Комаров Ю.М. "Большая работа при отрицательном КПД"

БОЛЬШАЯ РАБОТА ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОМ КПД

Анализируя  по документальному выходу работу Минздравсоцразвития за  2011 г., можно отметить чрезвычайно большой ее объем. С помощью нескольких принятых законов и подготовленных законопроектов все здравоохранение удалось загнать в рамки оказания платной медицинской помощи с отложенной на потом приватизацией, полностью бюрократической системы, когда центральным звеном является ни пациент, ни медсестра, ни врач, а медицинские учреждения и органы, формирующие государственное и муниципальное задание. Иначе говоря, средства, которые должны были бы обеспечить нормальное функционирование на уровне «пациент-врач», с помощью специальных ограничителей превратились в цели и стали в полной мере субъектами права. К таким законам, и мы об этом неоднократно писали с подробным анализом (в этом и состоит принципиальная позиция Исполкома Пироговского движения врачей), относятся:

1.ФЗ 94 «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», откровенно коррумпированный, вызвавший целую штормовую волну «откатов» при тендерах на поставку медикаментов, медицинского оборудования (вспомните пока еще не прикрытое дело о компьютерных томографах) и т.д. со значительной прибылью для заказчиков и посредников, в т.ч. чиновников, и, соответственно, к ничем не оправданному росту затрат на оказание медицинской помощи населению. Между тем, за выделенные  и осевшие в карманах средства можно было бы значительно улучшить оснащенность медицинских учреждений.

2. ФЗ 83 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием (???) правового положения государственных (муниципальных) учреждений», распахнувшего ворота для наконец-то узаконенной почти полностью платной медицины, значительно увеличившего объема писанины, поставившего не только врача, но и главного врача в унизительное положение с постоянно занесенным мечом над его головой при химерной свободе действий, выводящего в определенной степени медицинские учреждения из-под юрисдикции ст. 41 Конституции РФ.

Разработчики этого закона уравняли между собой все государственные и муниципальные учреждения науки, образования, культуры и здравоохранения, не понимая, что театры, например, могут функционировать в автономном режиме друг от друга, а медицинские учреждения- нет, поскольку не могут оказывать весь спектр необходимой медицинской помощи и потому могут существовать только в системе. В этом законе также заложены возможности для коррупции, которые лежат в сфере соответствия или несоответствия между спущенными государственными (муниципальными) заданиями и выделенными средствами, использования имущества медицинских учреждений, поборов с пациентов и последующего распределения «заработанных» средств.

Мы не будем сейчас останавливаться на всех подготовленных приказах, решениях и других нормативных актах. Отметим только значительную активацию всей работы к самому концу 2011 г., представим несколько последних, но стратегически важных документов  и затем  проведем их сравнительный анализ.

1.Государственная программа «Развитие здравоохранения в Российской Федерации». Министерство планирует в ближайшее время утвердить эту программу до 2020 г. и уже в 2013 г. приступить к ее реализации. Сразу же хочу обратить внимание на то, что в развитых странах (и мы об этом неоднократно писали с примерами) создаются и реализуются программы улучшения и укрепления здоровья населения и только у нас- программы развития здравоохранения, что далеко не одно и тоже ни по требуемым ресурсам, ни по выполняемым мероприятиям.

Несмотря на это, департамент инновационной политики и науки министерства считает свою программу стратегическим документом, в котором речь идет не только об организации медицинской помощи, но и об охране здоровья граждан. Подробный анализ этой программы нами был проведен сразу же после ее появления на свет, и чтобы не повторяться, скажем, что программа не системная, состоит из отдельных лоскутных и не связанных между собой подпрограмм, не имеет отношение к проблемам охраны здоровья, поскольку ее нельзя свести только к набору общих фраз относительно формирования здорового образа жизни. Напомним, что охрана здоровья- это прерогатива не медицинской отрасли, а государства, которое должно по возможности обеспечить все условия, положительно влияющие на укрепление здоровья граждан. К их числу, в первую очередь, относится массовая профилактика болезней, включая  производство и потребление качественных продуктов питания и качественной питьевой воды, здоровая окружающая среда, отсутствие причин для массового стресса, резкое снижение бедности, существенное повышение зарплаты, пенсии и социальной поддержки для достойного уровня жизни, улучшение жилищных условий, создание условий для массовых занятий физкультурой и здорового образа жизни, предоставление возможностей для массового отдыха, в первую очередь детей,  создание условий для гармонического развития и для возможности занятий по интересам (при домах молодежи, ДЭЗах, школах и т.д.), содействие повышению уровня образования и культуры и т.д., т.е. все то, что лежит в основе нормального жизнеобеспечения граждан. Кроме этого, государство должно мотивировать людей быть здоровыми, пропагандировать навыки, способствующие здоровью, и поощрять здоровое поведение. Иначе говоря, воздействие должно носить тройственный характер: на факторы и условия, способствующие улучшению здоровья, на мотивацию населения к здоровью и на адекватное развитие здравоохранения с учетом научно обоснованных приоритетов. Эти приоритеты формируются исходя из анализа тех потерь, которые несет общество в связи с ухудшением здоровья, текущей и перспективной трудоспособности. К их числу на ближайшие годы, помимо массовой профилактики болезней относятся значительное улучшение здоровья матерей и детей, что отразится на перспективной демографической ситуации, приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи, от правильной организации которой зависит эффективность (т.е. соотношение между результативностью и затратами) всех последующих уровней оказания медицинской помощи, включая специализированную и высокотехнологичную помощь, а также существенное улучшение качества медицинской помощи, что должно позитивно сказаться на состоянии пролеченных больных. На следующий период времени приоритетами могут служить улучшение здоровья мужчин трудоспособного возраста, улучшение здоровья пожилых и увеличение у них остаточной трудоспособности, дальнейшее снижение младенческой смертности, улучшение репродуктивного здоровья и т.д.    В этом и состоит ответственность государства за охрану здоровья в стране. Как известно, нездоровье формируется вне пределов медицинской отрасли, которая затем вынуждена заниматься ремонтов, даже в самых тяжелых и запущенных случаях. Нужно сделать так, чтобы ни человек (пациент) был для здравоохранения, как сейчас, а здравоохранение для человека (пациента) и до тех пор, пока человек с его проблемами и потребностями не будет в центре внимания государства и общества, говорить о нормальной системе здравоохранения не приходится.  Поэтому сбрасывать с себя ответственность за здоровье людей и перекладывать ее на плечи отрасли и самих граждан не правомочно и свидетельствует об отсутствии понимания значимости этой проблемы для страны, для ее трудового, экономического и жизненного потенциала. Между тем, во многих развитых странах  здравоохранение, как система жизнеобеспечения, уже вышло на уровень приоритетов №1 и за него несут ответственность первые лица государства. Краткая характеристика подпрограмм упомянутой министерской программы содержится в ранее подготовленной статье «Вместо Концепции программа».

2.Порядок формирования государственного задания на выполнение научных исследований и разработок в учреждениях науки и образования, подведомственных Минздравсоцразвития- разъясняющее письмо министерства руководителям 106  учреждений науки и образования. Не вдаваясь в подробности относительно всех прилагаемых и требуемых для заполнения форм документов, которые необходимо представить для получения государственного задания, остановимся на анализе самого письма, раскрывающего сущность необходимой работы. Неожиданно в письме появляется специальный термин «платформа», который, видимо, относится к каждому из 12 направлений приоритетных  исследований и разработок. Но особый интерес представляют рекомендуемые министерством ожидаемые результаты. Для фундаментальных исследований- это количество статей, опубликованных в рецензируемых отечественных и рейтинговых зарубежных журналах. Во-первых, для того, чтобы опубликовать статью в зарубежном издании, например, в престижном журнале Американской медицинской ассоциации- JAMA- или в Британском медицинском журнале может потребоваться несколько лет (такова технология прохождения работ и их рецензирования). Поэтому, НИР может завершиться, а результаты могут быть не скоро. Во-вторых, согласно международной научной практике количество статей ни о чем не говорит, поскольку их могут даже не заметить. Более того, даже в пределах одной страны читают далеко не все выходящие на родном языке журналы и сборники, не говоря уже о знаниях иностранных языков. Поэтому для оценки результатов в мире используется индекс цитирования Гарфилда- Science Citation Indexes-, который свидетельствует о том научном интересе, который вызвала та или иная публикация. Это все относится к проблемам квалиметрии в науке. Мне даже как-то неудобно об этом напоминать  подписавшей упомянутое письмо  заместителю министра  проф. Скворцовой В.И., которая в отличие от исполнителя, как клиницист, должна все это знать.  Для прикладных научных исследований в качестве результата предложен выбор- макет, модель, экспериментальный образец, но ничего не говорится об эффективности, т.е. о соотношении между результатами и затратами (просто- о плате за результат) , поскольку одни и те же результаты можно получить при разных затратах. Видимо, для министерства это не столь важно. В качестве результата для экспериментальных разработок оказывается достаточно приложить протокол исследования, а для научных экспертиз программ и проектов- экспертные заключения. Представляется, что помимо количества экспертных заключений более важным критерием является число реализованных программ и проектов, прошедших экспертизу и получивших положительную оценку, или влияние экспертизы на результаты и социально-экономические эффекты реализованных программ и проектов. Иначе говоря, при экспертизе необходимо использовать не краткосрочные, а несколько отдаленные результаты.

Представляет также интерес сам процесс формирования государственных заданий. Оказывается, как в добрые советские времена, этот процесс начинается снизу, когда учреждения науки и образования с учетом своих возможностей и наработок подают предложения в департамент инновационной политики и науки, где эти материалы сводятся и преподносятся в виде государственного задания.  Ничего принципиально нового в результатах при таком подходе ожидать не приходится. Это характеризует департамент и его способности формулировать задания в рамках приоритетных «платформ», поскольку его работа выглядит чисто механической. Это вместо того, чтобы привлечь к данной работе главных нештатных специалистов, независимых экспертов, в т.ч. из-за рубежа, и профильные медицинские общественные объединения (ассоциации, советы и общества).

3.Информационно-аналитические материалы по вопросу «Реализация основных социальных программ, предусмотренных проектом федерального бюджета на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов». В этом документе, ориентированном на выполнение задач Бюджетного послания и программы Правительства РФ по повышению бюджетных расходов от 30.02.2010 г. №1101-р, указано, что Минздравсоцразвития ведется большая «подготовительная работа по внедрению программно-целевого принципа организации деятельности органов государственной власти и подготовки к переходу, начиная с 2013 г., к программному бюджету». Вдумайтесь в эту словесную эквилибристику и бюрократическую манеру изложения материала. По-моему, что-то подготовительная работа надолго затянулась. Вызывает также сомнение в том, что авторы документа владеют программно-целевым методом, о чем можно судить по разработанной ими программе развития здравоохранения. Согласно другого распоряжения Правительства РФ (от 11.11.2010 г. №1950-р) Минздравсоцразвития подготовило пять проектов государственных программ, финансируемых из федерального бюджета на 2012- 2014 гг.. Такое впечатление, что без постановления Правительства министерство не работает. К этим программам относятся одна по здравоохранению (развитие здравоохранения) и четыре по социальным проблемам (социальная поддержка граждан, доступная среда, развитие пенсионной системы, содействие занятости населения) с выделенными ассигнованиями на три года. Иначе говоря, эти программы отождествляют основные направления работы Минздравсоцразвития.

 Соответствующие данные представлены в табл.1.

                                                                                                               Табл.1

  Распределение бюджетных средств по программам (в млн. руб)

 Как видно из таблицы 1, больше всего средств (78.4%) выделяется на программу «Развитие здравоохранения», а приведенные в таблице проценты показывают относительно равномерное распределение средств по годам. В документе указано, что в рамках программы по здравоохранению будут осуществлены мероприятия, направленные на повышение качества, доступности и эффективности здравоохранения. Во-первых, это еще раз подчеркивает, что в программе в основном речь идет о медицинской помощи. И пусть никого не смущает прописанная цель программы-

улучшение здоровья населения и формирование здорового образа жизни, поскольку теми мероприятиями, которые представлены в программе, улучшить здоровье граждан страны никак невозможно. Видимо это нужно расценивать как чисто популистский шаг, поскольку существенно улучшить здоровье населения можно только с помощью указанных выше мер. Во-вторых, в признанном во всем мире Глоссарии качества медицинской помощи (Россия- США) показано, что качество- это многоаспектное понятие, куда наряду со своевременностью, доступностью, безопасностью, адекватностью входит и эффективность. Если помощь недоступна, то ни о каком качестве ее речь не может идти. Поэтому, понятия, используемые в программе, не являются однопорядковыми, и ее авторам следовало бы это знать. В документе также указаны весьма своеобразные  ожидаемые результаты этой программы. Например, внедрение системы управление качеством (во всех ли учреждениях или в нескольких, а может только в одном), повышение квалификации медицинских работников (как это можно оценить, по числу как бы проучившихся на курсах), развитие медицинской науки (интересный результат программы), снижение длительности пребывания в круглосуточных стационарах и, соответственно, увеличение в дневных (на сколько, на 1%- это результат, и в каких случаях, как это можно сделать в сельской местности), удовлетворение спроса на высокотехнологичную помощь (а весь мир старается сделать так, чтобы спрос на нее падал и чтобы развивая профилактику, раннее выявление заболеваний и эффективное их лечение в раннем периоде, «не допустить» пациентов до дорогостоящих высоких технологий). Значит, вектор развития на перспективу у нас ошибочный и весьма затратный. Примерно тоже самое можно сказать и об остальных ожидаемых результатах, которые не имеют количественного выражения и фактически не поддаются проверке. По сути, в программе совершенно ничего не сказано о ее эффективности, нет и конкретных результатов, которые будут получены за выделенные немалые средства. Сплошная профанация. Тоже самое можно сказать и по другим программам социального характера. Например, в качестве ожидаемого результата представлены «предпосылки увеличения многодетности», «расширение масштабов адресной социальной помощи», «оценка состояния доступности объектов и услуг для инвалидов» и т.д. И при этом авторы еще смеют настаивать на том, что их программы основаны на программно-целевом подходе.

4.Проект постановления Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам». Это постановление подготовлено взамен действующего постановления Правительства РФ 327 от 13.01. 1996 г., которое по своей сути оказалось выше Конституции РФ, поскольку полностью ей противоречило. Все это является логичным продолжением проводимой в последние годы политики, направленной на резкое уменьшение бесплатной медицинской помощи по типу шагреневой кожи с последующей ее ликвидацией, на переход к полностью платной помощи, видимо, с последующей приватизацией медицинских учреждений. К проекту данного постановления были сделаны очевидные шаги, обозначенные в принятых ранее законах. Нужно сказать, что Исполком Пироговского движения врачей предвидел такой ход событий и потому на каждом этапе обсуждения соответствующих законов выступал против них, защищая интересы пациентов и медицинских работников. И это все делается при том, что почти 70% наших граждан являются неплатежеспособным. Кроме того, это все действует разлагающе на здравоохранение, на его гуманные и морально-этические основы. Вместо того, чтобы изыскать средства на достойную оплату труда медицинских работников (а деньги в стране есть, и немалые, только они расходуются не на пользу гражданам), государство  заставляет врачей для их выживания буквально обдирать своих пациентов. Вырисовывается четко выраженная картина, когда государство сбрасывает с себя ответственность за охрану здоровья, за граждан и их здоровье и перекладывает ее на местный уровень, на работодателей и на самих граждан.  Я уж не говорю о том, что все эти деяния и законы по сути противоречат основному закону страны. В п.5 проекта постановления записано, что «платные медицинские услуги государственными и муниципальными медицинскими организациями осуществляются в случае, если оказание указанных услуг предусмотрено учредительными документами». Во-первых, в Конституции РФ нет упоминания о платной помощи и нет самого слова «услуга», напротив, там однозначно указано, что именно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно, поскольку она уже оплачена из других источников, формируемых из средств этих же граждан. Поэтому с учетом ст.41 Конституции РФ в ФЗ №323 должно было записано, что в государственных и муниципальных учреждениях платные услуги гражданам не допускаются, а разрешаются их оказывать негосударственным организациям, вошедшим в программу государственных гарантий. Во-вторых, фактически муниципальных медицинских организаций у нас сейчас нет  и идет процесс разрушения доступного для граждан муниципального здравоохранения. В третьих, оказывается достаточным вписать в устав государственного медицинского учреждения пункт об оказании платных медицинских услуг и всё, их можно оказывать в любом объеме.  Иначе говоря, разрешение платных услуг диктуется не Конституцией РФ, а отдано на откуп учредителю медицинского учреждения.  Далее, в п.6 проекта постановления уточняюще обозначено, что «медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги», в том числе на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий. Это открывает широкие возможности для перевода как бы бесплатной медицинской помощи в платные услуги (например, по срокам, очередности, по аналогам препаратов, дополнительным методам и т.д. и т.п.). При этом, платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи, в частичном объеме или превышающем объеме (п.8). Это значит, что если у пациента не хватило денег на весь цикл лечения, то им больше никто заниматься не будет. И действительно, зачем медицинским учреждениям оказывать бесплатную помощь, если ее же можно оказать за дополнительные деньги. Это, как считает Лига защитников пациентов, являет собой верх циничности.  Интересна запись в п.11 о том, что основанием для оказания платных медицинских услуг является добровольное волеизъявление пациента, что соответствует ст.84 п.1 ФЗ №323 о том, что граждане имеют право  на получение платных медицинских услуг, хотя это правом не является, а определяется финансовыми возможностями граждан. Но всем хорошо известно, что вполне можно сделать так, чтобы вполне добровольно пациент был вынужден согласиться на платные услуги. И многие ради спасения, скажем, своих детей, вынуждены были продавать свое жилье и становиться бомжами. Таким образом, государство требует с больного человека, пользуясь его страхом перед болезнью и смертью, денег за его конституционное право лечиться бесплатно. Отсюда становится понятным значительно возросшее число людей в последние несколько лет недовольных медицинской помощью- 91%. Широкая возможность брать деньги за медицинские услуги ведет к резкому снижению доступности лекарственных препаратов, амбулаторной и стационарной помощи, к диагностике, к созданию очередей. И фактически это распространяется, в основном, на бедных людей, поскольку состоятельные и богатые люди уже давно лечатся в платных клиниках или за рубежом. Вот такова забота государства о большей части населения страны. Мы уже неоднократно писали о том, что между пациентом и врачом не должно быть денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов. Источник наживы- на бедах пациентов. А это сейчас происходит сплошь и рядом. При таком подходе, и это можно утверждать, медицина заканчивается, умирает и начинается обычный бизнес в виде далеко не цивилизованных рыночных отношений: ты мне деньги- я тебе помощь, а если денег нет- никакой помощи не получишь. Здоровье и услуги становятся товаром, которым можно торговать.

Теперь стоит провести поперечное сравнение по представленным выше документам. Видимо, их готовили разные департаменты Минздравсоцразвития, поскольку обозначенные в них приоритеты не корреспондируют между собой. Так, в программе развития здравоохранения содержится 10 приоритетных подпрограмм: профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни, охрана здоровья матери и ребенка, развитие системы качественной и доступной медицинской помощи, в том числе детям, обеспечение здравоохранения квалифицированным персоналом, развитие паллиативной помощи, развитие ядерной медицины, разработка, внедрение и институционализация инновационных технологий в сфере охраны здоровья, развитие международных отношений, экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере здравоохранения, управление реализацией программы. Мы уже неоднократно отмечали, что значительное число приоритетов в здравоохранении может позволить себе страна, выделяющая более 15% ВВП на развитие здравоохранения, а другие страны, например, Великобритания смогла выделить и решить только четыре приоритета и то за 10 лет. Это говорит о том, что толку от программы Минздравсоцразвития будет не больше (если не меньше), чем от утвержденной правительством Концепции развития здравоохранения и медицинской науки до 2005 г. В информационно- аналитических материалах Минздравсоцразвития к  приоритетным подпрограммам отнесены модернизация здравоохранения, развитие инфраструктуры здравоохранения, обеспечение оказания медицинской помощи и предоставление услуг в сфере здравоохранения, обеспечение качественными и безопасными лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, предупреждение потерь здоровья населения, обусловленных воздействием факторов образа жизни, совершенствование медицинской помощи детям и матерям, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, развитие службы крови, инновационное развитие и научно- исследовательские работы, развитие ядерной медицины, биомедицина, развитие спортивной медицины, обеспечение здравоохранения кадрами высокой квалификации, международные отношения в сфере здравоохранения.

Здесь их уже 14, а не 10, как в программе и они повторяются только по ядерной медицине, международным отношениям и по кадрам. Если здесь идет речь об оказании медицинской помощи детям и матерям, то в программе- об охране здоровья матери и ребенка, что говорит о непонимании авторами документов принципиальных отличий между охраной здоровья и медицинской помощью. Остальные подпрограммы просто не совпадают, как будто их готовили в разных ведомствах. Совершенно непонятно, из чего исходили авторы, относя ту или иную подпрограмму к приоритетной.  К сожалению, в работе нет методологии выбора приоритетов, но заранее можно сказать, что этот выбор ничем не обоснован. Авторы хотя бы потрудились ознакомиться с подобными работами в других странах, где четко считают деньги, на ветер их не выбрасывают и значительное место в любой программе улучшения здоровья  отводят обоснованию выбора приоритетов. Фактически каждый приоритет может представлять собой проект со всеми необходимыми атрибутами. Казалось бы, выбранные приоритеты должны иметь необходимую научную поддержку, особенно в отношении того, что неизвестно или мало изучено и пока не подлежит внедрению. Поэтому, научные приоритеты должны в большой степени совпадать с приоритетами в программе, чего на практике не наблюдается. Так, для научных исследований и разработок в научных и образовательных учреждениях определено 12 приоритетных направлений («платформ»), в том числе: акушерство и гинекология, иммунология, инвазивные технологии, инфекции, неврология, онкология и радиационные технологии, педиатрия, психиатрия и наркология, регенерация, сердечно-сосудистые заболевания, среда, эндокринология. Здесь перемешаны медицинские специальности, классы заболеваний (почему-то нет пульмонологии и болезней органов дыхания, гастроэнтерологии и болезней органов пищеварения, травматологии и несчастных случаев и травм и т.д.). По какому принципу выбирались эти «платформы»- не понятно, видимо, случайно или по настоянию тех или иных лидеров по специальностям. Но, самое главное, что они никак не корреспондируют с приоритетами в программе. Получается, что здравоохранение само по себе, а медицинская наука существует отдельно, хотя во всех случаях выбранные приоритеты не доказаны, а, значит, определены неверно и потребуют бесполезных затрат сил и средств.

Вообще, скорость выпечки различных документов Минздравсоцразвитием просто поражает. Так за первые 10 рабочих дней в новом 2012 году министерством было подготовлено и опубликовано на сайте 15 различных документов, в том числе проектов приказов. Однако, как видно из приведенного краткого анализа некоторых основополагающих документов, которые назвать программами просто язык не поворачивается, толку от них будет мало, даже может быть несознательно нанесен вред и системе охраны здоровья, и пациентам, и медицинским работникам. Вот и получается, что все усилия уходят впустую, в песок, как весь пар может уходить в свисток без каких-либо полезных и поступательных действий. Это еще раз свидетельствует о явно недостаточной квалификации работников отраслевого штаба в области организации здравоохранения.