порождает не менее сложные проблемы защиты прав медицинских работников и страхование их профессиональной ответственности. При этом следует иметь в виду, что согласно действующего в нашей скрапе законодательства международные договоры и соглашения, в которых участвует Российская Федерация, имеют приоритет перед внутрироссийскими законами. Это значит, во-первых, что при отсутствии в нашем законодательстве соответствующих норм, международные нормы имеют на территории России прямое действие. Во-вторых, если та или иная норма внутреннего законодательства вступает в противоречие с международно принятой нормой, то руководствоваться надлежит последней.

В случае, если пациент сталкивается с отрицательным результатом лечения, он имеет право на полное возмещение вреда, независимо от того, состоял ли он в договорных отношениях с лечебным учреждением или нет. В соответствии с действующим законодательством ему обязаны возместить в денежном выражении утраченный заработок, а также дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расхода на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, уход, санаторно-курортное лечение и т.д. Помимо этого он имеет право на взыскание морального вреда, компенсацию в денежном выражении за причиненные по чужой вине стрессы, нравственные и физические страдания. На страже прав пациента также стоит Уголовное законодательство, статьи 123, 124, 125 и другие.

Медицинские работники в своей профессиональной деятельности могут совершать ошибки. В действующем законодательстве РФ существует два подхода их оценки. Первое: если врач сознательно идет на действия, которые неминуемо приведут к негативным последствиям, идет па риск необоснованно, нанося при этом вред пациенту. Эти действия квалифицируются как преступление против личности. За такую ошибку врач несет уголовную ответственность. В тоже время закон стоит на стороне врача, когда он идет на профессиональный риск при крайней необходимости. Врач не несет ответственности за неправильно поставленный диагноз если доказано, что точный диагноз при таких условиях установить невозможно. При этом вопрос о виновности решает суд. Чтобы достичь в этом вопросе уровня цивилизованных зарубежных стран, необходимо привести в действие механизм защиты прав врачей, сделать привычным страхование профессиональной ответственности врачей.

Сфера законодательного регулирования в медицине и здравоохранении расширяется и это неизбежно.

Однако, отсутствие в стране достаточного уровня правовой базы по обсуждаемой проблеме не гарантирует достаточного обеспечения защиты прав пациента и медицинского работника.

С учетом изложенного уже в ближайшее время необходимо при активном участии Российской медицинской ассоциации решить вопрос организации страхования профессиональной ответственности медицинских работников, используя разработанные Ассоциацией пакет документов, в том числе и правил указанных видов страхования. Если на первом этапе возможно привлечение медицинских учреждений, которые выступят страхователями, то в дальнейшем, при условии развития медицинского права, возможно привлечение средств самих медицинских работников.

Еще я хотел бы вкратце остановиться на вопросах, затронутых в предыдущих докладах. Здесь задавался вопрос о страховании медицинской ответственности и о том, что он не принадлежит к вопросам обязательного страхования. Так вот, в существующем законодательстве: Гражданском кодексе и Законе о медицинском страховании существует только два вида обязательного медицинского страхования -обязательное государственное страхование и обязательное медицинское страхование. Во всем мире такое страхование является добровольным, но тот риск, который возможен при предъявлении иска со стороны пациента, должен быть чем-то компенсирован. Могу привести такой пример. Будучи в Америке, я поинтересовался, почему врач платит огромные деньги на страхование (до 60 тысяч долларов в год) и получил следующий ответ: по статистике 2 раза за всю свою врачебную деятельность каждому врачу приходится сталкиваться с исками, сумма которых превышает 2 миллиона долларов каждый. Он, безусловно, не сможет их возместить, если ежегодно не будет страховать свою «врачебную ответственность».

Как вы видите, у нас действительно не существует законодательной базы, которая бы определяла интересы врача и уже есть случаи, когда в соответствии с Гражданским кодексом врач, наравне с уголовной ответственностью возмещал и материальную компенсацию в размере нескольких десятков минимальных зарплат.

Сегодня может быть нам стоит не столько акцентировать внимание на то, где взять средства на страхование, сколько разработать сам механизм заинтересованности врачей в страховании врачебной ответственности и страховании ответственности медицинских учреждений. Это основные вопросы, на которые хотелось бы обратить внимание сейчас, а затем за круглым столом мы обсудим наиболее приемлемые варианты этих механизмов.

От имени Министерства здравоохранения я могу сказать, что этот вопрос давно назрел и мы опасаемся целой лавины  исков от пациентов и того, к чему это может привести. Поэтому очень отрадно, что на инициативу Российской медицинской ассоциации Департамент здравоохранения МПС откликнулся одним из первых и встал на путь эксперимента. Это даст нам реальную возможность через 1-2 года проанализировать полученный опыт, а также опыт тех территорий, которые тоже подключатся к эксперименту и выделят на эти цели бюджетные средства. Благодаря этому через несколько лет мы сможем выйти на нормативно-правовой документ в виде проекта закона, который, надеюсь, позволит этот вопрос урегулировать.

Благодарю за внимание.

А.В. ЛЕДОВСКАЯ - страховая компания "РОСНО"

Если говорить о страховании профессиональной ответственности, хотелось бы сказать прежде несколько слов о концепции страхования вообще. Что такое страхование, зачем оно нужно и почему люди прибегают к помощи страховой защиты?

Страхование может быть определено как механизм перераспределения риска. При заключении договоров страхования со страховой компанией, застрахованный объединяет свои финансовые средства для того, чтобы в момент наступления страхового события у кого-либо из застрахованных произвести выплату из собранных средств. Собранные средства и страховые премии используются для формирования страховых резервов, из которых и производятся страховые выплаты при реализации исков у одного из застрахованных. В таком смысле механизм страхования можно сравнить с механизмом лотереи, когда люди покупают лотерейные билеты в расчете на большой выигрыш, с легкостью расставаясь при этом со сравнительно небольшой суммой денег. Они надеются получить за это значительную компенсацию, одновременно осознавая довольно маленькую вероятность возникновения такой благоприятной ситуации.

Страхование от лотереи отличается тем, что в страховании выплата производится при реализации неблагоприятной ситуации и страховая выплата - это не удача человека, участвующего в страховании, это компенсация ущерба, которую получает человек в случае реализации неблагоприятных обстоятельств. Человек, который приобретает страховку, приобретает не надежду на выигрыш, а гарантию стабильности своего финансового положения.

Если перейти к страхованию профессиональной ответственности, то нужно понять какой риск при предъявлении исков со стороны пациентов возникает для медицинского работника, для лечебного учреждения? В соответствии с положениями гражданского законодательства врач отвечает за качество оказанных услуг н за уровень своей квалификации. В дополнение к Гражданскому кодексу в большинстве развитых стран существует так называемое контрактное право. Контрактное право определяет ответственность в соответствии с условиями контракта врача, лечебного учреждения или провайдера медицинских услуг перед пациентом. При этом контрактное право определяет более жесткие границы ответственности. Например, если в соответствии с гражданским законодательством врач не несет ответственности в случае, если при лечении зуба он причинил пациенту боль, то в соответствии с контрактным правом, если по условиям контракта на оказание стоматологической помощи будет внесен пункт о том, что такая помощь оказывается безболезненно, то у пациента по отношению к которому это условие не было выполнено, есть основание для предъявления иска к врачу.

Почему страхование профессиональной ответственности столь популярно на Западе, что врачи тратят до 20 % своего годового дохода на приобретение страховки? Цифра 60 тысяч долларов, которая называлась раньше - это сумма которая несколько выше среднего дохода американца. Дело в том, что в развитой экономике Гражданское право, предъявление гражданских исков имеют свою особенность. Если в уголовно-процессуальном законодательстве действует принцип презумпции невиновности, то в гражданском законодательстве, наоборот, действует принцип презумпции виновности. Врач, которому предъявлена претензия должен доказать свою невиновность. И даже в случае, если его невиновность будет доказана, врач несет издержки на устроение своей защиты, а это существенная сумма. Если врач приобретает страховую защиту, то это значит, что он перекладывает риск возможных издержек как на судебное урегулирование, так и на выплату компенсаций на страховую компанию, которая принимает этот риск. По американской статистике 85% от общих издержек страховых компаний идет на судебное урегулирование. То есть это те деньги, которые врач потратил бы на расследование претензии пациента даже в том случае, если претензия будет признана несправедливой.

Еще один пункт, который определяет границы профессиональной ответственности врача и определяет то, каким образом распределяется ответственность за качество предоставленной медицинской помощи между врачами и теми, кто обеспечивает необходимый уровень медицинских услуг, теми, кто заключает договора на оказание медицинских услуг. Стороной, заключившей договор на предоставление медицинских услуг может выступать как частный врач или лечебное учреждение, так и провайдер медицинских услуг. В нашей стране роль провайдера медицинских услуг в основном выполняют страховые компании, хотя сейчас появляется институт провайдерства.

Важным является вопрос, в какой степени ответственность за качество медицинских услуг или за причинение вреда пациенту несет сторона, обеспечивающая качественную работу врача? Если врач при исполнении своих профессиональных обязанностей использует лекарственный препарат, побочные действия которого не были выявлены в ходе клинических испытаний, кто должен нести ответственность за причиненный ущерб здоровью пациента? На Западе существует понятие корпоративной ответственности. В случае, если вред здоровью пациента был причинен в результате ранее не выявленного побочного действия лекарственного препарата, то иск предъявляется к фармакологической ассоциации, так как в этом случае выявление конкретного виновника произошедшего события практически невозможно. В нашей стране проблема предъявления иска к ассоциациям связана с тем, что они фактически только зарождаются.

Известно, что существуют не только профессиональные фармакологические ассоциации или ассоциации работников, разрабатывающих медицинское оборудование, но также и профессиональные объединения врачей. В случае, если врач оказывается несостоятельным, если его страховая защита оказалась недостаточной для погашения иска, предъявленного к этому врачу, ответственность за вред, причиненный пациенту берет на себя ассоциация. Именно поэтому ассоциации заинтересованы как в высоком квалификационном уровне своих членов, так и в проведении превентивных мер по снижению степени риска возникновения претензии. В качестве таких мер могут быть рассмотрены дооборудование клиник, профессиональная переподготовка врачей, организация консилиумов, приглашение "узких" специалистов и другие. То есть все затраты, связанные с предварительным уточнением диагноза относятся на превентивные мероприятия и могут покрываться как из средств самой компании, которая заинтересована в снижении степени риска, так и профессиональных ассоциаций. Здесь профессиональные ассоциации и страховые компании, занимающиеся страхованием профессиональной ответственности выступают как союзники. Деятельность таких союзников в конечном итоге приводит к повышению качества медицинских услуг, так как чтобы не платить по страховому событию, проще всего предотвратить это страховое событие.

По американской статистике до 10-15% от общего объема оказанных услуг приходится на услуги, связанные с уточнением диагноза: проведение дополнительных исследований, консультации "узких" специалистов и прочее. Эти затраты сторицей окунаются, поскольку иски, предъявленные в случае причинения вреда здоровью пациента могут превышать 2-3 миллиона, в зависимости от того, насколько состоятельным был пациент и насколько существенным оказался причинный его здоровью ущерб. Например, если человек сломал палец и он плохо сросся, будут иметь существенное значение различные аспекты с точки зрения определения иска врачу, плохо наложившему гипс. Если это был палец великого музыканта, то судьба врача, допустившего халатность, очень незавидна. Если это был палец шахтера, то это совсем другая история, возможно ему выплатят небольшую компенсацию. То есть, вопрос размера предъявляемого иска определяется не только характером ошибки, но и тем, насколько существенной для имущественного положения пациента оказалась эта ошибка.

Почему опыт западных стран сегодня интересен для нашей страны? Потому, что у нас пока нет исков. Есть прецеденты, но пока не в большом объеме и масштабе, предъявления регрессов врачам и лечебным учреждениям. Объясняется это отсутствием средств у врачей на выплату компенсаций и отсутствием, может быть, страховой культуры у населения. Но с развитием экономики и рыночных отношений при условии, что материальное положение человека существенно зависит от состояния его здоровья, изменение ситуации по страхованию профессиональной ответственности будет меняться. Поэтому важно еще до того как ситуация сложится неблагоприятно с точки зрения возникновения исков, предъявления претензий со стороны пострадавших пациентов, начинать формировать законодательную основу, инструментальную основу, механизм страхования профессиональной ответственности именно сегодня.

Для того, чтобы определить произошел ли страховой случай или не произошел, нужна система стандартов, причем система стандартов, используемая не только при выдаче лицензий на оказание того или иного вида услуг, но и система стандартов качества услуг и система стандартов лечения. В принципе, конечно, возможно каждый раз проводить экспертизу и определять адекватно ли лечит врач в той или иной ситуации. Но тотальная экспертиза в 100% случаях технически невозможна и слишком дорога. Если же будет разработана система стандартов, то экспертизе будут подлежать только те случаи, которые при общем соответствии стандартам, тем не менее привели к ухудшению состояния здоровья пациента. Тогда возникает вопрос: насколько совершенны стандарты, насколько нестандартна ситуация, насколько адекватны действия врача в данной нестандартной ситуации? Это как раз тот случай, который подлежит экспертному разбирательству. Таких случаев может быть не более 5-10% от числа всех разбираемых случаев.

Какие типы контрактов могут заключаться при страховании профессиональной ответственности между заинтересованной стороной (врач) и страховой компанией?

Договором страхования определяется тип страхового покрытия. Страховое покрытие может распространяться на те ошибки, о которых было заявлено в период действия договора страхования или на те ошибки, которые произошли в период действия договора страхования. Несмотря на такую сходность звучания, такие иски являются принципиально разными. Допустим, врач неправильно продиагностировал болезнь и этот неправильно поставленный диагноз проявился лишь спустя 2 года после того, как он был поставлен. Если врач заключил со страховой компанией договор страхования на основании того, что страховая компания считает страховым событием случай предъявления претензии, произошедший на момент действия договора страхования, врач не получит возмещения ущерба, если срок действия договора страхования закончился. В случае, если врач заключил договор страхования, в котором предполагалось страховое покрытие по событиям и ошибкам, совершенным в период действия договора страхования и был определен срок давности выявления этих ошибок, то ошибка, совершенная 2 года назад может быть покрыта в рамках условий договора страхования, действующего 2 года назад.

При выборе вида страховой защиты заинтересованная сторона определяет, какое страховое покрытие его интересует, насколько сторона опасается того, что ошибка, совершенная сегодня, будет выявлена после окончания действия договора, либо, например, врач, заключающий сегодня договор страхования думает о том, насколько вероятен такой случай, когда ему может быть предъявлен иск в течение срока действия договора страхования по его ошибкам, произошедшим 2-3 года назад.

От типа контракта существенно зависит стоимость самого контракта. Стоимость контракта также зависит от того, насколько далеко распространяется страховая защита  во временном интервале. Например срок предъявления иска может быть определен договором страхования как 2 года по окончании действия договора страхования и срок страховой защиты может распространяться на ошибки, совершенные в течение 3 лет до начала действия договора страхования.

Существует огромное количество способов, договоров страхования, различных типов страховых покрытий и, в зависимости от потребностей специалиста, от "исковости" в его деятельности, специалист и страховая компания определяют наиболее адекватные условия страхования. Условия договора страхования с одной стороны минимальны по цене, а с другой стороны максимальны по степени страховой защиты, чтобы не случилось такой ситуации, когда врач, приобретя страховку профессиональной ответственности, тем не менее оказался незащищенным.

ВОПРОС:

Верно ли я понял, что можно заключить договор страхования и получить страховку по ошибкам, совершенным врачом ранее?

ОТВЕТ:

Вы можете заключить такой договор. Допустим вы заключаете договор страхования, который обеспечивает страховую защиту по тем искам, которые могут быть предъявлены в течение срока действия договора страхования, если даже эти иски предъявляются но поводу тех ошибок, которые были совершены 2 года назад. Но это лишь в том случае, если заключая договор страхования врач не знал, что ему будет предъявлен иск но поводу какой-либо ошибки, допущенной им 2 года назад (если врач знает о допущенной им ошибке и намерении предъявить ему иск, этот случай не является страховым). Страховым же является только тот случай, о котором не было достоверно известно в момент заключения договора страхования.

Также необходимо разделять, на какие случаи распространяется страховая защита: либо страховая защита распространяется на иски предъявленные, либо страховая защита распространяется на ошибки совершенные. Если в договоре определено, что страховая защита распространяется на иски, предъявленные в течение срока действия договора страхования по факту ошибок, совершенных в течение определенного периода до начала действия договора страхования, то страховой защитой покрываются и эти иски.

ВОПРОС:

Если при заключении договора страхования в течение всего периода действия договора врачу не было предъявлено ни одного иска, существует ли какая-либо система возврата страховой суммы?

ОТВЕТ:

Я не даром начала свое выступление с концепции страхования как таковой. Представьте себе, что вы собираете все деньги в кучу. Эта куча определяется такого размера, чтобы ее было достаточно на выплату по страховым событиям. С вами, к счастью, ничего не произошло, но это не значит, что ничего ни произошло с вашим соседом. Дело в том, что страхование потому и является механизмом определения риска, что в случае, если бы с вами произошло страховое событие, то вы получили бы возмещение существенно большее той премии, которую вы заплатили за страхование. То есть, возвратного страхования не существует, это противоречит здравому смыслу.

Возврат страховой премии производиться не может, это возможно лишь в том случае, если пересмотрен страховой тариф (если страховая компания и страхователь придут к выводу, что тариф был завышен при заключении договора страхования).

Размер суммы страховых взносов, страховых премий определяется таким образом, чтобы суммы собранных средств было достаточно на выплату страховых поручений по всем возможным страховым случаям. При определении размера страхового взноса страховая компания пользуется статистическими данными и экспертными оценками. При расчете страхового тарифа, исходя из которого рассчитывается сумма страховой премии, страховая компания сталкивается с проблемами, которые не присущи классическим видам страхования, таким как правовое или имущественное. Проблема заключается в том, что если в случае страхования имущества риск однороден в достаточно длительный период времени и, исходя из наблюдений, возможно с какой-то степенью точности предсказать сколько денег необходимо собрать, чтобы этого количества было достаточно на все выплаты, то в случае страхования профессиональной ответственности только с большой степенью доли условности можно говорить об однородности риска. Если рассмотреть пример нашей страны, то с течением времени существенно меняется обстановка, психология пациентов, а также процессуальное право. Это значит, во-первых, что интенсивность предъявления претензий существенно растет, а с другой стороны большую роль играет размер претензии. Если растет уровень доходов населения, то, соответственно, растет размер претензий, предъявляемых в случае причинения ущерба здоровью пациента. Поэтому при расчете страховых тарифов на страхование профессиональной ответственности, страховая компания исходит в большей степени из результатов деятельности за предшествующий период, а также из экспертных оценок, связанных с оценкой тенденций, происходящих в обществе с точки зрения интенсификации предъявления исков врачам. Тем не менее, существуют достаточно объективные факторы: удаленность, оснащенность, укомплектованность, штатная ситуация, оборот услуг и другие.

Если лечебное учреждение находится в труднодоступном районе и любой специалист этого заведения должен быть специалистом широкого профиля, то деятельность специалистов узкого профиля затруднена и вероятность неправильного диагноза и некачественного лечения, связанного с недостаточной квалификацией врача узкой специальности, повышается. Если же лечебное учреждение находится в городской среде, где достаточно много специализированных учебных заведений, то это создает возможность более правильной диагностики, более качественного лечения, так как есть возможность пригласить другого специалиста и получить более объективную картину.

От степени оснащенности лечебного учреждения, от его технического состояния зависит и качество услуг, которое может быть обеспечено пациенту. Кроме того, оснащенность влияет и на качество работы самих врачей. Чем в худшем состоянии находится лечебное учреждение, тем в худших условиях работают врачи, чем меньше они обеспечены необходимым, тем выше вероятность того, что в случае необходимости под рукой не окажется нужных инструментов.

Укомплектованность. Если в больнице определен штат на 100 врачебных позиций, а реально занято только 50 позиций, то понятно, что на каждого врача приходится двойная нагрузка. А это более серьезная утомляемость, которая влечет за собой большую возможность ущерба для здоровья пациента.

Штатная ситуация. Ясно, что хирург в гораздо большей степени связан с риском причинения ущерба здоровью пациента, чем терапевт, принимающий у себя в кабинете. В зависимости от того, насколько сложные услуги оказывает лечебное учреждение зависит риск причинения ущерба здоровью пациента, а, следовательно, риск возникновения претензий.

Оборот услуг. В данном случае имеется в виду оборот в денежной форме. Оборот услуг - это комплексный показатель, потому что, с одной стороны, лечебное учреждение, оказывающее дорогостоящие услуги, может иметь большой оборот при небольшом количестве оказываемых услуг. Есть учреждения, где наоборот, недорогие услуги при большом количестве оказываемых услуг. Интересно, что с точки зрения оценки риска и то и другое учреждение примерно равны. Если для "дешевых" услуг риск причинения вреда но каждой отдельной услуге сравнительно невелик, но велико число испытаний, в конечном итоге для этого лечебного учреждения вероятность того, что здоровью пациентов будет причинен вред может быть сравнима с тем лечебным учреждением, в котором количество услуг небольшое, но каждая услуга уникальна и в силу своей сложности она влечет большую возможность причинения вреда здоровью пациента и как следствие, возникновение иска.

Американцы рассматривают еще один фактор, который считают одним из основных факторов, влияющих па вероятность возникновения претензии. Это доверие пациента врачу. Практика показывает, что те пациенты, которые находятся в доверительных отношениях с врачом реже предъявляют претензии даже в том случае, когда было назначено неадекватное лечение и здоровью пациента реально причинен ущерб вследствие профессиональной ошибки. Кроме того, доверительные отношения между врачом и пациентом позволяют врачу лучше диагностировать заболевание, так как пациент более доверительно описывает симптомы своего заболевания и дает больше информации для правильной диагностики. Поэтому одним из факторов, влияющих на степень снижения риска и возникновения профессиональной ответственности и предъявления претензии является не только профессиональная подготовка врача, но и психологическая, обеспечивающая комфортные условия для пациента. На Западе, где идет серьезная борьба за пациентов и деньги, одним из существенных факторов, влияющих на привлечение пациентов является фактор уровня предоставляемого сервиса. Часто в качестве сервиса выступает уровень доверительных отношений пациента с врачом, поэтому одним из этапов подготовки врачей рассматривается обязательное условие их психологической подготовки.

Помимо этого, условия работы врача также определяют его отношение к выполнению своих обязанностей и возможность установления доверительных отношений с пациентом. С этой точки зрения условия работы врача, психологическая комфортность самого врача как специалиста, как человека, который общается с другим человеком, имеют значение как фактор, влияющий на степень риска.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что зависимость значения факторов, влияющих на степень риска, меняется взаимно: чем выше удаленность лечебного учреждения, тем выше риск, тем выше страховая премия, принимаемая страховой компанией; чем хуже оснащенность, тем выше страховая премия; чем меньше укомплектованность, чем больше штатных единиц занимается одним специалистом, тем выше страховая премия; чем более сложные услуги оказывает лечебное учреждение, тем выше страховая премия.

Еще одним финансовым фактором, влияющим на степень риска и предъявление претензий, является фактор платности или бесплатности услуг. Возьмем иски, предъявляемые по факту некачественного оказания платных услуг (иски и судебные разбирательства существенно чаще имеют место в связи с некачественным оказанием платных услуг, чем услуг, оказываемых в рамках программы ОМС). Если лечебное учреждение страхует свою ответственность в отношении услуг, оказываемых на коммерческой основе, то их плата будет выше, чем плата тех учреждений, которые оказывают медицинские услуги на основании договора ОМС. Кроме того на размер страховой премии влияет период страхового покрытия, установленный договором страхования.

Что такое страховая сумма? Страховая сумма - это размер максимальной выплаты, которую страховая компания готова выплатить по предъявленным искам на данное лечебное учреждение. Если договором страхования страховая сумма установлена в размере 2 миллионов рублей, то выплату, превышающую эту сумму страховая компания никогда не произведет, даже если иск будет предъявлен на гораздо большую сумму.

Страховая премия зависит от страховой суммы не прямо пропорционально, но достаточно существенно: чем выше страховая сумма, тем выше страховая премия, которая должна быль уплачена за риск страхования ответственности.

Еще одним фактором, влияющим на степень риска, принимаемого на себя страховой компанией и на размер страховой премии, которую страховая компания берет в уплату за то, что она принимает на себя риск, является наличие различного рода ограничений ответственности страховой компании. К таким видам ограничений можно отнести франшизу. Различают франшизу условную и безусловную, вычитаемую и пропорциональную.

Условная франшиза. Допустим, устанавливается определенный лимит и определяется следующий порядок урегулирования претензий страхователя: если претензия страхователя превышает лимит, то страховая компания полностью компенсирует ущерб, если сумма претензии ниже лимита, то страховая компания не выплачивает компенсацию и вся компенсация полностью выплачивается пациенту лечебным учреждением.

Почему страховые компании широко пользуются инструментом франшизы, таким видом ограничения ответственности? Дело в том, что устанавливая франшизу, страховая компания часть ответственности за качество своих услуг оставляет на лечебном учреждении, тем самым определяет заинтересованность лечебного учреждения в высоком качестве услуг и в недопустимости мелких погрешностей и профессиональной халатности.

Пропорциональная франшиза предполагает, что в сумме компенсации выделена доля ответственности страховой компании и лечебного учреждения. Как правило, доля лечебного учреждения составляет 5-10%, а страховой компании - 90%.

Вычитаемая франшиза - это когда договором страхования определяется абсолютный размер суммы, которую лечебное учреждение оставляет себе. Как пропорциональная, так и вычитаемая франшиза могут быть как условными, так и безусловными.

В зависимости от наличия франшизы и от того, условная она или безусловная, пропорциональная или вычитаемая зависит размер страховой премии. Например, если франшиза безусловная вычитаемая, то размер страховой премии сравнительно меньше, чем если установлена франшиза условная пропорциональная.

Размер страхования определяется также по статистическим данными, по результатам работы за предыдущий период, по рыночной ситуации. Надо сказать, что очень серьезное влияние на размер страхового взноса для данного вида страхования оказывает предложение на рынке (какие предложения на рынке проходят и какие деньги лечебные учреждения готовы платить за свою ответственность). Такая готовность является в определенном смысле экспертной оценкой, так как организация, работающая на рынке медицинских услуг, лечебные учреждения, врачи лучше, чем кто-либо другой, могут оценить риск предъявления претензии. Чем выше этот риск, тем больше готово платить лечебное учреждение или врач за страхование, соответственно, чем меньше риск, тем меньше лечебное учреждение готово платить за риск страхования ответственности. Таким образом, происходит определение суммы страхования профессиональной ответственности.

Н.С. МАРЧЕНКОВ - международном академия наук, информационных процессов и технологий

На первый взгляд тема моего доклада может показаться не совсем относящейся к тематике сегодняшней конференции, но ее раздел, посвященный медицинским услугам, профессиональной

ответственности как раз и позволяет включить данный доклад в качестве одного из ее разделов. Всем известно, что современная медицина в части диагностических средств использует различные достижения науки: физики, химии, математики и других. В недрах Правления Российской медицинской ассоциации уже около года обсуждается проблема, которая называется телемедициной. Это возможность консультации пациента и лечащего врача ведущими специалистами в конкретной области медицины. На Западе данный вид медицинских услуг уже давно и успешно развивается. В России прошел пока первый проект, который осуществил Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева. Этот проект заключается в следующем: на прием к врачу приходит пациент с каким-либо заболеванием, однако у врача возникают некоторые сомнения в правильности диагностирования данного заболевания. Тогда, связавшись при помощи компьютерной сети с необходимым специалистом в Москве, Новгороде, Вашингтоне или любом другом городе врач имеет возможность провести необходимую консультацию. Одновременно, поскольку современное развитие компьютерной связи позволяет передавать четкие изображения и вести диалог в реальном времени, происходит консультация двух специалистов и в результате этого принимается адекватное решение в отношении дальнейшего лечения данного пациента. В литературе  описаны такие случаи, когда врач, находящийся в Германии проводит операцию пациенту, находящемуся в Голландии, используя современные сетевые технологии.

Какая польза  в  использовании современных  сетевых технологий для  пациентов  и для врачей? Для пациента - это определение точного диагноза и выбор наиболее эффективного лечения. В конечном итоге это влечет за собой достаточно большую экономию средств. По данным проекта Научного центра имени Бакулева ежегодно проводится с разными регионами РФ около 70 тысяч консультаций. По статистике 2/3 пациентов, посетившим Научный центр имени Бакулева в Москве и прошедших консультацию у специалистов получают подтверждение того диагноза, который был поставлен его лечащим врачом но месту жительства. Средние же затраты для пациента, проживающего, например, в Перми составляют порядка 5-6 миллионов неденоминированных рублей с учетом стоимости проезда, оплаты гостиницы и самой консультации, которая также стоит недешево. Используя же технологию телемедицины каждому пациенту такая консультация по месту жительства в среднем обойдется в 500 тысяч рублей.

Что же необходимо для того, чтобы такой вид медицинской услуги в РФ получил распространение? Во-первых, наличие специалистов высокой квалификации. Во-вторых, компьютерные сети. В России такие сети уже достаточно широко распространены и имеется несколько компаний, которые имеют абонентов в различных, городах России. Для качественного проведения таких консультаций сеть должна соответствовать некоторым характеристикам, одной из которых является так называемая "полоса пропускания", от которой зависит качество изображения, которое специалист получает на мониторе своего компьютера. Для проведения консультаций также необходимо оборудованное рабочее место врача (наличие компьютера, монитора, процессора, техника для видеотелеконференции). Кроме технической стороны дела существуют и некоторые правовые аспекты, например как быть в случае, если по ошибке перепутаны файлы пациентов или как решить такую этическую проблему как врачебная тайна.

Мне кажется, большим прогрессом в продвижении телемедицины в России является то, что Российская медицинская ассоциация такой проект обсуждает и принципиально поддерживает. Это непременно будет содействовать его распространению в России.

С. Д.  ВОЛКОВ - комиссия по взаимодействию железнодорожныхадминистраций в области здравоохранения при Совете по железнодорожному транспорту стран СНГ

Профессиональное     правонарушение     медицинских     работников      следует     считать посягающими на права граждан, интересов общества, противоправным, виновным, умышленным или неосторожным действием или бездействием, связанным с несоблюдением н нарушением медицинским работником чисто профессиональных функций и норм действующего законодательства России. Медицинские работники могут нести дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

Дисциплинарная ответственностью за профессиональное правонарушение медицинского работника может быть объявлена только тогда, когда его поступок объявляется нарушением трудовой дисциплины и не несет за собой применения мер административной или уголовной ответственности. Как правило, такие профессиональные проступки медицинских работников являются либо проступками, посягающими на порядок управления здравоохранения, например нарушение установленного порядка приема на работу, незаконные распоряжения и так далее, либо проступки, посягающие на меры, обеспечивающие охрану здоровья и жизни членов коллектива медицинского учреждения, такие как нарушение правил техники безопасности и другие. Иногда в качестве профессионального проступка рассматривается и так называемая врачебная ошибка, вызванная невнимательностью или недобросовестным отношением к исполнению своих профессиональных обязанностей, например ошибка судебно-медицинского эксперта. Также к дисциплинарной ответственности привлекаются в том случае, если был причинен вред в довольно легкой степени. В этом случае уголовное законодательство не предусматривает уголовной ответственности и в отношении виновного лица применяются меры дисциплинарной ответственности.

В зависимости от тяжести дисциплинарного проступка и обстоятельств, при которых он был совершен, а также опыта предшествующей работы и поведения работника, уполномоченным органом в отношении виновного могут быть применены в качестве взыскания замечание, выговор или даже увольнение. Применение таких мер дисциплинарного характера в учреждениях здравоохранения имеет широкое распространение и применяется как по собственной инициативе, так и по предложению таких органов, как прокуратура или госсанэпидслужба.

По своей сущности применение такого дисциплинарного взыскания представляет собой выражение администрацией своего отношения к действиям работников. Око налагается непосредственно за обнаружение проступка не позднее I месяца со дня его обнаружения, 6 месяцев со дня его совершения, действует в течение 1 года и не дает возможности применения к виновному мер поощрения.

Наиболее суровое дисциплинарное взыскание - увольнение за дисциплинарный проступок или как образно говорят "по статье" в медицинской отрасли встречается относительно редко и составляет не более 0,2% от увольнений по статье ежегодно. Представляется, что эта цифра не отражает реального положения дел в распространенности правонарушений медицинских работников, предусматривающих расторжение трудового договора по инициативе администрации за совершение административного проступка. Традиционное отношение администрации медицинских учреждений к предоставлению возможности уволиться по собственному желанию приводит к тому, что немалая часть увольнений в медицинских учреждениях, истинная причина которых связана с дисциплинарным проступком, скрыта за формулировкой "по собственному желанию". В скобках следует сказать о том, что в последние годы намечается значительный отток врачебного персонала в 14 территориях Российской Федерации, а отток среднего медицинского персонала и фармацевтических работников еще значительнее.

К административной ответственности за профессиональные правонарушения медицинские работники привлекаются тогда, когда за такое правонарушение в законодательстве, например в Законе "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" предусмотрели а административная ответственность и если нарушения по своему характеру не влекут за собой в соответствии с действующим законодательством уголовной ответственности. В основном к административной ответственности медицинские работники привлекаются за нарушение санитарного законодательства, санитарных норм, правил гигиенических нормативов, предписаний, постановлений, распоряжений, заключений Госсанэпидслужбы Российской Федерации. Такие взыскания налагаются главными государственными санитарными врачами или их заместителями, можно сказать коллегами, в виде предупреждений или штрафов. Иногда размер штрафа может быть весьма значительным.

Привлечение к административной ответственности медицинских работников является наиболее распространенным видом ответственности за профессиональные правонарушения медицинских работников. В последние годы а России за нарушение санитарных норм и правил ежегодно Государственной санитарно-эпидемиологической службой РФ штрафуется свыше 13 тысяч работников лечебно-профилактических учреждений (в среднем 1 оштрафованный на 250 человек) на общую сумму свыше 2 миллионов деноминированных рублей со средним размером штрафа 150 рублей. Грамотное и своевременное применение этого вида ответственности способствует повышению дисциплинированности медицинских работников и предупреждению более серьезных правонарушений.

Общеизвестна более высокая культура медицинского обслуживания в лечебно-профилактических учреждениях МПС РФ. Возможно это в какой-то степени определяется более высокой требовательностью и частотой надзора со стороны ведомственной санитарной службы системы МПС. Так, наиболее высокий показатель числа медицинских работников, подвергшихся административным штрафам - 1 оштрафованный работник на 190 неоштрафованных существует в системе МПС (в сравнении 1/250 в целом по России). Средняя сумма штрафа на 1 медицинского работника системы МПС почти в 1,5 раза (на 65 рублей) ниже средней суммы штрафа на I медицинского   работника   в   целом   по    России.   Это   свидетельствует   о    менее значимых профессиональных правонарушениях медицинских работников лечебно-профилактических учреждений системы МПС.

Здесь следует еще сказать, что в последнее время в судах появились дела, связанные с несоблюдением санитарного законодательства (смертность новорожденных, матерей, гепатит и другое). С этим же было связано возбуждение ряда уголовных дел. Однако, в отличие от административной ответственности, привлечение медицинских работников за профессиональные правонарушения к уголовной ответственности наблюдается значительно реже. Так, из 1519 уголовных дел, возбужденных по отношению к медицинским работникам до рассмотрения в суде дошло только 78. Это всего 3% и лишь в отношении 15 медицинских работников (0,6%) были вынесены обвинительные приговоры. Учитывая, что в медицинской отрасли Российской Федерации трудится около 3,2 миллионов медицинских работников, явление это нельзя назвать широко распространенным. В среднем по отрасли здравоохранения под судом пребывал 1 человек на 10 тысяч работников. Но каждый случай уголовного преследования в отношении медицинского работника вследствие нарушения им профессиональных и моральных требований, причиняет ущерб авторитету и престижу профессии медицинского работника.

Следует знать также, что не все преступления, совершенные медицинскими работниками связаны с их профессиональной деятельностью. Привлечение к ответственности медицинских работников за преступления, связанные с их профессиональной деятельностью, составляют менее 1/3. Тем не менее, такие несовместимые понятия, как врач и преступник имеют место при неоказании помощи больному (ст. 124), незаконном производстве абортов (ст.43), незаконной выдаче рецептов и других документов, дающих право на получение наркотиков или психотропных средств (ст.233), незаконное занятие частной медицинской и частной фармацевтической деятельностью (ст.235), нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст.236) и ряда других. По действующему уголовному законодательству медицинские работники, кроме перечисленных составов преступлений, могут нести ответственность также за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, получение взятки, за заведомо ложные заключения, данные экспертами при проведении предварительного следствия и в суде, за нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими и другими биологическими реагентами или токсинами, за нарушение правил производства, приобретения, хранения медицинских сильнодействующих или ядовитых веществ и некоторых других. Всего в уголовном законодательстве 31 состав преступлений можно считать профессиональным преступлением медицинского работника или связанным с ним, 10 из них являются тяжелыми.

В качестве санкций за профессиональные преступления медицинских работников предусмотрены различные виды уголовного наказания: штраф, обязательные работы, исправительные работы, ограничение свободы, арест, лишение свободы. В ряде случаев в качестве дополнительного наказания может быть применено такое наказание, как конфискация имущества, лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Разрыв компенсаций за профессиональные преступления медицинских работников также значителен: штраф - от минимального размера в 50 минимальных размеров оплаты труда до 1000, от месячного зарплаты до оплаты труда за 3 месяца; обязательные работы - от 20 часов до 240 часов; исправительные работы - от 6 месяцев до 2 лет; арест - от 2 до 6 месяцев; ограничение свободы - до 3 лет; лишение свободы - до 7 лет; лишение права занимать определенные должности или заниматься определенным видом деятельности - до 3 лет. Случаи применения максимальных размеров санкций по указанным составам преступлений медицинских работников неизвестны. В основном применяются так называемые "средние меридианы". По некоторым составам преступлений судебная или следственная практика отсутствует в течение последних 15 лет. Наличие же их в уголовном законодательстве рассматривается как предупредительная функция по недопущению этих антиобщественных явлений.

В то же время следует отметить, что целый ряд вопросов, касающихся уголовно правовой оценки профессиональных преступлений медицинских работников пока не нашел единого разрешения юридической науки и практики и даже в новом Уголовном кодексе РФ не получил должного разрешения.  Такое положение дел приводит  к  различным  квалификациям  деяний медицинских работников разными судами. Например, ненадлежащее оказание медицинской помощи вследствие недобросовестного выполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей, повлекшее причинение вреда здоровью больного, либо его смерть на практике могут быть квалифицированы и как причинение тяжкого и средней тяжести вреда здоровью больного вследствие неосторожности (ст. 117 УК), причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК) и также могут квалифицироваться как халатность. К тому же с формальной точки зрения врачебная деятельность в ряде случаев сопряжена с посягательством на здоровье и жизнь больного. Так, хирургическое вмешательство объективно является посягательством на телесную неприкосновенность личности, то есть формально является телесным повреждением.

Не менее сложной является оценка выполнения оказания медицинской помощи, ее ненадлежащего оказания, злоупотребления медицинским работником своим профессиональным положением, разглашения медицинской тайны, незаконного медицинского эксперимента, нарушения правил пересадки органов, тканей и так далее.

Судебная практика свидетельствует, что большинство профессиональных преступлений совершается работниками здравоохранения, в том числе и врачами, не вследствие преступных намерений или низкого профессионального уровня, а через небрежность и халатность при исполнении своих профессиональных обязанностей. К таким преступлениям относятся те, при которых лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления факта ущерба для здоровья пациента вследствие действия или бездействия, но легкомысленно "надеялось на авось", либо не предвидело возможности наступления таких последствий, хотя должно было и могло их предвидеть. Лишь ряд составов преступлений, совершенных медицинскими работниками может быть отнесен к таким, при которых лицо его совершившее сознавало опасный характер своего действия или бездействия, предвидело его последствия, желало или сознательно их допускало - это неоказание помощи больному, незаконное производство абортов, составление и выдача подложной медицинской документации, нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета и перевозки наркотических и других сильнодействующих веществ.

Неосторожные действия медицинских работников не снимают с них ответственности, несмотря на то, что часто медицинские работники, особенно молодые врачи, в качестве оправдания приводят довод, что они не предвидели или не ожидали тех последствий, которые наступили, потому что не знали о вероятности их наступления. Суд в своем решении руководствуется тем, что профессиональный уровень знаний медицинского работника должен определяться состоянием медицинской науки на современном этапе и соответствующими квалификационными требованиями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также профессиональный уровень медицинского работника должен обеспечивать основное назначение врача к сохранению здоровья его пациентов и облегчению их страданий. Считается, что такой объем полностью обеспечивается ВУЗовской программой подготовки врача и проведением периодического повышения квалификации.

Самым главным вопросом для суда и прокурора является вопрос - должен ли был врач предвидеть больше, чем он предвидел в конкретной ситуации. Вместе с тем анализ судебной практики свидетельствует о том, что в некоторых случаях неопытность врачей, недавно приступивших к работе при их добросовестности и знаниях, учитывается как смягчающее вину обстоятельство и влияет на характер уголовного наказания.

Хотя причинение вреда, в соответствии со статьей 68 но законодательству Российской Федерации "Об охране здоровья граждан" не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности, практика внедрения в ряде стран страхования профессиональной ответственности медицинских работников снижает частоту уголовной ответственности врачей за профессиональные преступления. Возможно, это связано с тем, что во многих странах, наряду со страховыми компаниями, занимающимися исключительно страхованием профессиональной ответственности врачей, широкое распространение получили профессиональные ассоциации врачей, предоставляющих своим членам консультации по юридическим вопросам и поддержку в судебных инстанциях от уголовной ответственности.

Наверное, изменения в России и новый характер экономических взаимоотношений, безусловно изменяют прежние понятия и ценности в контактах врача и пациента, ранее не имевших возможности широко использовать гражданско-правовые механизмы для защиты своих прав. Медицинская документация, ранее использовавшаяся как первый обвинитель в руках прокурора при привлечении медицинского работника к уголовной ответственности, все больше сегодня становится инструментом в руках специалистов различных медико-юридических фирм и компаний по защите потерпевших пациентов. Медицинский работник может стать первоклассной мишенью для толкового юриста, который внимательно следит за ситуацией в обществе и при наличии информированного потребителя-пациента готов сделать все не только для того, чтобы привлечь медицинского работника к ответственности, но и обратить медицинского работника в прекрасный источник заработка как для самого пациента, так и для лиц, его представляющих. Этот вопрос уже сегодня стоит очень остро и будет еще более актуальным завтра по мере развития законодательной системы, увеличения стоимости лечения, формирования новых ориентиров. Неискушенному в законах медицинскому работнику следует напомнить слова: пусть уголовный кодекс имеют под рукой все, чтобы правила нашего поведения были всегда у них перед глазами и ознакомившись с ними, гражданин знал что ему грозит в случае их нарушения. Никогда не стоит забывать о той опасности, которой подвергается каждый врач при нарушении этических или клинических норм, профессиональных обязательств или даже просто при совершении им врачебной ошибки, будь то ответственность дисциплинарная, административная или уголовная.

ВОПРОС:

Понятие надлежащего или ненадлежащего оказания медицинской помощи это один из основных вопросов, который разрешается в суде. Прежде всего существуют требования, предъявляемые к медицинскому работнику - это должностные инструкции, в которых обозначен круг обязанностей врача, а если вопрос выходит за пределы этого, то есть такое понятие как корпоративность В какой мере врач может рассчитывать на защиту своих прав исходя из корпоративности?

ОТВЕТ:

Повторю, что в настоящее время наметилась опасная тенденция, которая, без сомнения, работает против медицинских работников, используя их правовую и профессиональную незащищенность. Создаются юридические фирмы, где работают люди, имеющие два образования: медицинское и юридическое, которые фактически работают против медицинских работников, своих коллег. Сейчас, в условиях профессиональной незащищенности медиков это является очень прибыльным бизнесом. И повторяю, это очень опасно для вас. Но практически привлечь медицинского работника к уголовной ответственности бывает весьма сложно. И основная сложность заключается как раз в корпоративности, которая существует в медицинской среде.

ВОПРОС:

Можно ли наказывать рублем за дисциплинарный проступок?

ОТВЕТ:

Нет.

ВОПРОС:

Сейчас санэпидстанции, проводя проверки, наказывают в процентном отношении к общему доходу (совокупному доходу отделения). Допустимо ли накладывать штраф в процентах?

ОТВЕТ:

Я не знаком с такой практикой. Существует такая ситуация, что кроме штрафа, который накладывается в отношении физических лиц (граждан) или должностных лиц, госсанэпидслужба вправе применять финансовые санкции. Эта финансовая санкция применяется как раз в отношении юридических лиц. Для того чтобы определить, каким образом оценивается эта финансовая санкция, существует определенная методика, но она не касается работников. Если такой порядок применяется в отношении граждан, то этот порядок является незаконным и противоречит их ведомственной инструкции, утвержденной Госкомсанэпиднадзором и противоречит закону.

А.Г. С АРКИСЯН

Уважаемые коллеги, как вы можете судить по тем вопросам, которые задаются нашему уважаемому докладчику, в настоящее время мы оказались совершенно незащищены в своих правах, попросту говоря мы практически не знаем этих прав. Такая ситуация может привести нас к весьма серьезным негативным последствиям. Тем внимательнее стоит наверное всем нам отнестись к той опасной тенденции, о которой говорилось в докладе С.Д.Волкова, когда наша правовая и профессиональная незащищенность используется против нас.

К сожалению, в настоящее время мы еще не готовы в полной мере проводить необходимые процессы саморегуляции внутри нашего сообщества. Поэтому Российская медицинская ассоциация, являясь национальной медицинской ассоциацией, считает вопросы профессиональной защиты врача, вопросы корпоративности одними из приоритетных в своей деятельности. Мы полагаем, что первые шаги в этом направлении уже сделаны. Однако, надо помнить и о том, что это лишь первые шаги и нам всем вместе еще придется приложить немало усилий для того, чтобы иметь возможность обеспечить действенную профессиональную защиту для каждого своего члена. Но конечный результат, мне кажется, стоит всех этих трудов и чем раньше мы все это осознаем, тем быстрее сможем его достигнуть. Во всем цивилизованном мире сам факт членства врача в национальной медицинской ассоциации является самой веской гарантией его профессиональной защищенности. Поэтому все наши действия в конечном итоге направлены на то, чтобы для любого российского врача понятие корпоративности и профессиональной защищенности не были бы пустым звуком, а являлись столь же веским стимулом в его повседневной профессиональной деятельности.

Ф.И. КОМАРОВ - вице-президент Российской медицинской ассоциации, председатель Национального этического комитента РМА

Мы с вами, уважаемые коллеги, как и наша страна, переживаем сейчас очень безрадостное время, отнюдь не лучший в нашей истории период. Может и есть у нас некоторые радужные перспективы, но они скорее похожи на свет в конце тоннеля. Это сложное положение в литературе называется социальным и экономическим кризисом, мы же будем говорить, что это трудности переходного периода. Эти трудности касаются и этических норм, морали, нравственности. Каждый из нас знает, что существуют вечные истины, такие как добро, зло и прочие. Применительно к деятельности врача, медицинского работника они прекрасно изложены в Клятве Гиппократа, но мы переходим на новые рыночные отношения, о чем сегодня уже достаточно говорилось. У всех нас, наверное, из прошлых лет относительно рынка сложилось такое понятие как "не обманешь - не продашь". И в настоящее время, к сожалению, это распространяется не только на область купли-продажи. С подобными трудностями нам приходится сталкиваться и в медицине.

Раньше на защите прав государства и защите прав человека стояли две мощные организации, требующие соблюдения этих прав: партийные организации и профсоюз. Я не вдаюсь в детали положительной или отрицательной оценки работы этих организаций, но в их бытность существовали определенные нормы и правила, которым необходимо было следовать и выполнять. За соблюдением этих норм велся строгий учет. В настоящее время все эти структуры канули в лету и эта ниша по защите прав пациента и врача остается незанятой, хотя и в настоящее время мы иногда наблюдаем выступления наших профсоюзных лидеров, выражающих неудовольствие по поводу невыплаты зарплаты работникам здравоохранения. Однако, на мой взгляд, этого совершенно недостаточно.

Во всем мире с устоявшимися экономическим отношениями существует мощная сеть этических комитетов и надо признать, что мы очень отстали в этой работе. Мировая практика свидетельствует о том, что создание этических комитетов получила наибольшее развитие в 70-е годы. Создавались такие комитеты на междисциплинарной основе и отчитывались о своей работе перед руководителями учреждений, при которых они действовали. Однако это независимые этические комитеты, которые могут принимать решения и высказывать свое независимое мнение.

I (XVII) Всероссийский Пироговский съезд врачей, состоявшийся в  Москве в  1995 году принял решение о создании сети этических комитетов и в нашей стране. При Российской медицинской ассоциации был учрежден Национальный этический комитет, создание которого происходило по согласованию и участии Министерства здравоохранения РФ, ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС и Российской академией медицинских наук и я, по решению Правления Российской медицинской ассоциации являюсь его председателем.

Учитывая все сложности настоящего времени я, как председатель Национального этического комитета РМА, прекрасно понимаю, что эта работа чрезвычайно трудная, сложная, ответственная. И, к сожалению, приходится признать, что врачи очень мало осведомлены о вопросах медицинского права, хотя в законодательстве записано, что врач, получающий сертификат, должен уметь проявить себя не только в вопросах избранной им специальности, но и в вопросах медицинского права. Поэтому нашей задачей также является информирование врачей в этой важной области.

На II (XVIII) Всероссийском Пироговском съезде врачей в 1997 году Национальный этический комитет уже выступил с докладом об этических проблемах в здравоохранении и медицине. Сегодня в структуре Национального этического комитета насчитывается 29 человек и состоит он из комиссий по различным направлениям деятельности. Нам постоянно приходится расширять круг вопросов, которыми мы занимаемся и создавать дополнительные комиссии.

На наш взгляд, этические комитеты должны быть разными, в зависимости от структуры и задач ими решаемых. Должны быть этические комитеты при больницах, где главным образом будут обсуждаться вопросы этического поведения сотрудников, вопросы нарушения этики во взаимоотношениях между пациентом и врачом, между коллегами. В прямой компетенции этических комитетов больниц находятся вопросы внедрения новых методов диагностики и лечения, так как именно с этим во многом связано возникновение у пациентов различных осложнений, а также вопросы готовности данной больницы оказывать помощь в случае такого осложнения или осложнения, связанного с использованием в ходе лечения новых лекарственных средств.

Этическим комитетам клинической больницы, по-видимому, предстоит рассмотрение и обсуждение других вопросов: это и взаимодействие педагогического процесса, и научная работа и обычная больничная практика. Предполагается, что состав этического комитета клинической больницы должен быть более широким.

Если взять для примера ВУЗ, то круг вопросов, являющихся компетенцией этического комитета, созданного при ВУЗе будет еще более широк. Задачи же этического комитета, созданного при департаменте здравоохранения должны быть принципиально другими.

Глубокие этические проблемы предвидения, связанные с последними достижениями науки и техники, генетики и другими - это вопросы, которыми должен, на наш взгляд, заниматься этический комитет Российской академии наук. Ведь запретить науку невозможно, но крайне важно иметь в виду, что наравне с положительными результатами этого прогресса могут быть и отрицательные, к которым мы должны быть всегда готовы.

Мы считаем, что должен быть этический комитет и при Президенте страны, который бы уделял особое внимание проводимым государственным программам и не только для того, чтобы одобрить положительное содержание таких программ, а для того, чтобы предвидеть и негативные их стороны.

Основные же задачи Национального этического комитета Российской медицинской ассоциации, помимо самой основной - формирования в России сети этических комитетов при различных учреждениях здравоохранения, включают в себя вопросы взаимодействия с Министерством здравоохранения РФ, Государственной Думой РФ, Европейским Этническим комитетом и Этическими комитетами других стран, участие в разработке законодательной базы и так далее.

Учитывая весь спектр рассматриваемых вопросов, комиссии, находящиеся в составе этических комитетов могут быть разными. В состав Национального этического комитета, например, входят следующие комиссии: по науке, по практической деятельности, по клиническим испытаниям лекарственных средств, по международным связям. В этой связи я хотел бы вам доложить о том, что 17.02.98 г. Национальным этическим комитетом Российской медицинской ассоциации подписан договор о сотрудничестве с Европейским Этическим Комитетом, Рабочей Группой по Хорошей Клинической Практике (GСР). В этой связи хочу заметить, что наша страна в какой-то мере подвергается эксплуатации, так как за рубежом испытания новых лекарственных средств проводятся с большими издержками фирм, которые платят пациенту, подвергающемуся риску и принимающему новые лекарства. Хотя вероятность побочных реакций очень мала, но все же она существует. Такая работа сначала осуществляется с добровольцами, на ограниченных группах, затем проходят большие предклинические испытания, в общем, работает целая система. Кроме этого, фармацевтические фирмы оплачивают работу и Этического комитета.

Однако все эти проблемы, я думаю, нам еще предстоит решать в будущем, а сегодня наиболее важным и основным остается вопрос создания региональной сети этических комитетов. Национальным этическим комитетом разработаны типовые положения работы этических комитетов для различных учреждений здравоохранения. В них мы постарались максимально подробно обозначить круг вопросов, входящих в компетенцию того или иного этического комитета в зависимости от его назначения, определить его функции, численность, порядок работы и другие характеристики. Я надеюсь, что тем самым мы сможем помочь вам в работе по их созданию в регионах.

А.Г.САРКИСЯН

Уважаемые коллеги, в Президиум нашей конференции и лично мне поступило множество записок с пожеланиями более подробно поговорить о деятельности Российской медицинской ассоциации, рассказать о работе, предшествовавшей этой конференции, ее региональной политике и дальнейших планах и перспективах. Я очень рад такому интересу к деятельности Российской медицинской ассоциации, очень высоко его ценю и готов ответить на все интересующие вас вопросы. Но, мне кажется, вам будет не менее интересно выслушать мнения региональных медицинских ассоциаций, которые уже довольно давно сотрудничают с Российской медицинской ассоциацией и других, с которыми мы только начинаем совместную работу. Мне кажется, что такой взгляд со стороны будет полезен для всех и в первую очередь для Российской медицинской ассоциации и поможет составить правильное и объективное мнение тем, кто может быть впервые узнал о существовании РМА и заинтересован в сотрудничестве с ней.

Итак, в 1998 году Российская медицинская ассоциация отмечает свой 5-летний юбилей, и предстоящая международная конференция Российской медицинской ассоциации, посвященная этическим проблемам в здравоохранении, станет юбилейной.

В 1995 году Российская медицинская ассоциация, совместно с ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ, редакцией "Медицинской газеты", РАМН выступила инициатором и организатором проведения I (XVII) Всероссийского Пироговского съезда врачей. Тогда же было возрождено незаслуженно запрещенное в 1918 году Пироговское движение врачей России. Вы наверное знаете, как трудно проходил этап подготовки к этому съезду, который все же состоялся 23-25 ноября 1995 года в Москве. Вам также должен быть известен его результат.

II (XVIII) Всероссийский Пироговский съезда врачей, на наш взгляд, прошел более конструктивно. В его работе уже принимали участие многие из тех, кто мягко говоря, скептически относился к предыдущему съезду. Результаты такого сотрудничества мы все вместе можем оценить хотя бы на примере этой конференции, актуальность и своевременность которой, наверное, ни у кого не вызывают сомнений.

Сегодня же на повестке дня Российской медицинской ассоциации и Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей стоит уже III (XIX) Всероссийский Пироговский съезд. И если на первых двух съездах проходил как бы такой опыт становления и утверждения новой для всех нас ассоциативной работы, то теперь уже мы намерены перейти на решение важных практических вопросов. Собственно этими вопросами мы вплотную занимаемся уже сейчас и, частный казалось бы вопрос, страхования профессиональной ответственности врачей, которому мы посвятили эту конференцию, в то  же время  является  частью  государственно-общественной программы регулирования профессиональной деятельности врачей в Российской Федерации. Эта программа разрабатывается совместными усилиями Российской медицинской ассоциации и Министерства здравоохранения РФ. Обсуждению этой программы мы и планируем посвятить III (XIX) Всероссийский Пироговский съезд врачей.

В период после II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей Российская медицинская ассоциация, исполняя решения съезда, разработала программу реализации его решений и проводит цикл региональных конференций по актуальным проблемам здравоохранения, совокупность которых и составляет основу Программы регулирования профессиональной деятельности врачей в Российской Федерации.

Кроме того, я должен сказать о том, что дата проведения III (XIX) Всероссийского Пироговского съезда врачей (осень 1999 года) выбрана не случайно. Наверное мы все прекрасно понимаем (особенно ясным это стало после проведения двух Пироговский съездов), что, к сожалению, работники здравоохранения никому не нужны. Нас пытаются использовать, когда приближаются очередные выборы, когда необходимо собрать голоса в поддержку какой-либо партии, какого-либо политика и когда нужен электорат. И в этой связи я хочу вам официально объявить, что, следуя рекомендациям делегатов II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей, Российская медицинская ассоциация намерена в 1999 году принять активное участие в выборной кампании с тем, чтобы иметь как можно больше своих представителей в законодательных органах власти. Сейчас мы ведем серьезную работу с нашими регионами и намерены выдвигать и поддерживать кандидатов в депутаты от Российской медицинской ассоциации. В этом плане мы нашли серьезную поддержке в лице Министерства здравоохранения РФ, ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС. Мы пришли к важному выводу, что нам всем нужны компетентные представители в органах законодательной власти, которые выражали бы интересы и медицинской общественности, и органов управления здравоохранения, что, несомненно, принесет максимальную пользу здравоохранению в целом.

Это очень важная и непростая задача - найти людей, способных конструктивно работать с территориальными органами управления здравоохранения также, как Российская медицинская ассоциация в центре работает с федеральными органами, но мы уже имеем положительный опыт в ряде регионов России и рассчитываем на то, что Российская медицинская ассоциация  сможет успешно решить эту задачу, опираясь, в первую очередь, на свои региональные отделения.

Будем считать, что это была краткая справка о деятельности Российской медицинской ассоциации, а более подробно с некоторыми аспектами работы региональных отделений Российской медицинской ассоциации хотели бы поделиться с вами представители региональных отделений РМА.

А.А. МОДЕСТОВ - Красноярское краевое отделение Российской медицинской ассоциации

Уважаемые коллеги!

Красноярское отделение Российской медицинской ассоциации имеет представительство во всех структурах здравоохранения нашего края. Важно сказать, что, пожалуй, самым серьезным достижением является то, что президент отделения стал членом комиссии управления здравоохранения Администрации края, заместитель президента является членом территориального фонда ОМС, наши представители работают в комиссии по тарифам в системе ОМС.

Вопрос, которого мне хотелось бы коснуться в первую очередь - это своего рода ответ на точку зрения некоторых членов конференции, которых интересует вопрос чеи отличается Российская медицинская ассоциация от других? Вы что, подстраиваетесь под Правительство, под Министерство здравоохранения и так далее?

Во-первых, хочу сразу уточнить, что Российская медицинская ассоциация и ее региональные отделения ни под кого не подстраиваются. Мы ищем формы партнерства и сотрудничества. Красноярскому отделению РМА, например, удалось провести следующую работу: в этом году мы провели первый в истории Красноярского края конкурс "Лучший врач года". Я сожалею о том, что здесь нет видеоаппаратуры и я не могу продемонстрировать вам 10-ти минутный видеофильм об этом событии. Оно привлекло внимание практически всего населения края. Почему? Мы смогли заинтересовать Губернатора и всю его команду и привлечь их к совместной работе.

Вторую акцию, которую мы организовали также совместно с Администрацией края и управлением здравоохранения - это так называемый краевой малый Пироговский съезд, названный чрезвычайной конференцией врачей. В его работе приняли участие 800 человек, врачи со всех территорий Красноярского края и если результатом I (XVII) Всероссийского Пироговского съезда врачей стала замена Министра здравоохранения, то результатом чрезвычайной конференции Красноярского края стала замена команды руководителя здравоохранения Красноярского края - как на краевом, так и на городском уровне. Сейчас к руководству пришли люди, которые способствуют проведению реформ.

Мы понимаем, что работа регионального отделения Российской медицинской ассоциации не может осуществляться в отрыве от работы других профессиональных ассоциаций, а их у нас в крае 13. Удивительное наблюдение, но я думаю, что такая тенденция свойственна и другим регионам России: все перечисленные 13 врачебных организаций (ассоциации гинекологов, стоматологов, урологов и другие) - это не научно-практические общества, а именно ассоциации. И когда необходимо принять какие-то важные решения, мы собираемся все вместе, но объединиться в какую-то единую форму - союз или ассоциацию мы пока не можем. Мы встречаемся, советуемся, разрабатываем положения, руководители и представители этих профессиональных ассоциаций по просьбе Красноярского отделения РМА выступают как эксперты во время судебных случаев и нам удалось в течение 2,5 лет отыграть часть предъявленных врачам исков на сумму почти 1 миллиард рублей, но самого главного - объединения пока не получается, хотя мы с большим уважением относимся друг к другу.

Мы считаем, что очень важным вопросом является наличие печатного органа. В течение полутора лет мы выпускаем ежемесячный листок - вставку в одну из массовых газет красноярских профсоюзов. Спустя некоторое время мы стали издавать еще и ежеквартальный журнал "Ваше здоровье", предназначенный не только медикам, но и жителям Красноярского края. Свои идеи мы продвигаем также с помощью сборников научно-практических работ, в котором принимают активное участие практические врачи, ибо можно много говорить о квалификационной категории, но ведь когда произносишь слово сахар - во рту не сладко. Получить высшую категорию без печатной работы трудно. В этих сборниках, которые мы издаем с 1996 года более 40 работ практических врачей, которые получили после этого высшую аттестационную категорию по специальности.

Еще один аспект нашей деятельности и тема, о которой много говорят сейчас - надо ли нам заниматься сертификацией или нет. Кафедра медицинского страхования, менеджмента и маркетинга Красноярской медицинской академии, которой я имею честь руководить и которая имеет в своем составе 4 докторов медицинских наук, разработала сертификационные тесты и мы сегодня готовы принимать сертификационный экзамен по специальности организация здравоохранения, но мы не стали этого делать, так как считаем, что мы должны действовать по закону и не вправе выбиваться из общего ряда. Мы действуем по другому. Во время летних отпусков мы организуем на Енисее учебно-оздоровительные круизы, которые называются "Енисейский меридиан". Это так называемые сертификационные циклы по 4 специальностям: социальная гигиена и организация здравоохранения, акушерство и гинекология, дерматовенерология, психотерапия. Этот цикл длится 144 часа, то есть в течение времени, положенного для всех сертификационных циклов по государственной программе. У нас умеренные цены, что позволяет нам иметь в течение нескольких лет серьезный рынок, который охватывает не только Красноярский край, но и многие территории Российской Федерации и я, пользуясь случаем, приглашаю всех вас к сотрудничеству на "Енисейском меридиане".

В заключении скажу, что сегодня трудно действительно всем и мое выступление не ориентировано на то, что нам сегодня все удается. Я хотел бы подчеркнуть совсем другое: и сегодня мы можем достичь многого, если в основу нашей деятельности будет положена идея сотрудничества,  а  не конфронтации со  всеми  структурами,  от  которых   зависит  не только политика, но и здоровье населения. И самое яркое свидетельство этому - работа Российской медицинской ассоциации и ее региональных отделений.

Ю.Н.МАТВЕЕВ - Ярославское региональное отделение Российской медицинской ассоциации

Уважаемые коллеги!

Ярославская областная медицинская ассоциация, которой она была до недавнего времени - это организация с очень давними традициями. Ярославское общество врачей создано в 1861 году, вторым в России после Санкт-Петербургского. Современная же Ярославская ассоциация воссоздана как единая областная ассоциация в 1992 году, даже еще до основания Российской медицинской ассоциации. Она создавалась как общественная организация для того, чтобы противостоять некоторым действиям наших управленцев, для того, чтобы связывать работу нарождающейся страховой медицины с лечебной практикой и вначале носила несколько конфронтационный характер. Это свойственно, пожалуй, любой молодой организации. Но потом мы пришли к выводу, что гораздо важнее трудное сотрудничество и убеждение с органами управления, профсоюзом, страховыми организациями, территориальным фондом ОМС и так далее и только после этого мы получили реальную возможность влиять на финансовые дела, на тарифность. Сейчас ни один тариф Ярославской области не подписывается без участия медицинской ассоциации. В частности, последний тариф этого года позволил нам настоять на том, что, во-первых, у нас указана полная цена медицинской услуги и та часть, которая оплачивается территориальным фондом через страховые организации. Теперь всем ясно сколько это стоит и сколько в действительности нам платят. В качестве второго примера приведу тот факт, что нам удалось ввести удвоенный тариф на лечение пациентов с эндоскопическими операциями. Это те каждодневные проблемы, которыми мы занимаемся.

Но, несмотря на довольно успешную деятельность мы пришли к выводу, что быть Ярославской автономной ассоциацией нам не стоит чисто практически после того, как среди многих других российских ассоциаций появилась Российская медицинская ассоциация, которая сумела объединить под своей эгидой многие региональные медицинские ассоциации, сумела возродить Пироговское движение врачей и провести два Пироговских съезда врачей. И заметьте, что на фоне проведения Пироговских съездов врачей, совершенно пропала идея проведения съездов врачей, которые ранее проводились по номенклатурным спискам. Их просто не стало, о них забыли. Примерно в это время Ярославская областная медицинская ассоциация приняла важное для себя решение. Это был непростой выбор, но мы сделали его в пользу Российской медицинской ассоциации,.

По истечении времени я могу сказать вам, что мы не ошиблись. Поначалу мы вошли в Российскую медицинскую ассоциацию в качестве коллективного члена, в качестве равноправного, но младшего партнера. Теперь же, имея 1250 членов и будучи крепкой по своему профессиональному весу в Ярославле организацией, мы сами приняли решение стать Ярославским региональным отделением Российской медицинской ассоциации. Проблема перерегистрации небольшая, в сущности это решение Правления или конференции ассоциации, а дальше - необходимые юридические формальности.

Что мы получили взамен? Во-первых, в Правлении Российской медицинской ассоциации мы имеем своего члена от Ярославского отделения, а это означает, что мы можем напрямую получить ответы на свои вопросы, в какой-то степени можем влиять на решения РМА, нашего Президента, давая ему информацию и высказывая свое мнение. А поскольку Ярославская медицинская ассоциация имела в составе своего Правления депутата федеральной Думы, председателя комиссии по социальным вопросам Ярославской областной Думы, то мы могли взять на себя определенную ответственность в этих вопросах. С другой стороны мы получили очень важный толчок после приезда в нашу область вице-президента Российской медицинской ассоциации по экономическим вопросам. Мы побывали в Санкт-Петербурге, где состоялось знакомство с деятельностью Санкт-Петербургского отделения РМА, приняли к сведению опыт их работы и основали базу для того, чтобы исполнительный директор нашего отделения возглавил Ярославское  отделение   РМА-Фармамед.   Такая  позиция  предусматривает  очень   интересный момент: если главный врач или председатель медицинской ассоциации раньше не могли по чисто политическим соображениям оказывать предпочтение одной их фирм, сейчас мы прямо говорим, что, при прочих равных условиях и ценах, предпочтение оказывается РМА-Фармамед. Такое решение принимается мной не потому, что я функционер Российской медицинской ассоциации, а потому, что я желаю поддерживать сообщество врачей. Почему так, вы спросите? Да потому, что хочу, чтобы наши деньги, хотя и в меньших процентах шли на благое дело. Это дает возможность врачам брать для себя и своих родственников лекарства с 30% скидкой, а при нынешних ценах это немало. Самое же главное - это знак внимания к врачам, что является одним из аспектов работы Российской медицинской ассоциации.

Кроме этого, мы приобрели большой практический опыт создания школ врачей. Они пока не несут в себе значения сертификационного цикла, так как это еще не закреплено законодательно, но интересно следующее практическое наблюдение: огромной популярностью среди наших врачей пользуется школа клинической фармакологии, где читают лекции известные профессора группам не больше 20 человек. Занятия проходят во взаимном общении и результаты превзошли самые смелые ожидания. Мы очень благодарны Российской медицинской ассоциации за эту новую для нас и очень интересную форму работы.

Скажу прямо, что вхождение в состав Российской медицинской ассоциации - это также и следствие мнения наших западных коллег. На их примере мы можем убедиться, что если не будет единства врачей, если не будет самоуправления (понятно, что сейчас оно может быть в ограниченной степени, а далее - более широко), то в этом случае все наши проблемы пойдут по второму кругу, к тому же они усугубятся провалом не только профессиональным, но и экономическим. Поэтому, по моему твердому убеждению наша профессиональная сила и единство должны развиваться и концентрироваться в рамках единой Российской медицинской ассоциации, от этого выиграем мы все.

В Санкт-Петербурге на прошедшей международной конференции, организованной РМА, мы могли познакомиться с руководством Американской Медицинской Ассоциации. Нас посетили несколько человек в ранге вице-президентов АМА. Хочу отметить, что было очень интересно выслушать их доклады, сказанное ими очень важно для расширения кругозора и для принятия собственных правильных решений.

Ярославским отделением осуществлен еще один важный проект, который может быть интересен и вам - благодаря сотрудничеству с РМА, мы получили выход на один их штатов США, с которым мы можем напрямую контактировать и сотрудничать. Без помощи Российской медицинской ассоциации такой контакт для нас был бы маловероятен, так как Американская медицинская ассоциация - это серьезная федеральная ассоциация врачей и, естественно, поддерживать отношения в России она будет лишь с подобной ассоциацией, соответствующей ей по статусу и авторитету. Понятно, что такие международные контакты возможны лишь через Российскую медицинскую ассоциацию.

Как мне кажется, в немалой степени эффективность совместной работы региональных медицинских ассоциаций под эгидой РМА предопределяет и тот демократичный подход, с которым Российская медицинская ассоциация осуществляет такое сотрудничество и включает свои региональные структуры в решение общих проблем. Все это позволяет мне твердо сказать, что Правление Ярославской медицинской ассоциации не только не сомневается в правильности принятого нами решения, мы рады тому, что этот шаг оказался стратегически верным и своевременным. Сегодня мы выступаем уже не как общественная организация регионального уровня, а говорим от имени Российской медицинской ассоциации и чувствуем при этом ее постоянную опору и поддержку. Ярославское отделение Российской медицинской ассоциации получило например, такое же высокое право, как и жители г. Иркутска на проведение следующей конференции РМА в пашем городе. Я с удовольствием приглашаю вас принять участие в ее работе и убежден, что совместная работа с Российской медицинской ассоциацией позволит нам организовать ее на должном высоком уровне и обеспечить ее эффективность.

РЕЗОЛЮЦИЯ  КОНФЕРЕНЦИИ

"СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ"

19 - 20 марта 1998 года, г. Иркутск

Развернувшееся в нашем обществе строительство правового государства и возросшее понимание огромной значимости охраны здоровья для исторической перспективы России (процветание или разрушение?) стали мощным стимулом, с одной стороны, для поиска оптимальных путей "правовой адаптации" здравоохранения к текущим изменениям в экономической, социальной и политической жизни страны с целью сохранения его кадрового и материально-технического потенциала, и, с другой стороны, для выбора и апробации новых подходов к определению направлений развития отрасли в XXI веке.

Введение в действие нового Гражданского Кодекса Российской Федерации стало важным событием и для российского общества в целом, и для здравоохранения в частности, поскольку создало необходимую правовую основу для защиты гражданских прав пациента и его родственников.

Вместе с тем, уже сегодня медицинская практика требует дальнейшей проработки этой проблемы, детализации и систематизации организационно-правовых механизмов ее регулирования.

В частности, в новом гражданском законодательстве не предусмотрен ряд юридических норм, необходимых для организации и осуществления корректной защиты прав врача и медицинского учреждения в случаях возникновения их гражданской ответственности вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента, а также морального вреда ему и его родственникам.

Дисбаланс в правовом регулировании отношений "врач - пациент" и "медицинское учреждение - пациент" порождает устойчивую тенденцию к тому, что, с одной стороны, суды принимают решения по искам против врачей и медицинских учреждений, не учитывающие в полной мере специфику и разнообразие профессиональной врача-специалиста, и, с другой стороны, врачи, а также их работодатели - медицинские учреждения, отвечающие по искам, зачастую не имеют необходимой квалифицированной экспертной и юридической защиты в суде и не в состоянии материально возместить ущерб в соответствии с судебным решением, что, в конечном итоге, ущемляет интересы пострадавшего пациента и его родственников.

Принимая во внимание также такие важные моменты как длительный и трудный путь профессионального становления врача-специалиста, исчисляемый порой десятками лет, а также крайне низкую оплату его труда, несложно предположить, что, в случае непринятия надлежащих мер, нависший над врачом "дамоклов меч" в виде риска возникновения его гражданской ответственности при совершении врачебной ошибки и, связанное с этим, появление необходимости и неизбежности выплаты материального возмещения ущерба в особо крупных размерах на фоне отсутствия эффективной защиты имущественных интересов врача и медицинского учреждения, будет тем фактором, который, во-первых, будет усугублять имеющееся у врачей чувство "социального дискомфорт" и неуверенности в завтрашнем дне, во-вторых, будет снижать престиж врачебной профессии в нашей стране, и, в-третьих, будет увеличивать отток квалифицированных врачебных кадров из здравоохранения в другие отрасли и сферы деятельности, включая не связанные с медициной бизнес и коммерцию, а также выезд за рубеж в поисках более надежной социальной защиты.

Конференция, критически оценивая сложившуюся ситуацию, констатирует тот факт, что вышеобозначенная проблема требует своего безотлагательного и поэтапного разрешения.

Конференция отмечает, что Российская медицинская ассоциация (РМА) стала инициатором разработки Концепции и программы поэтапного создания организационно-правовой системы страхования профессиональной ответственности врачей-специалистов в Российской Федерации, которая, с одной стороны, гарантирует реальную защиту гражданских прав пациента и его родственников, а с другой стороны, стимулирует врача к профессиональному росту.

Вышеназванная работа осуществлена в рамках программы "Роль медицинских ассоциаций в реформировании здравоохранения" и получила поддержку региональных отделений РМА, делегатов и участников II (XYIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей (5-7 июня 1997 года).

Конференция положительно оценивает вышеуказанную деятельность Российской медицинской ассоциации.

Конференция полагает, что в связи с тем, что поэтапное создание в Российской Федерации системы страхования гражданской ответственности врачей и медицинских учреждений уже сегодня становится одним из стратегических направлений развития отрасли, необходимо объединить вокруг решения этой проблемы усилия всех заинтересованных сторон: Министерства здравоохранения Российской Федерации, Российской медицинской ассоциации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Центрального Комитета профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации.

Конференция подчеркивает, что важнейшим результатом, для достижения которого прежде всего создается данная система, является формирование постоянно действующего организационно-правового механизма, который реально обеспечивает пациенту и его родственникам материальное возмещение ущерба от причиненного вреда жизни и здоровью, а также морального ущерба, нанесенного врачами в результате совершения ими врачебной ошибки в процессе осуществления своей профессиональной деятельности.

Другим результатом, образующим вышеназванную систему, является также создание постоянно действующего организационно-правового механизма, который, в свою очередь, обеспечивает эффективную защиту имущественных интересов и деловой репутации врачей, а также медицинских учреждений где они работают, в случае возникновения их гражданской ответственности вследствие нанесения вреда жизни и здоровью пациента, а также морального вреда ему и его родственникам в результате совершения ими врачебной ошибки в процессе осуществления профессиональной врачебной деятельности.

Конференция одобряет предложенные Правлением Российской медицинской ассоциации этапы создания системы страхования профессиональной ответственности врачей в Российской Федерации:

1-й этап: подготовка и продвижение проектов нормативно-правовых документов (концепция,программа, распоряжение Правительства о проведении эксперимента по созданию системы страхования профессиональной ответственности врачей, а также примерные документы, включая правила и договор страхования и др.) с целью создания организационно-правового механизма, широкое ознакомление медицинской общественности с принципами данного вида страховой защиты.

2-й этап: подготовка, проведение и обобщение результатов эксперимента в ряде регионов Российской Федерации с целью накопления необходимой организационно-правовой базы по использованию данного вида страхования и рамках комплексного подхода (стандартизация в здравоохранении, сертификация специалистов, страхование и лицензирование профессиональной деятельности) к регулированию допуска врачей к самостоятельной профессиональной деятельности.

3-й этап: введение страхования профессиональной ответственности врачей-специалистов на всей территории Российской Федерации (после предварительного рассмотрения и одобрения на очередном Всероссийской Пироговском съезде врачей документов по созданию организационно-правового механизма для данного вида страховой защиты и предварительных результатов вышеназванного эксперимента).

 Конференция принимает следующие решения:

2.  Министерству здравоохранения РФ, Российской медицинской ассоциации, Федеральному фонду обязательного медицинского страхования и ЦК профсоюза работников    здравоохранения     РФ     создать     Координационный     совет    по страхованию гражданской ответственности врачей и медицинских учреждений для разработки  мероприятий  по  поэтапному внедрению  в  Российской  Федерации данного вида страховой защиты.