Концепция системы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации

Уважаемые коллеги!

Вашему вниманию представляются итоги работы Межотраслевой Комиссии по формированию системы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации, включающие в себя материалы совместных Пленумов Российской медицинской ассоциации, Министерства здравоохранения Российской Федерации и медицинской общественности Южного, Уральского, Приволжского, Северо-Западного, Центрального, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов Российской Федерации

Представленная Концепция обобщает большой теоретический и практический материал, в котором нашли отражение многие идеи, возникшие в результате сотрудничества  объединенной в Пироговское движение врачей России медицинской общественности с властными институтами государства.

Вместе с тем, необходимо отметить, что эффективность любых преобразований в обществе в значительной степени зависит от того, насколько общество готово их воспринимать. Особую значимость, в этой связи, приобретает тот факт, что при отрицательном восприятии большинством общества предлагаемых перемен, нет даже повода надеяться на возможность достижения ожидаемого конечного результата.

Таким образом, формулирование любых целей, разработка стратегии и тактики политических, экономических и социальных преобразований, а тем более их реализация, невозможны без изучения степени готовности общества, с одной стороны, поддерживать намерения реформаторов, с другой стороны, участвовать в самом процессе перемен. В первую очередь это касается той части общества, которая непосредственно участвует в преобразованиях.

Десятилетняя практика социально-экономических преобразований здравоохранения в России дает повод и предоставляет возможность для выявления, изучения и анализа отношения персонала здравоохранения к происходящим переменам, а представленные документы и материалы в полной мере отражают всю сложность переживаемого здравоохранением Российской Федерации периода и потому будут интересны не только врачам, но и специалистам других отраслей, поскольку представляют важный опыт для построения других звеньев гражданского общества.

В заключении выражаю искреннюю и глубокую благодарность всем моим коллегам и многим врачам, не оставшимся безучастными к идеям формирования системы государственно-общественного управления здравоохранением  России и  врачебного самоуправления.

Председатель Межотраслевой Комиссии по формированию системы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации, президент Российской медицинской ассоциации, профессор   А.Г. Саркисян.

Москва, 2004г.

Межотраслевая комиссия

по формированию системы государственно-общественного управления здравоохранением РФ

Совместные Пленумы

Российской медицинской ассоциации, 

Министерства здравоохранения Российской Федерации

и медицинской общественности

Федеральных  округов  РФ

Главной целью проведения данных мероприятий является получение под­держки в регионах согласованной позиции Министерства здравоохра­нения РФ и Российс­кой ме­ди­цинской ассоциации по проблемам и принципам  государственно-общественного ­уп­рав­ления здравоохранением Российской Федерации, получившего одобрение Президента Российской Федерации и Правительства РФ.

Основные задачи:

1. Информирование региональных руководителей и медицинской общест­вен­ности о развитии системы государственно-общест­венного   управления здравоохранением.

2. Обсуждение принципов формирования системы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации.

3. Принятие решений.

В каждом Федеральном округе мероприятие проводится в два этапа:

1. Совместный Пленум с участием Полномочного представителя Президента РФ, главных федеральных инспекторов субъектов Федерации, входящих в округ, заместителей Министра здравоохранения Российской Федерации, курирующих соответствующие федеральные округа, членов Правления Российской медицинской ассоциации, представителей Министерства здравоохранения РФ в федеральных округах, заместителей руководителей органов испол­ни­тельной власти субъектов Федерации по социальным вопросам, руково­дителей структур органов представительной власти, занимающихся вопросами здра­во­­охранения, руководителей органов управления здраво­охранением субъ­ектов Федерации и руководителей городского здравоохранения областных центров, руководителей региональных отделений Российской медицинской ассоциации, главных врачей крупных больниц.

2. Совместный Выездной пленум РМА, в котором принимают участие руководители региональных отделений и члены РМА,  представители врачей реги­онов, избранных медицинскими коллективами.

Совместные Пленумы Российской медицинской ассоциации и Министерства здравоохранения Российской Федерации в Федеральных округах РФ проводятся по договоренности с Администрацией Президента Российской Федерации (информационно письмо Полномочным представителям Президента Российской Федерации в федеральных округах от 02.10.01 № А7-22857) и Министерством здравоохранения РФ (информационное письмо от 04.10.2001 № 2510/10282-01-32) в соответствии с утвержденным графиком:

Южный ФО                    15-16.10.2001г., Ростов-на-Дону

Уральский ФО               29-30.10.2001г., Екатеринбург

Приволжский ФО          13-14.11.2001г., Нижний Новгород

Северо-Западный ФО  10-11.12.2001г., Санкт-Петербург

Центральный ФО          24-25.12.2001г., Ярославль     

Дальневосточный ФО  16-17.01.2001г., Хабаровск

Сибирский ФО               24-25.01.2001г., Красноярск

Председатель Межотраслевой комиссии по формированию системы государственно-

общественного управления здравоохранением РФ, президент Российской медицинской ассоциации,

Межотраслевая  комиссия 

по  формированию системы  государственно-общественного

управления  здравоохранением  РФ

Программные доклады на выездных Пленумах

А.Г. Саркисян, Президент Российской медицинской ассоциации,

депутат Государственной Думы ФС РФ

«Главные итоги IV(XX) Всероссийского Пироговского съезда врачейи задачи врачебного самоуправления по взаимодействию с государственными органами управления здравоохранением и регулированию профессиональной медицинской деятельности»

Кажется совсем недавно небольшая группа энтузиастов возрождения Пироговского движения врачей в России, вопреки всем и всему, организовала первый, после долгих лет забвения, Всероссийский съезд врачей. И вот на сегодняшний день мы уже провели четыре Всероссийских Пироговских съездов врачей.

Говоря о роли и значении Пироговских съездов в современном обществе, поз­волю напомнить слова, сказанные Сергеем Петровичем Боткиным еще в 1889 году: «...Нужно ли в настоя­щую минуту говорить о пользе и значении врачеб­ных съездов вообще, когда мы име­ем перед собой живое доказательство вполне созревшей потребности об­щест­ва время от времени лично обмениваться мыс­лями по поводу различных науч­ных и практических вопросов... Ученые съезды не делают открытий, но, оценивая их и популяризируя, они представляют путь к новым научным открытиям и завоеваниям...» Мудрость наших предков и заключается в том, что их слова актуальны всегда!

История Пироговского движения врачей в России уходит корнями во вторую половину ХIХ столетия и связана с деятельностью Общества Русских врачей.

Имен­но с появлением Пироговского общества в 1861 году было положено начало формирования врачебного самоуправления в России. 

Врачебное самоуправление это не самоцель, это эффективный механизм в управлении состоянием общественного здоровья, направленный на то, чтобы общество и государство четко представляли себе и осознавали все проблемы, которые существуют в каждый отдельный период времени и могли принимать ком­пе­тентные решения!

Хотелось бы подчеркнуть, что в современном мире принципиально важным является тот факт, что никакие стратегические решения в области здравоохранения невозможно реализовать без поддержки и восприятия их врачебным сообществом. Одной из причин того, что медицинское страхование в стране так и не стало реальным механизмом выхода из кризиса, является отношение к нему большей части врачей – они не понимают и не принимают его! Вовлечение в процесс реформиро­ва­ния и развития системы здравоохранения все большего количества врачей в ка­честве сторонников – одна из главных целей врачебного самоуправления, одна из важнейших его задач!

Позиция Российской медицинской ассоциации основана на том, что проблемы здравоохранения можно и следует решать только совмест­ными усилиями государства и врачебного сообщества в рамках государственно-общественного управления здравоохранением, важнейшим элементом которого является врачебное самоуправление.

Мы приветствуем тот факт, что и Ми­нис­терство здравоохранения пришло к выводу о необходимости реализации в на­шей стране принципов госу­дарственно-общественного управления - передачи час­ти функций, регулирующих профес­сиональную медицинскую деятельность, единой обще­российской об­щест­вен­ной органи­за­ции врачей - Рос­сийс­кой меди­цинской ассоциации. Об этом сви­детельствуют результаты нашей дея­тель­ности на протяжении семи последних лет.

1. Нам удалось в новых условиях и на новом уровне возродить Пиро­говс­кое движение врачей, а вместе с ним -  утраченную идеологию врачебного само­уп­рав­ления в России. Неза­висимые Всероссийские Пироговские съезды вра­чей вновь являются высшими про­фес­сиональными общественными меди­цинс­кими форумами страны.

Наше историческое наследие состоит из 16 Пироговских съездов, состояв­шихся до 1918 года, каждый из которых становился замет­ным явлением в общест­венной и научной жизни страны, а за всю свою историю Пироговские съезды и Пиро­говское дви­жение врачей стали самобытными и уникальными явлениями в России.

2. Результатом работы Пироговских съездов в современной России явилось то,  что врачи - практики и ученые, без специальных указаний сверху и, невзи­рая на разного рода запреты, самостоятельно взяли на себя сложную задачу - построение общероссийской общественной организации «Российская меди­цинская ассоциация» как института общественного врачебного самоуп­рав­ле­ния в здравоохранении.

В настоящее время Российская медицинская ассоциация имеет оформив­шу­юся региональную и организационную инфраструктуру.

3. Налажено конструктивное и действенное сотрудничество Российской медицинской ассоциации, Исполкома Всероссийского Пироговского съезда вра­чей с Министерством здравоохранения РФ.

Чтобы прийти к этому результату нам потребовалось без малого семь лет.

На сегодняшний день можно констатировать, что Российская медицинская ассоци­ация и Министерство здравоохранения РФ сумели эволюционным путем достичь взаимного понимания и доверия, о чем свидетельствует подписанное 23 октября 2001г. Соглашение между МЗ РФ и РМА.

4. То, что мы все-таки сумели донести до высшего руководства страны беспокоящие российскую медицинскую общественность проблемы и нашли понимание является еще одним итогом деятельности РМА и Всероссийских Пироговских съездов врачей.

5. Одним из важнейших решений, принятых на III (XIX) Всероссийском Пироговском съезде врачей, было решение о воссоздании профессионального информационного медицинского пространства. Начато издание бесплатной для врачей, студентов, ветеранов всех войн и пенсионеров «Врачебной Газеты» и её электронной версии в сети ИНТЕРНЕТ.

«Врачебная Газета» стала профессиональным ме­дицинским периодическим изданием, распространяющимся на всей территории Российской Федерации.

6. Дальнейшее взаимодействие представителей врачебной про­фессии и государства следует строить и развивать на до­говорной основе. С этой целью на IV (ХХ) Все­российском Пироговском съезде врачей была принята Медико-социальная Хар­тия Российской Федерации – «общественный договор», в котором опре­деля­ются принципы отношений между врачами и пациентами, медицинской про­фессией и государственными институтами власти и управления, между меди­цинской профессией и об­щес­т­вом.

Медико-социальная Хартия, по своей сути, несет в себе за­­­ряд общественного согласия, так необходимого современному российскому об­ществу!

По нашему мнению, основными предпосыл­ками к необходимости и возмож­ности использования государственно-общест­венного управления здравоохране­нием являются следующие:

§  политические и социально-экономические изменения, происходящие в Российс­кой Федерации;

§  определенные трансформации, произошедшие в системе здравоохранения;

§  изменения экономических отношений в обществе, оказавшие существенное вли­яние на систему здравоохранения;

§  кардинальные перемены в становлении самосознания медицинского персонала.

Это связано с тем, что основой политических и экономических изменений в России в период возрождения Пироговского движения врачей, явилось формирование в стране фундаментальных основ гражданского общества и рыночных отношений.

На наш взгляд, дальнейшее развитие и укрепление элементов гражданского общества с помощью профессионального самоуправления в здравоохранении будет способствовать восстановлению практически полностью утраченного доверия между гражданами и государством, между гражда­нами и системой охраны их здоровья, между системой здравоохранения и властью.

Для самоидентификации системы здравоохранения, мы предлагаем исполь­зовать понятие «общенациональная система охраны здоровья» и определяем ее как одну из сфер жизни общества, обеспечивающую возможность осуществ­ле­ния политических, экономических, научно-образовательных, лечебно-профи­лак­тических, управленческих и организационных мероприятий, направленных на реализацию права граждан на сохранение собственного здоровья.

Такой подход к определению общенациональной системы здравоохранения возвращает государство и его руководителей (включая каждого министра и губернатора) в «зону ответственности» за состояние здоровья граждан страны.

Реализуемые в стране преобразования в экономике представляются как ры­ночные экономические отношения, затрагивающие и взаимоотношения между врачом и пациентом.

В действительности за десять лет, главным образом, технологических, экономических и финансово-бюджетных модернизаций в российском здравоохранении, не затрагивавших поведенческих и сущностно-управленческих отношений в системе организации медицинской помощи, в России сформировались и получили определенное развитие псевдорыночные экономические отношения, в основе которых лежит принцип: деньги в обмен на медицинскую помощь.

Без сомнения, предоставление или не предоставление меди­цинской услуги не может быть пред­метом рыночных отношений. Врач обязан оказать медицинскую помощь нуждающемуся!  А вот объем и ка­чество оказываемой помощи целиком и пол­ностью зависят от той ситуации, ко­торая создается в результате рыночных отно­ше­ний в обществе, так как врач не может сделать больше того, что позволяет ему сделать го­сударство и общество.

В условиях сокращения численности населения и, в особенности, трудоспособного и высококвалифицированного персонала крайне важно эффективно использовать тот человеческий и кадровый ресурс, которым еще располагает страна.

Сохранение патернализма и неполной гражданской правосубъектности граждан привело еще в 70-х годах к люмпенизации и  даже маргинализации значительного числа работников.

По данным ряда исследователей к категории люмпенов (обнищавших и депрофессионализированных людей) относится до 50% специалистов, занятых в промышленности. Среди научных и конструкторских работников их доля составляет до 70%. В числе руководителей разного уровня удельный вес люмпенизированных достигает 25-30%.

  Социально-психологический портрет  люмпенизированного работника                                                            (по И.В. Андреевой с изменениями)

-  Отсутствие какой-либо активности по своей инициативе и негативное отношение к активности других.

-  Низкая ответственность и стремление уклониться от любого дела, требующего личной ответственности.

-  Стремление постоянно минимизировать свои трудовые усилия, неспособность работать без постоянного контроля за собой.

-  Средний уровень квалификации, отсутствие желания повышать квалификацию.

-  Предпочтение  уравнительной системы оплаты труда: «лишь бы другие не получали больше».

-   Поиск любых форм и способов подчеркивания своей лояльности руководителю, в обмен на особые блага и преимущества.

Несмотря на все проводимые экономические преобразования, медицинская услуга до сих пор не яв­ля­­ется экономической категорией, требу­ю­щей соответствующего подхода. Именно поэтому существуют реальные проб­лемы с финансированием программы государст­вен­ных гарантий оказания бес­плат­ной медицинской помощи, да и с финансированием мно­гих других феде­раль­ных и региональных программ здравоохранения.

Медицинская услуга имеет специфические экономические особенности, ко­торые без сомнения должны учитываться. Величина стоимости услуги может иметь нес­колько вариантов, при выборе которых врач неизбежно стал­­кивается с не­об­ходимостью решения комплексной клинико-эко­но­­­мической задачи (вы­бор между дешевизной и доро­говизной услу­ги в со­че­тании со степенью ее эффек­тив­ности).  

Суть рыночных отношений в здра­во­охранении заключается в соче­тании принципа об­ще­дос­тупности ле­чеб­но-про­фи­лактической помо­щи и права каж­до­го чело­века на вы­бор ком­фор­т­ных усло­вий, повы­шен­ного качества ме­ди­цинских ус­луг, выпол­ня­е­мых, в том числе и за пла­ту, субъ­ек­тами с разными фор­мами соб­ст­вен­ности.

Рыночные отношения, утвердившись в обществе, безусловно, бу­­­­дут ока­зы­вать воз­действие на дальнейшее развитие здравоохранения, а госу­дарственное регулирование ры­ночных от­ношений в здравоохранении должно заключаться в сох­ра­не­нии и под­держании конку­рентной среды.

Еще более далек от совершенства механизм реализации прав пот­ре­би­те­лей медицинских услуг. Действующее законодательство хо­тя и пре­дус­­мат­ри­вает защиту пациентов медицинскими стра­хо­вы­ми компаниями, но не в качестве пол­но­правных потребителей.

Таким образом, возникновение новых для пациентов, врачей и общества в целом  проб­лем в системе здравоохранения, является целеполагающей основой необхо­ди­мос­ти и целесообразности использования в управлении российским здравоох­ра­не­нием государственно-общественных меха­низмов.   

Мировая практика свидетельствует, что одной из характеристик гражданского общества является передача час­­­ти уп­равленческих функций от государства общественным (корпора­тив­ным) органи­за­циям. Эта тенденция отчетливо проявляется во всех странах с бо­лее или менее разви­тым гражданским обществом.

Под государственно-общественным управлением системой здраво­ох­ра­нения Российская медицинская ассоциация по­нимает узаконенное разделение полномочий по принятию  ре­шений между го­сударственными органами управ­ления здра­во­охранением и единой, представ­ляющей кор­по­ративные ин­те­ресы, общественной орга­ни­зацией врачей.

Наиболее распространенной формой для реализации само­управления при формировании ры­ночных отношений в обществе могут быть (и на практике ныне являются) корпо­ративные профессиональные объединения - ассоциации врачей. А их эффективная работа в сфере регулирования профессиональной медицинской деятельности ни что иное, как прямое следствие того, что государство и общество признают особый характер врачебной профессии и ее неотъемлемое право на самостоятельное суждение.

В этой связи Российская медицинская ассоциация расценивает вра­чебное самоуправление как один из главных компонентов общественной составляющей государственно-общественного управления здравоохранением. 

В свою очередь, корпоративное общественное объединение медицинского персонала (вра­чей и медицинских сестер) – это часть медицинского со­об­щества, реализую­щая задачи защиты интеллектуальной собственности, воз­можность наибо­лее эффективно использовать профессиональную квали­фика­цию, разделяющая и несущая ответственность перед обществом за ка­чество труда каждого сво­его предста­ви­теля и за его морально-этический облик.

На наш взгляд переход к государст­венно-общественному управлению здравоохранением - это вов­лечение в про­цесс уп­рав­ления корпоративных общественных объеди­нений ме­ди­цинских ра­бот­ников с передачей им управленческих фун­­к­ций в час­ти повы­ше­ния и под­твер­ж­дения профессиональной квали­фи­ка­ции, оценки дея­тель­­нос­ти, прив­ле­че­ния к про­фес­­си­ональной деятельности, конт­ро­ля и отстранения, в случае необхо­ди­­мос­ти, от этой деятельности от­дель­ных представителей про­­фессии.

Правление Рос­­сийской медицинской ассоциации строит свою деятельность исходя из того, что государст­венно-общественное управ­ле­ние вклю­чает в себя следующие состав­ля­ющие:

Политическая составляющая. Гражданское общество предусматривает вов­­ле­­че­ние в процесс управления государством самого человека в качестве сво­бодно мыслящего и свободно действующего индивидуума. 

Экономическая составляющая. В государственном масштабе медицинской ус­­луге должен быть придан четкий статус экономической категории.

Для реализации экономической составляющей необходимо признание того, что каждый отдельно взятый врач является самостоятельным субъектом хозяйст­вен­но-право­вых отношений.

Социальная составляющая государственно-общественного управ­ле­ния сис­­­темой здравоохранения заключается в формировании общест­вен­но­го мне­ния, поддерживающего проводимые мероприятия по стра­тегическому раз­ви­тию отрасли.

Подводя некоторые итоги, следует отметить, что без внедрения в практику управления системой здра­во­охранения государственно-общественных принципов ни одна из стра­тегий раз­вития отрасли неосу­щест­вима, а цели, как бы хорошо они не провозглашались, недостижимы в прин­ципе.

Целью государственно-общественного управления здравоохранением является совместная, основанная на законе, деятельность органов государственной власти и корпоративных общественных структур, представляющих интересы врачебного сообщества, направленная на совершенствование функционирования системы здравоохранения РФ.

Последнее десятилетие уже зафиксировалось в общественном сознании как период реформ, причем реформ не всегда удачных. В полной мере это относится и к здравоохранению. Именно поэтому Российская медицинская ассоциация под­дер­живает тезис, провозглашенный в Послании Президента Федеральному Собранию Российской Федерации о том, что прочная и экономически обоснованная госу­дарст­венная стабильность является благом для России и для ее людей. 

Под стратегическим развитием здра­во­охранения РМА понимает ком­плекс целеполагающих мероприятий, которые необх­одимо реализовать за оп­ределенное время с целью перевода отрасли в новое ка­чество, позволяющее обес­­печить макси­мально возможный уровень медицинской по­мощи населению при соответствующем уровне правовых, финансовых, мате­ри­ально-тех­ничес­ких и кадровых ресурсов, с учетом существующих в каждый период времени фак­­торов внешней среды. 

Субъектом стратегического развития здравоохранения должен стать врач, об­ладающий достаточным уровнем квалификации и правом принятия решения при оказании качественной медицинской помощи.

Задачей государства в стратегическом развитии здравоохранения является создание политических, экономических и со­ци­аль­ных условий для реализации интеллектуального потенциала врача.

Таким образом, главной целью стратегии развития системы здравоохранения должно явиться то, что, во-первых, врач в России должен выполнять свое прямое предназначение и иметь, как это принято во всем мире, доход, соответствующий выданному им ин­тел­­­лектуальному продукту – ока­зан­ной паци­енту качественной медицинской помощи.

Во-вторых, для пациента должны быть созданы условия, при которых он получит необ­хо­димую ему в данный момент медицинскую помощь высокого качества, и будет чет­ко представлять себе, кем эта помощь должна быть оплачена (им самим или кем-то еще). При этом не должен исключаться выбор пациентом как врача, так и возможности самостоятельно оплатить свое лечение, в равной степени, как и по­лу­чить ее в рамках государственных гарантий оказания бесплатной меди­цинской помощи. В этом и проявляется социальное вза­имодействие, социальное согласие между врачом и пациентом. 

Еще одним исходным положением стратегического развития здра­воох­ра­не­ния долж­но стать преодоление сложившейся порочной ситуации, при которой врач первого контакта (участковый врач поликлиники, врач общей практики, врач скорой и неотложной помощи) является как бы ответственным перед пациентом за все проблемы, сущес­т­вующие в российском здравоохранении.  Он не только не готов к этому, но и не обязан этого делать!

Российская медицинская ассоциация исходит из большой значимости Кон­цеп­­ции развития здравоохранения и медицинской науки, при­нятой Правительством Российской Федерации 5 ноября 1997 года и Программы государственных гаран­тий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

В этой связи нам представляется крайне важным для их реализации определение перспективной модели здравоохранения, а также четкий план действий, реализующий предусмотренные задачи.

Проблема предоставления государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи имеет несколько составляющих.

Во-первых, пациентам должна быть гарантирована только та медицинская помощь, которая может быть обеспечена финансовыми и материально-техни­чес­ки­ми ресурсами. Иначе даже само определение «государственные гарантии» выг­ля­дит безнравственным!

Во-вторых, государственные гарантии оказания бесплатной меди­цинс­кой помощи не должны оставлять в стороне каждого конкретного врача и ме­ди­цин­скую сестру. В рамках государственных гарантий должен быть пре­дусмотрен и со­от­ветствующий доход медицинского персонала за ка­чест­вен­ное их исполнение.

В любом ином случае заложниками неис­пол­нения гарантий государства становятся врачи, выступающие пе­ред пациен­тами, да и всем обществом, «гарантами всех га­ран­тий». Государство не мо­жет и не должно обеспечивать государственные гаран­тии бесплатной меди­цинской по­мо­щи за счет врачей и их семей.

В-третьих, при принятии государственных гарантий следует исходить из то­го, что неполное финансирование программы государственных гарантий – это не только не оказанная в необходимом объеме медицинская помощь и, как ре­зуль­тат, недолеченный пациент, но и недоплаченная зара­бот­ная плата меди­цинс­кому пер­со­налу, следствием чего является перевод врачей и медицинских сестер в теневые эконо­ми­ческие отношения с паци­ентами и со всем обществом.

Важнейшее значение в стратегическом развитии здравоохранения приоб­ре­тает его законодательная база. Российская медицинская ассоциация поддерживает и готова присое­ди­нить­ся к вы­полнению задачи по формированию правового прост­­­ранства системы здра­во­охранения

Стратегическое развитие здравоохранения, которое будет поддерживаться Российской медицинской ассоциацией, должно быть основано на:

- четкой норма­тив­но-правовой базе, не допускающей различного толко­вания действующего законодательства;

- защите прав, возможностей и гражданской ответственности медицинского персо­нала;

- реальной возможности и доступности для пациентов разнообразных вари­антов получения меди­цинской помощи высокого качества и четкого соблюдения их прав;  

- полноправной заботе общества о состоянии общественного здоровья и здо­ровья каждого гражданина в отдельности;

- максимальном участии государственных структур и корпоративных медицинских сообществ в регулировании всех процессов, происходящих в российском здравоохранении.

Именно с таких позиций мы и смотрим на роль и функции структур государственно-общественного управлении страте­ги­ческим развитием здравоохранения.

Российская медицинская ассоциация предлагает добровольно-договорное или законодательное разделение полномочий по управлению стратегическим раз­ви­тием здраво­охранения. Мы со всей ответственностью говорим о том, что только с участием всероссийской общественной организации врачей удастся обеспечить надежность стратегического развития российского здравоохранения. 

Принципам распределения полномочий меж­ду государственными и общественными струк­ту­ра­ми, которые предлагает Российская медицинская ассоциация, будет посвящен отдельный доклад. Хотя, конечно, это далеко не окон­­чательный вариант функциональных ролей струк­­тур государственно-общест­венного управления в новых условиях, но вполне подходящие, на наш взгляд, предложения для обсуждения.

Существующая правовая база создала условия для установления опреде­лен­ной диспропорции защитного механизма в отношении субъектов гражданских правоотношений, возникающих в процессе медицинской помощи, и её результате. Законодательством определен правовой механизм защиты прав граж­данина (паци­ен­та), в то время как медицинский работник абсолютно не защищен ни с право­вой, ни с экономической, ни с профессиональной точек зрения. В дейст­вующем Граж­данском Кодексе Российской Федерации не предусмотрены нормы, необхо­димые для организации и осуществления корректной правовой защиты иму­щест­венных интересов медицинского персонала учреждений здравоохранения, в слу­ча­ях воз­ник­новения его гражданской ответственности вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента, а также морального вреда ему и его родст­вен­никам.

В этой связи, чрезвычайно востребованным и безотлагательным становится  принятие законодательных норм, регулирующих обязательное страхование профессиональ­ной  ответственности медицинских работников, предприятий и организа­ций, ока­зы­­вающих медицинские услуги.

Прошло шесть лет с момента проведения первого в новейшей истории Рос­сии Всероссийского Пироговского съезда врачей, с момента возрождения в новых условиях славных традиций наших предшественников. Правление Российской медицинской ассо­циации, Исполком Всероссийского Пироговского съезда врачей объективно оценивают свою деятельность, видят недостатки и ошибки, допущенные на предыдущем этапе деятельности. Вместе с тем, мы имеем планы на будущее и видим перс­пек­тивы развития.

Среди главных задач первый план выдвигаются следующие:

1. Организационное укрепление членских рядов Ассоциации.

2.  Более активная законотворческая деятельность, в том числе разработка концепции и проекта Федерального Закона «О государственно-общественном управлении здравоохранением».

3. Поиск механизмов экономического укрепления деятельности Ассоци­а­ции.

4. Совершенствование информационного обеспечения профессиональной медицинс­­кой деятельности и взаимодействия врачей с обществом.

5. Активизация взаимоотношений и сотрудничества с Министерством здравоохра­нения. Задел для такого сотрудничества есть!

6. Реализация социальных программ, связанных с пенсионным обеспечением членов Российской медицинской ассоциации, и регулированием рынка труда медицинских работников.

7. Практическая реализация принципов и положений, заложенных в Медико-соци­альной Хартии Российской Федерации.

8. Осуществление на практике принципов профессиональной и правовой защиты членов Российской медицинской ассоциации.

9. Расширение международного сотрудничества с государственными и негосударст­­венными организациями по вопросам здравоохранения.

Комаров Г.А., вице-президент Российской медицинской ассоциации, главный редактор «Врачебной Газеты»

«Медико-социальная хартия Российской Федерации как путь формирования медицинского самоуправления»

Мы очень долго и трудно шли к 9 июня 2001 г., когда группа делегатов IV (XX) Всероссийского Пироговского съезда врачей была принята в Кремле Президентом РФ В.В. Путиным. Стартовавшая тогда программа Российской медицинской ассоциации по развитию врачебного самоуправления на сегодняшний день поступательно развивается. В августе 2001 г. прошла совместная Коллегия Министерства здравоохранения РФ и Президиума Правления Российской медицинской ассоциации, на которой было заявлено о совместной ответственности Министерства и врачебной общественности за судьбу здравоохранения. Кроме этого, участники Коллегии выразили намерение сделать все, что от них зависит, для того, чтобы улучшить качество оказания медицинской помощи населению страны.

Но мало кто из нас задумывался над тем, что более 2000 лет существует положение, согласно которому врач берет на себя определенные обязанности перед обществом в целом и перед каждым гражданином в отдельности, в то время как ни общество, ни каждый отдельный взятый человек не имели перед врачами никаких обязательств. Речь идет о Клятве Гиппократа, которая всегда являлась для врачей нравственным принципом и которая, одновременно, порождала законодательные акты, правовые положения, регламентирующие профессиональную ответственность врача.

И вот, через 2000 с лишним лет мы впервые задумались над тем, что это несправедливо. Что общество и государство также должны нести определенную ответственность перед врачом, врачебной профессией и здравоохранением. И впервые за это время мы подошли к разработке очень важного документа - Медико-социальной хартии Российской Федерации. Поэтому основная цель моего выступления будет посвящена тому, чтобы проинформировать вас о существе этого документа с тем, чтобы вы смогли составить себе представление о нем.

Медико-социальная хартия РФ была разработана Российской медицинской ассоциацией и впервые как самостоятельный документ она представлена на обсуждение делегатов IV (XX) Всероссийского Пироговского съезда врачей в 2001 году.

Причиной, подтолкнувшей Российскую медицинскую ассоциацию сосредоточить свои усилия на разработке именно этого документа явилось то, что в здравоохранении за годы реформ накопилось огромное количество проблем. Однако мы хорошо понимали, что большая часть этих проблем доступна детальному профессиональному анализу  и разрешению не управленцам и чиновникам, а лишь врачам, которые глубоко понимают их суть.

Мы отдавали себе отчет в том, что все проблемы здравоохранения самым прямым образом отражаются на общественных и экономических процессах, происходящих в стране, на всех сферах деятельности общества.

Попытаемся ответить на вопрос, почему система здравоохранения стала претерпевать деградацию? Во-первых, потому, что она не была должным образом обеспечена законами. Во-вторых, потому, что она недостаточно финансировалась. В-третьих, из-за плохого обеспечения внутрисистемных информационных потоков, а также недостаточного взаимодействия с населением. И, наконец, из-за того, что общество не востребовало в должной мере врачебный профессиональный и интеллектуальный потенциал.

Именно поэтому в 1995 г. мы вернулись к замечательной традиции российских врачей в трудное для страны время собираться на свои профессиональные консилиумы. И этот путь для нас был очень сложным и тяжелым.

При этом мы не видели для себя возможным извлечь из того, чем мы занимаемся, ни личных почестей, ни славы. Наоборот, мы считали, и продолжаем считать, что исполняем лишь свой профессиональный долг. И не наша вина в том, что в то время нас не смогли понять ни власти, ни средства массовой информации.

На II (XVIII) Всероссийском Пироговском съезде врачей, который состоялся в 1997 г. власть вроде бы услышала нас, но… ничего предпринимать не стала. Наши профессиональные рекомендации, выработанные коллективным медицинским разумом, также не были приняты к сведению, а тем более воплощены в жизнь.

Мы отдавали себе отчет и понимали степень опасности дальнейшего снижения показателей здоровья населения, и потому самым настойчивым образом искали пути сотрудничества  и взаимодействия с властью. Но, к сожалению, практически все наши усилия уходили в песок. Власть либо не могла, либо не хотела нас в то время слышать. Возможно, и мы, отчасти, были в этом виноваты. Возможно, нам не удалось найти достаточно убедительных аргументов или нами не было проявлено должной настойчивости для того, чтобы нас поняли и к нам прислушались. Но, скорее всего, дело было в другом. Власть настолько была занята своими собственными проблемами, что не была в состоянии вникать в те вопросы, которые мы ставили перед ней, тем более не могла решать их. Перед нашей властью стояли проблемы другого свойства: проблемы приватизации и государственного переустройства страны, а здоровье населения, по понятным причинам, было отодвинуто на задний план.

К великому сожалению, и средства массовой информации также не поняли истинных глубинных причин, побудивших врачей России встать на защиту своих пациентов не на митингах и забастовках, а на своих профессиональных консилиумах - Всероссийских Пироговских съездах врачей.

На III (XIX) Всероссийском Пироговском съезде врачей, который состоялся в 1999 г. в числе прочих очень важных решений, были приняты следующие:

- о создании независимого информационного канала – «Врачебной Газеты»;

- о разработке Договора между обществом, государством и профессией - Медико-социальной хартии РФ.

В процессе подготовки проект Медико-социальной хартии РФ, разработанный Российской медицинской ассоциацией, был трижды опубликован во «Врачебной Газете» и направлен лидерам всех известных нам профессиональных медицинских ассоциаций в России. В состоявшемся всероссийском обсуждении проекта этого документа приняли участие 14 508 врачей. За принятие проекта Медико-социальной хартии РФ в предложенном варианте проголосовало 14 505 врачей, против высказалось трое.

При доработке проекта Медико-социальной хартии РФ нами были учтены предложения и пожелания Всемирной Организации Здравоохранения, которая очень высоко оценила этот документ, и важнейшие документы Всемирной Медицинской Ассоциации, принятые в период с 1946 по 2000 годы. Многие декларации ВМА были нами впервые переведены на русский язык. В своей окончательной редакции Медико-социальная хартия РФ была подготовлена специальной комиссией, созданной III (XIX) Всероссийским Пироговским съездом врачей.

Медико-социальная хартия Российской Федерации, как целостный документ была принята 8 июня 2001 г. на IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей. Необходимо сказать, что этот документ является открытым, он может изменяться и дополняться на последующих Пироговских съездах.

Мне хотелось бы привести вам обобщенное, суммарное изложение нескольких основных положений Медико-социальной хартии РФ:

1. В силу своего особого предназначения врачи имеют основания для создания свода условий и правил взаимоотношений с обществом и государством - ХАРТИИ.

2. Медико-социальная хартия РФ является Договором, который фактически продолжает и развивает основные положения Клятвы Гиппократа, но не отменяет их.

3. Для эффективной профессиональной медицинской деятельности необходимо ее надлежащее правовое обеспечение и высокое общественное признание медицинской профессии.

4. Общество и государство должны создавать врачам необходимые условия для наилучшей профессиональной деятельности, но не должны стремиться к вмешательству в процесс непосредственного оказания медицинской помощи.

5. При спасении жизни человека и оказании ему медицинской помощи, врач руководствуется интересами пациента, гуманистическими принципами, этическими кодексами, независим в своих суждениях и действиях, и неприкосновенен.

6. Врачи несут ответственность за полноту и качество оказываемой медицинской помощи, но только в пределах созданных государством и обществом условий для осуществления профессиональной медицинской деятельности.

7. При осуществлении профессиональной деятельности врачи имеют право на использование всех принадлежащих обществу и государству ресурсов.

8. Государство и общество обязаны предоставлять врачам все информационные каналы для взаимодействия с населением и между собой.

9. Государство должно обеспечить достойную оценку и оплату труда медицинских работников и ученых пропорционально его сложности, качеству, экономической и общественной эффективности.

10. Признание необходимости перехода к государственно-общественному принципу управления здравоохранением и к развитию самоуправления в профессиональной медицинской деятельности непременным условием для повышения качества медицинской помощи населению.

11. В условиях формирования гражданского общества Президент страны и Правительство должны ежегодно информировать население о состоянии здоровья нации и осуществляемых мерах по его укреплению.

12. Медико-социальная хартия РФ является концептуальной основой для формирования нового отношения к здоровью и здравоохранению.

С учетом перечисленных основополагающих положений Медико-социальной хартии РФ мы намерены настойчиво и последовательно предлагать Президенту нашей страны и Правительству свои усилия и профессионализм, поскольку нашей целью являются не великие потрясения, а процветание нашего отечества и укрепление здоровья каждого гражданина страны.

Нам нередко говорят о том, что для Хартии нет законов. Да, действительно, многие положения Хартии пока недостижимы, они как звезды, указывающие нам правильный путь. Но мы не можем принимать на свой счет эти несправедливые упреки, зато можем рекомендовать депутатам Государственной Думы не рассматривать законов о колдунах, тогда у них будет достаточно времени для принятия законов, необходимых для реализации важнейших положений Хартии.

Нам говорят: для реализации положений Хартии в стране нет денег. На это мы отвечаем: не позволяйте ежегодно вывозить в зарубежные банки 24 млрд. долларов, нам и половины этой суммы будет достаточно, чтобы решить массу проблем, накопившихся в здравоохранении.

Когда же нам говорят, что мы, врачи, эгоистически требуем от общества и государства слишком многого, мы отвечаем: «Вы хотите от нас значительно большего - сохранения жизни и здоровья!»

И, поскольку, Медико-социальная хартия РФ была коллегиально принята на Пироговском съезде, теперь нам надлежит наполнить конкретными делами ее важнейшие положения. И очень значительную роль в этом, я надеюсь, сыграют выездные Пленума Российской медицинской ассоциации, которые проводятся во всех федеральных округах Российской Федерации.

Г.Г. Кривошеев, вице-президент Российской медицинской ассоциации

«Принципы, цели и задачи системы государственно-общественного управления здравоохранением»

Предпосылки к необходимости и возможности использования государственно-общественного управления здравоохранением.

Вследствие произошедших за 10 лет и происходящих в России изменений система построения и функционирования здравоохранения России нуждается в коренном модернизации и обновлении.

Стержневым элементом всех сторон и аспектов модернизации является переход отрасли от нерыночных экстенсивных способов функционирования к интенсивным способам, к раскрытию и полному использованию созданного и еще сохраненного интеллектуального человеческого потенциала здравоохранения.

Решение многих проблем здравоохранения как вчерашнего, так и сегодняшнего дня, как показывает отечественный и мировой опыт возможно только лишь одним путем через восстановление врачебного самоуправления, создание механизма государственно-общественного управления здравоохранением.

Основные предпосылки необходимости использования государственно-об­щественного управления здравоохранением в современной России можно разде­лить на политические, экономические, социальные и организационные.

Политические предпосылки:

1. Политические изменения, произошедшие и происходящие в Российской Феде­рации.

2. Несовершенство законодательства, регулирующего функционирование здравоохранения в сложившихся реально современных условиях.

Экономические предпосылки:

1. Существенные изменения экономических отношений в обществе, оказавшие влияние на систему здравоохранения.

2. Отсутствие эффективных экономических механизмов регулирования деятель­ности здравоохранения.

Социальные предпосылки:

1. Проявляющееся во все большей степени негативное восприятие медицинскими работниками состояние системы здравоохранения, их выраженная отстраненность от процессов управления отраслью.

2. Существующее недовольство граждан страны состоянием и качеством оказания медицинской помощи

Организационные предпосылки:

1. Определенные трансформации, произошедшие в системе здравоохранения.

2. Проявляющееся в последние годы нарушение вертикали управления здравоохранением.

3. Отсутствие адекватных современным условиям механизмов управления здравоохранением.

Политические изменения в Российской Федерации. В России реализуется идея создания гражданского общества - общественного устройства, основанного на развитой системе гражданского права, на обеспеченной законодательно свободе человека. Осуществляется комплекс мероприятий, позволяющих произвести, «об­ратное поглощение государственной власти обществом, когда на место сил, подчи­няющих и порабощающих общество, становятся его собственные живые силы». Этот процесс достаточно длительный. Он включает в себя преобразование эконо­мики, социальных отношений, реформирование образования и культуры; предпола­гает вовлечение в этот процесс самого человека в качестве свободно мыслящего и свободно действующего, гармонично развитого, физически и духовно здорового индивидуума, так как гражданин - это человек, отвечающий за свою страну. Становление гражданского общества невозможно без экономической свободы каждого человека.

Динамичное развитие общества в значительной степени зависит от системы ценностей, лежащих в основе деятельности государства, экономических субъектов и общественных организаций, в основе повседневной жизни каждого человека.

Самостоятельный человек, живущий и действующий в соответствии с твер­дыми моральными принципами общества, способный в достатке содержать семью, сможет осуществить необходимую модернизацию страны.

Несовершенство законодательства, регулирующего функционирование здравоохранения в сложившихся реально современных условиях. Действующее законодательство не наделяет врача правами субъекта гражданско-правовых отношений.

Существенные изменения экономических отношений в обществе, оказав­шие влияние на систему здравоохранения проявляются в том, что вступили в си­лу принципы рыночной экономики, когда, хотя и не в полном объеме, но прои­зошло высвобождение частной инициативы и усиление роли государства в обеспе­чении благоприятных условий хозяйствования, включая финансовую и социальную стабильность. Вместо патерналистского государства или приватизации социальных функций (радикального либерализма) создается «субсидиарное государство», ко­торое должно обеспечить социальные гарантии в той мере, в которой общество не может этого делать самостоятельно. Фактом является то, что система здравоохранения в современной России функционирует в рыночной среде, которая существенно влияет, в первую очередь, на формирование основных финансовых ресурсов здравоохранения - бюджет и средства Фондов обязательного медицинс­кого страхования. Отсюда и резкая дифференциация регионов по территориальным программам ОМС, различия в государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи и, что самое недопустимое в реализации государственной социальной политики, дифференциация населения по месту проживания, выражаю­щаяся в неравенстве конституционных гарантий. Рыночные отношения в обществе затрагивают и взаимоотношения между врачом и пациентом. Исходя из гуманистических принципов и традиций врач обязан оказать медицинскую помощь нуждающемуся! А вот объем и качество оказываемой помощи целиком и пол­ностью зависят от той ситуации, которая создается в результате рыночных отношений в обществе: врач не может сделать больше того, что позволяет ему сделать государство и общество.

Медицинская услуга все еще не стала доступной и понятной всем экономической категорией, требующей соответствующего подхода, хотя каждый врач неизбежно сталкивается с необходимостью решения комплексной клинико-экономической задачи (выбор между дешевизной и дороговизной услуги в сочетании со степенью ее эффективности). Но предоставление или не предоставление медицинской услуги не может быть предметом рыночных отношений.

Отсутствие эффективных экономических механизмов регулирования деятельности здравоохранения. В России была создана бюджетно-страховая модель здравоохранения - сим­биоз разнородных по своей экономической природе и способу функционирования систем организации оказания медицинской помощи, которая, не только не приб­лизила общенациональную систему охраны здоровья населения к повышению эффективности, но и затормозила ее реформирование на половине пути.

Произошло фактическое раздробление общественного финансирования здра­воохранения на две составляющие: бюджетную и страховую, имеющих одних по­лучателей и при этом действующих по разным, плохо скоординированным правилам.

Проявляющееся во все большей степени негативное восприятие меди­цинскими работниками состояния системы здравоохранения, их выраженная отстраненность от процессов управления отраслью. Врачи, являясь наемными работниками, объективно не могут влиять на процессы, происходящие в отрасли. Данная ситуация, существующая несколько десятилетий, выработала у многих поколений не только негативное восприятие системы, но и стойкий «иммунитет» к различного рода изменениям.

О существующем недовольстве граждан страны состоянием и качеством оказания медицинской помощи свидетельствуют данные многочисленных социологических исследований.

Определенные трансформации, произошедшие в системе здравоохране­ния связаны, в первую очередь, с переходом его от чисто государственной модели к государственно-страховой. Появились лечебные учреждения иных, кроме госу­дарственной, форм собственности - муниципальные и частные. Определились но­вые организационно-правовые формы существования и деятельности лечебных уч­реждений. Со значительными трудностями и перекосами практически сформиро­валась отдельная отрасль деятельности - лекарственное обеспечение.

Проявляющееся в последние годы нарушение вертикали управления здра­воохранением обусловлено особенностями и несовершенством становления рос­сийского федерализма, когда практически во всех регионах принимались законода­тельные акты, несоответствующие Федеральному законодательству, а местное са­моуправление практически выведено из зоны государственного (политического и финансового) влияния.

Неадекватность механизмов управления здравоохранением современным условиям связана, во-первых, с нарушением вертикали управления, во-вторых, - с объективной невозможностью концентрации ресурсов, необходимых для выполнения принимаемых решений, в-третьих, - с реальным отсутствием единой общена­циональной системы здравоохранения.

Результаты анализа политических, экономических и социальных изменений, произошедших в стране за последнее десятилетие, могут являться целеполагающей основой необходимости и целесообразности использования в управлении российс­ким здравоохранением государственно-общественных механизмов.

II. Государственно-общественное управление здравоохранением

Одной из характеристик гражданского общества является необходимость передачи части управленческих функций от государства общественным (корпора­тивным) организациям. Эта тенденция отчетливо проявляется в странах с более или менее развитым гражданским обществом.

Под государственно-общественным управлением системой здравоохра­нения следует понимать узаконенное разделение полномочий по принятию ре­шений между государственными органами управления здравоохранением и еди­ной, представляющей корпоративные интересы, общественной организацией врачей.

Система здравоохранения сложна, многокомпонентна, иерархична. Врачи входят в эту систему не просто как ее участники, а как самый главный, образу­ющий систему элемент. Потому что основные и специфические для системы здравоохранения функции и цели - познание болезней и здоровье, профилактика болезней и улучшение здоровья, врачевание болезней осуществляются только и исключительно врачами (выделять ресурсы, управлять социальными компо­нентами системы могут и другие). Без врачей система здравоохранения просто перестает существовать. Поэтому любая система здравоохранения будет успешно выполнять свои функции лишь в той мере, в какой она делает более эффектив­ным труд врачей, способствует максимально свободному осуществлению этого труда и его элементов.

Государство и общество должны признавать особый характер врачебной профессии и право на самостоятельное суждение.

А если учесть, что врачами могут быть только люди особого склада (ми­лосердные, не ставящие целью обогащение на страданиях), они не могут не объединиться, не осознавать себя особой «профессией», призванной «отправлять самостоятельные суждения». Поэтому врачебная профессия не может не самоуп­равляться. А наиболее эффективной формой для реализации самоуправления при формировании рыночных отношений в обществе могут быть (и на практике ныне являются) корпоративные профессиональные объединения - ассоциации врачей. Именно они могут говорить от имени и по поручению профессии (врачебного сообщества, но не безликого, а богатого личностями, обладающего индивидуальным и коллективным интеллектом) с лидерами, претендующими на роль руководителей государства и общества, представителями государственных и обществен­ных структур, с представителями и руководителями международных организ­аций.

Врачебное самоуправление должно и может рассматриваться как один из главных компонентов общественной составляющей государственно-общественного управления здравоохранением.

Следует исходить из того, что:

1. Медицинское сообщество - это стабильное, неформальное объединение врачей, несущее солидарную ответственность за качество труда и морально-этический облик каждого из членов этого сообщества.

2. Профессиональная квалификация врача - это его интеллектуальная собственность.

3. Причиной возникновения корпоративности является необходимость совместно защищать интеллектуальную собственность и каждого отдельного врача и всех врачей вместе.

4. Квалификация врача и его морально-этический облик определяют ка­чество интеллектуального продукта, выставляемого медицинским сообществом на рынок в условиях конкуренции.

Корпоративное общественное объединение медицинского персонала (врачей и медицинских сестер) - это часть медицинского сообщества, реали­зующая задачи защиты интеллектуальной собственности, возможность наиболее эффективно использовать профессиональную квалификацию, разделяющая и несущая ответственность перед обществом за качество труда каждого своего представителя и за его морально-этический облик.

Основными принципами государственно-общественного управления здраво­охранением являются:

1. Принцип обеспечения правосубъектности - участие врача в возникающих правоотношениях как полноправного участника этих отношений, наделенного гражданскими правами в полном объеме;

2. Принцип законности;

3. Принцип гласности и прозрачности управления.

4. Принцип независимости врачебного сообщества при принятии решений.

5. Принцип разделения функций между государственной и общественной структурами  управления.

6. Принцип обязательности - без внедрения в практику управления системой здравоохранения государственно-общественных механизмов ни одна из стратегий развития отрасли неосуществима, а цели, как бы хорошо они не провозглашались, не достижимы.

7. Принцип социального партнерства. Характер и цель функционирования общественных организаций заключается в том, что они, являясь составной частью организованного комплекса государства, действуя совместно с ним, решают госу­дарственные задачи во имя всеобщих интересов.

Целью государственно-общественного управления здравоохранением явля­ется совместная, основанная на законе, деятельность органов государственной власти и корпоративных, общественных структур, представляющих интере­сы врачебного сообщества, направленная на совершенствование функциониро­вания системы здравоохранения Российской Федерации.

Для реализации указанной цели необходимо реализовать следующие задачи государственно-общественного управления здравоохранением, которые можно разделить на политические, экономические, социальные и организационные:

Политические задачи:

1. Создание правового поля, адекватно отражающего и регулирующего дея­тельность системы здравоохранения в новых социально-экономических условиях.

2. Переход к парадигме охраны здоровья, реализующий принцип: «от здоро­вого индивидуума - к здоровой популяции», при которой развиваются медицинс­кие технологии, основанные на индивидуальном подходе к пациенту, когда каж­дый гражданин и состояние его здоровья представляет собой ценность по опре­делению. Данная парадигма предполагает и ответственность каждого гражданина за состояние собственного здоровья.

3. Воссоздание общенациональной системы охраны здоровья - как одной из сфер жизни общества, обеспечивающей возможность осуществления поли­тических, экономических, научно-образовательных, лечебно-профилактичес­ких, управленческих и организационных мероприятий, направленных на реали­зацию права граждан на сохранение собственного здоровья.

Экономические задачи государственно-общественного управления здравоохранением:

1. Придание медицинской услуге статуса экономической категории.

2. Адаптация понятия «рыночные отношения» к деятельности медицинских учреждений и медицинских работников.

3. Признание реального существования рынка медицинских услуг как далеко несбалансированного соотношения спроса и предложения, и рынка труда меди­цинского персонала, как совокупности социально-трудовых отношений по пово­ду условий занятости медицинского персонала, использования медицинских работников в производстве медицинских услуг. Совместное его регулирование - создание условий для формирования конкурентной рыночной среды.

4. Реализация принципа общедоступности лечебно-профилактической помощи и права каждого человека на выбор комфортных условий, повышенного качества медицинских услуг, выполняемых, в том числе и за плату, субъекта­ми с разными формами собственности.

5. Совершенствование принципов и порядка лицензирования медицинской деятельности как процедуры допуска к видам деятельности. Труд врача остается индивидуальным действием, зависящим, в первую очередь, от его профессиональ­ной квалификации, от его знаний, умений и навыков. Лицензироваться должна не только деятельность ЛПУ, но и деятельность каждого врача. Такой подход к лицензированию сразу переводит врача на более высокий нравственный и об­щественный уровень. При этом лицензия должна периодически подтверждаться.

6. Повышение эффективности использования финансовых и материально-технических ресурсов, предоставляемых здравоохранению обществом.

Социальные задачи государственно-общественного управления:

1. Создание предпосылок и условий для формирования положительного вос­приятия перемен (осуществляемых и планируемых к осуществлению) за счет привлечения полномочных представителей врачебного сообщества к принятию решения об этих переменах.

2. Формирование гражданской ответственности и осознания социальной зна­чимости собственной профессии за счет участия полномочных представителей врачебного сообщества в проектировании, планировании и реализации программ управления здравоохранением.

3. Создание предпосылок для формирования ответственности граждан за состояние собственного здоровья.

Роль и функции государственных и общественных органов в управлении здравоохранением.

Предлагаются следующие принципы распределения полномочий между государственными и общественными (корпоративными) структурами:

В политике здравоохранения за государством остается:

•  определение пути дальнейшего развития здравоохранения с учетом мнения пер­сонала здравоохранения и населения;

•  разработка и осуществление стратегии развития здравоохранения органами государственной власти и местного самоуправления путем формирования нор­мативно-правовой базы здравоохранения и создания системы контроля над исполнением законодательства;

•  политическая поддержка (в том числе использование законодательных механизмов) в функционировании структур, выражающих корпоративные интересы медицинского персонала на федеральном и региональном уровне (или на уровне федеральных округов);

•  разработка и реализация программ подготовки врачей и медицинских сестер в ВУЗах и средних специальных учебных заведениях;

•  информационное обеспечение медицинской деятельности и связей медицинс­кого сообщества с населением.

За корпоративными профессиональными организациями (негосударственном субъектом управления) закрепляются функции:

•  лицензирование и сертификация профессиональной медицинской деятель­ности врачей всех специальностей;

•  организация повышения квалификации врачей;

•  контроль над деятельностью врачей;

•  создание и поддержка информационных баз данных о врачах всей страны;

•  разработка и согласование стандартов медицинской помощи;

•  разработка стандартов качества медицинской помощи и контроль над их исполнением.

Функции государства в экономике здравоохранения:

•  регулирование политики ценообразования и тарифной политики на медицинс­кие услуги;

•  обеспечение возникновения финансовых потоков, предназначенных для функционирования здравоохранения, и их беспрепятственного прохождения по четко обозначенным финансовым каналам;

•  контроль над образованием и прохождением финансовых ресурсов;

•  регулирование политики доходов медицинского персонала;

•  возможна функция заказчика медицинской помощи.

Функции общественной корпоративной организации:

•  обеспечение прозрачности политики ценообразования и тарифной политики на медицинские услуги за счет участия в регулировании;

•  обеспечение равновесия между экономической и гуманистической составляю­щей медицинской услуги;

•  участие в разработке принципов возникновения финансовых потоков, предназначенных для функционирования здравоохранения, и их беспрепятственного прохождения по четко обозначенным финансовым каналам;

•  обеспечение прозрачности прохождения финансовых ресурсов за счет участия в процедурах контроля (общественный контроль);

•  непосредственное участие в формировании политики доходов медицинского персонала;

•  возможна функция представления исполнителя заказа на медицинскую услугу.

Социальная  составляющая  государственно-общественного управления  сис­темой здравоохранения заключается в формировании общественного сознания по следующим позициям:

•  преодоление патерналистской модели отношений в здравоохранении;

•  активизация деятельности организаций, представляющих корпоративные ин­тересы медицинского персонала;

•  вовлечение персонала здравоохранения в процессы стратегического развития здравоохранения, вовлечение населения в процессы стратегического развития здравоохранения;

•  привлечение врачей в ряды сторонников стратегического развития;

•  обеспечение возможности адаптации (в правовом и экономическом контексте) персонала здравоохранения и населения к новым условиям деятельности системы здравоохранения.

Данные позиции должны реализовываться совместными усилиями госу­дарственных структур и корпоративных медицинских организаций.

Переход к государственно-общественному управлению здравоохранени­ем - это процесс вовлечения в управление корпоративных общественных объе­динений медицинских работников с передачей им управленческих функций в части повышения и подтверждения профессиональной квалификации, оценки деятельности, привлечения к профессиональной деятельности, контроля и отстранения, в случае необходимости, от этой деятельности отдельных представителей профессии.

Ю.М. Комаров, вице-президент, председатель Совета Российской медицинской ассоциации

«Становление и развитие врачебного самоуправления»

Осознание необходимости участия общественности в решении целого ряда вопросов здравоохранения привело в начале 19 столетия в Европе к возникновению медицинских объединений, первоначально в виде научных медицинских обществ. Основными задачами на первом этапе своего становления эти общества считали необходимость развития медицинского искусства и науки. И это было оправданным, т.к. медицина во все времена представляет собой триаду - медицина как наука, медицина как искусство и медицина как ремесло. Затем, в рамках существующих обществ, сфера их деятельности постепенно расширялась и распространилась на врачебное регулирование и удовлетворение нужд врачей. С этого момента врачебные сообщества приобрели корпоративный характер, а расширенные общества стали именоваться врачебными ассоциациями. Таким образом, врачебное самоуправление зародилось в Европе еще в начале ХIХ века, а в России - с момента  становления и развития Пироговского движения и организации Пироговских съездов врачей, которые после длительного 75-летнего вынужденного перерыва возродились в стране благодаря творческой группе энтузиастов.

Параллельно, существуя то самостоятельно, то сливаясь с ассоциациями, стали возникать медицинские палаты и медицинские советы, т.е. общественные организации, которые обеспечивали юридическую защиту лицам, занимающимся официальной медицинской практикой. В отдельных странах эти организации существовали независимо от ассоциаций, а в других - сочетали правовые и дисциплинарные функции с другими задачами и функциями, осуществляемыми независимыми медицинскими ассоциациями. Но к началу 20 столетия практически во всех странах Европы произошло объединение разных общественных медицинских организаций (врачебных палат, советов и других) в национальные медицинские ассоциации. Естественно, их роль значительно отличалась от государственных регуляторных органов и относилась к сфере общественных интересов. Подобные организации создавались и в странах других мировых регионов, но до середины ХХ века они существовали изолированно друг от друга. И только в 1947 году по инициативе 42 медицинских ассоциаций, в том числе 20-ти из европейского региона была учреждена Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА), которая в настоящее время объединяет почти 70 национальных медицинских ассоциаций. Пользуясь широкими возможностями и являясь авторитетным международным органом, ВМА разрабатывает и распространяет руководства, рекомендации и методические материалы по чрезвычайно широкому кругу вопросов: по медицинской этике и участию человека в качестве субъекта научных медицинских исследований, по правам пациентов, по уходу за ранеными и больными в ходе военных конфликтов, по содержанию заключенных и применению к ним пыток, по неправильному использованию лекарственных препаратов, по планированию семьи, по загрязнениям  окружающей среды и т.д.

В 1984 году образовавшиеся практически во всех европейских странах общественные медицинские ассоциации провели первое совещание Европейского форума медицинских ассоциаций (ЕФМА) и ВОЗ, однако официально эта организация была создана позднее - в 1991 году. Задачами создания такого форума явились:

- установление диалога и сотрудничества между медицинскими ассоциациями и ВОЗ (то есть между медицинской общественностью и полномочным органом правительственных организаций) в деле улучшения уровня здоровья и развития здравоохранения в Европе;

- улучшение обмена информацией и идеями между национальными медицинскими ассоциациями, между ассоциациями и ВОЗ;

- интеграция основных аспектов политики «Здоровье для всех» в базисное, последипломное и непрерывное медицинское образование;

- достижение соглашений по основным стратегическим вопросам развития здравоохранения в регионе.

 Важно отметить, что Российская медицинская ассоциация в 2001 году стала  полноправным членом ЕФМА.

ЕФМА ежегодно публикует материалы по важнейшим проблемам здоровья и здравоохранения, которые рассматривает на своих собраниях, издает специальный справочник о европейских медицинских ассоциациях, создает рабочие группы по реализации  решений, принятых форумом.

Как правило, на заседаниях форума обсуждаются общие проблемы, которые входят в компетенцию большинства европейских медицинских ассоциаций. К их числу относятся вопросы непрерывного медицинского образования, улучшения качества медицинской помощи, влияния курения на здоровье и т.д. На 2002 год запланирована тематика  «молодежь и алкоголь».

В качестве примера результата обсуждения на форуме отдельных важных и общих проблем приведем рекомендации ЕФМА всем национальным медицинским ассоциациям в отношении обеспечения качества медицинской помощи, выпущенные в виде Заявления принятого в г. Утрехте 28-29 января 1993 года. Однако перед этим дадим некоторые пояснения.

1. В Европейском региональном бюро ВОЗ в то время существовала специальная программа по качеству медицинской помощи, отработка которой велась на примере отдельных заболеваний, в том числе диабета.

Эта программа основывалась на принципах оценки технологий - Health technology  assessment.

2. К этому моменту в Европе помимо ассоциаций вопросами качества медицинской помощи занимались различные специально созданные организации: Европейский совет по качеству медицинской помощи во главе с Ричардом Гролом и Чарльзом Шоу, Французская ассоциация по качеству во главе с Александрой Жиро, Общество Донабедиана (Аветис Донабедиан впервые предложил подход к управлению качеством на основе знаменитой триады: ресурсы или структура - процесс или технологии - результат) в Испании во главе с Розой Суньйол и другие. Но наиболее активно работало СВО - Нидерландское бюро по качеству во главе с Ником Клазингой и Стразимиром Цуцичем. Это бюро  вело активную объединительную работу в Европе, организовало серию общеевропейских проектов, в которых участвовала и наша страна, и располагалось  в городе Утрехте. Вот почему там и состоялся форум.

3. В то время только-только отмечалось становление Доказательной медицины, хотя её научная основа - Клиническая эпидемиология - зародилась еще в начале 70-х годов и, фактически, еще не были выработаны стандарты ИСО серии 9000:2000. Поэтому хотя эти вопросы на форуме не рассматривались, тем не менее, приведенное ниже заявление дает представление о направленности работы ассоциаций по данной проблеме и выдвигает некоторые универсальные требования к деятельности НМА.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Европейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ

Утрехт, 28-29 января 1993 г.

Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ настаивают на том, чтобы НМА выполняли лидирующую роль в развитии качества   медицинской помощи, что позволит обеспечить каждому пациенту качественную помощь. Обеспечение качественной медицинской помощи является первейшей обязанностью врачей и строится на этических, образовательных и профессиональных стандартах и принципах, что непосредственно связано с автономностью врачебной профессии.

С этой целью НМА должны:

- развивать профессиональную ответственность за качество и определять структуры для внутренней самооценки механизмов среди своих членов, экспертизы и оценки качества;

- развивать перспективные индикаторы качества, включая оценку мнений пациентов, по каждой специальности;

- внешняя оценка качества, проводимая специальными институтами, должна предусматривать механизмы защиты баз данных, что обеспечивает конфиденциальность для врачей и пациентов;

- распространять информацию о самых лучших и результативных демонстрационных проектах обеспечения качества и содействовать их внедрению;

- способствовать описанию лучшего опыта на конференциях и других мероприятиях, а при подготовке регламентирующих документов и заявлений акцент делать на оценочных механизмах;

- повышать знания посредством семинаров и обучения, проводить исследования по качеству медицинской помощи.

Следует подчеркнуть, что врачебное общественное движение не ограничивается в Европе только отмеченными выше организациями.

В Европе помимо традиционных обществ врачей-специалистов существуют также Постоянный комитет европейских врачей, Европейская федерация оплачиваемых врачей, Европейский союз медицинских специалистов, Постоянная рабочая группа молодых врачей Европы, Европейский союз врачей общей практики. Европейская группа исследований в общеврачебной практике, Европейская рабочая группа свободно практикующих врачей, Европейские ассоциации по общественному здравоохранению, по больничной помощи, по семейной медицине и общеврачебной практике, по оценке медицинских технологий, по медицинской информатике, по качеству медицинской помощи и другие. Это свидетельствует о значительной активности общественного движения врачей и его роли в улучшении здоровья и развитии служб здравоохранения.

После таких общих вводных слов можно перейти к рассмотрению задач и функций врачебного самоуправления в отдельно взятых странах. Начнем с Соединенных Штатов Америки.

В США профессиональные медицинские ассоциации играют ключевую роль во врачебном самоуправлении. Этих ассоциаций достаточно много и они подразделяются на национальные, региональные, городские, сельские, по каждой специальности. Есть ассоциация медицинских колледжей, университетская корпорация и другие. Однако самой крупной общественной медицинской организацией является Американская медицинская ассоциация (АМА), функционирующая с 1847 года. Её основными функциями являются:

- обеспечение высокого уровня профессионализма в медицине;

- защита прав и интересов врачей - членов АМА;

- защита интересов пациентов при общественных дебатах и в общественных процессах;

- влияние на принятие, отзыв и внесение поправок в законы, регулирующие медицинскую деятельность или относящиеся к смежным сферам;

- формирование политики в области медицинского образования на всех уровнях, включая непрерывное медицинское образование;

- подавляющее влияние на процессы лицензирования, регистрации и перерегистрации;

- установление стандартов для врачей в медицинском образовании, в медицинской практике, в медицинской этике;

- формирование этической политики в стране.

 АМА периодически устанавливает и публикует директорию врачебных специальностей, а в США их всего 21 (кстати, в России их больше 100), с подробным описанием «портрета» каждой специальности, предъявляемых требований, навыков, умений, стандартов и т.д. АМА издает достаточный объем медицинской информации (около 150 изданий), в том числе всемирно известный и очень престижный еженедельный журнал Американской медицинской ассоциации – «JAMA».

Журнал имеет клинико-эпидемиологическую направленность и отбор публикаций в этот журнал достаточно жесткий и многоуровневый.

В состав АМА входят Совет по этике и правовым вопросам, Совет по медицинскому образованию, оказывающий влияние на 125 американских и 16 канадских высших медицинских учебных заведений, Комитет по аккредитации медицинских учреждений, работающий в тесном контакте с Объединенной комиссией по аккредитации медицинских учреждений в Чикаго (Joint Commission on Health Accreditation) и другие.

Финансирование работы АМА осуществляется за счет сбора членских взносов, доходов от аккредитации и лицензирования, издательской и другой деятельности.

Британская медицинская ассоциация (БМА) основана в 1832 году. Она объединяет свыше 118 тысяч врачей, в том числе врачей-пенсионеров, и имеет постоянный персонал как в головной организации, так и в региональных отделениях в количестве 648 человек, в том числе 22 врача.

Цель деятельности БМА  состоит в содействии развитию медицинских и смежных наук, защите чести и интересов медицинских профессий.

Основными направлениями деятельности являются:

- советы членам БМА и участникам переговорных процессов об объемах, качестве и уровне медицинской помощи;

- советы и рекомендации членам БМА по всем аспектам, связанным с медицинской практикой;

- публикация медицинских изданий (около 40 журналов, в том числе всемирно известный Британский медицинский журнал – «British Medical Journal», и бюллетеней) и доведение их до членов БМА и общества;

- подготовка различных мероприятий и отчетов по проблемам общественного здравоохранения;

- обеспечение работы медицинской библиотеки БМА, насчитывающей свыше 50 тысяч книг и 1200 наименований периодических медицинских изданий.

В структуре БМА выделены комитеты и секции. Комитет по общеврачебной практике собирается ежемесячно, остальные - комитет консультантов, комитет по этике, комитет молодых больничных врачей, комитет врачей общественного здравоохранения, комитет медицинских студентов, комитет ученых-медиков - собираются ежеквартально и ежегодно проводят одно-двух дневные конференции. Кроме этих комитетов выделены секции по политике здоровья и здравоохранения, по стандартам медицинского образования, по связи с национальной службой здравоохранения, т.е. с Минздравом и другими государственными структурами, по научным и этическим проблемам, по международным отношениям, по общественным связям. Высший орган БМА - её совет - собирается 5 раз в году, наблюдательный комитет - 6 раз в году, кроме того, ежегодно проводится конференция представителей.

БМА консультирует Правительство и получает оттуда предложения, заявки и консультации, имеет своих представителей в экспертных комитетах при Правительстве, ведет регулярные диалоги с другими организациями, отстаивая профессиональные интересы, участвует в работе Совета системы медико-социального страхования, участвует в работе наблюдательных и других советах различных организаций.

Особое место в ряду Национальных медицинских ассоциаций занимает Немецкая медицинская ассоциация, поскольку она одновременно является Немецкой врачебной палатой  и имеет специфическую структуру, связанную с федеральным устройством Германии.

 Вначале в 1873 году был создан Немецкий врачебный союз, который в 1947 году был преобразован в Немецкую медицинскую ассоциацию или в Немецкую врачебную палату (НМА /НВП). Членство в НМА обязательное и она объединяет почти 358 тысяч врачей, в том числе 54 врачей общей практики, 66 тысяч врачей в стационарах, 151 тысячу врачей-специалистов, 19 тысяч младших больничных врачей. НМА являются рабочим органом врачебных палат федеральных земель, которые являются самоуправляемыми и никак не зависят от правительства, причем, как отмечалось, членство в земельных палатах (и соответственно в НМА) является обязательным, а членство земельных палат в НМА - добровольным.

Правление земельной врачебной палаты избирается каждые 4 года и состоит из президента, вице-президента, 2 ассистентов и различного числа заседателей. Правление управляет делами палаты, назначает на должность главного управляющего делами палаты, представляет интересы палаты и её членов во внешней среде.

Становясь обязательным членом земельной палаты, каждый врач обязан соблюдать предписываемое этой земельной палатой профессиональное право. Нарушения профессионального врачебного долга преследуются по закону о подсудности представителей медицинских профессий. И, что интересно, профессиональные суды устраиваются при штатных, т.е. административных судах, которыми руководят судьи, а врачи выступают в роли заседателей профессионального суда и экспертов. Таким образом, земельные врачебные палаты осуществляют контроль за профессиональным поведением и соблюдением врачебной этики и проводят расследования врачебных ошибок и должностных преступлений врачей. Надзор за деятельностью земельных врачебных палат находится в компетенции соответствующих земельных министерств. Земельные врачебные палаты учреждают экзаменационные комиссии, комиссии по повышению квалификации, согласительные комиссии для решения спорных вопросов между врачами, между врачами и третьими лицами. Земельные врачебные палаты регулируют подготовку специалистов и для повышения уровня профессиональных знаний врачей направляют их в хорошо зарекомендовавшие себя академии усовершенствования врачей. При всех земельных палатах созданы учреждения социального обеспечения врачей и членов их семей, пенсионного обеспечения врачей, а также учреждения их снабжения. Земельные врачебные палаты организуют медицинское информирование населения, используя для этого средства массовой информации и региональные проекты по укреплению здоровья, осуществляют поддержку общеврачебных практик, служб скорой медицинской помощи и т.д.

Федеральная врачебная палата в отличие от земельных врачебных палат не является корпорацией общественного права и возникла для обеспечения рабочего содружества земельных врачебных палат, для систематического обмена опытом между ними, согласования и координации общих целей и действий.

Задачами НМА являются:

- укрепление духа товарищества среди врачей и медицинских организаций;

- расширение связей и контактов между палатами земель;

- организация информационного обеспечения по всем аспектам врачебной деятельности;

- координация и упорядочение правил профессионального поведения, достижение по возможности единых принципов регулирования профессиональных обязанностей и профессиональной деятельности;

- содействие повышению уровня профессиональных знаний врачей путем повышения квалификации, усовершенствования, специализации и непрерывного медицинского образования;

- защита прав и интересов врачей в случаях, не противоречащих земельному законодательству или выходящих за пределы компетенции земель;

- проведение конференций и совещаний для широкого общественного обсуждения актуальных проблем здравоохранения;

- поддержание контактов с научными и зарубежными медицинскими ассоциациями.

Кроме того, НМА обеспечивает поддержание высоких профессиональных и этических стандартов, участвует в развитии инициатив в сфере здравоохранения на местном, федеральном и международном уровнях, в организации конференций по профилактической медицине, влиянию среды на здоровье и другим актуальным вопросам, оказывает помощь и поддержку врачам частного сектора при заключении ими договоров со службами здравоохранения на оплату их труда. НМА консультирует Немецкий парламент и Правительство по вопросам здравоохранения, социальной политики, образования врачей. Кстати, аналогичным образом земельные врачебные палаты консультируют правительства земель. НМА принимает участие в работе правительственных комитетов и комиссий, представительствует в ежегодном национальном консультационном комитете по охране здоровья, принимает участие в работе органов здравоохранения и социального обеспечения. В задачи НМА входят также функции контроля за лекарственным рынком и за побочным действием лекарств. НМА осуществляет представительство и защиту интересов врачей на национальном и международном уровнях и контролирует исполнение решений Совета НМА. Верховным органом НМА/НВП является национальный съезд врачей, который впервые состоялся в Висбадене в 1873 году и с 1955 года созывается ежегодно. Съезд избирает сроком на 4 года президента, 2-х вице-президентов и двух представителей врачей в правление федеральной врачебной палаты, в состав которой также входят президенты всех земельных врачебных палат. При правлении федеральной врачебной палаты функционирует управление делами.

Президиум немецкого съезда врачей оказывает поддержку правлению федеральной врачебной палаты при подготовке очередного Немецкого съезда врачей и консультирует по важнейшим вопросам в области политики здравоохранения, в социальной и профессиональной сферах. Он состоит из представителей профессиональных врачебных организаций, деятелей медицинской науки и здравоохранения.

Для осуществления основных задач при федеральной врачебной палате / НМА функционируют специальные комитеты, секции, постоянные конференции, а также Немецкий сенат по повышению уровня профессиональных знаний врачей, Немецкая академия общей медицины, Немецкая академия отраслевой медицины и Научный совет.

В состав НМА/НВП входят Этический комитет и комиссия по биоэтике, созданная в 1995 году (кстати, соответствующие комитеты имеются при каждой земельной врачебной палате), Комиссия по лекарствам, Комитет по медицинским и юридическим делам, Комитет по развитию здравоохранения и социально-экономической политике, Отдел прессы и внешних сношений, а также следующие секции по:

- политике и стратегии в области здравоохранения;

- медицинскому образованию и последипломному усовершенствованию;

- медицинской науке;

- профессиональной врачебной деятельности;

- контролю и обеспечению качества медицинской помощи;

- связям с общественностью;

- профессиональной дисциплине - при земельных врачебных палатах;

- развитию общественного здравоохранения;

- поддержанию и укреплению здоровья и профилактике;

- обеспечению зарплаты врачей.

Немецкая медицинская ассоциация не является профсоюзом, не подменяет его и не призывает к забастовкам. Тем не менее, она вовлечена в переговоры с  административными органами о деталях оплаты труда врачей частного сектора, с пенсионными фондами и больничными кассами по вопросам оплаты медицинской экспертизы, а также об оплате гражданским врачам специального лечения военнослужащих и о компенсациях медицинским экспертам и свидетелям в суде.

 НМА еженедельно выпускает «Врачебный листок», а земельные врачебные палаты выпускают свои собственные журналы. Ежегодно публикуется доклад о проделанной работе, издаются и другие материалы по различным политическим, социально-экономическим, медицинским, этическим и информационным проблемам. НМА не имеет библиотеки. Финансирование в целом НМА, т.е. федеральной и земельных врачебных палат осуществляется за счет членских взносов.

Для иллюстрации и представления различных вариантов и форм врачебного самоуправления покажем это на примере ещё двух, более близких к нам стран - Польши и Словении.

Представляет интерес, что в Польше врачи и стоматологи действуют сообща (во многих странах мира стоматологи не относятся к врачам) и объединены в Польскую палату врачей и стоматологов, которая была создана в 1892 году, затем в 1952 г. была распущена и вновь организована совсем недавно - в 1989 году. Палата имеет постоянный персонал в количестве 50 человек. Членство в палате обязательное и поэтому все 150 тысяч врачей и стоматологов являются членами этой палаты, а точнее - её 23  отделений - региональных палат. Высшим органом является Генеральная ассамблея, проводимая 1 раз в 4 года, а для региональных палат - ежегодные региональные ассамблеи. В период между ассамблеями всю деятельность осуществляет Высший медицинский совет и  региональные медицинские советы соответственно. Высший медицинский совет собирается каждые 2 месяца, а его президиум – каждые 2 недели. Высший медицинский совет представляет интересы медицинских профессий в парламенте и в правительстве, а региональные медицинские советы - на региональном уровне.

Польская палата врачей и стоматологов является самоуправляемой по всем аспектам медицинской деятельности общественной организацией и выполняет следующие задачи:

- обеспечение и поддержка высоких стандартов уровня и качества медицинской помощи и медицинских служб;

- установка этических и деонтологических принципов в медицине, принятие и выполнение этического кодекса врачей и стоматологов;

- обеспечение интегральности во врачебном сообществе, организация информационного взаимодействия;

- представление интересов во внешней среде и защита прав врачей и стоматологов;

- участие в подготовке и обсуждении законодательных актов в области здравоохранения и в смежных сферах;

- разработка руководств, пособий и других методических материалов по качеству медицинской помощи для медицинских школ и служб здравоохранения;

- повышение уровня знаний врачей и стоматологов, поддержка непрерывного медицинского образования;

- сотрудничество с научными обществами и медицинскими учебными центрами в Польше и за её рубежом.

 Основными направлениями и видами деятельности Польской палаты врачей и стоматологов являются:

- участие в формировании политики в области здравоохранения, стратегии его развития, в подготовке и реализации реформ здравоохранения;

- внесение предложений и резолюций на Генеральную ассамблею врачей и стоматологов;

- консультирование в процессе подготовки и обсуждения законодательных актов в области здравоохранения и в смежных областях;

- защита интересов и прав польских врачей и стоматологов, особенно востребованная в сложный переходный период;

- оказание материальной помощи врачам и их семьям;

- поддержка самостоятельных медицинских учреждений;

- организация лицензирования врачебной и стоматологической деятельности, выдача и подтверждение лицензий, ведение регистра врачей и стоматологов;

- влияние на назначение руководителей органов и учреждений здравоохранения и региональных палат посредством открытой конкурсной системы со специальной комиссией;

- участие в экзаменационных комиссиях, присваивающих звание специалиста;

- рассмотрение случаев неверного этического и профессионального поведения врачей и стоматологов и принятие соответствующих решений, т.к. Польская палата врачей и стоматологов имеет право на запрещение медицинской деятельности в стране;

- укрепление связей с зарубежными медицинскими ассоциациями.

  Всё это осуществляется региональными палатами по единым разработанным на верхнем уровне программам и критериям. В состав Польской палаты врачей и стоматологов входят 15 комитетов, руководимых членами Высшего медицинского совета, в том числе по законодательству, бюджету и финансам, частной медицинской практике, непрерывному медицинскому образованию, медицинской этике, фармакотерапии, стоматологии, труду, занятости и оплате труда, международным отношениям, врачам-пенсионерам, зарубежным врачам в Польше. Кроме того, имеется Организационный комитет Высшего медицинского совета, Комитет по планированию и организации Генеральной ассамблеи, Комитет президентов региональных палат. Только один Комитет по международному сотрудничеству насчитывает 35 членов, включая советников, экспертов и др. В состав Польской палаты врачей и стоматологов входит также Национальный центр сотрудничества с польскими медицинскими обществами за рубежом, который организует встречи врачей и их семей в Польше, проводит конференции в Польше и за рубежом, направляет за рубеж медицинское оборудование и медикаменты, оказывает помощь в получении научных, международных и последипломных стипендий.

Польская палата врачей и стоматологов издаёт ежемесячную «Врачебную газету», а региональные палаты издают свои журналы и бюллетени. Все эти издания распространяются среди членов палаты бесплатно.

В Словении Медицинская ассоциация существует в виде Медицинской палаты, которая была организована совсем недавно - в 1992 году - и поэтому представляет определенный интерес для перспектив развития врачебного самоуправления в нашей стране. Членство в Медицинской палате Словении обязательное. Высшим органом является ассамблея, проводимая 1 раз в 2 года, а руководит деятельностью палаты её Совет, который собирается 2 раза в месяц. В палате на постоянной ежедневной основе работают 30 человек персонала.

Медицинская палата Словении была создана для защиты и представления профессиональных интересов врачей, поддержки их высокого авторитета и репутации, обеспечения высоких стандартов специального образования, непрерывного повышения профессионального уровня и качества медицинской помощи, устранения препятствий для занятия врачами частной медицинской практикой.

К задачам Медицинской палаты Словении относятся:

- разработка и выполнение медико-этического и деонтологического кодекса, мониторинг поведения врачей и принятие необходимых мер к нарушителям этого кодекса;

- ведение регистрации членов палаты и составление специальных карт;

- выдача и продление лицензий врачам на самостоятельную работу;

- участие в развитии додипломного медицинского образования;

- планирование, управление и контроль за обязательным последипломным 2-х летним обучением, специализацией и другими видами последипломного профессионального образования и за сдачей соответствующих экзаменов;

- организация профессиональных семинаров, конференций и других мероприятий;

- профессиональный аудит и оценка каждого врача, практикующего в Словении;

- участие в подготовке законов, составлении планов и программ развития здравоохранения;

- определение оплаты труда врачей и участие в соглашении о стоимости медицинских услуг;

- защита интересов врачей при составлении их контрактов с органами медицинского страхования;

- участие в переговорах по заключению коллективных контрактов и соглашений от имени частнопрактикующих врачей и, таким образом, влияние на их зарплату;

- обеспечение юридической поддержки и консультирования при жалобах пациентов и требованиях компенсации;

- содержание специального социального фонда для помощи членам ассоциации и их семьям;

- слежение за потребностями врачей и оказание помощи им при поиске работы;

- организация замены практикующих врачей - членов ассоциации на период их отсутствия по разным причинам;

- публикация и издание материалов о деятельности ассоциации, выпуск бесплатного для членов ассоциации медицинского журнала, публикация книг и других материалов;

- содействие тесному взаимодействию членов ассоциации и арбитраж в различных спорах и разногласиях;

- поощрение и стимулирование культурной и социальной деятельности членов ассоциации, организация спортивных, культурных и других социальных событий и мероприятий;

- слежение за результатами применения альтернативных методов лечения и препятствие запрещенной и неприемлемой медицинской практике;

- организация постоянной консультативной помощи членам ассоциации;

- решение других задач, не противоречащих законодательным нормам и правилам.

 Перечисленные задачи никак не пересекаются с теми функциями, которые в Словении выполняет профсоюз.

В состав Медицинской ассоциации Словении (или Медицинской палаты)  входят ряд комитетов и других подразделений. Среди комитетов можно выделить следующие:

- наблюдательный комитет;

- комитет первичной медицинской помощи и общеврачебной практики;

- комитет стационарной медицинской помощи;

- комитет стоматологической помощи;

- комитет по этике и законодательству;

- социально-экономический комитет;

- комитет по частной медицинской практике;

- комитет по общественным связям.

 Кроме того, в Медицинской палате имеется комиссия по поддержке врачей, совет по образования, арбитражный суд, адвокатура.

Ассоциация консультируется правительством и консультирует правительство, участвует в работе соответствующих правительственных комитетов и комиссий, ведет регулярный диалог с другими организациями, участвует в работе совета национальной системы медицинского страхования, представительствует в советах и руководящих органах других организаций.

Ассоциация издает ежемесячный медицинский журнал, имеет библиотеку для членов ассоциации, располагает всеми современными техническими возможностями.

Медицинская палата Словении / медицинская ассоциация работает в тесном содружестве с медицинской наукой и, прежде всего, с Национальным институтом здравоохранения, особенно по  развитию инициатив в области совершенствования  здравоохранения в стране.

Как мы уже отмечали, Европейские медицинские ассоциации (или врачебные палаты) периодически встречаются и обсуждают общие для всех стран вопросы. В этой связи представляет интерес Меморандум 7-го симпозиума медицинских палат стран Центральной и Восточной Европы, прошедшего в чешском городке Крумлов 27 мая 2000 года, поскольку там речь шла об общественных функциях и профессиональной деятельности палат врачей (и, в ряде случаев, стоматологов). В принятом меморандуме отмечалось, что задачи врачебных палат являются двусторонними. С одной стороны, они гарантируют обществу высокие медицинские и этические стандарты оказания медицинской помощи, а с другой - обеспечивают врачебному сообществу его демократическое представительство в администрации, общественной и политической жизни страны. Врачебные палаты являются узаконенными органами, что обеспечивает им в определенных пределах суверенные права, а также содействует регионализации и децентрализации государственной власти и административных функций. Медицинские ассоциации или врачебные палаты выполняют, главным образом, общественные функции и членство в них является обязательным. Законы о врачебных палатах определяют их задачи, демократическую структуру, их рабочие органы и основные процедуры. В соответствии с этими законами или правовыми нормами парламенты и правительства стран делегируют следующие основные общественные функции для врачебного самоуправления:

- разработка профессионального кодекса и надзор за его выполнением. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы профессиональные кодексы Медицинских ассоциаций / Врачебных палат основывается на клятве Гиппократа и Женевской декларации Всемирной Медицинской Ассоциации. Врачебные палаты принимают дисциплинарные меры к тем членам, которые не выполняют требований кодекса;

- регулирование и надзор за последипломным образованием. При этом обязательно учитываются потребности пациентов, интересы врачей и имеющиеся для этого возможности. Экзамены на специалиста принимаются Медицинскими ассоциациями / Врачебными палатами и они же проводят сертификацию преподавателей. По результатам экзаменов медицинские ассоциации выдают сертификаты врачам о завершении последипломного обучения;

- организация непрерывного медицинского образования. При этом Медицинские ассоциации предлагают свои курсы на своих базах и оценивают курсы в других организациях. Для этого Медицинские ассоциации / Врачебные палаты имеют свои институты и обычно издают специальный журнал с информацией о возможных курсах;

- обеспечение качества медицинской помощи. Непременными инструментами, способствующими этой работе, являются специализация, непрерывное повышение свое квалификации, информационное обеспечение и сотрудничество. Врачебные палаты осуществляют оценку, измерение и контроль качества;

- амбулаторная неотложная помощь организуется Врачебными палатами так, чтобы врач всегда был доступным, даже в нерабочее время. Эта помощь в городах и на селе организуется по разному путем либо выделения специальных помещений и пунктов, либо путем посещений на дому;

- проведение арбитража. Для этого Врачебные палаты создают комитеты или советы из врачей и юристов, которые анализируют жалобы пациентов и дают соответствующие рекомендации. Но вот, что интересно - посещение этих комитетов и участие в слушаниях являются добровольными и для пациентов, и для врачей. Арбитраж проводится и при врачебных конфликтах;

- лицензирование врачей для практической деятельности, их регистрация и обновление лицензий. Лицензирование проводится только палатами, которые также регистрируют врачей. В особых случаях, и это чрезвычайно важно, (грубые ошибки, криминальные случаи, психические или физические расстройства, не позволяющие осуществлять профессиональную деятельность) палаты имеют право отозвать лицензию;

- защита экономических интересов врачей. Палаты являются партнерами больниц и других учреждений, где работают врачи, фондов медицинского и социального страхования, союзов и правительств по вопросам зарплаты, тарифов и условий труда;

- сотрудничество со службами общественного здравоохранения. В случаях, когда каким-то службам необходима кооперация с другими врачами, палата обеспечивает соответствующую поддержку. Особенно это касается службы медицинской статистики и ее анализа. Иначе говоря, взаимодействие службы медицинской статистики с практическими врачами осуществляется при посредничестве и участии медицинских ассоциаций.

Палаты не зависят от правительств и руководствуются только  действующим законодательством. Все медицинские и профессиональные вопросы решаются на уровне самоуправления. Специально отобранные палатами руководители делегированы представлять в них мнение всех врачей.

 В политике роль палат внешне более заметна в силу их представительских функций:

- представительство в политических и информационных органах;

- заключения, комментарии и критика по проектам законов и других актов;

- экспертные заключения. Палаты делегируют своих специалистов для различных экспертных  заключений, в том числе в судах и на парламентских слушаниях;

- издательская и публицистическая деятельность. Все палаты имеют свои газеты и / или журналы, публикуемые регулярно;

- пенсионное обеспечение. Врачи должны иметь более высокое  обеспечение, чем по обычной схеме в соответствии с потребностями  медицинской профессии;

- социальная поддержка. Палаты ее обеспечивают нуждающимся членам и их семьям.

Становится очевидным, что Российская медицинская ассоциация может опираться на богатейший многолетний международный опыт врачебного самоуправления, на дореволюционный опыт Пироговского движения врачей, действующее законодательство и с учетом современных условий и требований планировать свое дальнейшее развитие. В статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, руководителем группы разработчиков которых по приказу Министра здравоохранения довелось быть мне, содержатся сведения не только об имеющемся праве на создание профессиональных медицинских ассоциаций, но и о некоторых их  возможных функциях, напрямую относящихся к проблемам врачебного самоуправления. Фактически этой статьёй ассоциациям дано право участвовать в разработке этических норм и контроле за их выполнением, в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, в их аттестации, специализации и присвоении им квалификационной категории, в лицензировании медицинской деятельности, в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и деятельности фондов ОМС.

Таким образом, в развитие идей государственно-общественной системы управления здравоохранением в части становления  врачебного самоуправления к негосударственному субъекту управления здравоохранением  постепенно по мере её готовности могут перейти следующие  4 группы функций:

1. Участие в общественно-политической жизни страны (в обсуждении государственных вопросов в области здравоохранения и смежных областях; в работе специальных комиссий, президентских, парламентских и правительственных комитетов; в подготовке, принятии, отзыве и внесении поправок в законы, имеющие отношение к проблемам охраны здоровья и смежных областей; в федеральных программах, международных проектах, экспертных заключениях; в создании  в стране гражданского общества; в разработке Национальной программы «Здоровье для всех россиян», отражающей межведомственный и межсекторальный подход к охране здоровья народа, и т.д.) и создании Национального института политики охраны здоровья- National Health Policy Institute.

2. Участие в становлении и развитии государственно-общественной системы управления здравоохранением (разработка соответствующих концепции, принципов и программы, участие в политике и стратегии реформирования здравоохранения, развитии общественного здравоохранения, составлении и реализации федеральных медицинских и отраслевых программ, участие в работе органов здравоохранения разных уровней и их коллегий и советов, контроль за лекарственным рынком, за побочным действием лекарств, участие в их экспертизе, участие в международных проектах и мероприятиях медицинского характера, участие в широкой разъяснительной работе, подготовке руководящих и других медицинских кадров, в информационном обеспечении профессиональной медицинской деятельности и др.).

3. Становление врачебного самоуправления в профессиональной медицинской деятельности (участие в формировании политики в области медицинского образования на всех уровнях, формирование политики в области повышения профессиональных знаний и последипломных образовательных стандартов, формирование этической и деонтологической политики в стране, обеспечение высокого уровня профессионализма в медицине и высокого уровня качества медицинской помощи, вначале участие, а затем и организация процессов лицензирования, аккредитации, сертификации, регистрации и перерегистрации, аттестации с выдачей соответствующих документов, координация и упорядочение правил профессионального поведения и контроль за ним и за врачебными ошибками, поддержание профессиональной дисциплины, участие в разработке закона о правах пациентов, создание собственного Национального института здравоохранения с амбулаторными, клиническими и оздоровительными базами для разработки и апробации современных технологий и методик по качеству и по другим вопросам, а также соответствующих учебных баз, создание собственной издательской базы и межкомпьютерных сетей для обеспечения медицинских работников необходимой информацией и обмена опытом, проведение конференций, съездов, выставок, выпуск еженедельной газеты и ежемесячного журнала, бесплатных  для членов РМА и РМС, создание библиотеки и читального зала, участие в создании музея Н.И.Пирогова, развитии Пироговского движения в стране, проведении Пироговских чтений, учреждение ряда профессиональных наград, организация экономической и правовой поддержки профессиональной медицинской деятельности и т.п.).

4. Защита прав и интересов медицинских работников (участие в разработке соответствующего закона, защита прав и интересов при общении с пациентами, третьими лицами и в суде, создание пенсионного фонда и обеспечение врачей-пенсионеров, создание медицинского банка и фонда поддержки врачей и их семей, молодых врачей, а также страховой организации для страхования врачебного риска и ответственности, создание собственных профилактических и клинических баз для оздоровления членов РМА и РМС, отстаивание интересов медицинских работников при составлении тарифных соглашений, определении стоимости медицинских услуг, порядка и размеров оплаты труда, помощь в трудоустройстве, участие в назначениях на должность руководящих кадров здравоохранения и освобождении от неё и т. д.).

 У врачебного самоуправления могут быть и другие функции, но все они будут реализовываться постепенно и, как отмечалось, поэтапно по мере готовности медицинской общественности их осуществлять, но в тесном содружестве и диалоге с руководящими органами страны, Минздравом РФ, Профсоюзом медицинских работников, Российским Красным Крестом и другими общественными и административными организациями. Хотелось бы также подчеркнуть, что предлагаемый перечень возможных  функций у врачебного самоуправления не является окончательным и может подвергаться любой коррекции. Сама идея государственно-общественного управления здравоохранением не нова и имеет свои исторические корни.

В дореволюционной России общественность и профессиональные медицинские общества играли заметную роль в организации, развитии и управлении здравоохранением. Особенно это проявилось в условиях земской медицины, в работе земских больниц и земских врачей.

Как известно, одним из основных принципов советского здравоохранения являлось участие общественных организаций, трудящихся, широких масс населения в проведении мероприятий по охране здоровья населения. Этот принцип мог реализовываться посредством:

а) участия населения в управлении здравоохранением через общественные организации;

б) участия общественности в деятельности государственного отраслевого управления (постоянные комиссии, общественные советы и т.д.);

в) участия широких масс населения в оздоровительных и профилактических мероприятиях, повышении санитарной культуры, оказании доврачебной помощи и т.д. (санитарные посты, санитарные дружины, общественные санитарные инспектора и др.).

 В состав общественных советов при лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях могли входить представители тех организаций, учреждений и предприятий, которые определялись местными органами власти. Советы могли контролировать деятельность администрации медицинских учреждений, рассматривать текущие и перспективные планы, оказывать содействие правильной организации всех структурных подразделений и т.п., то есть влиять на все аспекты деятельности, не связанные непосредственно с медициной (диагностикой, лечением, приготовлением медикаментов и т.д.).

Важнейшей формой деятельности общественности являлась организация общественного санитарного актива.

В резолюции Первого Всероссийского совещания заведующих лечебными подотделами здравотделов (Москва,15-20 декабря 1920 г.), созванного по инициативе Н.А. Семашко, прямо записано: «Непременным условием успешности организации охраны здоровья трудящихся является широкое, планомерное, последовательно проводимое привлечение организованных масс трудящихся к строительству врачебно-санитарного дела, осуществлению всех практических мероприятий в этой области».

К сожалению, в силу ряда причин этот принцип демократизации системы здравоохранения не получил в дальнейшем своего должного развития.

 Помимо роли профессиональных медицинских организаций в становлении и развитии врачебного самоуправления весьма часто за рубежом для влияния общественности на управление деятельностью учреждений здравоохранения формируются так называемые «советы попечителей».

Совет попечителей, как правило, состоит из представителей муниципальных структур и общественных организаций, которые назначаются учредителем (руководящим органом) этого учреждения - местным советом, религиозной или общественной организацией и т.д. Совет попечителей участвует в выработке перспектив развития учреждения, контролирует деятельность администрации, отслеживает финансовые потоки и т.п.

Модель больницы, которой руководит совет попечителей, наиболее распространена в США, Канаде и многих других странах, за исключением стран с централизованной системой управления здравоохранением. Великобритания и Израиль на протяжении последних 4-5 лет постепенно возвращаются к этой модели; аналогичные тенденции прослеживаются и в странах, входивших ранее в состав СССР.

Таким образом, общественная составляющая государственно-общественной системы управления здравоохранением включает в себя как деятельность негосударственного субъекта управления здравоохранением по развитию врачебного самоуправления, так и предполагает широкое участие общественности в управлении здравоохранением посредством создания попечительских советов.

 Безусловно, есть опасения, что прекрасную идею нашего Президента о построении в стране гражданского общества можно исказить до неузнаваемости и превратить её в источник оттока средств, как это неоднократно практиковалось в последние годы. За примерами далеко ходить не нужно - здесь и развитие т.н. кооперативного движения, которое «должно было вывести страну из кризиса», и приватизация, и создание сети коммерческих банков, и кредиты внешние и внутренние, и финансовые пирамиды и многое другое, что заставляет разводить руками и оправдываться словами одного из премьеров, дескать, хотели как лучше, а получилось как всегда.

Дело в том, что эта идея ещё не стала общенациональной, она особенно хрупка и ранима на фоне известной гражданской пассивности в стране, несовместимости многих общественных организаций, часть из которых создана для прикрытия иной деятельности, и потому её легко дискредитировать или утилизировать. Именно поэтому опережающее объединение всех общественных организаций, имеющих прямое или косвенное отношение к охране здоровья в Российский Медицинский Союз, способный  охватить почти 5% всех взрослых жителей страны, может послужить кристаллизующим примером для всего общества.

А.Л. Пиддэ, член Правления Российской медицинской ассоциации,

доцент кафедры социальной политики Российской Академии государственной службы при Президенте РФ

«Защита врача: правовые основы и проблемы реализации»

Защита любых интересов медицинских работников тесно взаимосвя­зана с нормативным регулированием меди­цинс­кой деятельности. Именно поэтому хотелось бы обратить ваше внимание на данный аспект этой проблемы.

Правовая основа функционирования здравоохранения состоит из:     

1. Конституционного регулирования.

2. Гражданско-правового регулирования.

3. Регулирования специальным (отраслевым) законодательством.

4. Регулирования при помощи подзаконных актов (Указы Президента РФ, Постановления Правительства РФ, Приказы Минздрава РФ).

Остановимся на первых двух несколько подробнее.

Правовые основы, обеспечивающие оказание населению медицинской помощи характеризуются:

1. Верховенством Конституции РФ перед текущим законода­тель­ст­вом;

2. Всеобъемлющим и определяющим характером общего (надот­рас­­левого, надведомственного), прежде всего гражданского зако­но­дательства, перед спе­циальным, отраслевым законодательст­вом;

3. Ограниченным действием иных нормативных правовых актов;

4. Весьма ограниченной служебной ролью так называемых ве­дом­ст­­­венных нормативных актов, особыми условиями их при­ме­нения.

Позволим себе напомнить некоторые конституционные основы пра­во­вого регулирования отношений по обеспечению граждан меди­цинс­кой помощью.

Определяя экономические основы жизни общества, ст. 8 Кон­с­титуции РФ предусматривает свободу конкуренции, признание и равную защиту госу­дарственной, муниципальной и частной собст­венности. Это является консти­туционной основой для создания и нор­­­­мального функционирования госу­дарственной, муниципаль­ной и частной систем здравоохранения, здоровой конкуренции и свобо­ды выбора при оказании медицинской помощи.

В ст. 11 определена роль органов местного самоуправления, не вхо­дя­щих в систему органов государственной власти, что является основой функциони­ро­вания муниципальной системы здравоохранения.

Разграничения пред­метов ведения между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов феде­рации, определенные в ст. 71 Конституции РФ, касаются, в том числе, и здра­­во­охранения.

Кроме названных, в Конституции РФ содержатся иные важнейшие по­ложения, составляющие основу правового регу­лирования отношений по ока­за­нию медицинской помощи. Речь идет о ст. 41, которая закрепляет право каж­дого человека на охрану здоровья: «каждый имеет право на охрану здо­ровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в госу­дарст­вен­ных и му­ници­паль­ных учреждениях здравоохранения оказывается граж­да­­нам бесп­лат­но за счет средств соответствующего бюджета, страхо­вых взносов, дру­­гих поступлений». Из этого положения Конс­титуции сле­дует сделать два весьма важных вывода:

1. Не вся медицинская помощь в Российской Федерации в нас­­­тоящее время ока­зывается бесплатно.

2. Конституция закрепила существование медицинского стра­хования.

Конституция не только провоз­гла­ша­­ет право на охрану здоровья, но и гарантирует его реали­за­цию с по­мощью закрепления следующей системы кон­­к­ретных мер, при­ни­маемых государством: «в Российской Федерации фи­нан­си­руются федеральные программы охраны и укрепления здоровья насе­ле­ния, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и част­­ной систем здравоохранения, поощряется деятельность, спо­собствующая ук­реп­лению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, эко­ло­ги­ческому и санитарно – эпидемио­логи­чес­кому благополучию».

Конституционная ответственность это со­вершенно новое явление в об­­ласти права. В силу новизны этого явления в российском обществе, при­выкшем в былые времена жить не по законам, а по многочисленным поста­новлениям и инструкци­ям, сохраняется непонимание главенствующей роли Конституции, которая воспринимается абстрактно, как нечто дале­кое от каж­дого гражданина страны. Реальной же базой для развития текущего зако­но­дательства, направленного на охрану здоровья, яв­ляется положение, содер­жа­щееся в п.3 ст.41 Конституции. «Сок­ры­тие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих уг­розу жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в со­ответствии с федеральным законом».

Таким образом, закреплен­ное в Конституции право на охрану здо­ровья не просто продек­ла­ри­ро­вано, но и гарантировано, и снабжено санк­ци­ями за его нару­шение.

Вопрос о конституционной основе правового регулирования отно­ше­ний по оказанию гражданам медицинской помощи не яв­ля­ется лишь тео­ре­тическим. Понимание роли Конституции в пра­во­вом регулировании всех сфер жизни общества, в том числе и в здра­воохранении, имеет прак­тическое значение в плане применения норм права, как самой Конституции, так и текущего законо­да­тельс­тва.

В соответствии со ст. 15 Конституции она обладает высшей юри­­­­ди­че­с­кой силой. Ей должны соответствовать все нормы теку­ще­го законо­да­тель­ства, независимо от того, приняты ли они до или пос­­­­ле ее принятия. При про­тиворечии норм права Конституции, они не применяются.

В жизни нередко возникают вопросы, непос­редст­вен­но не урегули­ро­ванные текущим законодательством, но требующие ре­шения. При возник­но­вении подобных ситуаций, следует учиты­вать, что в отличие от прежних Кон­ституций, действующая Консти­ту­ция РФ является законом прямого дей­ст­вия, а потому при отсут­ствии в текущем законодательстве ответа на воз­ник­шую ситуацию и при наличии необходимой правовой базы в Кон­сти­ту­ции РФ, сле­дует прямо ссылаться на нормы Конституции, не боясь, как это бы­ло прежде, прослыть демагогом или лицом с психическими отклонениями.

Современный этап развития российского общества, связан­ный с пе­ре­ходом к рыночной экономике, обусловил иные под­ходы к так называемым «не­­товарным», неимущественным, как счи­талось рань­ше, сторонам жизни. Пола­галось, что такие социальные блага, как медицинская помощь, не имеют эко­номической оценки и поэто­му не могут регулироваться нормами граж­данс­кого права. Не всегда приз­навалось и само понятие эконо­мических отно­шений в здравоохранении. Такой подход, если и имеет пра­во на сущест­вование, то только в совершенно идеальных, «тепличных» ус­ловиях функци­онирования здра­во­охранения, когда отрасль не ис­пы­тывает никаких проблем с обеспе­че­нием, в первую очередь, фи­нан­совыми ресурсами. Однако реалии жизни дик­туют совершенно иные, далекие от «тепличных» пра­вила сущест­вования.

В  настоящее вре­­мя назрела необходимость перевода отношений по оказанию населе­нию меди­цинс­кой помощи из сферы чисто соци­аль­ной в сфе­ру социально-экономи­ческую, в том числе и стои­мостную и, как следс­т­вие этого, ис­пользования механизма граж­данско-правового регулирования этих отношений.

Тенденции использования норм гражданского права наме­ти­лись с при­нятием закона РСФСР «О медицинском страхо­вании граж­дан в РСФСР». В нем впервые в сфере здравоохранения была на законодательном уровне предпринята попытка установления дого­ворных отношений в системе ме­ди­цинского страхования. Эти договоры носили в большей степени формальный характер и слу­жили для оформления сложившихся отношений и не могли уре­­гу­лировать эти отношения в самой их сути. Но и это было значительным шагом вперед по сравнению с тем, что ранее вообще отсутствовало какое-ли­бо оформление отношений в этой сфере.

Гражданское законодательство относится к исключительной компе­те­н­ции Российской Федерации (ст.71 Конституции РФ), поэ­тому субъекты РФ могут принимать собственные законодательные акты об охране здоровья, не содержащие норм гражданского права. Прежде всего, это касается попы­ток законодательных ограничений со стороны субъектов РФ на сво­бод­ное пе­ре­мещение товаров и ус­луг (в том числе и медицинских), а также ограни­че­ний на получение медицинской помощи гражданами, временно прожива­ю­щими на дан­ной территории (в некоторых субъектах РФ имеются законо­да­тель­ные нормы, связывающие медицинскую помощь с регист­ра­ци­ей в том или ином на­селенном пункте).

Применительно к отно­ше­ниям по оказанию ме­дицинской помощи круг гражданско-правовых норм и отношений (ст.1, пп.1,2 ст.2 ГК РФ) дол­жен включать в себя:

Во-первых, отношения собст­венности в различных системах здраво­охранения.

Во-вторых, имущественно-договорные отношения, ос­нованные на юри­­­дическом равенстве эко­номи­чески самосто­ятель­ных участников граж­данс­кого оборота. В частности, это договоры меж­ду медицинскими учреж­де­ниями и пациентами по возмездному ока­занию медицинских услуг; дого­воры между страхователями и страховы­ми медицинскими орга­низа­циями (СМО) как по доб­ро­воль­ному, так и по обязательному стра­хованию; договоры меж­ду территориальными фондами медицинского страхования (ТФОМС) и СМО; договоры между ТФОМС и СМО с одной стороны и лечеб­ными уч­реж­дениями с другой сто­роны, свя­зан­ные с вопросами финан­сирования.

В-третьих, это вопросы ответственности всех участ­ников от­ношений по оказанию медицинской помощи, причем не только за неис­пол­нение или не­­­над­лежащее исполнение своих до­го­ворных обя­за­тельств, но и за пов­­­реж­дение здоровья пациента и за при­чинение убытков нера­цио­нальным исполь­зо­ванием меди­цинс­ких ресурсов.

При заключении и исполнении договоров, связанных с оказанием медицинской по­мощи, следует учитывать общие пра­вила о сделках: об ус­ловиях их действительности, о требо­ваниях к их форме, о пос­ледст­виях совер­ше­ния сделок, проти­во­ре­чащих ус­тавной деятельности юри­ди­ческих лиц (ме­ди­цинских учреждений), о порядке и последствиях приз­нания их не­дейст­ви­тель­ными.

В настоящее время практически все отношения, свя­зан­ные с реа­ли­за­цией права на ох­рану здоровья, могут быть пред­ме­том судебной за­щиты. Прежде всего, речь идет об обжаловании в суд любых реше­ний, действий, а также без­дейст­вия органов и должностных лиц всей системы здра­во­охра­не­ния.

Гражданский кодекс не может и не должен избавлять об­щество от многочисленных специальных законодательных актов, а нап­ротив должен предусматривать в своих нормах принятие таких законов. Без специального законодательства не обойтись по двум причинам:

1. Специальный закон призван детально регулировать ту или иную группу общественных отношений.

2. Многие общественные отношения нуждаются в комп­лекс­ном правовом регулировании. В соответствующих законах обычно содержатся нормы, от­но­­сящиеся к различным отраслям права: граж­данскому, финансовому, нало­го­вому, административному и др.

Деятельность врача по оказанию медицинской помощи, в соответствии с действующими в РФ нормами права, может рассматриваться с точки зрения трудового, административного, гражданского, уголовного права и специ­аль­ного законодательства.

В практике не ис­ключены случаи невнимательного, иногда неквалифицированного от­но­шения медицинского персонала к гражданам, нуждающимся в по­мощи. Это может привести, а порой, к сожалению, приводит к нежела­тельным результатам – ухудшению состояния здоровья граждан и влечет юридическую ответственность.

Следует вы­делить:

-  гражданско-правовую ответственность меди­цинских учреж­дений;

-  дисциплинарную ответственность сотрудника в рамках тру­до­вого законодательства;

-  для должностных лиц меди­ци­нс­ких учреж­де­ний – административную ответственность.

В особых слу­чаях за со­вер­шение преступлений медицинские работ­ни­ки могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Уголовные, гражданские и дисциплинарные правонарушения су­щест­венно отличаются друг от друга по характеру и степени об­щест­венной опас­нос­ти (вредоносности). Гражданские правонаруше­ния (ес­ли они одновре­мен­но не нарушают уголовного закона и не влекут уго­ловной ответственности) представляют меньшую опасность, чем прес­туп­ления.

В соответствии с Гражданским кодексом, ответст­вен­ность за вред, при­­­чиненный в результате повреждения здоровья паци­ента, несет перед ним медицинское учреждение. Такая имущественная от­ветст­вен­ность наступает при наличии следующих условий (осно­ва­ний):

-  про­ти­воправность действий (без­действия) медицинского уч­реж­дения (его пер­­сонала); при­чинение па­ци­ен­ту вреда;

-  причинная связь между про­тивоправным деянием и возникшим вредом;

-  вина ме­ди­цинского уч­реждения.

Под противоправностью действий (бездействия) медицинских уч­реж­дений понимается нарушение их работниками законов или под­за­кон­ных ак­тов, регулирующих лечебную деятельность этих учреж­де­ний.

Другим основанием возникновения ответственности медицинс­кого уч­реждения является причиненный пациенту вред. Под вредом в граж­данском пра­ве понимается умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие небла­гоприятных последствий.

В отношениях «граж­данин - медицинское учреждение» восстановление поврежденного здо­ровья не всегда возможно. Если медицинское учреждение причинило вред, и он непоправим, а тем более если последовала смерть па­ци­ента, то от­ветственность перед ним наступает в форме денежной компен­сации.

Медицинское учреждение может причинить вред личности или иму­ществу пациента. Вред, причиненный здоровью пациента в резуль­тате ви­нов­ных действий (бездействия) медицинского учреждения, мо­жет выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несе­нии каких-либо допол­ни­тельных расходов (на лекарства, усиленное пи­тание, посторонний уход за потерпевшим и др.).

Объективным условием наступления ответственности меди­цинс­ких учреждений является наличие причинной связи между проти­во­прав­ным дея­нием медицинского учреждения и наступившим вредом.

Для возложения гражданско-правовой ответственности при при­чине­нии вреда необходимо установить вину медицинского учреждения.

Вина представляет собой отношение лица к своему про­ти­воправному поведению и его результатам. Такое понимание ви­ны применимо и к лечеб­ным учреждениям (юридическим лицам).

Вина имеет форму умысла или неосторожности. Умысел означает осоз­нание правонарушителем совершаемых виновных действий и же­ла­ние насту­п­ления связанного с этими действиями результата. При не­ос­торожной вине ли­цо не предвидит наступления вредных последст­вий, хотя может и должно их предвидеть, или же предвидит указанные последствия, но легкомысленно на­деется их предотвратить.

Лечебное уч­реждение признается виновным, если установлена вина его работ­ни­ков, выражающаяся в ненадлежащем (ви­нов­ном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию ме­дицинской помощи.

Дисциплинарная, административная и уголовная ответствен­ность за ока­­­­зание медицинской помощи ненадлежащего качества яв­ля­ется персо­наль­ной ответственностью медицинских работников.

За нарушение своих трудовых (служебных) обязанностей, в том числе и по отношению к пациентам, медицинские работники несут от­ветст­венность в порядке, установленном трудовым законодательством.

Должностные лица меди­цин­с­ких учреждений за совершение ад­ми­­нистративных проступков несут ответственность в соответствии с КоАП (ст. 24) в форме предупреждения, штрафа, исправительных ра­бот, наз­начаемых судом.

Преступлением, за совершение которого медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности, считается такое противо­прав­ное действие или бездействие, которое совершено ви­нов­но-умышленно или по неосторожности. Как правило, преступления медицинских работ­ни­ков совершаются неумышленно, т.е. без явного на­ме­ре­ния причинить повреж­дение здоровья пациенту, а по неосто­рож­ности.

Преступления приз­на­ются со­вер­шенными по неосторожности, ес­ли ли­цо, его совершившее, предвидело возможность наступления об­щественно-опас­­ных (вредных) последствий сво­е­го действия или без­дей­ствия, но лег­ко­мыс­­ленно рассчитывало на их предот­вращение, либо не предвидело наступ­ления таких последствий, но могло и должно было их предвидеть.

Уголовная ответственность наступает лишь за те дей­ст­вия или без­дейст­вие, которые определены законом как преступные. Медицинские ра­бот­ники могут быть привлечены к уголовной от­вет­ственности при оказа­нии ме­дицинской помощи по следующим статьям УК[1]:

-  неосторожное убийство (ст.106);

-  не­о­с­торожное тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение (ст.114);

-  за­ведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-ин­фек­цией (ч.1 ст.115);

-  незаконное производство аборта (ст. 116);

-  неоказание помощи больному (ст.128);

-  раз­гла­шение сведений, составляющих вра­чебную тайну (ст. 128¹);

-  халатность (ст.172).

По последней статье к уго­ловной ответственности могут быть прив­ле­чены только должностные лица: главный врач, его заместитель, заведующие отделениями, ответственный дежур­ный врач, старшая медсестра и другие, за­нимающие должности, связанные с осуществлением организационно-распо­ря­ди­тельных и административ­но-хозяйственных обязанностей.

В медицинской и юри­ди­ческой литературе не существует единой точки зрения по поводу по­ня­тия «врачебная ошибка». Дело в том, что ос­­тается от­крытым вопрос о том, содержит ли смысл данного понятия та­кой признак, как наличие или отсутствие вины. А между тем, едино­образная трактовка по­нятия «врачебная ошибка» имеет и теоретичес­кое и практическое значение. Теоретический интерес к изучению данного понятия связан с тем, что вра­чебная ошибка высту­па­ет как характеристика, определяющая деятель­ность ме­ди­цинс­ко­го персо­на­ла. С практической точки зрения, врачебная ошиб­ка с учетом кри­те­рия вины медицинских работников (учреждений) может яв­ляться пред­ме­том судебных разбирательств.

Любая деятельность людей не исключает полностью мини­маль­ного рис­­ка. Медицинская деятельность не является исключением. Вероятность до­пущения ошибок в этом процессе достаточно вы­сока. В идеале следует счи­тать, что большинство медицинских ошибок пред­отвратимы, если речь идет о действиях персонала. Решающее зна­че­ние при этом приобретает четкое вы­полнение медицинских технологий. Вместе с тем, даже широко исполь­зу­е­мые и достаточно апро­би­рованные  технологии могут стать причиной не толь­ко ухуд­шения сос­тояния пациента, нанося вред его здоровью, но и при­вести к смерти. В этом случае можно говорить о причинении вреда пациенту при отсут­ст­вии вины. С другой стороны, если медицинская ошибка связана с на­руше­ни­ем технологии оказания медицинской помощи и следствием её яви­лось причинение вреда пациенту и, как крайний случай, вызвало его смерть, следует говорить о виновных деяниях медицинских работ­ников.

Все выше изложенное настоятельно требует быстрейшего решения вопросов защиты врачей.

Это требуется еще и потому, что средняя нагрузка на врачей, рабо­таю­щих в Российской Федерации, дос­таточно велика. Нами предлагается рас­смат­ривать нагрузку врачей через коэффициент загруженности, который мы определяем как отношение числа физических лиц врачей к количеству штатных должностей врачей.

Таблица 1

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о высокой сте­пе­ни загруженности врачей, что, в свою очередь, повышает риск врачебных ошибок. 

Профессиональная защита врача необходима по следующим причинам:

1.  В его деятельности всегда существуют непредвиденные обстоятельства, связанные с профессиональной деятельностью.

2.  Его деятельность объективно таит в себе реальную опасность для конкрет­ного пациента, определенной группы граждан, населения страны в целом.

3.  Врач в ходе своей деятельности может допускать ошибки.

4.  Врач не защищен от воздействия рыночных отношений в обществе.

Вследствие этого, врач может быть наказан в административном по­рядке, против лечебного учреждения, где он работает, может быть возбуж­дено дело о гражданско-правовой ответственности, против него персонально мо­жет быть возбуждено уголовное дело.

Под профессиональной защитой врача понимается:

-  обеспечение преимущественного права на труд специалиста с наи­бо­лее вы­соким уровнем квалификации по избранной специальности;

-  обеспечение права врача на достижение самой высокой квалификации в избранной специальности, помощи и содействия ему в этом государства, местных органов власти, администрации лечебных учреждений;

-  обеспечение права врача на страхование профессиональной от­ветст­венности;

-  обеспечение высокого экономического статуса высокопрофессиональному работнику.

Профессиональная защита врача должна рассматриваться как один из компонентов в наборе целесообразно ориентированных дейст­вий, стандартов поведения конкретных лиц в типичных ситуациях.

Формирующиеся рыночные отношения все более и более требуют и за­щиты профессиональных интересов работников. Не составляют исключе­ния и врачи, т.к. большинство из них являются наемными работниками. Кро­ме того, в настоящее время актуализировался пласт проблем, связанных с контролем над соблюдением трудового законодательства.

Под защитой профессиональных интересов врача следует понимать:

1. Обеспечение гарантии защиты интересов врача в его трудовых отношениях с работодателями в рамках ТК.

2. Обеспечения права на государственные социальные гарантии в случае утраты трудоспособности и инвалидности.

При этом, профессиональные интересы врача должны защищаться вне зависимости от его профессиональной квалификации.

Защита профессиональных интересов врачей, как и другого меди­цинс­кого персонала, реализуется через профессиональный союз, а нормативной основой этой деятельности является Трудовой Кодекс. 

Конституционные нормы регулирования медицинской деятельности и регулирование её подзаконными нормативными актами (особо это касается приказов Министерства здравоохранения) можно определить как совместное поле деятельности по защите врачей и профессиональных ассоциаций и профсоюзов.

Формирование и функционирование гражданского общества, равно как и формирование и развитие рыночных отношений невозможно без исполь­зо­вания принципов социального партнерства! Реализация этих принципов, свя­занная с защитой врачей, выводит социальное партнерство на новый уро­вень, когда партнерами становятся не только традиционно воспринимаемые в рам­ках трипартизма субъекты, но и профессиональные корпоративные орга­ни­зации, выполняющие четко определенные функции и заполняющие тем са­мым пустующую нишу по регулированию профессиональной деятельности. 

Таким образом:

1. Существуют понятия «профессиональная защита» и «защита профессиональных интересов работника», которые следует различать.

2. Функции корпоративных организаций врачей и функции про­фес­си­о­наль­ных союзов, связанные с реализацией защиты врачей практически не пере­се­ка­ются.

3. Возникает и развивается новый для России тип социального партнерства, когда, наряду с традиционными партнерами, в механизм сотрудничества вклю­­чается еще один партнер, обеспечивающий функции профессиональной защиты. 

            Мировая практика деятельности врачебных ассоциаций не дает повода сомневаться в том, что эта деятельность не является лишней, а только спо­собствует развитию систем здравоохранения  во многих странах мира.

            Процесс формирования гражданского общества в нашей стране дает по­вод надеяться на то, что защита всех интересов врачей станет неотъ­ем­лемой его частью.   

Г.А.Комаров, вице-президент Российской медицинской ассоциации,главный редактор «Врачебной Газеты»

«Об информационной политике, стратегии и безопасности системы здравоохранения Российской Федерации»

 На сегодняшний день нет более важного ресурса для здравоохранения, который способен повлиять на качество медицинской помощи и оказать существенное влияние на формирование среди населения потребности в здоровом образе жизни, чем информация.

Мы до сих пор недооценивали то, что давным-давно оценили за рубежом. Каждый зарубежный врач получает от 5 до 8 бесплатных профессиональных изданий. Почему? Общество заинтересовано в качественном информационном обеспечении профессиональной медицинской деятельности гораздо больше, чем в том, чтобы предоставлять врачам специальную одежду и медицинский инструмент. Я  приведу вам слова Президента США Т. Джефферсона, который сказал: «Если бы мне пришлось решать вопрос, что предпочесть: правительство без газет или газеты без правительства, я, не колеблясь ни мгновения, предпочел бы последнее».

Что же происходит у нас сейчас? В 1980 г. тиражи «Медицинской газеты» составляли 1 млн 500 тысяч экземпляров, а сегодня – около 35 тысяч. До 1990 г. у нас все профессиональные средства массовой информации были государственными, а сегодня количество таковых исчисляется единицами. Все остальные СМИ частные, следовательно, сегодня здравоохранение существует вне рамок информационной безопасности, т.к. частное лицо может распространять ту информацию, которая приносит ему наибольшую выгоду и, наоборот, не распространять ту, в которой заинтересовано Министерство здравоохранения РФ. Так на самом деле и происходит.

Мы провели опрос студентов и получили совершенно потрясающие результаты, которые заставляют нас очень серьезно задуматься над ситуацией. Выяснилось, что  наши будущие врачи хотят получать «мануальные» профессии, чтобы иметь возможность вступать в непосредственный экономический контакт с пациентами.

Приведу вам мнение главных врачей, проходящих на кафедре общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ сертификационные циклы, которое они отразили в анонимных анкетах. Они считают, что сегодня полноценное информационное обеспечение имеют только 10 процентов врачей, неполноценное, т.е. несистематическое - 23 процента и 67 процентов врачей более года ничего не читают.

По оценкам экспертов, на информационное обеспечение профессиональной медицинской деятельности в Российской Федерации ежегодно затрачивается в рублевом эквиваленте менее 100 тысяч долларов. Вместе с тем, на выборы Президента РФ Б.Н. Ельцина было затрачено в 1996 г. около 400 млн долларов. Это цифра официальная, а реальная составляет, по-видимому, значительно большую сумму. Ежегодно на рекламу водки, пива, табака в Российской Федерации затрачивается более 1 млрд долларов. Этой суммы вполне бы хватило для того, чтобы каждый год покупать для каждого врача по одному новому компьютеру.

Информационные технологии – это, прежде всего изучение аудита, поэтому предлагаю вам обратить внимание на его результаты. Давайте проанализируем, как наше население общается с врачами? Какова плотность информационных потоков, и как врачи влияют на население? Мы оценили плотность информационного потока в систему здравоохранения и плотность информационного потока из нее. На сегодняшний день результаты таковы: население в 5 раз активнее работает с врачами, в то время как информационные потоки из системы здравоохранения крайне незначительны.

Сейчас наступило такое время, когда Министерство здравоохранения РФ, вернее сама система здравоохранения, не может не иметь информационной политики. В этой связи Российская медицинская ассоциация взяла на себя решение важнейшей задачи -  создание единого профессионального информационного поля России. И при этом мы пытаемся сделать это с наименьшими затратами, чтобы не «вылететь в трубу» потому, что информационные ресурсы являются самыми дорогостоящими из всех, которые сегодня известны человечеству. Именно поэтому Российская медицинская ассоциация поддерживает предложение Министра здравоохранения Ю.Л. Шевченко о создании во всех федеральных округах приложений к «Врачебной Газете», рассматривая это как первый этап воссоздания единого профессионального информационного пространства в России.

На следующем этапе нам предстоит заниматься уже другими делами, а именно, современными информационными технологиями и средствами коммуникации. Взаимодействие регионов друг с другом – это, прежде всего, взаимодействие специалистов между собой. Это потребует новых подходов, больших затрат, но это единственно возможный путь развития и прогресса общества.

Какие главные задачи ставит перед собой врачебное самоуправление?

1. Обеспечение высокого уровня информированности специалистов.

2. Активизация просветительской работы врачей среди населения.

3. Формирование у населения потребности в полноценной информации о здоровье и здоровом образе жизни.

Уважаемые коллеги! Рабочих рук в здравоохранении уже достаточно. Но задачей Российской медицинской ассоциации является определить не количество специалистов с высшим медицинским образованием, а сколько врачей у нас сегодня работает в здравоохранении. Это далеко не одно и тоже. Сегодня, видимо, пришло время вернуться к нравственным истокам нашей профессии, вернуться к тому, что врач просто обязан быть самым читающим и самым образованным человеком в нашем обществе. Мы хотим вернуть российскому врачу достоинство, уважение, почет, благополучие и способность воздействовать не только на население, но и на власти нашей страны. Мы хотим, чтобы врачам и руководителям органов управления здравоохранением регионов была ясна и понятна глубинная суть проблем и направление их практического решения. И поэтому мы призываем врачей «выходить из казарм» и становиться активными участниками реформ в важнейшей сфере национальной безопасности страны, какой и является здравоохранение.

«Врачебная Газета» на сегодняшний день - это капля в информационном море. Но также, как в капле воды отражается океан, во «Врачебной Газете» отражаются те проблемы, которые существуют в нашем здравоохранении и к совместному решению которых мы призываем всех врачей и медицинских работников страны.

В современном информационном поле России существует масса точек зрения на массу проблем. Но при всем этом множестве нельзя сказать то же самое относительно точек зрения на здоровье и здравоохранение. Конкуренция побуждает все медицинские издания искажать данные относительно их фактических тиражей. На самом деле они значительно ниже тех, которые значатся в выходных данных. Но самое скверное состоит в том, что российские СМИ, попав в денежную зависимость от своих владельцев, публикуют много недостоверной информации, в том числе и о положении дел в здравоохранении. Поэтому главной целью совместного проекта Российской медицинской ассоциации и Министерства здравоохранения РФ является восстановление единого информационного медицинского пространства России, освоение новейших информационных технологий, использование новейших информационных ресурсов для повышения качества медицинской помощи населению.

Какие конкретные задачи нам предстоит решить?

1. Мы будем развивать проект издания бесплатной «Врачебной Газеты» насколько нам позволит жизнь и экономическая ситуация.

2. Мы готовимся к изданию журнала «Медицинское самоуправление». Сейчас практически завершена разработка концепции журнала, это будет наша «Jama», но не переведенный на русский язык аналог американского журнала, а отечественное, надеюсь не менее престижное и авторитетное издание, которое сможет получать каждый медицинский работник.

3. Мы готовимся к созданию электронной справочно-консультационной системы с использованием ресурсов Интернет. Мы считаем очень важным, чтобы компьютер не стоял в качестве мебельного аксессуара в кабинете у главного врача, а чтобы его место было во врачебной ординаторской, и это давало бы врачам неограниченный в любое время суток доступ к информационным банкам данных.

Создателями электронной справочно-консультационной системы должны стать Российская медицинская ассоциация и Министерство здравоохранения РФ. Она будет иметь многоцелевое назначение: будут созданы диагностические базы данных, которые помогут врачу во время диагностической работы, анонсированные лекарственные справочники, представляющие собой открытую систему, в которую каждый врач сможет внести свои наблюдения. В свою очередь, каждый заинтересованный врач сможет найти всю возможную информацию об интересующем его лекарственном средстве, накопленную огромным совместным опытом работы его коллег. Это возможность проведения виртуальных консилиумов, когда в консультациях конкретных больных потенциально смогут принять участие все 600 тысяч наших врачей. Это и непрерывное последипломное образование, и коллегиальная экспертиза управленческих решений, когда каждый главный врач или другое должностное лицо, не называя своего имени или своего учреждения, может выставить на обсуждение коллег любое решение, а каждый специалист сможет высказать свою точку зрения по данному вопросу. Это, наконец, профессиональные коммуникации, которые важны для того, чтобы отдельно взятый врач чувствовал себя не самодеятельным художником, а ощущал свою принадлежность к огромному врачебному сообществу, к врачебной гильдии, которая всегда будет отстаивать и защищать его интересы и прислушиваться к его мнению.

4. С 1999 года Российская медицинская ассоциация и Министерство здравоохранения РФ впервые за всю историю отечественного здравоохранения приступили к реализации совместного проекта - бесплатного информационного обеспечения профессиональной медицинской деятельности. 11.10.2001 г. было принято беспрецедентное решение о вхождении Министерства здравоохранения РФ в состав учредителей «Врачебной Газеты». Это означает, что на страницах этого издания будет две точки зрения - Министерства здравоохранения, которое может немного или, наоборот, очень сильно отличаться от опубликованной рядом точки зрения Российской медицинской ассоциации. Но именно это и очень важно для того, чтобы каждый врач мог сравнивать и анализировать их, для того, чтобы у него появилась своя собственная точка зрения.

В самом ближайшем будущем мы намерены создать региональные приложения к федеральному изданию «Врачебной Газеты». Такие уже издаются в некоторых регионах. Я могу вам показать в качестве примера великолепное Санкт-Петербургское издание, а пионером в этой области стало Оренбургское отделение РМА, которое уже в течение нескольких лет выпускает свое региональное приложение к «Врачебной Газете». Еще в нескольких федеральных округах ведется работа по созданию таких же приложений. Для чего мы все это делаем? Мы глубоко убеждены, что врач должен иметь возможность получать общую для всех, проблемную информацию федерального уровня и, в то же время, владеть информацией локального, регионального значения.

[1] Номера статей  УК приводятся по кн. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практичес­кое пособие. – М.: Издат­ельс­т­во БЕК, 1995.-  272 с.

Концепция системы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации

Подготовлена Межотраслевой комиссией по формированию системы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации.

С О Д Е Р Ж А Н И Е

Введение

Часть 1. Динамика общественных изменений, влияющих на систему здравоохранения.
Часть 2. Охрана здоровья как система жизнеобеспечения страны.
Часть 3. Здравоохранение, как составная часть системы охраны здоровья.
Часть 4. Система государственно-общественного управления здравоохранением.
Часть 5. Система государственно-общественного управления здравоохранением и гражданское общество.
Часть 6. Глоссарий используемых терминов и понятий.

Приложения

На IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей (6-9 июня 2001 г.) доклад Президента Российской медицинской ассоциации был посвящен развитию врачебного самоуправления в стране в рамках системы государственно-общественного управления здравоохранением, основные положения которого были одобрены съездом. Было принято решение о необходимости дальнейшего развития этих идей, разработке соответствующей Концепции с широким её обсуждением среди врачей. Позиция врачебного сообщества России получила полную поддержку Президента Российской Федерации В.В. Путина на его встрече в Кремле с представителями медицинской общественности в дни работы съезда. 28 августа 2001 г. состоялось совместное заседание Коллегии Министерства здравоохранения РФ и Президиума Правления Российской медицинской ассоциации, поддержавшее активную позицию Российской медицинской ассоциации в деле консолидации врачебного сообщества в рамках возрожденного Пироговского движения врачей России и предложения по развитию системы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации. С целью реализации принятого Решения приказами по РМА №21 от 3 сентября 2001 г. и Минздрава РФ №349 от 6 сентября 2001 г. была создана Межотраслевая Комиссия по формированию системы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации, куда вошли представители медицинской общественности, ряда министерств и ведомств.

Основные положения разрабатываемой в 2001-2003 г.г. Концепции были обсуждены на совместном заседании Коллегии Минздрава РФ и Президиума Правления РМА, на выездных совместных Пленумах Правления РМА во всех федеральных округах РФ при участии заместителей Министра здравоохранения РФ, Представительств Президента РФ и Минздрава РФ в этих округах, представителей органов государственной власти и управления здравоохранением в большинстве субъектов РФ, в крупных научных, практических и учебных центрах страны, на заседаниях крупнейших общественных организаций, и нашли всемерную поддержку во врачебном сообществе страны. 

Концепция доработана с учетом критических замечаний и предложений, высказанных коллегами при обсуждении, а также замечаний и предложений, направленных через “Врачебную Газету” по материалам публикаций ее отдельных положений.

Десятилетие политических и экономических преобразований такого характера, уровня и масштаба, как это произошло в России с началом “обвального вхождения в рынок”, шоковой рыночной терапии, разделило российское общество на три части: участников преобразований, адаптировавшихся и неадаптированных к новым условиям. Социально-экономический разлом затронул все сферы жизни общества и все отрасли человеческой деятельности. Политические и социально-экономические преобразования, начавшиеся в 1992 году, захватили, в том числе и такую важнейшую сферу жизнедеятельности общества и государства, как охрана здоровья и здравоохранение. Вместе с тем не завершены процессы преобразований среды, в которой функционирует система здравоохранения. Само здравоохранение в основном сохраняет прежний социально-экономический формат. Поэтому осознание и осмысление того, что конкретно произошло в обществе необходимо для целенаправленных действий по защите прав и интересов общества, государства и конкретных его граждан.

В области политики – это общая направленность к демократизации и построению гражданского общества в стране, усилению влияния центральной власти в регионах при одновременном разделении полномочий между властями всех уровней и дальнейшем развитии местного самоуправления.

Вместе с тем, демократия - это власть народа и отражает позицию большинства населения, реализуемую через различные формы волеизъявления и гражданское общество, когда действия администрации всех уровней власти являются подотчетными и подконтрольными развитой общественности. Этого пока в стране нет. В современной России в значительно большей степени, чем в какой-либо другой стране мира монополизированы властные полномочия; основными и главными субъектами управления остаются политические институты, государственная власть, отдельные политические лидеры. От их политической и управленческой культуры, соответствующего поведения и деятельности во многом зависит судьба народов нашей страны, направления социального прогресса и формы его реализации. В сегодняшних условиях значительная часть граждан отстранена от реального участия в управлении своей страной и своей судьбой. Вместе с тем, в стране в последние годы отмечается политическая стабилизация, как во внешней, так и во внутренней деятельности.

Усиление центральной власти осуществляется путем создания института представительств Президента РФ во всех федеральных округах. Ныне действующий и, особенно, перспективный закон о местном самоуправлении, наделяющий местные органы власти соответствующими полномочиями и ответственностью, обязательно приведет к раздробленности системы здравоохранения по уровням медицинской помощи, что уже сейчас требует определения порядка взаимодействия всех учреждений и органов здравоохранения.

В социальной сфере произошло достаточно резкое расслоение населения, когда беспрецедентно выросли различия в доходах между богатыми и бедными. По имеющимся данным более 40 млн. россиян живут за чертой бедности, что нужно учитывать при экономических нововведениях в здравоохранении и, особенно, при введении платных медицинских услуг. Даже в Москве почти треть населения не дотягивает до прожиточного минимума. Пока преобладает потребительское отношение к населению. Постоянно опережающими темпами по отношению к зарплате основной массы населения и пенсиям систематически возрастают налоги и цены. В стране фактически отсутствует целенаправленная государственная социальная политика, ориентированная на поддержку, прежде всего, социально уязвимых групп населения, особенно в условиях того “рынка”, который мы имеем.

В области экономики после еще не полностью завершившейся приватизации государственной собственности появилась тенденция к её переделу. В последние годы отмечается профицит исполнения бюджета, продолжается развитие банковской системы, которая пока не вполне отвечает интересам экономического развития страны, пополнились золотовалютные запасы, несколько снизился объем внешнего долга при некотором росте внутреннего долга, выросла денежная масса, продолжается политика инфляционного сдерживания. Проведена пенсионная реформа, которая даст возможность использовать пенсионные накопления на фондовом рынке, осуществляется переход от ЕТС (единой тарифной сетки) к новой системе оплаты труда, ведется подготовка нового закона о медицинском страховании. Вместе с тем преимущественное развитие олигархического бизнеса всячески тормозит становление в стране малого и среднего предпринимательства – основных локомотивов экономики, а экспортно-сырьевая ориентация экономики не способствует развитию производства, тем более что запасы нефти и газа не беспредельны. Продавая за рубеж сырье, мы стимулируем развитие производства в других странах, а затем на полученные деньги покупаем у них товары, что в двойной степени стимулирует зарубежного товаропроизводителя. В стране пока не сложились цивилизованные рыночные отношения, не осуществляется гибкая и стимулирующая налоговая и инвестиционная политика. Это все имеет непосредственное отношение к здравоохранению, так как, видимо, на существенный рост бюджетного финансирования уповать не приходится, а рыночная среда начинает влиять на здравоохранение, причем в самом искаженном виде.

В сфере законодательства очень недостает многих законов, в частности: по борьбе с коррупцией, о правах пациентов, о профессиональной медицинской деятельности и страховании рисков профессиональной ответственности медицинских работников. Эти законы не рассматриваются, а другие, не менее важные, принимаются с большим запаздыванием, то есть “постфактум”.

Отдельные принятые законы, с одной стороны, отражают интересы определенных групп людей, а с другой - как бы не являются одинаковыми для всех, что, наряду с экономическим расслоением, приводит к правовому расслоению населения.

В духовной и интеллектуальной сферах также произошли за последние годы изменения. Больше стало верующих людей, но еще больше имитирующих веру, появились экстремистские религиозные течения. Понятие патриотизма обесценилось, резко снизился энтузиазм и все взаимоотношения переводятся на коммерческие рельсы. Интеллектуальный труд так и не стал собственностью и по-прежнему оценивается несправедливо. В результате продолжается отток интеллектуального потенциала, причем, как подсчитано, с отъездом каждого ученого страна теряет более 300 тыс. долларов. Согласно последним опросам ВЦИОМ, 8 из 10 россиян готовы выехать на заработки за рубеж. В целом такой моральный климат не мог не отразиться на системе здравоохранения, на взаимоотношении в системе “врач-пациент”. Соответственно клятва Гиппократа, отражающая обязанности врача, трансформировалась в Медико-социальную хартию Российской Федерации, как договор между врачом, обществом и государством.

В информационной среде происходят поистине революционные преобразования, появились ранее неизвестные информационные технологии. Информация от недоступной еще десятилетие тому назад становится неотъемлемой частью повседневной действительности. Однако в здравоохранении процессы информатизации и информационного обеспечения профессиональной медицинской деятельности не получили пока должного развития, без чего невозможно совершенствовать организацию всей работы, использовать в полной мере интеллектуальный и профессиональный потенциал специалистов и повышать качество медицинской помощи населению.

Что касается проблем демографии и здоровья, то Россия вступила в полосу интенсивной депопуляции и при сохранении нынешних тенденций к 2015 году численность россиян станет меньше на 22 млн. человек, а к 2040 году может уменьшиться еще на 28 млн. человек, что обусловлено чрезмерно высокой смертностью, относительно низкой рождаемостью (т.е. высокой естественной убылью), и незначительным миграционным притоком. В проблеме смертности нас должен беспокоить высокий уровень преждевременных и предотвратимых случаев смерти, а в проблеме рождаемости - чрезвычайно низкая доля здоровых новорожденных. По средней продолжительности предстоящей жизни населения мы оказались отброшенными почти на 50 лет назад и отстали от развитых стран на 100 и более лет. Это время необходимо для преодоления имеющихся различий: сейчас мужчины в России живут на 18-19 лет меньше, а женщины - на 14 лет меньше, чем в лидирующих по этому показателю странах. Вообще, состояние здоровья всего населения, особенно здоровье новорожденных, детей и подростков таково, что, несмотря на заметное снижение младенческой и материнской смертности, ставит под сомнение перспективы развития страны. По оценке американских аналитиков: “Россияне становятся все менее здоровыми, а, следовательно, все менее пригодными для решения задач экономического возрождения страны”.

Резюмируя приведенное выше, можно заключить, что до настоящего времени в процессе реформирования страны не разработано государственной политики и стратегии в области охраны здоровья населения, не создано правовых, экономических и социальных условий, которые могли бы обеспечивать улучшение здоровья населения, как важнейшего фактора государственной безопасности и перспектив развития государства. Нужен комплексный государственный подход к решению проблем охраны здоровья населения, поскольку усилиями только одной системы здравоохранения решить ее невозможно.

Как известно, здоровье – это не только результат, но и важнейшее условие и цель социально - экономического развития страны, политической стабильности и процветания. Однако в стране не развивается система, выходящая далеко за пределы компетенции здравоохранения, и предусматривающая системный, межведомственный подход к сохранению и улучшению здоровья населения. Не случайно в п.1 ст.41 Конституции РФ охрана здоровья и медицинская помощь раздельно обозначены, что подчеркивает их неравнозначность. В ч.1 ст.1 Основ законодательства об охране здоровья граждан (1993 г.) справедливо подчеркивается, что охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Отсюда также следует, что понятие охраны здоровья является гораздо более широким, чем медицинская помощь, которая оказывается системой здравоохранения. Сейчас стало очевидным, что эти проблемы, в отличие от чисто медицинских взаимоотношений в микросистеме “пациент-врач”, должны решаться на государственном и муниципальном уровнях для всего населения, а не только для пациентов медицинских учреждений. За работу медицинских учреждений и служб и её результаты несут ответственность органы управления здравоохранением разных уровней. Это в какой-то мере можно понять и даже оправдать тем, что здравоохранение, в основном, занимается не столько формированием и сохранением (охраной здоровья), сколько “ремонтом” здоровья и восстановлением трудоспособности человека посредством оказания адекватной, квалифицированной первичной и специализированной медицинской помощи. Поэтому вклад системы здравоохранения в здоровье оценивается следующим образом: 10-15% в предотвращение возникновения заболеваний (больше в уровни, чем в структуру, причем в инфекционной заболеваемости эта доля намного выше, чем в неинфекционной за счет эффективной работы санэпидслужбы), 20% в предотвращение инвалидности, до 40% - смертности, (но не во всю, а лишь в преждевременную смертность, и только за счет не неизбежных, а потенциально предотвратимых случаев смерти). Отсюда вытекает вопрос, а кто в нашей стране отвечает в целом за здоровье населения, за систему охраны здоровья и за неблагоприятную медико-демографическую ситуацию? Вроде бы местные органы власти, как будто бы правительство или даже Президент, но, к сожалению, это нигде конкретно не зафиксировано правовым актом. А в условиях функционирования рынка медицинских услуг здоровье как бы теряет свою значимость и ценность для органов и учреждений здравоохранения, так как чем больше спрос (то есть чем больше больных), тем больше услуг им надо оказывать и тем больше денег получат медицинские учреждения и медицинские работники. В итоге происходит явная инверсия ценностей и приоритетов, поскольку по законам рынка для повышения спроса и потребления оказывается и будет оказываться всяческое противодействие различным профилактическим и оздоровительным мероприятиям, поскольку они “не выгодны” производителям медицинских услуг. Ведь не случайно профилактика выпала из вроде бы рыночной системы медицинского страхования.

Кроме того, известно, что профилактические и оздоровительные мероприятия, проводимые силами системы здравоохранения, состоящей из медицинских учреждений, при значительных затратах больших и серьезных сдвигов в улучшении здоровья не дадут, так как при этом определяющую роль играет комплекс различных условий и факторов, требующих системного межведомственного (межсекторального) подхода в виде системы охраны здоровья. Поэтому можно считать паллиативными и даже утопическими рассматриваемые сейчас идеи о разделении здравоохранения на 2 части: государственную (профилактическую) и рыночную (медицинскую), о подразделении медицинских услуг в условиях рынка на профилактические (тут, скорее, нужна не медицинская, а социальная профилактика), лечебные и реабилитационные, о дифференциации заказчиков (покупателей) медицинских услуг и др. Получается, что только политическое решение о системе охраны здоровья с возложением ответственности за нее на органы власти всех уровней может дать желаемые результаты по сохранению и улучшению здоровья населения, а, значит, и для перспектив развития страны.

Доктрина советского здравоохранения, сформулированная в своих основных положениях первым наркомом здравоохранения Н.А. Семашко и самым детальным образом доработанная коллективом отечественных ученых под руководством академика Б.В. Петровского, по праву является одной из наиболее фундаментальных в теоретическом и практическом плане. Вместе с тем эта доктрина имела ряд встроенных в нее системных дефектов, лишающих ее универсальности применения в любых социально-экономических и политических условиях:

1) Была политически и конструктивно ориентирована на условия полного и централизованного огосударствления общественных и экономических отношений, существенно ограничивая другие альтернативные возможности;

2) Была рассчитана на функционирование в условиях мобилизационно выстроенной экономической системы;

3) Реализовывала принцип “от здорового населения (популяции) к здоровому индивиду”.

Ограниченность экономических ресурсов для здравоохранения определила необходимость применения относительно дешевых, нормированных технологий и единых для всей страны нормативов. Профилактическая направленность мероприятий и “организованность” контингентов давали вначале высокие результаты. Однако уже в 50-60х годах прошлого столетия резервы и популяции, и системы здравоохранения были исчерпаны. В этот период во многих странах мира были отмечены тенденции стабилизации и даже ухудшения некоторых показателей здоровья. Это означало, что экстенсивный характер развития здравоохранения завершился, и на здоровье гораздо большее влияние начали оказывать другие факторы и условия (питание, окружающая среда, образ жизни и другие). В результате в мире возникли две новые концепции развития: концепция факторов риска, выросшая в доктрину “здоровье для всех” и концепция интенсификации здравоохранения посредством повышения его эффективности и качества. Отечественное здравоохранение продолжало развиваться экстенсивным путем, наращивая ресурсы здравоохранения и укрепляя “тыловую” медицину. Этот период характеризуется вводом в действие крупных областных больниц, специализированных клинических и диагностических центров. В тоже время крайне недостаточное внимание уделялось наиболее массовым видам помощи, в том числе первичной медико-санитарной и амбулаторной помощи. Приложение вектора направленности деятельности здравоохранения ко всей популяции и выведение системы здравоохранения за пределы реальной сферы экономической деятельности и экономических отношений в обществе, породили пассивность отношения индивидов к своему здоровью. По той же причине сформировалось потребительское отношение общества, и к медицине, и к здравоохранению. Как результат этого – недооценка властью роли и значения медицины и здравоохранения в экономической деятельности государства, формирование затратной модели функционирования системы, отсутствие мотивации к поиску эффективных и экономных способов использования ресурсов, и по сравнению с другими странами - крайне низкий престиж медицинских работников в обществе с соответствующей оплатой их труда.

Как следствие воздействия многих причин и факторов в начале 80-х годов в стране был существенно снижен властный и управляющий статус государственного субъекта управления здравоохранением по сравнению с периодом 40-х – 50-х годов, который потом уже так и не удалось восстановить. Сразу же в постсоветский период разрушилась система профилактики, массовых медицинских обследований населения, целевых и периодических медицинских осмотров и диспансеризации, которые сейчас с большим трудом восстанавливаются, да и то не в полном виде. Тем не менее, под влиянием успешности советской доктрины охраны здоровья и здравоохранения был сформирован и развит подход, реализованный в большинстве экономически развитых стран мира. Суть его состоит в работе с каждым индивидом. Здоровье каждого человека важно и значимо для общества по определению. Совокупный социальный и экономический результат по популяции в целом становился результирующим от суммирования состояния здоровья всех индивидов.

Личностно ориентированная стратегия построения системы здравоохранения, конкретизируя общественные и индивидуальные затраты на охрану здоровья, профилактику и лечение болезней, реабилитацию и оздоровление, стимулирует каждого гражданина и общество в целом к активному участию в поддержании определенного уровня собственного здоровья, к экономному и целесообразному использованию ресурсов.

Как показывает исторически-сравнительный анализ развития человеческих популяций, в странах с различными социо-культурными традициями, разным уровнем культуры населения в целом (в том числе разным уровнем медицинской культуры), разным уровнем развитости экономических систем, науки, образования, принцип воздействия на популяцию через индивида для механизмов саморегуляции совокупного здоровья является, по-видимому, более мягким, более щадящим. Он позволяет мобилизовать “здравоохранительные” ресурсы каждого индивида, каждой семьи, сохраняя способность популяции к самооздоровлению. В то же время не следует упускать из вида необходимость и целесообразность проведения широких и массовых медицинских мероприятий, особенно в сфере профилактики и раннего выявления заболеваний посредством массовых скринингов.

В системе здравоохранения современной России интенсивно происходят процессы развития и широкого внедрения в практику высоких медицинских технологий. Их активное применение предполагает значительно большую чем прежде индивидуализацию подхода к пациенту. Однако еще не реализуется один из основных принципов гражданского общества: каждый гражданин и состояние его здоровья представляют собой особую ценность по определению. Вместе с тем высокий уровень медицинских технологий все больше внедряемых в России, поглощает все новые и новые материально-технические ресурсы, и без того ограниченно выделяемые здравоохранению обществом.

Внедрение высоких технологий требует от медицинского персонала высочайшего профессионализма. Необходимость накапливать все более высокий уровень знаний, умений и навыков нуждается в достижении врачом, медицинской сестрой и др. соответствующего качества собственной жизни. Переход к построению гражданского общества в России наряду с экономическими, правовыми, социо-культурными проблемами требует смены парадигмы функционирования общенациональной системы здравоохранения. В России с конца 80-х годов ХХ века все активнее начал внедряться принципиально иной подход: “от здорового индивида к здоровой популяции”, хотя структура системы существенно не менялась.

В новой, принципиально иной среде формирующихся экономических и гражданских отношений, здравоохранение необходимо рассматривать через систему новых механизмов его взаимодействия с обществом, механизмов и отношений институционально закрепляемых в связи с необходимостью:

- массового оказания медицинской помощи населению;

• реального обеспечения прав гражданина (человека) на охрану здоровья и поддержку государства в случае болезни;
• гарантированного обеспечения прав человека и гражданина на профессиональную и экономическую деятельность, обеспечивающую достойный его квалификации уровень жизни.

Присущая гражданскому обществу приоритетность интересов и прав граждан, применительно к здравоохранению ставит задачу поиска, разработки и внедрения в политическую, экономическую и социальную практику управленческих механизмов, гарантирующих реализацию интересов и прав граждан. В российском медицинском сообществе, как части общества, в сегодняшних условиях резко обострились социальные противоречия, реально угрожающие лишить отечественную медицину и здравоохранение уже ближайшего будущего. Речь идет не о физическом разрушении системы. Речь идет о процессах деформации того гуманистического содержания и наполнения, которые делают медицину медициной, а здравоохранение здравоохранением.

Из множества противоречий два носят кардинальный характер:

1) Противоречие между необходимостью достигать и поддерживать свой личный уровень профессиональной деятельности в соответствии с мировыми стандартами и невозможностью управлять своей профессиональной судьбой;

2) Противоречие между высоким научно-техническим уровнем применяемых медицинских технологий и реальным существованием врачей, медицинских сестер и научно-преподавательского персонала на грани или за гранью безопасности и выживания.

Отсутствие преобразований в здравоохранении, затрагивающих сущностно-управленческий и деятельностный аспекты сохраняют и консервируют в общественном мнении клише “врача-вредителя”. Но главное последствие этого в другом: отсутствие преобразований понижает социальный статус и создает объективные предпосылки к люмпенизации медицинского персонала. Чтобы эффективно управлять и развивать систему здравоохранения в новых условиях России необходимо:

1) Сделать врача (а равно и другой медицинский персонал) хозяином своей судьбы и собственником своей способности к высокотехнологичному и высокоинтеллектуальному труду.

2) Выстроить на правовой основе жесткие, единые правила, нормы и принципы организации медицинской деятельности. Заменить монополию чиновника на монополию закона.

3) Наладить сочетание и конструктивное взаимодействие органов государственного управления с общественными корпоративными объединениями медицинского персонала.

4) Все изменения доктринального характера, вносимые в систему организации здравоохранения в России, принимать только на основе согласованного мнения органа исполнительной власти и медицинского сообщества страны.

Сама идея государственно-общественного управления здравоохранением не нова и имеет свои исторические корни.

В дореволюционной России общественность и профессиональные медицинские общества играли заметную роль в организации, развитии и управлении здравоохранением. Особенно это проявилось в условиях земской медицины, в работе земских больниц и земских врачей. Проведенные в то время 16 Пироговских съездов врачей показали высокое чувство ответственности врачей за судьбу страны, за развитие здравоохранения, за здоровье и благополучие населения. Профессиональная зрелость, высокая нравственность, патриотизм и гражданственность наших предшественников заслуживают большого уважения.

Как известно, одним из основных принципов советского здравоохранения было участие общественных организаций, трудящихся, широких масс населения в проведении мероприятий по охране здоровья населения. Этот принцип мог реализовываться посредством:

а) участия населения в управлении здравоохранением через общественные организации;

б) участие общественности в деятельности государственного отраслевого управления (постоянные комиссии, общественные советы и т.д.);

в) участие широких масс населения в оздоровительных и профилактических мероприятиях, повышении санитарной культуры, оказание доврачебной помощи и т.д. (санитарные посты, санитарные дружины, общественно-санитарные инспектора и др.).

К сожалению, в силу ряда причин этот принцип демократизации системы здравоохранения не получил в дальнейшем своего должного развития.

Высокая социально-политическая роль врачебного самоуправления и его взаимодействия с государством и системой здравоохранения характерна для многих развитых стран. Как известно, человек может считаться личностью в полном смысле слова и полноправным членом гражданского общества только становясь хозяином результатов своего труда, своей жизни. И само наделение собственностью это тоже не самоцель, главное в процессе преобразований создать условия для лучшей мотивации людей к труду.

Под системой государственно-общественного управления здравоохранением понимается узаконенное разделение полномочий по принятию решений между государственными органами управления здравоохранением и представляющими корпоративные интересы, общественными организациями врачей, медицинских сестер, провизоров и т.д.

В свою очередь, корпоративное общественное объединение врачей – это часть медицинского сообщества, реализующая задачи защиты интеллектуальной собственности врачей, защиты возможности наиболее эффективно использовать профессиональную квалификацию, разделяющая и несущая ответственность перед обществом за качество труда каждого своего представителя и за его морально-этический облик.

1. Принцип обеспечения правосубъектности - участие врача в возникающих правоотношениях как полноправного участника этих отношений, наделенного гражданскими правами в полном объеме.

2. Принцип законности – механизмы подготовки и принятия управленческих решений должны четко основываться на разработанной и функционирующей законодательной базе.

3. Принцип гласности и прозрачности управления – готовящиеся для принятия решения должны быть известны и понятны и объекту и субъекту управления.

4. Принцип независимости врачебного сообщества от государства при принятии решений в рамках врачебного самоуправления.

5. Принцип договорного или законодательного разделения функций между государственной и общественной структурами управления.

6. Принцип неотвратимости - без внедрения в практику управления системой здравоохранения государственно-общественных механизмов ни одна из стратегий развития отрасли не осуществима, а цели, как бы хорошо они не провозглашались, не достижимы.

7. Принцип социального партнерства.

Характер и цель функционирования общественных организаций заключается в том, что они, являясь составной частью организационного комплекса государства, действуя совместно с ним, решают государственные задачи во имя всеобщих интересов.

Целью государственно-общественного управления здравоохранением является совместная, основанная на законе, деятельность органов государственной власти и корпоративных, общественных структур, представляющих интересы врачебного сообщества, направленная на совершенствование функционирования системы здравоохранения Российской Федерации.

Для достижения указанной цели необходимо реализовать задачи государственно-общественного управления здравоохранением. Их можно разделить на политические, экономические, и социальные:

Политические задачи:

1. Создание правового поля, адекватно отражающего и регулирующего деятельность системы здравоохранения в новых социально-экономических условиях.

2. Переход к парадигме охраны здоровья, реализующий принцип: “от здорового индивидуума - к здоровой популяции”, при которой развиваются медицинские технологии, основанные на индивидуальном подходе к пациенту, когда каждый гражданин и состояние его здоровья представляет собой ценность по определению. Данная парадигма предполагает и ответственность каждого гражданина за состояние собственного здоровья.

3. Воссоздание общенациональной системы охраны здоровья – как одной из сфер жизни общества, обеспечивающей возможность реализации права граждан на сохранение собственного здоровья.

1. Правильное понимание и оценка внешней экономической среды и возможности её влияния на систему здравоохранения.

2. Использование в законодательных рамках разных источников и возможностей финансирования здравоохранения и экономических механизмов его развития.

3. Признание того, что в полном виде рынок, даже вполне цивилизованный, не может быть адаптирован к целям и задачам здравоохранения, а также и к условиям его функционирования. Далеко не все элементы рыночных отношений даже в условиях социально ориентированного рыночного хозяйства применимы в здравоохранении, в том числе: совокупный спрос, совокупное предложение, конкурентная среда производителей, свобода потребительского выбора, свободное ценообразование, торг и прибыль. А самое главное это особенности “товара”, выносимого на медицинский рынок, совершенно разными интересами всех действующих лиц, а также их неравноправностью, в том числе в плане информационного обеспечения. Что касается рынка труда в здравоохранении, то он может появиться только при условии свободного перемещения рабочей силы по стране и при ликвидации резко выраженного дефицита практикующих врачей и медсестер, особенно в первичном и амбулаторном звене здравоохранения, в сельском здравоохранении и отдаленных районах, т.е. при некотором переизбытке кадров, при небольшом уровне вынужденной безработицы. Иначе говоря, возможности рынка в здравоохранении ограничены.

4. Реализация принципа общедоступности лечебно-профилактической помощи и права каждого человека на выбор комфортных условий, повышенного качества медицинских услуг, выполняемых, в том числе, и за плату субъектами с разными формами собственности.

5. Повышение эффективности использования финансовых и материально-технических ресурсов, предоставляемых здравоохранению обществом.

6. Построение и организация системы сертификации способности и готовности врача, медицинской сестры и других категорий специалистов к определённому виду профессионального труда.

7. Совершенствование принципов и порядка лицензирования медицинской деятельности как процедуры допуска к видам деятельности. Труд врача остается индивидуальным действием, зависящим, в первую очередь, от его профессиональной квалификации, от его знаний, умений и навыков. Лицензироваться должна не только деятельность ЛПУ, но и деятельность каждого врача. Такой подход к лицензированию сразу переводит врача на более высокий нравственный и общественный уровень.

8. Разработка системы экономического стимулирования повышения уровня качества, результативности и эффективности медицинской помощи.

Социальные задачи государственно-общественного управления:

1. Создание предпосылок и условий для формирования положительного восприятия перемен (осуществляемых и планируемых к осуществлению) за счет привлечения полномочных представителей врачебного сообщества к принятию решения о переменах.
2. Формирование гражданской ответственности и осознания социальной значимости собственной профессии за счет участия полномочных представителей врачебного сообщества в проектировании, планировании и реализации программ управления здравоохранением.
3. Создание предпосылок для формирования ответственности граждан за состояние собственного здоровья.

Общественная составляющая системы государственно-общественного управления здравоохранением включает в себя как деятельность корпоративного субъекта по развитию самоуправления профессиональной медицинской деятельностью, так и предполагает широкое участие населения в управлении здравоохранением посредством создания попечительских советов и других форм участия в управлении.

Данные позиции должны реализовываться совместными усилиями государственных структур и корпоративных общественных медицинских организаций.

Переход к государственно-общественному управлению здравоохранением - это процесс вовлечения в управление корпоративных общественных объединений медицинских работников с передачей им управленческих функций в части повышения и подтверждения профессиональной квалификации, оценки деятельности, привлечения к профессиональной деятельности, контроля и отстранения, в случае необходимости, от этой деятельности отдельных представителей профессии. Одновременно – это процесс привлечения к процессам управления широких слоев населения, процесс изменения парадигмы восприятия как отдельными гражданами так и всем обществом в целом индивидуального и общественного здоровья как важнейшей экономической категории.

Экономическое, социальное, национальное и духовное возрождение России осуществимо только через раскрытие индивидуальных возможностей и интеллектуально-творческого потенциала каждой личности, что является конечной целью формирования и дифференциации в России гражданского общества. Использование недооцененного и не вовлеченного в процессы модернизации государства интеллектуального потенциала общества, это важнейшая задача, отвечающая как интересам политической власти, так и интересам всех граждан и общества в целом.

Выступая на Гражданском форуме (г. Москва, 22-23 ноября 2001 г.), Президент России В.В. Путин заявил, что “гражданское общество сверху и по указке сверху не создается, оно вырастает самостоятельно и имеет свою корневую систему…”. И далее: “власть - это не государство и задача власти создать условия для построения гражданского общества”. Отсюда следует, что гражданское общество – это ни что иное, как сочетание сильной власти и развитой общественности. Их взаимодействие состоит в том, что власть создает необходимые для этого условия и прислушивается к мнению общественности, а общественность в свою очередь принимает участие в принимаемых в стране решениях и контролирует деятельность всех ветвей власти. Врачебное самоуправление в его взаимодействии с Минздравом РФ отражает более глобальные общественные процессы и является составной часть гражданского общества. В стране насчитывается 680 тыс. врачей. Если сюда приплюсовать их пациентов (в среднем каждый житель страны посещает амбулаторно-поликлинические учреждения 9,5 раз в году - всего 1,4 млрд. посещений и 22,4% всего населения, т.е. 32,4 млн. человек ежегодно госпитализируется в стационары), членов их семей (более 3 млн. человек), средних медработников (свыше 1,5 млн. человек), то получится огромная сила, не сопоставимая ни с какой другой профессией. Если врачебное самоуправление будет соответствующим образом оформлено, то оно, как общественное движение, может играть важную роль не только в системе государственно-общественного управления здравоохранением, не только в период проведения выборных компаний, но и в повседневной жизни страны. Нужна воля к объединению этих усилий. Таким образом, основы гражданского общества есть в каждой стране - это мы с вами, - но оно проявится только тогда, когда мы все это осознаем, объединимся и будем действовать сообща во благо всего общества, а не отдельно взятых людей или каких-либо групп населения.

Дальнейшее развитие гражданского общества в России настоятельно требует законодательного оформления системы, взаимоотношений государственных и негосударственных субъектов управления (закон о профессиональной медицинской деятельности в Российской Федерации; закон об обязательном страховании рисков профессиональной деятельности медицинского персонала; закон об обязательном страховании гражданской ответственности немедицинского персонала учреждений здравоохранения всех форм собственности; закон о правах пациентов).

Важнейшим элементом продвижения системы государственно-общественного управления здравоохранением является передача негосударственным субъектам управления некоторой необходимой части медицинских учреждений лечебного, реабилитационного и оздоровительного профиля.

Необходима государственная поддержка на этапе становления системы в создании и организации работы: Медицинского негосударственного пенсионного фонда, Медицинского банка инноваций и инвестиций, Страховой компании, Медицинского информационно-издательского дома, Национального института политики охраны здоровья с учебной базой и Медицинского некоммерческого фонда для поддержки системы последипломного и непрерывного образования врачей.

Внедрение системы государственно-общественного управления здравоохранением в Российской Федерации должно стать составной частью новой доктрины организации и функционирования системы здравоохранения нашей страны.

Доступность, адекватность и качество медицинской помощи, восстановление уважительного отношения к врачам и медицинским работникам – залог будущего здоровья населения и духовного возрождения страны.

Часть 6. Глоссарий используемых терминов и понятий

Гражданское общество (Г.О.) (термин введен Аристотелем).

Г.О. – обозначает совокупность отношений в сфере экономики, культуры и др., развивающихся в рамках демократического общества независимо, автономно от государства. Г.О. предполагает существование широкого круга демократических прав и свобод членов Г.О.

Гражданское общество предполагает наличие устойчивой государственной власти и развитой общественности, контролирующей действия власти.

Полное огосударствление общественных отношений ведет к свертыванию демократии, установлению тоталитаризма .

Доктрина – учение, руководящий теоретический или политический принцип построения или функционирования чего-либо .

Концепция – теоретически обоснованная система взглядов и представлений, определенный способ понимания каких-либо видов деятельности, конструктивных принципов построения системы государственно-общественного управления здравоохранением в Российской Федерации.

Система охраны здоровья - совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Доктрина охраны здоровья граждан – учение, устанавливающее направление и принципы формирования и функционирования системы охраны здоровья граждан Российской Федерации.

Доктрина здравоохранения - учение, устанавливающее направление формирования и принципы функционирования системы здравоохранения в Российской Федерации.

Здоровье индивидуальное (как экономическая категории) - состояние адаптации человека к условиям окружающей природной и социально-экономической среды обитания. По терминологии ВОЗ: состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствия болезни. Характеризуется полной трудоспособностью, трудовым долголетием, социальной и экономической активностью индивидуума; относительно небольшими личными и общественными затратами по оздоровлению.

Здоровье населения (общественное здоровье) – политически, экономически и технологически достижимое состояние адаптированности населения к существующим условиям окружающей среды, характерной для конкретного периода развития страны, содействующее воспроизводству здоровых поколений.

Общенациональная система охраны здоровья РФ – одна из сфер жизнедеятельности общества, обеспечивающая возможность осуществления политических, экономических, научно-образовательных, лечебно-профилактических, управленческих, организационных и информационно-пропагандистских, государственных и общественных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление индивидуального и общественного здоровья .

Общенациональная система здравоохранения РФ – комплекс профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных, научно-образовательных и информационных мероприятий, осуществляемых медицинскими учреждениями всех форм собственности, направленный на восстановление здоровья и трудоспособности в соответствии с официально принятой доктриной организации медицинской помощи населению. Основой системы является профессиональная деятельность специально подготовленного медицинского персонала.

Здравоохранение в Г.О. – совокупность отношений, норм и правил деятельности индивидуума (гражданина), возникающих в обществе и институционально закрепляемых в связи с обеспечением прав человека на достижение, сохранение и укрепление здоровья; прав на адекватную медицинскую помощь и государственную поддержку в случае болезни; а также прав на профессиональную деятельность и работу в соответствии с полученной специальностью и квалификацией.

Медицинский персонал (специально подготовленные, высококвалифицированные кадры) принимает непосредственное участие в создании и производстве материальных благ и услуг (в виде оказания медицинской помощи нуждающимся в ней людям). Под участием персонала здравоохранения в создании и в производстве материальных благ понимается: формирование (врачом, фельдшером, медсестрой, провизором и т.д.) собственной способности и готовности к высококвалифицированному и высокотехнологичному труду; участие в подготовке других специалистов.

Рыночная система (рынок) – система хозяйственных отношений, в основе которых лежат отношения обмена .

Рынок - это такая определенная форма организации экономических отношений хозяйствующих субъектов, которая основана на принципах свободной купли-продажи, обеспечивающих взаимодействие производства, распределения, обмена и потребления.

Основными характеристиками рынка являются совокупный спрос и совокупное предложение, свободное ценообразование, конкуренция производителей, свобода потребительского выбора, торг и прибыль.

Рыночная инфраструктура – система учреждений и организаций, обеспечивающих свободное движение товаров и услуг на рынке .

Рынок труда – сфера формирования спроса и предложений на рабочую силу в условиях её свободного перемещения. Рынок труда возможен только при условии, что работник является собственником своей способности к труду. Через рынок труда осуществляется продажа рабочей силы на определенный срок .

Рынок интеллектуального (духовного) продукта – как частный случай рынка труда и рынка услуг .

Сертификация – (от латинского sertifico - удостоверяю) –

1. подтверждение соответствия качественных характеристик тому уровню, который требуется стандартом качества;

2. процедура получения сертификата .

Собственность – принадлежность вещей, материальных и духовных ценностей определенным лицам, юридическое право на такую принадлежность и экономические отношения между людьми по поводу принадлежности, раздела, передела объектов собственности .

Собственник – субъект собственности, физическое или юридическое лицо, обладающее правом собственности, выступающее в роли владельца, распределителя, пользователя объекта собственности.

Частная собственность – одна из основных форм собственности на землю, недвижимость, средства производства, деньги и ценные бумаги, рабочую силу, разнообразные товары, интеллектуальный продукт, заключающаяся в том, что эти объекты собственности принадлежит частным лицам, индивидуумам, семьям, группам лиц. К частной принято относить как индивидуальную, так и корпоративную, акционерную, негосударственную собственность .