Комаров Ю.М. "Качественное медицинское образование как гарантия качества медицинской помощи"

Качественное медицинское образование как гарантия качества медицинской помощи.

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный  деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей России, вице-президент РМА

В последнее время и ВОЗ, и многие другие международные организации, и профессиональные медицинские объединения уделяют повышенное внимание проблеме непрерывного медицинского образования, как одному из инструментов, способствующих обеспечению качества медицинской помощи. Это обусловлено многими причинами, среди которых можно выделить ускорение обновления медицинской информации, накопление новых медицинских знаний, появление новых медицинских технологий, которыми должны владеть врачи, повышение требований к лицензированию медицинской деятельности, необходимость минимизации возможных врачебных ошибок, а также систематические колебания в сторону интеграции и дезинтеграции медицинских дисциплин.

Вот и на недавнем международном семинаре многие зарубежные специалисты с удивлением узнали, что в Советском Союзе существовала стройная система непрерывного медицинского образования, разрушенная в 1990-ые годы и не восстановленная до сих пор. Тогда новые знания и практические навыки можно было для врачей получать не только на краткосрочных обучающих семинарах,  месячных, четырех- и девятимесячных курсах усовершенствования и повышения квалификации, но и во время периодической стажировки на рабочих местах в вышестоящих медицинских учреждениях, при двух- и трехзвеньевой системе, когда врачи амбулаторно- поликлинических учреждений регулярно стажировались в стационарах, ведя самостоятельно госпитализированных больных и осваивая новые технологии и манипуляции. Кроме того, существовала и активно действовала система наставничества, когда молодые специалисты прикреплялись к опытным врачам.

Однако, в принципе, всё это было возможно в условиях государственной системе здравоохранения и эти полезные начинания восстановить при относительной автономизации медицинских учреждений и в условиях частной медицины будет весьма затруднительно. Конечно, в то время основным разрешительным документом для работы врачом был его диплом о получении высшего медицинского образования, а о лицензировании вспоминали лишь при анализе зарубежной медицинской практики. Все попытки объяснить высочайшую ответственность медицинской деятельности и необходимость перехода на международные разрешительные принципы, которые возникли за рубежом не случайно и совсем не потому, что там осуществлялся переход от частной медицины к общественной, не поддерживались и даже пресекались на корню.

Видимо, тогда было удобно для власти рассматривать врача, как одного из наемных работников, а государство выступало в роли работодателя, который предоставил возможность человеку стать врачом, получив соответствующее образование за государственный счет. Вместе с тем, при смене общественной формации должны были произойти изменения и в системе здравоохранения, включая подготовку, образование и распределение врачей. И здесь мы значительно перегнули палку (и продолжаем это делать до сих пор) в сторону приватизации и развития наполовину частного сектора вместо государственного и муниципального здравоохранении со значительной децентрализацией и сбрасыванием ответственности  за здоровье людей и его охрану с государственных плеч.

Между тем, в развитых странах наблюдается прямо противоположная тенденция в развитии общественного здравоохранения, в усилении при этом роли государства и в возведении здравоохранения в один из самых первых приоритетов государственной политики. Почему-то там раньше нас поняли, что только здоровые и образованные люди являются основным движителем прогресса, только они могут созидать, возводить, строить, защищать и т.д. и только они способны к здоровому воспроизводству как гаранту процветания страны. Кроме того, там наибольшая часть всех расходов, включая государственные, приходится именно на здравоохранение, превышающие в несколько раз расходы на образование и оборону.

Например, в США отмечаются самые большие в мире расходы на здравоохранение (10772 долл. на душу населения, в т.ч. 37.7%, т.е. 4062 долларов из бюджета и 62.3%, т.е. 6710 долларов из других источников). Именно поэтому в развитых странах ответственность за развитие здравоохранения несут не отраслевые министерства или департаменты, а первые лица государства. Поскольку у нас основная масса населения (не менее 70%) относится далеко не к состоятельным людям, то все аспекты их взаимоотношений с врачами (морально-этические, психологические, экономические и другие) представляют особую значимость. Известно, что лица с более высоким доходом обращаются за медицинской помощью чаще, чем менее обеспеченные, но они предпочитают лечиться в частных либо зарубежных клиниках.

Однако в процентном отношении бедные тратят значительно больше средств на оплату медицинских услуг и приобретение лекарств. Возникают вопросы: справедливо ли это, поскольку бедные болеют чаще, но обращаются за помощью реже, и как вообще должно быть организовано здравоохранение в социальном государстве (Конституция РФ, статья 7)? Почему во многих случаях медицинская этика и деонтология в последние годы замещаются потребительским отношением к пациентам? 

Частично эти достаточно острые для нынешнего времени вопросы будут рассмотрены в данной статье, поскольку многое зависит от системы подготовки врачей.  В связи с зарождением и развитием рыночных отношений в стране (от диких форм в перспективе к более цивилизованным) ситуация в здравоохранении резко изменилась. Рыночная терминология стала проникать и в социальную сферу, что является недопустимым, поскольку вся социальная сфера должна находиться под протекцией государства, а рынок должен иметь отношение к экономике (рыночная экономика), в которой основным движущим мотивом является получение прибыли, а механизмами являются соотношение спроса-предложения, конкуренция, торг, выбор, цена, стоимость денег во времени и другие рыночные атрибуты.

В результате медицинскую помощь переиначили в медицинские услуги,  врача превратили в производителя медицинских услуг, страховые организации- в покупателя медицинских услуг, а пациента- в потребителя медицинских услуг.  Услуги и деньги из средства превратились в осязаемые цели: чем больше услуг- тем больше денег. Получается, что увеличение числа больных, а еще лучше- тяжелых больных (им нужно оказывать больше услуг и длительнее во времени), становится экономически выгодным для медицинской и фармацевтической сети.

Это относится к принципу оплаты за пролеченного больного. Не меньший вред может принести другой принцип- деньги следуют за пациентом, который в том числе окончательно добивает проверенную временем этапность оказания медицинской помощи. При этом нынешнее государство перекладывает все виды ответственности за охрану здоровья на самих граждан и на их образ жизни, за оказание медицинской помощи- на медицинские учреждения, которым для этого придали большую самостоятельность в коммерческой деятельности, а финансовые расходы возложили, в основном, на работодателей и самих пациентов.

Вот во что выливается искаженное представление об охране здоровья и оказании медицинской помощи, что четко прослеживается во многих уже принятых Федеральных законах, которые нуждаются в срочном преобразовании. Нужно нам всем в РФ, и прежде всего руководству, осознать, что здоровье людей - это высшая ценность страны, и если будет плохое здоровье, то будут страдать все социально-экономические структуры общества. Поэтому здоровье и его охрана - это ответственность государства, а не только системы здравоохранения, даже, можно сказать, первых лиц государства. В то же время система здравоохранения не должна, как это сейчас имеет место, замыкаться только на оказании медицинской помощи. Здравоохранение это сокращенный вариант такого понятия, как система охраны здоровья народа, а это уже никак не только медицинская помощь.

Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.  Вот чем должно заниматься здравоохранение, поскольку другой структуры, которая могла бы реализовать ответственность государства и координировать усилия всех министерств и ведомств по критерию здоровья, в обществе просто нет.

Отголоски этого определения уходят в прежние времени, когда в письме к детям Владимир Мономах подчеркивал значимость профилактики и раннего выявления болезней (Льчецы бдять и первую вину болезни пытають), а Н.И. Пирогов писал, что главное предназначение врача - научить людей быть здоровыми и уж затем лечить тех, кого не удалось научить этому.  О том, что в основании всего здравоохранения находятся взаимоотношения между врачом и пациентом (здоровым или больным), а всё остальное в виде институциональной структуры вплоть до Минздрава и в виде материально-технических и финансовых ресурсов относится к надстроечной части, которая должна обеспечивать оптимальные условия для указанных взаимоотношений (и взаимодействий), написано многократно.

Именно так и должно быть, но к сожалению, весьма часто главное действующее лицо в этих процессах - врач - оказывается на третьестепенных ролях под диктатом чиновников от медицины, не считающихся ни с его интеллектуальным потенциалом, ни с его душевным и экономическим благополучием. Между тем, еще со времен Гиппократа хорошо известно, что труд врача должен быть оплачен настолько достойно, чтобы при общении с пациентом он не думал бы о хлебе насущном. И это правильно, поскольку характер общения врача с пациентом носит выраженный деликатный характер и кардинально отличается от всех остальных взаимоотношений в обществе (учитель - ученик, начальник - подчиненный, мастер - рабочий, артист - зритель и т.д.). 

Скорее по духу эти взаимоотношения близки к паре "священник - верующий", но при этом священник как бы облегчает душу, а врач воздействует и на душу, и на тело.  Понимая, что труд врача стоит гораздо больше, чем он оплачивается, Правительство в нарушение Основного закона, где записано, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно для них за счет средств бюджета, страховых взносов, других поступлений, разрешило в этих же учреждениях организовывать платные услуги для пациентов. Это сразу же вызвало существенное неравенство в расходах на медицинскую помощь среди групп населения с разным уровнем доходов, что еще более усугубило главное нынешнее противоречие - резкую дифференциацию населения по возможностям и доходам.

Как известно, в цивилизованных странах путем проведения адекватной политики, стараются уменьшить эти различия, что приводит к снижению напряженности в обществе.  Получается, что за одну и ту же помощь пациент должен платить по несколько раз - в виде налогов в бюджет, в виде недополученной зарплаты в фонды ОМС и непосредственно в медицинские учреждения. Таким образом, как бы решив одну проблему - малозначащее повышение доходов врачей, Правительство тем самым переложило дополнительное бремя расходов на медицинскую помощь на население. И сразу же во всех медицинских учреждениях появились утвержденные руководством прейскуранты медицинских услуг, которые во многих случаях дублировали услуги, предусмотренные программами Государственных гарантий и ОМС.

И, естественно, если появились формальные, т.е. разрешенные, но не законные, платные услуги, то параллельно с ними тут же возникли неформальные (как бы не разрешенные) платные услуги. Фактически государство, явно не доплачивая врачам за их труд и их вклад в развитие страны, закрывает глаза на имеющее место во многих случаях замещение бесплатных услуг на платные, расширение неформальных платежей, хотя иногда в случаях явного и доказанного вымогательства может вмешаться в этот процесс (по жалобам пациентов), безрезультатно рассчитывая на то, что при этом качество медицинской помощи не будет снижаться. Трудно дать правильное определение такой политике, хотя совершенно очевидно, что она направлена во вред гражданам. Как правильно отмечает С.В. Шишкин (2008), "тактический выигрыш оборачивается стратегическим проигрышем". 

Все это привело к деградации морально-этических и деонтологических норм в медицине и нередко врачи рассматривают пациента в качестве источника своих доходов. Между тем, как хорошо известно, между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений, т.к. в таком случае медицина заканчивается и начинается бизнес: ты мне деньги, я тебе лечение. Абсолютно прав Л.М. Рошаль, который неоднократно заявлял, что "врачей, которые дают понять, что, если не дашь, лечить не буду, надо гнать метлой". Но, по нашему мнению, в этом виноваты не врачи, а как считает известный специалист в области управления качеством Эдвардс Деминг в своей книге "Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами" (2007), в таких случаях речь идет о дефектах системы. По данным С.В. Шишкина (2008) лишь малая часть врачей (всего 15%) считает, что их труд оплачивается по справедливости , 8% врачей относятся к категории бедных, и только 10% - к более или менее состоятельным. Иначе говоря, разброс в доходах врачей также значителен.

Те врачи, которые имеют в своей профессиональной деятельности, в соответствии со своими же представлениями о морали, возможность получать деньги от пациентов, разлагающе действуют на весь врачебный корпус. Особенно агрессивными в этом отношении являются многие молодые врачи, считающие, что деньги определяют всё и предпочитают брать их с пациентов, даже не приступая к лечению.  По нашему мнению, за оказанную медицинскую помощь не должно быть никакой дополнительной оплаты со стороны пациентов.  Грань между формальными и неформальными платежами не столь очевидна и легко преодолевается, а потому таких платежей не должно быть вообще, поскольку они морально разлагают врачей и "раздевают" пациентов.

Тем более, что эти платежи являются одной из причин напряженных отношений между пациентом и врачом, конфликтных ситуаций в коллективе, обесценивая роль врача в обществе, ставя его на одну доску с полукриминальными бизнесменами и хапугами. Одевая белый халат, у врача должны быть чистые помыслы, как помочь пациенту, а не как получить с него побольше денег.  Врачи в царской России были просветителями, гуманистами, лучшими представителями российской интеллигенции, к голосу которых прислушивалось самодержавие. К сожалению, затем отдельные эти качества были утрачены, и врачи в немалой своей части изменили своему гражданскому долгу перед обществом и превратились в лекарей, имеющих дело только с больными.

Но это опять же не вина врачей и их самосознания. Вместе с тем, в здравоохранении наряду с обычными врачами работает целый ряд уникальных специалистов - лидеров в своей специальности, официальная базовая оплата труда которых должна быть в 2-3 раза выше, чем в среднем для врачей. Все надбавки должны соотноситься к постоянной оплате как 40:60, т.е. переменная часть может составлять 40% в оплате труда врачей. Кроме того, необходимо предусмотреть особые надбавки на работу в сельской местности, в отдаленных районах, в зонах Крайнего Севера, во вредных условиях труда; их размер может достигать 20% от базисной оплаты.

Таким образом, с учетом всех доплат врач минимально должен получать не менее 2200-2500 долларов в месяц, что будет полностью соответствовать зарплате врачей в дореволюционный период (при пересчете цен на товары и услуги в 1912 г. и в 2012 г., т.е. спустя 100 лет). При таком уровне оплаты можно полностью отказаться от всех видов платных услуг (формальные и неформальные платежи), развивая более цивилизованные формы в виде добровольного медицинского страхования, договорных отношений с предприятиями и т.д. Конечно, в данной работе приведены достаточно условные цифры, но не составляет большого труда их объективизировать и правильно рассчитать.

Для этого нужно по каждой специальности составить перечень необходимых знаний и действий, распределить их по категориям сложности, провести сравнительный анализ по сложности действий среди разных специальностей (и месту работы, к примеру, поликлиника или стационар) и в итоге выйти на дифференцированные критерии для базовой оплаты труда. А у пациентов  выбор очень ограничен, т.к. практически многое в здравоохранении стало вынужденно платным. Состоятельные пациенты, как правило, в муниципальные учреждения (кстати, муниципальное здравоохранение почти полностью разрушено) не попадают, а лечатся за деньги в частных клиниках, федеральных клинических центрах или за рубежом. Получается, что обычные поликлиники и больницы предназначены, главным образом, для бедных, с которых даже неэтично требовать оплаты. 

При платных услугах (формальным или неформальным путем) врачи в погоне за количеством пациентов полностью упускают вопросы качества, которые, естественно, страдают. Это происходит независимо от того, где врач работает- в государственной или частной клинике, поскольку примерно один и тот же уровень качества работы обусловлен не столько условиями труда, сколько подготовкой врачей, т.е. их образованием в широком смысле этого слова. И многие из врачей расценивают эти платежи от пациентов в качестве нормы поведения и жизни в современных условиях и закономерной платы за их усилия. Пожалуй, только у зрелых врачей развивается внутренний конфликт и синдром хронической усталости как следствие противоречия между клятвой Гиппократа, моральным долгом врача, врачебной этикой, с одной стороны, и необходимостью унижать себя платежами пациентов.

У большинства молодых врачей моральные тормоза либо приглушены, либо отсутствуют вообще. Именно поэтому в процессе образования должны присутствовать и воспитательные элементы и немалое внимание должно быть уделено этическим и деонтологическим принципам. Медицина и гуманизм- неразлучны. Ведь не случайно в медицинском образовании в США значительное число часов отводится для вопросов психологии, но не общего или теоретического характера, а в прикладном аспекте, например, инвалид и его психология, больной с язвой желудка и его психология и т.д. Врачей учат, как им нужно расположить к себе пациента, найти с ним нужный контакт, сделать так, чтобы он им доверился и стал их партнером в своем выздоровлении.

В Великобритании врачей учат, как им взаимодействовать с местными органами власти, и это должно быть включено в программу обучения и у нас. Кстати, многие международные эксперты удивлены еще и тем, что лицензию, т.е. разрешение на медицинскую деятельность у нас получают не врачи, а медицинские учреждения. К их изумлению деятельность у нас осуществляют не люди, а здания, оборудование и т.д., т.е. ресурсы. Понятно, что в условиях усложнения технологических процессов, основанных на доказательной медицине и международных стандартах ИСО, нередко в диагностике, лечении и реабилитации пациентов принимают участие многие врачи, что затрудняет в какой-то степени их индивидуальное лицензирование. Однако, это не должно относиться к врачам общей практики, которые по роду своей деятельности являются субъектом, а не объектом права с правом принятия самостоятельных решений; они должны получать разрешение на свою деятельность и отвечать за нее. Именно эти врачи, работая в ПМСП, приближают здравоохранение к гражданам, к месту их жительства и работы, что соответствует Декларации эпохальной Алма-Атинской конференции 1978 г.

При этом страховать профессиональную деятельность таких врачей в наших условиях должна та вышестоящая медицинская организация, с которой врач общей практики заключил договор. Вообще-то такой договор должен носить тройственный характер: с одной стороны- это врач общей практики, с другой- муниципалитет, жителей которого врач общей практики будет обеспечивать необходимой  профилактической и лечебной помощью, с третьей- вышестоящее медицинское учреждение, обеспечивающее  врача общей практики всем необходимым для его работы и контролирующее должное качество медицинской помощи.

Естественно, в таком трехстороннем договоре должны быть  обозначены объемы медицинской помощи в зависимости от прикрепленного контингента (возрастно-половая структура с поправочными коэффициентами, плотность расселения, расстояния и т.д.) и качество ее оказания, а также гарантированная оплата труда и соответствующие надбавки. Что же касается медицинских учреждений, то они должны проходить аккредитацию, т.е. проверку всех условий, необходимых для осуществления качественной медицинской деятельности. За рубежом, как правило, аккредитация является добровольным делом, но ни одна страховая организация не заключит договор с неаккредитованным медицинским учреждением договор на обслуживание своих застрахованных. 

Поэтому аккредитация носит как бы добровольно-принудительный характер. Обычно она проводится в 2 этапа: самооценка условий работы с проверкой на их соответствие установленным требованиям и внешняя их проверка по специальным критериям с опросом медицинских работников и пациентов. Аналогичным образом должны проходить аккредитацию медицинские образовательные учреждения и кафедры, а профессорско-преподавательский состав должен получать лицензию раз в 3 года. Вузы должны иметь свои рейтинги по индексу цитируемости работ и публикаций, из них исходящих, по уровню преподавания,  по квалификации и востребованности выпускников, по защищенным диссертациям и т.п. На одного преподавателя должно приходиться не более 3-4 студентов, которые, начиная с 4-5 курсов, должны привлекаться заинтересованными медицинскими учреждениями и выполнять необходимую практическую или исследовательскую работу.

Видимо, назрела пора создать в медицинских вузах факультеты по общей врачебной практике и обучать студентов по несколько иным программам, рекомендованным Всемирной организацией по семейной медицине (WONCA). Если на Западе врачами становятся вполне осознанно, понимая всю сложность, благородство и гуманность этой профессии, то в России это выглядит иначе. Почти 30% выпускников медицинских вузов не идут работать в медицину вообще. А это означает, что изначале они серьезно ошиблись в выборе профессии или просто нуждались в получении высшего образования. Еще треть выпускников, хотя и затем работают в медицинских учреждениях, но являются буквально случайными людьми, не украшающими медицину, без соответствующего призвания. И только из трети при определенных условиях могут получиться хорошие врачи, а плохие и посредственные нам не нужны. Если человек в детстве издевался над сверстниками или животными, то ему нельзя идти в медицину, в лучшем случае из него может получиться патологоанатом.

А сданные даже на отлично вступительные экзамены не являются гарантией того, что из абитуриента может получиться хороший врач. Врач должен обладать не только необходимыми знаниями, умениями и навыками, но и иметь определенный набор чисто человеческих качеств, которые проявляются с детства и формируются всю жизнь. Исходя из этого, целесообразно создать специальную систему предварительного тестирования абитуриентов на наличие у них качеств, требующихся будущему врачу, в результате чего могут даваться соответствующие советы. Это в определенной мере позволит очистить ряды врачей от случайных, черствых, жестоких и коммерчески настроенных людей. Мы ставим об этом вопрос не одно десятилетие, но пока что понимания важности этой простой  советующей системы нет. За рубежом сложилась несколько иная система профессиональных ценностей и профессионального отбора. Однако, зарубежные специалисты согласны с тем, что помимо предоставления студентам- медикам необходимых знаний в соответствии с принятыми международными образовательными стандартами, у них необходимо развивать клиническое мышление, что позволит более объективно и системно оценивать состояние организма в норме или при той или иной патологии.

Системное мышление- это не только правильная оценка взаимодействия органов или систем человека во взаимосвязи с окружающей средой, но также означает системный подход к профилактике (первичной, вторичной и третичной), диагностике, лечению, реабилитации и интегрированному медицинскому уходу. Важно «за деревьями не пропустить лес» и тогда можно полностью руководствоваться учением П.К. Анохина. Крайне необходимо в процесс обучения включить клиническую эпидемиологию, развивающую системное мышление, доказательную медицину, международные стандарты ИСО и т.д.   Кроме того, необходимо от попредметного обучения перейти к проблемно-предметному, что не требует каких-либо организационно-структурных преобразований в медицинских вузах, а просто нужно перестроить технологический образовательный процесс с тем, чтобы знания не распылялись во времени и были бы целенаправленными.

Одной из проблем, возникших после распада СССР, явилась невозможность сохранения существовавшей ранее системы распределения выпускников. В результате оказалась полная неразбериха в расстановке врачебных кадров: значительный их дефицит в первичном звене здравоохранения и на селе, где проживает 27% населения и работают всего 7.4% врачей, при переизбытке в стационарной медицинской помощи. В результате для многих граждан врачебная и даже фельдшерская помощь (расстояние до ФАПа нередко превышает 50 км) становится недоступной. Между тем, решение проблемы достаточно простое: необходимо абитуриенту выдавать кредит на обучение, который при выпуске он должен вернуть либо отработать там, где это требуется обществу.

Кроме того, выпускникам, направляемым к месту работы,  необходимо не деньги давать, а предоставлять соответствующий социальный пакет. В этот пакет, как было в советское время, должны входить подъемные с оплатой провоза багажа, бесплатные жилье, коммунальные  и многие другие услуги. Крайне необходимо сделать так, чтобы позитивный отечественный опыт непрерывного медицинского образования был сохранен и усовершенствован.

Существующие в настоящее время пятилетние циклы  сертификационного обучения не отвечают требованиям времени, поскольку медицинская информация  обновляется гораздо чаще. Думая о врачах, об их образовании, нельзя забывать и о возрастающей роли медицинских сестер, об их самостоятельной работе с достойной оплатой труда, о разумном их соотношении с врачами, когда в среднем на 1 врача должно приходиться 6-7 медсестер, а не 2, как сейчас.  

Только сочетание всех перечисленных в статье подходов, включая отбор к врачебной профессии, изменения в технологии обучения, замена системы распределения выпускников, предоставление социального пакета наряду с повышением минимума зарплаты врачей до 2500 долл. ежемесячно, восстановление в улучшенном виде системы непрерывного последипломного образования, изменения в системе лицензирования и аккредитации, будут способствовать решению задач, стоящих перед современным здравоохранением.