Комаров Ю.М. "И серьезно, и смешно"

И серьезно, и смешно

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный  деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей России, вице-президент РМА

В последние десятилетия в стране по ряду причин не проводились серьезные и глубокие комплексные исследования состояния здоровья населения. Изучение порой сводилось к анализу отдельных показателей здоровья (физическое развитие, заболеваемость, медико-демографические процессы) в отдельных регионах, которые не позволяли получить исчерпанную картину состояния здоровья, да к тому же оно нередко базировались на неверных методических приемах.

Это в полной мере относится и к реализуемому в стране социально-гигиеническому мониторингу, который правильней было бы назвать санитарно-гигиеническим, поскольку в нем не предполагается глубокий анализ социальной обусловленности здоровья, да и само здоровье изучается путем анализа неполной обращаемости, что заранее ставит под сомнение любые результаты и выводы. Дело в том, что специалисты санитарно-эпидемиологической службы, осуществляющие этот мониторинг, не могут в полной мере оценить такой сложный феномен, как здоровье населения, провести экспертизу качества диагностики (а, значит, и заболеваемости), методически верно организовать массовые медицинские обследования населения. Поэтому они оперируют регистрируемыми данными, которые не всегда адекватно отражают сложные глубинные процессы формирования здоровья населения.  

Сейчас очень многим и нынешним, и бывшим руководителям органов и учреждений здравоохранения представляется, что они, пользуясь официальной статистикой, могут судить о здоровье населения, хотя оно является объектом и предметом социально-гигиенических исследований. Нужно изучать и понимать, что скрывается за каждым показателем здоровья, какие процессы, причины, факторы и условия. Поверхностный взгляд на здоровье практически всегда приводит к ошибочным заключениям. Например, ныне много говорится и пишется о низком уровне рождаемости в стране, как главном факторе уменьшения численности населения, и о том, как её стимулировать.

В действительности же отрицательный естественный прирост населения, т.е. его естественная убыль на 75% складывается из-за высокой смертности, 80% которой является преждевременной, в том числе почти в половине случаев- предотвратимой при условии своевременного и адекватного оказания медицинской помощи. Это обусловлено тем, что в нашей стране здравоохранение развернуто "спиной" к пациентам и основные силы и средства сосредоточены в "тыловой" узкоспециализированной "поштучной" медицине в ущерб первичному и массовому здравоохранению, от качества работы которого полностью зависит эффективность всех последующих уровней оказания медицинской помощи. Если на местах рак будет выявляться на 3-4 стадии, то вся самая высокотехнологичная, самая квалифицированная и дорогостоящая помощь будет бесполезна. Поэтому, отдавая должное массовой и индивидуальной профилактике, нельзя забывать о необходимости приоритетного развития первичной медицинской помощи, скринингов и восстановления системы периодических и целевых медицинских обследований, содействующих раннему выявлению болезней, за счет перераспределения ресурсов внутри отрасли.

В тоже время необходимо отдавать себе отчет, что здоровье- это процесс сложный, многомерный и только усилиями здравоохранения его полностью улучшить нельзя. Здесь требуются усилия всего общества в виде системы охраны здоровья (здравоохранение-часть её), соответствующая национальная программа, координирующий орган при правительстве и соответствующая научная основа. Таким образом сведения о том, что здоровье зависит от здравоохранения всего на 8-12% для нашей страны является мифом. Эти данные (в том числе от окружающей среды -на 20-22%, от генетики-на 18-20%, от образа жизни и поведения-на 50-52%) были мною получены и опубликованы в 1974 г. на основе обобщения значительного числа крупных мировых исследований здоровья, начиная со знаменитого Фремингхемского исследования в 1952 г., а, значит, они характерны только для развитых стран Запада.

А в рождаемости главной проблемой является не низкий её уровень в целом, а чрезмерно высокая (до 80%) доля нездоровых новорожденных. Именно отмеченные проблемы и составляют главную угрозу и здоровью населения, и безопасности страны.  

Для каждой цели изучения здоровья используются, модифицируются или разрабатываются адекватные методики сбора данных, включающие сочетания различных используемых методических приемов, обоснование которых проводится относительно цели и задач исследования. От этого же зависит и определение численности и представительности выборки (наблюдаемого явления). Если задача состоит в изучении интенсивности (распространенности) явления у жителей территории или среди отдельных групп населения, в том числе семей, то, как правило, используются методы больших выборок, основанные на законе больших чисел П.Л.Чебышева.

Если же задача заключается в изучении влияния различных факторов и условий на здоровье, то можно использовать методы типологического отбора, копи-пары, случайных и малых выборок. Классическим примером организации выборки первого типа является подход, предложенный в свое время в Эдинбургской школе статистики, когда проводится пробное исследование, а затем с учетом вариабильности полученных пробных результатов рассчитываются основные параметры вариационного ряда, с помощью которых при заданных значениях вероятностей и устойчивости показателей (t и P) определяется необходимый объем наблюдений. Классическим примером второго типа является вероятностный подход Фишера, при котором задается "коридор" или интервал достоверности результатов исследования и оценивается вероятность попадания в него. Естественно, в данном случае не представляется возможным представить здесь все многообразие методических приемов, используемых для получения устойчивых, достоверных и представительных (репрезентативных) результатов. Не будем касаться и адекватности выбора простых и сложных, в том числе многомерных методов обработки и анализа материалов, а остановимся лишь на особенностях изучения некоторых показателей здоровья. Различают общую, первичную, накопленную и исчерпанную заболеваемость, распространенность болезней или болезненность, заболеваемость с временной и стойкой (инвалидность) утратой трудоспособности, заболеваемость госпитализированных, заболеваемость диспансерных контингентов и т.д.

Частично эти данные содержатся в статистических отчетных формах, которые в свое время создавались не столько для анализа здоровья, сколько, в основном, для анализа пропускной способности и деятельности учреждений здравоохранения. Поэтому для получения достоверных данных о заболеваемости и проводятся специальные сплошные или выборочные исследования. Под термином заболеваемость населения (incidence) обычно понимается первичная заболеваемость, т.е. все новые случаи болезней, выявленные в течение определенного временного промежутка, что дает весьма усеченную картину состояния здоровья. Болезненность (prevalence)- это все регистрируемые случаи новых и не новых заболеваний и фактически отражает общую заболеваемость (серия технических докладов ВОЗ No218). Однако и она не позволяет в полной мере судить о здоровье, т.к. имеется множество хронических заболеваний, по которым не обращаются в течение года. Под накопленной заболеваемостью понимаются такие случаи хронических болезней, которые в исследуемый период не регистрировались (т.е. по ним не было обращений), но и не были излечены.

Для выявления накопленной заболеваемости необходимо изучение обращаемости за большой период времени и проведение выборочных обследований населения, которые, кстати, позволяют частично выявить и те случаи острых заболеваний, по которым не было обращений. Исчерпанная заболеваемость представляет собой сочетание общей и накопленной заболеваемости. Изучается также и распространенность (в других странах- эпидемиология) отдельных хронических болезней среди отдельных групп населения.

Из приведенной терминологии становятся понятными и соответствующие способы исследования:  

-изучение обращаемости населения (или отдельных групп) во все амбулаторные и стационарные учреждения за 3-5 лет путем выкопировки персонифицированных сведений из первичной медицинской документации с последующей алфавитизацией, т.е. подбором на одно лицо;  

-изучение годичной обращаемости населения с обязательной коррекцией результатами выборочных медицинских обследований и специальных врачебных осмотров; 

-изучение путем опроса населения, дающее весьма ориентировочные результаты.  

При этом нужно учитывать, что при анализе годичной (т.е.первичной) заболеваемости из поля зрения выпадает большой объем хронической патологии, а при эпизодических массовых обследованиях населения (это же касается и нынешней кампании по диспансеризации детей, т.е. её первого этапа-выявления с последующим перманентным наблюдением и оздоровлением. Кстати, в советское время эта система работала в лучшем виде, и не следовало её разрушать, чтобы потом частично восстанавливать)- значительная часть острых заболеваний. При анализе смертности необходимо учитывать сложность и неоднозначность шифровки причин смерти, особенно множественных причин, ошибки при разнесении причин между классами (15-20%) и внутри классов (25-30%) и т.д. Поэтому, анализируя смертность и манипулируя показателями смертности необходимо отчетливо понимать, что за ними скрывается и как они формируются. Вспоминается случай, когда один из министров здравоохранения объявил, что главным приоритетом должны стать сердечно-сосудистые заболевания, поскольку на них приходится 60-65% всех случаев смерти.

В тоже время средний возраст умерших от этих болезней превышал среднюю продолжительность жизни на 10 лет. Иначе говоря, если бы все в нашей стране умирали бы от этой причины, то продолжительность жизни выросла бы на 15 лет, т.к. многие люди не успевают дожить до вероятности умереть от этих болезней и значительно раньше умирали от рака (на 10 лет, от болезней органов пищеварения (на 12 лет), органов дыхания (на 16 лет), от травм и отравлений (на 30 лет), от инфекций (на 32 года). И если то, относительно главной причины небольшое число погибших от травм и отравлений, умножить на число лет, недожитых ими хотя бы до уровня средней продолжительности жизни в стране, то, как мы неоднократно отмечали ранее, получается огромное число потерь в человеко-годах жизни в трудоспособном возрасте- колоссальная потеря для государства. Поэтому приоритетными для системы охраны здоровья можно считать те проблемы здоровья, по которым общество несет наибольшие потери вследствие преждевременной смертности, инвалидности и повышенной нагрузки на общественные средства. А для системы здравоохранения могут быть те же самые приоритеты, только с учетом их возможной предотвратимости силами учреждений и служб здравоохранения. Что же касается болезней системы кровообращения, то нужно средствами профилактики отодвинуть пик смертности от них на 10 лет, как это имеет место в развитых странах. Отсюда вытекают различные стратегические подходы к системе охраны здоровья, которые должны найти свое отражение в соответствующей национальной (лучше- Президентской) программе.   

Имеются и другие сложности и тонкости в изучении здоровья населения и оценке его показателей.    Эти, в общем-то азбучные для специалиста истины мы вынуждены привести потому, что уровень и качество социально-гигиенических исследований продолжают снижаться и об этом шла речь в опубликованной ранее во Врачебной газете статье (ВГ,No9,июнь 2000 г.). Всё это происходит на фоне поистине парадоксальной ситуации: при общей деградации науки в стране отмечается прогрессивный рост числа кандидатов, докторов наук, членов академий, причем не из среды ученых, а из числа руководителей и политиков.

Коммерциализация ученых степеней и званий, видимо, должна стать предметом разбирательства на уровне Государственной Думы и Правительства, т.к. этот бизнес еще больше дискредитирует и саму науку, и её положение на международном уровне. Вот и по социальной гигиене и организации здравоохранения ученых много, а толку мало, т.к. всё большее число диссертационных работ выполняется по второй её части (организации), не отдавая отчет в том, что основу всей организации здравоохранения составляет потребность населения, определяемая через изучение здоровья. Кроме того, исследования здоровья носят и самостоятельный характер, поскольку уровень здоровья является одним из важнейших критериев благополучия общества, жизнеобеспечения, безопасности и перспектив развития страны. Не будет здоровья-не будет экономики и всего остального. Видимо, для удобства бизнеса в этой сфере произошло переименование специальности в общественное здравоохранение, что в других странах не относится к медицинским специальностям.