А.С.Акопян, А.В.Тихомиров "Критерии оценки Концепций реформирования здравоохранения"

Критерии оценки концепций реформирования здравоохранения

А.С.Акопян, А.В.Тихомиров
члены Бюро Исполкома Пироговского движения врачей России

Изменение государственного устройства России конца XX века по ряду  причин политико-экономического характера практически не затронуло институциональной основы отраслей т.н. непроизводственной сферы. Последняя и по сей день рассматривается почти исключительно как расходная часть бюджетов, циркулирующих в ведомственном, а не в гражданском обороте.

Специфика России состоит в том, что социальная сфера и здравоохранение как ее составная часть на протяжении последних 20 лет по-прежнему находится «в начале пути», несмотря на непрекращающиеся попытки теоретического обоснования необходимых реформ в виде многочисленных концепций, доктрин, стратегий и программ разной степени проработанности. 

Согласно Общероссийскому классификатору экономической деятельности, продукции и услуг (ОКДП) { ОКДП разработан в рамках «Государственной программы перехода РФ на принятую в международной практике систему учета и статистики в соответствии с требованиями развития рыночной экономики» и утвержден в1993 г. с переходным периодом до 2002 года.}, пришедшему на смену советскому ОКОНХ и разработанному в связи с требованиями развития рыночной экономики и необходимостью проведения международных экономических сопоставлений, другими отечественными отраслевыми классификаторами секторов и отраслей современной структуры занятости {Шкаратан О.И., Инясевский С.А. Отраслевая структура как индикатор тенденций трансформаций // Общественные науки и современность. 2008. №3.}  «медицинские и другие услуги по охране здоровья», наряду с другими социальными услугами {К социальным услугам современные классификации секторов и отраслей экономики, основанные на Международной стандартной отраслевой классификации всех видов экономической деятельности ООН (2007 г.) относят, кроме медицинских услуг, рекриационные услуги, образование, социальное обеспечение, религиозные услуги, неприбыльные организации, правительство, прочие социальные услуги (страховые, юридические и т.д.).} , относятся к экономическим видам деятельности. Даже по отношению к наиболее передовым странам выказывается неудовлетворенность темпами перехода к новой информационной экономике, основанной на производстве знаний. Например, Э. и Х.

Тоффлеры отмечают, что «…попытки изменить или заменить устаревшие способы управления, присущие индустриальной эпохе, повсеместно встречают упорное сопротивление со стороны традиционно ориентированных чиновников и их союзников. Вот почему многие наши основные институты являются нефункциональными. …Иными словами, правительства сегодня находятся в конфликте с самим временем»{ Тоффлер Э., Тоффлер Х. Революционное богатство. Как оно будет создано и как оно изменит нашу жизнь. М.: АСТ Москва: Профиздат. 2008.}. 

После паузы, возникшей с середины 90-х годов, модернизационная риторика властей активизировала обсуждение различных концепций реформирования сферы охраны здоровья. Возникла необходимость их оценки по единым правилам реалистичности и соответствия существующим в стране политическим, экономическим и правовым условиям. Этого требует и существенное расхождение между понятийным аппаратом социалистической организации здравоохранения по модели Семашко и капиталистической организации общества.

К сожалению, сложившиеся установки отраслевого руководства здравоохранением, как прежнего, так и нынешнего, в своей основе не изменились  и в новых условиях продолжают продвигать прежние идеи, слегка приукрашенные новыми возможностями, предоставляемыми гражданским законодательством. Так, депопуляция и демографический кризис, сверхсмертность, низкая рождаемость объясняются недостаточностью финансирования здравоохранения, а отсюда необходимостью усиления материально-технической базы учреждений здравоохранения, повышения доступности здравоохранения и качества медицинских услуг, изменения административных регламентов финансирования здравоохранения и т.д. В контексте такого понимания добавляются потребности нового времени (выбор врача, медицинского учреждения и страховой организации и т.д.).

Именно в парадигме сохранения социалистической модели Семашко сформулированы бюджетная реформа, реформы здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Регулярная модель Семашко, устроенная по принципу воинской иерархии  и объединения органов управления и учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках единой имущественной и административной общности, соответствовала общественному строю, в котором возникла и развивалась, структуре и характеру заболеваемости, дефицитной матрицы устройства распределительной модели социалистической экономики. В изменившихся условиях она стала мощнейшим фактором, блокирующим любые системные преобразования и попытки ее адаптации к новым институтам. В итоге возникло расхождение между процессами государственного строительства и общественного развития в сфере здравоохранения и организации оказания медицинской помощи.

Государство оторвалось от общества, но, как и прежде, пытается доминировать в его жизнедеятельности в своем видении его нужд и ожиданий. Тем самым реформы, которые коммерциализированное государство по традиции проводит в свою пользу и считает их пригодными для общества, на деле не корреспондируют с реальными общественными процессами.

Выдвигаемые концепции реформирования здравоохранения исходят каждая из своего понимания преобразований в пределах той же модели Семашко, притом что смысл реформирования фокусируется не более чем на скудости финансирования отрасли государством либо на реструктуризации практического здравоохранения, либо их сочетании.

Практически все концепции отмечают пороки и недостатки нынешнего положения дел, моделируют желаемое будущее, четко не формулируя ни цели реформ-модернизаций системы оказания медицинской помощи, с которой непосредственно контактируют граждане, ни, тем более, правового механизма и алгоритма ее достижения. 

В связи с этим возникает необходимость выяснения отправных начал, критериев оценки и ориентиров пригодности концепций реформирования сферы охраны здоровья для практической реализации при убежденности в том, что когда-нибудь она все-таки состоится. 

Выяснение отправных начал этих концепций необходимо для того, чтобы понять, что включает, какой смысл содержит, на каких принципах и реперных точках построена любая из них. 

Выяснение критериев оценки этих концепций необходимо также для того, чтобы каждая из них продемонстрировала свое правовое соответствие единой и равной мере нужд и ожиданий общества от охраны здоровья в контексте эволюции российского законодательства.

Выяснение ориентиров пригодности этих концепций для практического внедрения необходимо для понимания, что каждая из них несет на выходе, помимо предположений и деклараций.  

Например, если концепция построена на основе воспроизводства клише модели Семашко, отвлеченного от удовлетворения нужд и ожиданий общества, и пронизана лишь логикой отрицания настоящего и лозунгами на будущее, очевидно, она не несет и не может нести конструктивной идеи переустройства отрасли на основе правового закона, юридически-равной меры и справедливости.

Если концепция основана на радикальных идеях приватизации и/или упразднения – хотя бы в части – бесплатного здравоохранения без мобилизации существующих в отрасли ресурсов оптимизации расходов, такая концепция тоже является половинчатой и не соответствует своему назначению, лишь воспроизводя характер неправовой, криминальной, привилегированной приватизации, ставшей уделом производственных отраслей и приведшей к стагнации развития страны и росту общественной напряженности, (далее не развивая эту тему). Если концепция предполагает решение проблем отрасли сугубо медико-технологическими мерами, минуя экономику и право, она также едва ли имеет перспективу реализации из-за затухающего эффекта и отсутствия универсальных гегелевских источников саморазвития и самовоспроизводства.

Изменения не приживутся, т.к. неизбежно будут возвращаться к исходной точке из-за сопротивления и противодействия новациям со стороны т.н. государственных учреждений здравоохранения и их работников. Любая концепция, претендующая на жизнеспособность, прежде всего, должна предполагать проведение социальной реформы в сфере охраны здоровья. Именно социальное, а не ведомственное или бюджетное переустройство в сфере охраны здоровья должно и может быть предметом реформы. Реальная реформа может состоять лишь в приведении парадигмы устройства сферы охраны здоровья к парадигме существования общества: при товарной организации общества может быть только товарная организация сферы охраны здоровья. Все остальные новации здесь будут носить лишь имитационный характер, а оборот медицинских услуг будет по-прежнему находиться в теневом секторе экономики.  Социальный результат (общественное здоровье) есть следствие производительной деятельности, а не целевых квазидемографических показателей и традиционно политизированных деклараций. «Плохая» или «хорошая» демография является следствием не финансирования органов управления и учреждений здравоохранения, лежащего в основе модели Семашко, а мотивированной экономической деятельности по предоставлению услуг в сфере охраны здоровья, причем не прямо пропорциональным – не все зависит от охраны здоровья.

Демографический процесс – не процедура, подверженная прямому государственному регулированию, а итог поведения больших масс людей под влиянием условий жизни. Государство управляет денежными средствами, распределяя их на нужды общества. Социальная политика осуществляется государством посредством публичного финансового менеджмента в отраслевом обороте медицинских услуг. Государство в качестве плательщика в пользу граждан может быть связано с товаропроизводителями только платежным механизмом, но не имущественной принадлежностью, как вчера и сегодня. Поставщики медицинских услуг, конкурирующие за потребителя, могут быть равноудалены от государства, действующего в интересах граждан, только при наличии механизма смены выгодоприобретателя, чего модель Семашко не предполагает, финансируя лишь «свои» учреждения. Деньги в этом случае не покидают пределы казны, циркулируя лишь в ведомственном обороте.

Заявляемые адекватное ценообразование, добросовестная конкуренция, формирование новых действенных институтов в этом случае оказываются невозможными.   

Государство осуществляет оплату медицинских услуг не в бюджетной сфере, как в настоящее время, а через гражданские платежные механизмы – в гражданском обороте. Утверждение, что гражданин должен голосовать «государственным рублем» за свой выбор поставщика медицинских услуг, остается общим местом в выступлениях руководителей всех уровней последних двух десятилетий. При реализации этой схемы выгодоприобретатель, в пользу которого платит государство, не может быть непричастен к механизму этих платежей. Реформа может происходить только по соответствующим институтам: мера переустройства одного института непригодна для переустройства другого. Изменение финансирования влияет только на институты финансирования, а не практического звена в здравоохранении, и наоборот. Отправным началам концепций реформирования сферы охраны здоровья должны корреспондировать и критерии их оценки.

Первым критерием, прежде всего, является соответствие нуждам общества, а не государства и бюрократии: насколько результат реформы ориентирован на удовлетворение нужд общества? Ведь если замысел реформы оказывается отвлеченным от таких целей, она окажется несостоятельной.

Вторым критерием является также соответствие реалиям, а не лозунгам: насколько результат реформы вписывается в социально-политические, экономические и правовые реалии? Ведь если отрасль останется в существующем состоянии несоответствия окружающей действительности, реформа теряет смысл, а система управления будет по-прежнему существовать в изолированном пространстве подзаконного ведомственного регулирования, неписанных правил и «канцелярской реальности» - т.е. будет существовать для самой себя.

Третьим критерием является ясность социальной политики государства в сфере охраны здоровья: насколько результат реформы делает прозрачной последующую политику государства в социальной сфере? Ведь если политика государства останется такой же неизвестной для общества, как сейчас, то и в пореформенном состоянии отрасль будет лишена устойчивых ориентиров функционирования и развития. Четвертым критерием является позиционирование интересов в отрасли: насколько результат реформы расставляет участников общественных отношений в отрасли в соответствии с их действительными интересами? Ведь если эти интересы не учтены или неправильно позиционированы, отношения в отрасли в действительности будут складываться иначе, чем они смоделированы.

Пятым критерием является экономическая организация отрасли: насколько в результате реформы отрасль подвергается товарообменному преобразованию? Ведь если товарообмен в отрасли в действительности происходить не будет, эквивалентность встречных предоставлений не возникнет, то рассчитывать на эффективность отдачи от вложений государства в отрасль невозможно. Шестым критерием оценки концепций реформирования сферы охраны здоровья является также социальная ориентированность организации отрасли: поставлен ли гражданин в центр механизма оказания и оплаты предоставляемых ему медицинских услуг? Ведь если, как в настоящее время, получатель этих услуг оказывается вне гражданско-правовых отношений плательщика и исполнителя, то эти отношения по-прежнему складываются помимо его интересов, хотя право на охрану здоровья российское законодательство относит к числу неотъемлемых прав, не подлежащих делегированию кому бы то ни было. Наконец, седьмым критерием является также наличие механизма реализации концепции (переходного и итогового): реализуема ли посредством предлагаемых мер концепция, произойдет ли с этим реформа и обусловит ли функционирование и эволюционное развитие отрасли в пореформенный период в соответствии с требованиями быстро меняющегося мира? Ведь если концепция нереалистична, реформа не состоится и не повлечет ожидаемых изменений в отрасли.

Отправным началам концепций реформирования сферы охраны здоровья и критериям их оценки должны корреспондировать ориентиры пригодности этих концепций. Одним из таких ориентиров является благо для общества, которое несет реформа. Такое благо должно быть определимым, измеримым и доступным оценке. Исходя из того, что экономическая деятельность в социальной сфере своим прямым (хотя бы и не пропорциональным) следствием имеет социальный результат, показателем блага для общества является величина отраслевого оборота, а показателем его недостаточности – демографические изъяны, обобщенные в соответствующих медико-статистических показателях, но никак не наоборот. Понятно также, что и издержки реформы не должны превосходить результирующее пореформенное благо. 

Другой ориентир – осуществление здравоохранения в обществе, а не в государстве. Не государство нуждается в медицинской помощи, а общество. И для оказания медицинских услуг, и для их оплаты, в том числе государством, существует гражданский оборот, а не бюджетная сфера, что уже предусмотрено общим законодательством. Концепция реформы, ориентированной на осуществление здравоохранения экономическими методами в обществе, а не в государстве, достойна реализации. Следующий ориентир – действия государства в сфере охраны здоровья в интересах общества, а не в интересах самого государства. Это демонстрирует и ракурс правового регулирования, и фискальная политика в отрасли, и размещение государством средств казны в сфере охраны здоровья: нужен правовой режим социального заказа. Правовой же режим государственного заказа свидетельствует об обратном. Насколько далеко государство готово идти в интересах общества в социальной политике показывает, насколько власти близки нужды и ожидания граждан. Концепция реформы, ориентированной на присутствие государства в сфере охраны здоровья ради интересов общества, достойна реализации. Еще один ориентир – учет мотивации всех и каждого участника общественных отношений в сфере охраны здоровья.

Если отдельные группы общества не усматривают своей мотивации участия в этих отношениях, вся модель демонстрирует несостоятельность. Мотивация – единственное, что стимулирует каждого заинтересованно участвовать в общественных отношениях. Концепция реформы, ориентированной на учет мотивации всех и каждого участника общественных отношений в сфере охраны здоровья, достойна реализации. Ориентиром пригодности концепции реформирования здравоохранения является также единство диверсифицированного отраслевого оборота. Это означает, во-первых, что реформа должна упразднить существующую бинарность сферы охраны здоровья в противопоставлении подведомственного здравоохранения и частной медицины; во-вторых, отраслевой оборот должен быть должным образом диверсифицирован и сегментирован по различиям правового режима; в-третьих, отраслевому обороту должна быть законодательно придана та специфика, которая обособляет его от реального сектора экономики. Концепция реформы, ориентированной на единство диверсифицированного отраслевого оборота, достойна реализации.

Еще один ориентир – интеграция пациента во все социальные процессы, касающиеся его здоровья. Общественное здоровье – это не обобщенная статистика здоровья населения для государства, это совокупные показатели индивидуального здоровья каждого гражданина в значении для общества. Общественное здоровье только в той мере зависит от мер охраны здоровья, в какой это доступно медицине. Помимо медицинских существует множество социальных факторов, влияющих на общественное здоровье.

Соответственно, не государство, а общество должно определять значение этих факторов для себя и значение каждого голоса своих членов для государства, обязательное для реагирования. Соответственно, государству надлежит иметь необходимый фонд мобильного реагирования на неблагоприятные изменения социальной среды. Концепция реформы, ориентированной на интеграцию пациента во все социальные процессы, касающиеся его здоровья, достойна реализации.

Наконец, ориентиром пригодности концепции реформирования здравоохранения является разработанность транзитологической дорожной карты, т.е. своеобразного путеводителя в заданной системе координат реформы и пореформенного устройства сферы охраны здоровья, в соответствии с которым каждый отдельный элемент обнаруживает свое состояние в динамике преобразований (разумеется, речь идет не о медико-технологической, а об организационной стороне дела). Концепция реформы, ориентированной на создание информативной транзитологической1 дорожной карты, достойна реализации. Таким образом, концепции реформы здравоохранения нуждаются в оценке, приведенной к объективным положениям, представленным выше.

Пренебрежение этими положениями свидетельствует об отсутствии самой идеи реформирования в концепции, оцениваемой по критериям ее жизнеспособности. Единая схема оценки концепций реформы здравоохранения (рис.1) позволяет провести пошаговый анализ любой из них в панорамном видении ситуации в целом.

Рис. 1. Единая схема оценки концепций реформы здравоохранения.