А.Г. Саркисян "Концептуальные подходы к преобразованиям системы здравоохранения в Российской Федерации"

I. ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РАЗРАБОТКИ КОНЦЕПЦИИ

Современное российское здравоохранение представляет собой множество медицинских организаций различных форм собственности (государственные – федеральные и субъектов РФ, муниципальные, негосударственные – корпоративные и частные), а также отдельных практикующих врачей. Эти организации и отдельные врачи осуществляет свою деятельность по месту  расположения в различных по экономическим возможностям территориальных образованиях (субъектах Российской Федерации и муниципальных образованиях) и используют различные организационные и экономические механизмы для реализации задач, которые ставятся перед ними учредителями и собственниками. При этом единая для здравоохранения задача – сохранение и укрепление здоровья граждан, прежде всего за счёт оказания качественной и доступной медицинской помощи как понимается, так и решается по-разному, зачастую исходя из тех возможностей, которые реально имеются в регионах.

Фактически речь идет о глубокой дифференциации уровня, качества и доступности медицинской помощи, связанной с региональными особенностями и возможностями страны. Произошедшая де-факто регионализация здравоохранения имеет как положительные, так и отрицательные моменты.

К положительным моментам следует отнести:

-   самодостаточные субъекты Российской Федерации, которые имеют возможность в пределах своей компетенции решать многие организационно-экономические проблемы оказания медицинской помощи населению субъекта Федерации;

-   создание замкнутой на уровне субъекта Федерации системы оказания медицинской помощи, которая позволяет оказывать населению, проживающему в регионе, качественную и доступную медицинскую помощь практически любого объема (в том числе и высокотехнологичную) и развивать инфраструктуру здравоохранения;

-   нормативно-правовое регулирование, а также организационное и экономическое обеспечение деятельности всех структур, участвующих в оказании медицинской помощи, в значительной степени упрощается, т.к. сужается регулируемое пространство, а возможности оперативного и стратегического управления и контроля увеличиваются.

Отрицательными моментами можно считать следующие:

-    разрушение единого информационного «медицинского пространства» страны, проявляющееся в том, что граждане, проживающие в различных субъектах Федерации, имеют различные возможности в получении медицинской помощи;

-   дотационные и ограниченные в средствах субъекты Федерации не могут в полном объеме исполнять полномочия в соответствии со своей компетенцией по организации и оказанию медицинской помощи населению;

-   возникновение объективных причин в отставании некоторых территорий в развитии инфраструктуры медицинской помощи и оказании необходимого ее объема и качества.

 Таким образом, в современной России на повестку дня выходят вопросы, в первую очередь касающиеся организации и оказания доступной и качественной медицинской помощи, независимо от места проживания граждан. Эти вопросы тесно связаны с дифференциаций граждан России в получении медицинской помощи, обусловленной их материальными возможностями и социальным статусом. Ни для кого не секрет, что в системе здравоохранения уровень соплатежей населения (как законных, так и не законных) достаточно высок.

Главной причиной вышеописанных явлений является то, что используемая в настоящее время парадигма организации медицинской помощи и управления её оказанием пришла в противоречие с реальным состоянием нормативно-правовой базы, обеспечивающей деятельность системы здравоохранения. Речь идет о том, что отраслевая система управления оказанием медицинской помощи себя исчерпала и существует объективная необходимость отказа от отраслевого принципа регулирования организации и оказания медицинской помощи.

Такой вывод обусловлен следующими обстоятельствами:

1.  Здравоохранение, раньше других отраслей вступило на путь децентрализации

Это связано с тем, что основными принципами медицинского страхования являются децентрализация и повышение самостоятельности медицинских организаций, децентрализация системы оказания медицинской помощи, а одним из первых законодательных актов, предопределяющих внеотраслевой принцип организации, управления и финансирования здравоохранения, стал Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28июня 1991 года № 1499-1. Каждая медицинская организация, в соответствии с рассматриваемым законом, приобретает организационную самостоятельность и возможность финансироваться из внебюджетного источника через систему медицинского страхования.

2. В современной России в основном сформирована и продолжает уточняться база, определяющая государственное устройство Российской Федерации на принципах федерализма

В частности, пункт 1 ст. 72 Конституции Российской Федерации гласит о том, что «… в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся:

ж) координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства; социальная защита, включая социальное обеспечение».

Пункт 2 поясняет, что положения настоящей статьи в равной мере распространяются на республики, края, области, города федерального значения, автономные области, автономные округа.

Совместное ведение предполагает разделение прав, обязанностей и ответственности и Федерации, и субъектов Федерации.

3. Проводимая в течение последних двух лет административная реформа направлена на уточнение полномочий, обязанностей и ответственности субъектов власти всех уровней

Общие принципы разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов Российской Федерации изложены в главе IV.1 Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» от 04.07. 2003 года № 95 ФЗ.

Кроме того, Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» от 6 октября 2003 года №131-ФЗ определяет компетенцию органов местного самоуправления, в том числе и в организации оказания медицинской помощи.

Таким образом, следует констатировать, что «де-факто» в Российской Федерации на протяжении последних лет осуществлялся переход от организации и управления от отраслевой структуры социальной сферы к организации управлению отдельными видами деятельности. А в 2003-2006 годах этот переход завершен и «де-юре».

В этой связи абсолютно обоснованным и своевременным является Указ Президента Российской Федерации от 9 марта 2004 г. №314 «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти», в соответствии с которым Министерство здравоохранения и социального развития РФ является многофункциональным, надотраслевым федеральным органом исполнительной власти, координирующим разнообразные виды деятельности и имеющим функции, совершенно далекие от отраслевых.

Данная ситуация далеко не всегда учитывается при принятии управленческих решений на различных уровнях власти. Именно поэтому решения, принимаемые для реформирования здравоохранения в рамках прежних представлений об отраслевой его организации, абсолютно не эффективны при новом состоянии, в которое отрасль перешла и, когда во главу угла, поставлены организация и управление деятельностью по оказанию медицинской помощи.

II. Медицинская деятельность в системе управления здравоохранением

Опыт различных стран свидетельствует о том, что поддержание состояния оказания медицинской помощи на уровне, удовлетворяющем растущие потребности граждан, требует очень гибкого подхода к управлению данной сферой деятельности. Это обусловлено тем, что наряду с многочисленными медицинскими технологиями, использующимися в борьбе с массовыми инфекционными и паразитарными заболеваниями, востребованы и индивидуальные медицинские технологии, связанные с профилактикой, диагностикой, лечением и реабилитацией с использованием индивидуального подбора и назначения лекарственных препаратов, высокотехнологичных методов оказания медицинской помощи, других методов медицинского воздействия, которые могут применяться только к каждому конкретному человеку.  

Для реализации возможностей по использованию индивидуальных медицинских технологий необходимы иные способы организации и управления оказанием медицинской помощи населению, в частности, требуется принципиально иной подход к организации медицинской деятельности.

Для этого должно быть законодательно закреплено понятие «медицинской деятельности».

На наш взгляд медицинскую деятельность можно определить как совокупность множества обеспеченных законодательно, последовательных, мотивированных действий медицинского персонала (врача, фельдшера, медицинской сестры), целью которых является достижение результата в виде оказания медицинской помощи (предоставления медицинской услуги) в реальном и будущем времени.

Чрезвычайно важно отметить, что сущность медицинской деятельности состоит во взаимодействии медицинского персонала и пациентов по поводу оказания медицинской помощи (предоставления медицинской услуги).

Медицинская деятельность может быть классифицирована по различным основаниям. Во-первых, в основе классификации может быть вид (специализация) медицинской помощи. Можно рассматривать деятельность хирурга, терапевта, стоматолога, акушера-гинеколога, педиатра и т.д.

Во-вторых, медицинскую деятельность можно классифицировать по признаку субъекта её оказания (врач, фельдшер, медицинская сестра). Исходя из такого подхода, можно говорить о врачебной деятельности, деятельности фельдшера, медицинской сестры.

Медицинская деятельность требует соответствующего обеспечения. Кратко обозначим отдельные виды обеспечения медицинской деятельности.

Политическое обеспечение заключается:

-   в принятии политического решения, определяющего принципы, направления, виды, способы и механизмы медицинской деятельности;

-   в разработке и принятии соответствующей политическому решению нормативной базы;

-   в организации и осуществлении контроля, в том числе и социального, за исполнением законов и принятых решений, обеспечивающих медицинскую деятельность.

Экономическое обеспечение связано с определением источников финансирования медицинской деятельности, определением способов привлечения инвестиций, механизмов распределения финансовых ресурсов, механизмов прохождения денег от источника к потребителю, формированием адекватной инфраструктуры финансового обеспечения, разработкой и использованием принципов и механизмов оплаты труда медицинских работников.

Кадровое обеспечение подразумевает разработку номенклатуры специальностей, подготовку и переподготовку кадров, повышение квалификации персонала, сертификацию и лицензирование, профессиональную защиту персонала, защиту профессиональных интересов работников.

Научное и инновационно-технологическое обеспечение заключатся в разработке, научном обосновании и внедрении методов лечения и профилактики заболеваний, разработке, научном обосновании и внедрении современных технологий диагностики и лечения, разработке, научном обосновании и внедрении современных лекарственных средств.

Организационное обеспечение заключается в:

- социально-политической ориентированности, выражающей требования, вытекающие из научно обоснованного содержания и характера политики государства в отношении медицинской деятельности;

-   создании на основе нормативных документов, действующих на территории всей страны, процедур, обеспечивающих взаимодействие врача (фельдшера медицинской сестры, иных персон и структур, участвующих в медицинской деятельности) с пациентом и создающих условия как для одной, так и для другой стороны;

-   социально-технологической компетентности – достаточной, соответствующей установленным стандартам осведомленности работников, занимающихся медицинской деятельностью;

-   формировании соответствующей потребностям населения инфраструктуре, организационно-правовых форм и номенклатуры организаций, обеспечивающих медицинскую деятельность;

-   формализации деятельности – документированном закреплении тех или иных положений в единой системе правовых, технологических, экономических норм и зависимостей;

-   координации и контроле медицинской деятельности – упорядочении взаимодействия всех участников процесса деятельности.

Материально-техническое обеспечение предусматривает: лекарственное обеспечение и решение всех вопросов, связанных с ним; наличие медицинской техники, инструментов, оборудования, инвентаря, расходных материалов, предметов медицинского назначения, обеспечение его бесперебойного функционирования и своевременного обновления; обеспечение мягким и твердым инвентарем, транспортом; обеспечение содержания и обслуживания зданий и сооружений – мест медицинской деятельности.

Информационное обеспечение подразделяется на информационное обеспечение профессиональной медицинской деятельности и внешнее информационное обеспечение о деятельности.

Информационное обеспечение собственно деятельности заключается в определении и реализации следующих положений:

- какая информация необходима для осуществления деятельности;

- кому она предназначена;

- кто и каким образом собирает информацию;

- кто, как и при помощи каких средств её обрабатывает;

- какими средствами и по каким каналам может быть отправлена и получена информация;

- как организовано максимально эффективное использование информации.

Внешнее информационное обеспечение о деятельности (внешняя информация о деятельности) должно предусматривать ответы на следующие вопросы:

- кто информирует?

- кого информирует?

- о чем информирует?

- каковы средства доставки информации?

Как было отмечено выше, сутью медицинской деятельности является взаимодействие врача и пациента. При деятельностном подходе врач и пациент становятся центральными фигурами. А государство через систему здравоохранения должно создавать и поддерживать политические и организационно-экономические условия, обеспечивающие эффективность данного взаимодействия.

Таким образом, здравоохранение должно перейти в новое качество и стать одним из институтов современного российского общества, который обеспечивает политические, экономические, социальные, научные и организационные условия для осуществления эффективной медицинской деятельности.

Аргументы в пользу необходимости регулирования деятельности врача можно кратко сформулировать следующим образом:

1. Врач (медицинский персонал) осуществляет медицинскую деятельность только после прохождения процедуры допуска к деятельности (получения лицензии).

2. Врач (медицинский персонал) становится субъектом гражданских правоотношений и несёт ответственность в рамках Гражданского законодательства. Только в этом случае может наступать личная гражданская ответственность врача (медицинского персонала) за деятельность.

3. Возникает реальная возможность для страхования профессиональной ответственности врача (медицинского персонала).

4. Деятельностный подход к регулированию профессиональной медицинской деятельности позволит изменить правовые взаимоотношения всех ее субъектов.

5. Возникает реальная возможность профессиональной защиты врачей (медицинского персонала).

6. Повышается статус врача в обществе, его возможность реализовывать свои права, что обеспечивает исполнение обязанностей. 

Деятельностный подход достаточно новое явление для России. Вместе с тем, становится очевидным, что реалии жизни диктуют необходимость осваивать новые формы организации и управления специфическим, влияющим на здоровье населения видом социальной деятельности – медицинской деятельностью. Очевидно, что организационные и управленческие механизмы регулирования медицинской деятельности  не должны отставать от процессов, происходящих в российском обществе на современном этапе его развития.

III. Государственно-общественное управление медицинской деятельностью

Идея государственно-общественного управления здравоохранением не нова и имеет свои исторические корни.

В дореволюционной России общественность и профессиональные медицинские общества играли заметную роль в организации, развитии и управлении медицинской деятельностью. Особенно это проявилось в условиях земской медицины, в работе земских больниц и земских врачей. Проведенные в то время 16 Пироговских съездов врачей показали высокое чувство ответственности врачей за судьбу страны, за развитие здравоохранения, за здоровье и благополучие населения. Профессиональная зрелость, высокая нравственность, патриотизм и гражданственность наших предшественников заслуживают большого уважения.

Высокая социально-политическая роль врачебного самоуправления и его взаимодействия с государством и системой здравоохранения характерна для многих развитых стран. Как известно, человек может считаться личностью в полном смысле слова и полноправным членом гражданского общества только становясь хозяином результатов своего труда, своей жизни. Главное в процессе преобразований – создание условий для лучшей мотивации людей к труду.

В процессе разработки законодательного обеспечения деятельностного подхода к регулированию профессиональной медицинской деятельности представляется необходимым определить такие ее составляющие, как государственно-общественное управление медицинской деятельностью и корпоративное общественное объединение врачей.

Под государственно-общественным управлением медицинской деятельностью следует понимать узаконенное разделение полномочий по принятию решений между государственными органами управления здравоохранением и представляющими корпоративные интересы, общественными организациями врачей, медицинских сестер, провизоров и т.д.

В свою очередь, корпоративное общественное объединение врачей – это часть медицинского сообщества, реализующая задачи защиты интеллектуальной собственности врачей, защиты возможности наиболее эффективно использовать профессиональную квалификацию, разделяющая и несущая ответственность перед обществом за качество труда каждого своего представителя и за его морально-этический облик.

Основными принципами государственно-общественного управления медицинской деятельностью могут являться:

1. Принцип обеспечения правосубъектности – участие врача в возникающих правоотношениях как полноправного участника этих отношений, наделенного гражданскими правами в полном объеме.

2. Принцип законности – механизмы подготовки и принятия управлен­ческих решений должны четко основываться на разработанной и функци­о­ни­рующей законодательной базе.

3. Принцип гласности и прозрачности управления – готовящиеся для принятия решения должны быть известны и понятны и объекту и субъекту управления.

4. Принцип независимости врачебного сообщества от государства при принятии решений в рамках врачебного самоуправления.

5. Принцип договорного или законодательного разделения функций между государственной и общест­венной структурами управления.

6. Принцип неотвратимости – без внедрения в практику управления системой здра­воохранения государственно-общественных механизмов ни одна из стра­тегий раз­вития отрасли неосу­щест­вима, а цели, как бы хорошо они не провозглашались, недостижимы.

7. Принцип социального партнерства.

Характер и цель функ­цио­ни­ро­ва­ния общест­венных организаций заключается в том, что они, являясь состав­ной частью орга­ни­зационного комплекса государства, действуя совместно с ним, решают госу­дарст­вен­ные задачи во имя всеобщих интересов.

Целью государственно-общественного управления медицинской деятельностью может явиться совместная, основанная на законе, деятельность органов госу­дарс­т­­венной власти и корпоративных, общественных структур, пред­с­тав­ляющих инте­ре­сы врачебного сообщества, направленная на совершенс­твование организации и оказания медицинской помощи населению Российской Федерации.  

Для достижения указанной цели необходимо реализовать следующие группы задач:

Политические задачи:

1.      Создание правового поля, адекватно отражающего и регулирующего медицинскую деятельность в современных социально-экономических условиях.

2. Переход к парадигме охраны здоровья, реализующий принцип: «от здо­ро­вого индивидуума – к здоровой популяции», при которой разви­ваются медицинс­кие технологии, основанные на индивидуальном подходе к пациенту, когда каж­дый гражданин и сос­тояние его здоровья представляет со­бой ценность по опре­делению. Данная парадигма предполагает и ответст­венность каждого гражданина за состояние собственного здоровья.

Экономические задачи:

1. Правильное понимание и оценка внешней экономической среды и возможности её влияния на систему здравоохранения.

2. Использование в законодательных рамках разных источников и возможностей финансирования медицинской деятельности и экономических механизмов её совершенствования и развития.

3. В силу специфических особенностей услуг здравоохранения приз­нание возможностей рынка в сфере здравоохранения ограниченными.

4. Реализация прин­ципа об­ще­дос­тупности медицинской помощи и права каж­до­го чело­века на вы­бор ком­фор­т­ных усло­вий, высокого ка­чества медицинских ус­луг, выпол­ня­е­мых, в том числе, и за пла­ту субъ­ек­та­ми с разными формами соб­ст­вен­ности.

5. Повышение эффективности использования финансовых и матери­аль­но-технических ресурсов, предоставляемых государством и обществом для осуществления медицинской деятельности.

6. Построение и организация системы сертификации способности и готовности врача (медицинского персонала) к определённому виду профессионального деятельности.

7. Создание и постоянное совершенствование процедуры лицензирования меди­цинс­кой деятельности как формы допуска к различным видам медицинской деятельности. Труд вра­ча остается индивидуальным действием, зависящим, в пер­вую очередь, от его про­фессио­наль­ной квалификации, от его знаний, умений и на­выков. Лицензироваться должна не только деятельность ЛПУ, но и деятель­ность каждого врача. Лицензирование вра­ча переводит  на более высокий нравственный и общест­­венный уровень.

 8. Разработка системы экономического стимулирования повышения уровня качества, результативности и эффективности медицинской деятельности.

Социальные задачи:

1.      Создание предпосылок и условий для формирования поло­житель­ного восприятия перемен (осуществляемых и пла­нируемых к осуществле­нию) за счет привлечения полномочных представителей врачебного сооб­щества к принятию решения о переменах.

2.      Формирование гражданской ответственности и осознания социаль­ной значимости собственной профессии за счет участия полномочных представителей врачебного сообщества в проектировании, планировании и реали­зации программ управления медицинской деятельностью.

3.      Создание предпосылок для формирования ответственности граждан за состояние собственного здоровья.

Общественная составляющая государственно-общественного управления медицинской деятельностью включает в себя участие корпоративного субъекта по развитию самоуправления в профессии и предполагает широкое информированное участие населения посредством создания попечительских советов и других форм участия в управлении.  

Социальные задачи должны решаться совместными усилиями государственных структур и корпоративных общественных медицинских органи­заций.

Переход к государст­венно-общественному управлению медицинской деятельностью – это про­цесс вов­лечения в управление корпоративных обществен­ных объ­е­ди­нений меди­цинских ра­бот­ников с передачей им управленческих фун­­к­ций в час­ти повыше­ния и под­твер­ж­дения профессиональной квали­фи­ка­ции, оценки деятельнос­ти, прив­ле­че­ния к професси­ональной деятельности, конт­ро­ля и отстранения, в случае необходимос­ти, от этой деятельности от­дель­ных представителей про­­фессии. Одновременно это процесс привлечения к процессам управления широких слоев населения, процесс изменения парадигмы восприятия как отдельными гражданами так и всем обществом в целом здоровья как важнейшей экономической категории.

Правление Российской медицинской ассоциации

Москва, 18 февраля 2008 г.

Саммит G-20, Гамбург, Германия (7-8 июля 2017 года)        

Президенту Российской Федерации              Президенту Соединенных Штатов Америки

Господину В. ПУТИНУ                                  Господину Д. ТРАМПУ

В настоящее время отношения между Россией и США переживают не лучшие времена и восстановление взаимного доверия возможно лишь на основе сотрудничества в решении значимых для обеих стран проблем - противодействии и борьбе с международным терроризмом, религиозным экстремизмом и незаконным оборотом наркотиков.

Сегодня стало очевидно, что военного решения афганской проблемы не существует, и чрезвычайно важное значение в складывающейся ситуации приобретает поиск альтернативных подходов и путей для достижения мира и стабильности в Афганистане.

Международный комитет гуманитарного сотрудничества с Исламской Республикой Афганистан, объединив усилия представителей гражданского общества - врачей, деятелей образования, науки, культуры, искусства, военных, а также общественных, политических и религиозных организаций многих стран мира, в том числе стран-участниц Международных сил содействия безопасности в Афганистане - ISAF (возглавляемый НАТО контингент военных подразделений 50 стран мира), при поддержке глав государств и правительств может стать ответом на новые вызовы времени и в содружестве с представителями афганского общества и власти внести свой вклад в содействие и установление мирного диалога между противоборствующими в Афганистане сторонами для определения реалистичной стратегии по завершению войны и обсуждения мер, необходимых для дальнейшего мирного развития Афганистана.

В подобных процессах мы принимали непосредственное и активное участие – при разработке и претворении в жизнь политики национального примирения в Афганистане (1987 – 1992 гг.).

7 февраля 2017 г. Оргкомитет обратился с Открытым письмом к Президенту Российской Федерации В. Путину и Президенту Соединенных Штатов Америки Д. Трампу с просьбой возглавить патронат Международной гуманитарной конференции по Афганистану - письмо было также направлено в российские и американские СМИ, информагентства, международные организации.

Уважаемый господин Президент В. Путин! Уважаемый господин Президент Д. Трамп!

По предложению Международного оргкомитета обращаюсь к вам с просьбой обсудить нашу инициативу на предстоящей встрече в рамках Саммита G-20 в Гамбурге и дать согласие возглавить патронат Международной гуманитарной конференции по Афганистану.

При положительном решении это могло бы продемонстрировать возможность достижения прогресса в двусторонних отношениях.

Я врач, хирург, прошедший через войны, и знаю не понаслышке, что войны приносят воюющим странам и народам. Все войны должны заканчиваться миром.

С искренним уважением, председатель Международного комитета гуманитарного сотрудничества с Исламской Республикой Афганистан, профессор А.Г. Саркисян