ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРАЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Российская медицинская ассоциация

Экономические аспекты врачебной деятельности

Доклад Правления Российской медицинской ассоциации - вице-президент Г.Г. Кривошеев

В России в 1991-1992 г.г. произошла смена политического строя, принципов и механизмов построения экономических отношений. Начался переход от социалистической к рыночной экономике. Советская социалистическая экономика – это термин знакомый всем. Существовавшие долгие годы политические и экономические отношения в нашей стране отрицали и отвергали в принципе частную собственность и основанные на ней рыночные отношения.

Однако на протяжении почти восьмидесяти лет государство само было монопольным частником, экономика - централизованной и планово-распределительной. Государству принадлежали: собственность на средства производства, результаты экономической деятельности людей и право распределения благ по своему выбору.

Перевод монопольно-государственной собственности в частную и смешанные формы собственности на средства производства и результаты труда - такова суть начавшихся преобразований в экономике и в общественных отношениях.  

Врачебное сообщество и тогда и теперь рассматривало переход к новой политической системе и новым экономическим отношениям, как единственно возможную технологию и инструмент раскрытия и мобилизации человеческих способностей и реализации творческого потенциала нашего народа.

Обвальный характер реформ вызвал системный кризис во всех сферах человеческой деятельности. Он не мог не затронуть деятельность здравоохранения. В стране нарушилась работа социально- экономического и правового механизма, посредствам которого:

- одна часть граждан получает необходимую медицинскую помощь и лекарства;

- вторая часть граждан (врачи) гарантированно имеет работу, оплачиваемую в экономически и социально достойном размере;

- третья часть (преподаватели и учёные) имеют возможность экономически эффективно (для себя и общества) создавать, производить, воспроизводить и накапливать и обменивать интеллектуальные ценности и технологии.  

  Предпринимаемые Правительством и органами управления здравоохранением попытки модернизации системы оказания медицинской помощи и механизмов её финансирования не затронули многие сущностные механизмы функционирования собственно системы здравоохранения. Российская Медицинская Ассоциация образовалась как ответ части профессионалов на этот кризис. Поэтому РМА поставила перед собой и врачебным сообществом страны задачи:

- поиск путей выхода из системного кризиса здравоохранения;

- определение места профессиональной врачебной деятельности в новых условиях жизни страны.

Цель поиска - наделить врача правовыми и экономическими рычагами отстаивания   личных,   коллективных и общественных интересов. Решение

государственных и общественных задач в рыночной экономике, возможно только посредством первоочередного удовлетворения индивидуальных потребностей и интересов. В новых условиях управление может осуществляться не принуждением, а экономическим побуждением.

Встав на иное, чем большинство других стран, направление цивилизационного развития, советская и российская экономики прошли достаточно долгий путь. Все поколения ныне живущих Россиян сформировались в нерыночных условиях. Молодые люди проходят социализацию под сильным воздействием прежней системы.

Многие современные виды профессиональной врачебной деятельности сформировались за этот же период времени. По форме и технологическому содержанию они не отличаются в странах с монопольно государственной и в странах с частной собственностью. Существует ли разница в сущности и содержании работы квалифицированного токаря и врача акушера в Дюссельдорфе и Москве. В сущности и содержании - нет, а в формах организации этой работы – да! Какая разница в экономических отношениях этих работников и их работодателей? Разница была и есть очень большая. В Германии токарь за 1 час своей работы получал и получает значительно меньшую зарплату, чем врач. В Москве врач за 1 час своей работы получал и получает зарплату меньше токаря.   Причин такой разницы в оплате труда несколько. В Германии врач и токарь – собственники своей способности к избранным видам деятельности. Они продают нанимателю или сдают ему в аренду свою способность к определенному виду труда. Затраты на получение профессии и квалификации являются базой для определения стоимости одного часа их работы. Таким образом работнику выплачивается его часть стоимости произведенного добавочного продукта и своего рода «рентный» платеж за квалификацию.

Когда есть собственник чего-то – можно объективно посчитать и стоимость. Если собственность «ничейная» или принадлежит монополисту, хозяину рабочего места, то и стоимость определяется по-другому.  

Поэтому оплата труда названных выше специалистов различна.

В странах с развитой рыночной экономикой отношения собственности и цены включены во все элементы профессиональной, человеческой деятельности и отношений.

В России такого никогда не было и нет до сих пор. Что такое квалификация? Чем квалификация врача отличается от квалификации рабочего? Кем, когда и в каком объёме были совершены затраты труда и капитала на приобретение определённого уровня квалификации. Кому она принадлежит?

В стране сформировался рынок капитала (в его денежном выражении), рынок недвижимости, средств производства и т.п., но нет рынка труда в его современном понимании. Нет рынка высоких, наукоёмких технологий, рынка интеллектуальной собственности. Не начаты инновации в сфере построения экономических и правовых механизмов управления системой здравоохранения.

Сколько стоит труд врача? Что принадлежит или должно принадлежать лично ему из средств его производственной деятельности? Насколько труд врача недооценен? Из каких элементов складывается реальная цена труда врача? Ответов на эти и другие вопросы врачебная общественность не находит ни в законопроектах, выходящих из Госдумы, ни в материалах Минздрава. Как ни горько это осознавать, но за годы экономических преобразований в России фактически завершился процесс превращения Министерства здравоохранения в Министерство организации и управления медицинской помощью населению. В органах власти (законодательной и исполнительной) тоже нет понимания векторов направленности и содержания реформ здравоохранения.

Планируются реформаторские меры в части обязательного медицинского страхования. Врачам и обществу не понятно: обязательное медицинское страхование – это такая форма консолидации средств предпринимателей и способ финансирования здравоохранения? Или же это всё-таки страхование граждан? Тогда каждый гражданин вправе знать, что накопилось на его счету? Он вправе знать, располагать и планировать свои затраты на лечение и поддержание здоровья. Вопросов в обществе накопилось больше, чем ответов на них.

В результате профессиональное медицинское сообщество России вынуждено само искать пути решения не столько своих, сколько общих проблем. Всё это очень напоминает печальную историю каравана PQ-17 хорошо известную по исторической и художественной литературе.

Как ответ на множество неопределённостей, в профессиональном врачебном сообществе сформировались два противоборствующих и взаимоисключающих направления: сторонников и противников рыночных отношений, настаивающих на своих сценариях дальнейшего развития:

1)   дать возможность ситуации развиваться и не вмешиваться. Пусть будет, как будет. Это же рынок.

2)   установить запрет на любые проявления рыночных отношений в здравоохранении.

В последнее время стал усиленно предлагаться ещё и третий путь: В смутное время перемен надо учредить врачебный парламент – Врачебную Палату и обязать всех врачей в неё вступить. Пользуясь моментом проходящей в стране административной реформы «откусить» у Минздрава «добрый кусок» управленческих функций и начать «рулить». Главный замысел: «Кто управляет у того и власть. У кого власть – у того и деньги. Больше денег и власти больше». Вот тогда можно и здравоохранение реформировать?!

Общеизвестно, что третий вариант родился первоначально в недрах Минздрава. Российская Медицинская Ассоциация, рассматривая идеологию создания Врачебной Палаты, считает, что создание Палаты может завершить, а может и не завершить реформы в здравоохранении, но не должно быть их началом. Представляется, что все три сценария имеют тупиковый характер.

Задача, в части реорганизации системы здравоохранения, является куда более сложной, чем это кажется. И власть, и все мы не имеем права не видеть главных проблем:

- профессия должна обеспечивать достойную жизнь врачу и его семье;

- власть и общество не имеют права делать врачей заложниками чужих ошибок или бездействия;

- нельзя оскорблять врачей перспективами бедной молодости, скудной жизни и нищей старости.

Не решив этого, страна рискует утратить традиции и школу российской медицины. Чем дальше от начала реформ, тем крепче затягивается узел в здравоохранении страны. Это узел отношений, связанных с необходимостью лечиться и лечить, учиться медицине и учить этому, вести научную работу, заниматься профилактической деятельностью.

Нужен буквально поэлементный, пошаговый анализ и отбор: Что оставить, что изменить, что сформировать заново. Сделать, это всё крайне трудно, но другого выхода нет.

Известный политолог недавно высказал очень содержательную мысль: «Невероятно трудно формировать социально ориентированную рыночную экономику и рыночные отношения в стране с доминирующим менталитетом ничейной собственности».

II. Человеческая деятельность, капитал, рынок.

■ обмена веществ;

■ деятельности (труда);

■ общения.

Необходимость поддерживать определённый уровень обмена веществ побуждает человека к деятельности. На её результатах формируются: состояние здоровья и способность к воспроизводству. Межчеловеческое общение в ходе индивидуальной деятельности создаёт предпосылки к разделению и специализации труда, повышению его производительности.

Разделение, специализация и кооперация позволяют создавать определённый запас благ, необходимых для полноценного биологического обмена веществ. На более поздних этапах развития цивилизации к материальным благам добавились и нематериальные блага: умения, навыки, мастерство, увеличивающие эффективность деятельности человека (людей) и объем запасов индивидуальных и совокупных благ.

Производство и накопление благ, и их обмен в самом общем виде определяют сущность и содержание рыночной экономики.

В свою очередь процесс обмена благами, содержание и форма обмена стали именоваться рынком. Главной, отличительной чертой рыночной деятельности, накопления и обмена является наличие собственника благ (капитала).

Разумеется, что формирование современных рыночных экономических отношений – это результат длительной эволюции человечества. Социальная ориентированность экономик развитых стран закрепляет право человека на труд (в соответствии с его образованием и квалификацией), право на образование и соответствующую поддержку общества, право на достижимый уровень здоровья, содействие общества и государства в его достижении. В этом главное отличие современной рыночной экономики от рынка рабовладельческого, феодального и рынка начальных этапов становления и развития капитализма.

  Социальная ориентированность рыночных экономик современности достигнута очень высокой и дорогой ценой. За неё заплачено кровью и жертвами предыдущих периодов. Очень большую жертву принес и народ нашей страны. Фактически современная форма рыночных экономических отношений решает задачу: «От каждого по способностям, каждому по труду».

Информация к размышлению и сопоставлению

Поэтому авторы доклада считают необходимым поместить информационно-понятийный аппарат к настоящему докладу в середине изложения материала.

Термины и определения, примененные при подготовке и написании доклада*

Экономика (экономическая деятельность) рассматривается как человеческая деятельность по созданию   материальных и нематериальных благ, а   также

продуктов промежуточного превращения капитала. Экономика как предмет и

содержание научной и образовательной деятельности обозначается как экономическая наука.

Рынок – форма отношений в обществе в связи с организацией производства, накоплением и обменом материальных и нематериальных (в том числе интеллектуальных благ). Рынок – форма организации деятельности.

* Все термины, понятия и определения почерпнуты из руководств, монографий, справочников, в которых излагаются современные взгляды на экономику и экономическую деятельность, капитал, различного  рода рынки, экономические и социальные институты. Материалы подобраны и скомпонованы применительно к целям и задачам доклада.

на частной собственности на средства и факторы производства, а также – на создаваемые в результате блага.

Рынок капитала (часть Р.) – процесс и форма обмена одного вида капитала на другой.

Рынок рабочей силы – организационная форма и процесс: обмена на материальные блага человеческой способности к труду, основанному на мускульной силе человека.

Рынок труда  (в современном понимании) – это форма и способ обмена на материальные блага способности человека к высококвалифицированному, высокоинтеллектуальному труду. С рынком труда тесно связано производство и воспроизводство интеллектуальной продукции и высоких технологий. Через участие Р.т. осуществляется помещение капитала в интеллектуальное развитие человека, работника (инвестиции в образование).

Капитал – это всё, что способно приносить доход владельцу (ресурсы природные и ресурсы обусловленные человеческой деятельностью и в том числе индивидуальное здоровье, способность к сложным и редким видам труда, новые технологии, интеллектуальная собственность). Ресурсы включают в себя, в том числе продукты промежуточного превращения капитала («маневр производства»), которые увеличивают производительность человеческого труда. Маневр производства как одна из форм превращения капитала. Это производство: предметов, продуктов, технологий (как бы между природой и собой) для большего и более эффективного производства непосредственно потребляемых благ.

Важнейшим свойством К. является его воспроизводимость. «Важно не то, что капитал производится, а то, что он воспроизводится» (F. Hayek,”The Pure Theory of Capital”, 1972). Если профессиональное мастерство и индивидуальное здоровье есть человеческий капитал, то воспроизводимость человеческого капитала – крайне важное условие развития экономики.

Инвестиции К. – рассматривается как специфическая форма работы капитала. Инвестиции в производство, недвижимость, новые технологии, человеческий капитал, в создание интеллектуальной продукции.

Инвестиции – долгосрочное вложение К. в производство.

Инвестиции индивидуальные – И., вызванные потребностью общества в определенных товарах, продуктах и услугах.

Инвестор(ы) индивидуальный(е) – И.и., являющийся физическим лицом. При этом одна из технологии И.и. – состоит в выведении части индивидуального дохода из потребления и сбережения и направлении этой части капитала на создание новых благ и в том числе интеллектуальной продукции. В качестве частного случая индивидуальных И. можно рассматривать получение высшего специального образования, расширение профессиональных знаний, умений и навыков. В плане сотрудничества конкретного человека и общества в получении профессиональной подготовки и повышения квалификации специалистов эта совместная деятельность должна рассматриваться как совместные инвестиции в создание нового общественно значимого продукта.

Инвестиции индивидуальные индуцированные (И.И.и.) – индивидуальные инвестиции капитала в производство, индуцированные, общественными потребностями. Как частный случай И.И.и. инвестиции интеллектуальные при получении профессии врача, дополнительное образование и непрерывное образование врача в целях поддержания высокой степени готовности к профессиональной деятельности.

Мастерство (профессиональное) - рассматривается как форма практического использования (реализации) интеллектуального продукта в ходе практической деятельности его собственника.

Фактор производства (ресурс производства) – это земля, труд, капитал, предпринимательство.

Брэнд (brand) – торговая марка, фирменное торговое наименование определенного товара, продукта. В создание и продвижение брэнда производители зачастую вкладывают огромные средства. Поскольку профессиональное мастерство имеет конкретного собственника, в медицинском мире брэндами становятся конкретные имена конкретных специалистов.

Доход – сумма благ, полученных в результате человеческой деятельности и использованных на цели: потребление плюс инвестирование плюс создание индивидуальных, коллективных и общественных сбережений.

Ничейная собственность (выражение применено Л. фон Мизесом при описании плановой советской экономики): «Если что-то не принадлежит никакому собственнику, но доступно всем, а все или некоторые люди вольны и способны пользоваться этим чем-то, то они предпочтут получить все выгоды немедленно».

III. Здоровье, интеллектуальный потенциал и экономика

К концу XX века во всех экономически развитых странах изменилась система взглядов на роль в экономических процессах медицинской и интеллектуальной деятельности:

Индивидуальное здоровье как результат совместной деятельности пациента - врача.

Коллективное здоровье как итог совместной деятельности пациентов и врачей, результат работы национальных систем здравоохранения и охраны здоровья.

Достижение человеком и обществом определенного уровня состояния здоровья определяется в экономической литературе как промежуточный продукт превращения капитала.

Медицинская и иная человеческая деятельность по охране здоровья находятся в прямой функциональной связи с индивидуальным и коллективным интеллектуальным потенциалом.

Индивидуальный интеллектуальный потенциал: образованность, мастерство, владения специальностью и смежными с ней видами профессиональной работы, опыт налаженные связи и авторитет мастера в своей профессиональной среде.

Коллективный интеллектуальный потенциал общества, компании суммируется из индивидуальных составляющих. Интегральным его показателем является способность страны создавать, производить, применять, обменивать и продавать высокие наукоемкие технологии.

Принципиально важно, что в современном мире стратегическая триада устойчивости, безопасности и процветания государства (территория, население, природные ресурсы) дополнилась двумя новыми компонентами:

1). Качество здоровья населения (биологический ресурс);

2). Объем интеллектуального потенциала (интеллектуальный ресурс).

Очевидно, что оба компонента представляют собой возобновляемые и регулируемые ресурсы как отдельного гражданина, так и всей страны в целом. Понятно, что чем выше показатели индивидуального и общественного здоровья, тем больше размеры производимых, потребляемых и накапливаемых человеком и обществом благ: выше производительность и качество труда, меньше индивидуальные и общественные затраты на лечение и реабилитацию больных, на содержание инвалидов).

Современная экономическая наука в качестве промежуточного продукта трансформации (превращения) капитала в ходе производства, рассматривает профессиональное мастерство человека, способность осуществлять сложный высокоинтеллектуальный труд.

Принципиально важно, что производителями, носителями, хранителями и собственниками биологического и интеллектуального ресурсов являются, прежде всего, сами люди, а уж потомкомпании и государство.

Инструментом  накопления интеллектуального ресурса в коллективной и общественной собственности является эффективное экономическое управление и адекватная правовая среда.

Начиная с середины XX века, люди бизнеса стали рассматривать медицину и здравоохранение в качестве важнейшей сферы своих не только экономических, но и политических интересов. Причин тому несколько:

- во-первых – инвестиции в человеческий капитал (образование, наука, повышение и поддержание высокого уровня квалификации и здоровья работников) делают и частный бизнес, и национальную экономику более эффективными;

- во-вторых - массово оказываемая медицинская (профилактическая и лечебная) помощь формируют большой, устойчивый и расширяющийся сектор рынка, делает помещение капитала в производство и разработку новых лекарств, техники и технологий для медицины весьма прибыльным занятием.

В экономике и бизнесе организовался весьма мощный и внушительный околомедицинский сектор рынка. Он вошел в число ведущих и динамично развивающихся сегментов мировой экономики наряду с энергетикой, нефтяной и газовой отраслями, производством оружия.

Коммерциализация отношений вокруг медицины и связанных с ней отраслей химии, биологии, биотехнологии, радиоэлектроники, фармакологии и фармацевтики во многих странах, но не в России, позволили привлечь значительные средства к проведению научных, опытно-конструкторских и технологических работ, осуществить внедрение и патентование разработок.

Таким образом, под влиянием многих обстоятельств в мире изменилась традиционная система взглядов на состояние индивидуального и общественного здоровья. Оно стало восприниматься не столько в качестве результата, сколько в качестве важнейшего условия и цели социально-экономического развития, обеспечивающих странам политическую стабильность и процветание.

С вступлением России в период преобразований отечественные медицина и здравоохранение оказались под сильнейшим экономическим, информационным и политическим напором ведущих мировых производителей медицинского оборудования, лекарств и высоких медицинских технологий.

Российская медицина стала намного шире и активнее, чем когда-либо прежде, применять и внедрять новые технологии в диагностику, лечение и реабилитацию пациентов. И всё это на фоне длительно продолжавшегося экономического спада в стране, на фоне крайне обнищавшего населения сёл, малых и больших городов, на фоне массового оттока врачебного и сестринского персонала из медицинских учреждений.

По оценкам экспертов за десять лет с 1992 по 2002 год для здравоохранения России большей частью по импорту было закуплено лекарств на 30 – 35 млрд. долларов США. В страну было поставлено сложной медицинской техники и расходуемых материалов на 50 – 55 млрд. долларов. Техника поступала по различным каналам за деньги и по бартеру, часто минуя специалистов и органы управления здравоохранением. Полученное оборудование было по отечественным меркам достаточно новым и эффективным, а по западным критериям морально устаревшим, а нередко и не подлежащим модернизации вообще.

Вместо списания и уничтожения его отправляли в Россию, да еще и за деньги…

Осуществляя «прорыв к новым технологиям» российское здравоохранение и экономика взяли на себя немалую долю затрат на модернизацию медицины других стран.

IV. Медицина и здравоохранение

Возможно, впервые за всю историю советского и российского здравоохранения в профессиональную медицинскую среду начало приходить настоящее понимание того, что медицина и здравоохранение далеко не синонимы!

Они таковыми не являются и никогда не были и, вообще не должны восприниматься в обществе как два названия одной и той же отрасли народного хозяйства страны.

Нет, и не может быть частной медицины, нет, и не может быть медицины общественной или государственной.

Есть медицина, и есть национальная или общенациональная система здравоохранения.

Медицина – это собственно ремесло, врачебная, научная или образовательная, но всегда профессиональная экономическая деятельность людей.

Здравоохранение – это социально-экономический институт, особым образом выстроенная система отношений и взаимодействий в обществе обусловленных:

а) потребностью и необходимостью в оказании медицинской помощи и профилактике;

б) осуществлением профессиональной медицинской деятельности;

в) развитием и функционированием рынка профессионального медицинского труда и медицинских услуг населению;

г) развитием и функционированием рынка медицинских технологий, лекарств, оборудования, предметов и изделий медицинского назначения;

д) созданием, обменом и продажей медицинской информации, в том числе научного, образовательного и рекламного характера.

Способы функционирования здравоохранения как социального института зависят от конкретных политических и экономических условий и доступности для применения тех или иных медицинских технологий.

Любой вид профессиональной медицинской деятельности в современных мировых обществах всегда осуществляется в рамках института здравоохранения. Функции и структура института определяются конкретными экономическими и политическими условиями страны его создавшей и определившей правовую основу деятельности.

В стране, отрицающей частную собственность, и в стране, признающей и поддерживающей частную собственность, механизмы функционирования здравоохранения существенно различаются.

В то же время сама медицина как вид специализированной человеческой деятельности находится вне экономических интересов и политических противоречий.

V. Врачебная деятельность в новых экономических и политических условиях России

«Мастерство в лицемерии не нуждается»

(проф. Альтшуль А.С. из лекции, 1963 г.)

Врачебный персонал в системе здравоохранения является системообразующим элементом. Сама же практическая профессиональная деятельность врачей это - системоформирующий механизм. Попытки органов государственного управления реформировать систему здравоохранения, предпринятые на протяжении последних 10 - 12 лет новейшей истории – это попытки изменить условия формирования и направление финансовых потоков в здравоохранении. Это попытки изменить пропорции стационарной и амбулаторной помощи в сторону последней. Наконец, это вполне понятное стремление клиницистов, пришедших к управлению, преодолеть технологическое отставание Советской и Российской медицины от медицины экономически и технологически продвинутых стран.

Вместе с тем процессы реформирования никак не затронули и не затрагивают положение самого врача в системе отношений: общество – врач – пациент - медицинское учреждение. Мы никак не можем понять одной простой истины,  не врач готовится и предназначен для учреждения, а наоборот все виды учреждений создаются и организуются для более эффективного использования профессионального потенциала врача. Это принципиально важно. В июле 1986 года журнал «Советское здравоохранение» под рубрикой: «Решения XXVII съезда КПСС – в жизнь» опубликовал статью Министра здравоохранения СССР: «Задачи советского здравоохранения и медицинской науки в свете решений XXVII съезда КПСС». Среди прочих, Сергей Петрович Буренков, ставит задачу переноса акцентов в управлении с достижения количественных показателей – на качественные … с расширения подготовки медицинских кадров на повышение уровня их квалификации, производительности труда, их эффективное использование. Это самое начало перестройки по М.С. Горбачеву.

Эти же вопросы в той или иной интерпретации поднимались уже теперь в постперестроечное и постсоветское время в решениях Коллегий министерства здравоохранения РФ, Совета по кадровой политике при министре. Где механизмы повышения эффективности труда врача? В чем они состоят? В повышении основного оклада врача на 100 – 200 рублей, на 1000 – 2000 рублей или больше?! Сколько нужно и сколько будет достаточно?

Постановлением Правительства РФ от 01.10.2003 г. установлен минимальный размер оплаты труда (МРОТ) – 600 руб.

Другим Постановлением Правительства РФ № 672 от 05.11.2003 г. установлен прожиточный минимум на III квартал 2003 г. для следующих групп населения:

- на 1 трудоспособного гражданина   2 318 руб.;

- на 1 пенсионера 1 612 руб.;

- на 1 ребенка   2 089 руб.

С 01.09.2003 г. утверждена тарифная сетка по оплате труда работников здравоохранения с 1 по 18   разряд. Оплата труда врачей производится   с

11 разряда. Заработная плата врача – молодого специалиста (11 разряд) составляет

1 610 руб. (меньше пенсии по старости), а по 16 разряду – 2 340 руб., на уровне прожиточного минимума.

В   здравоохранении действует система надбавок, доплат (за стаж, за научное и почетное звание, категорию, ученую степень, территориальные коэффициенты и т.д.). Со всеми надбавками и доплатами зарплата медицинских работников составляет только 60 % от заработной платы в промышленности.

В вагонах московского метрополитена периодически расклеиваются объявления: Требуются операторы моечных машин – оклад 10 000 рублей. Я бы в мойщики пошел – пусть меня научат!

За период с 1992 года по 2000 год до 50 процентов лучших выпускников медицинских институтов Москвы, выпускников биологических и химических факультетов Университета ушли на работу в представительства зарубежных фармацевтических компаний и исследовательские центры этих компаний.

Однако почему не сами врачи должны решать, сколько и за что они должны получать денег! Человек, освоивший самую сложную, ответственную и престижную профессию, должен сам решать свою судьбу и судьбу своих близких. Как это сделать?

За долгие годы обучения врача профессии не только общество делало инвестиции в него, но и сам врач, своим познавательным трудом, личными средствами и средствами своих близких, осуществил инвестиции в создание нового интеллектуального продукта. Капитал не может исчезать, он должен работать. Если всё же он не работает, то почему? Почему в обществе не эффективно работает накопленный интеллектуальный ресурс?

Существует мнение, что переломить ситуацию можно путем приватизации лечебных учреждений. С учетом общемирового опыта функционирования систем здравоохранения и российского менталитета этот сценарий развития представляется контрпродуктивным. Для дальнейших рассуждений и обоснования выводов и предложений крайне важно и необходимо определиться с понятиями: медицинская помощь и медицинская услуга.

Врач всегда оказывает медицинскую помощь. Именно он обладает профессиональными и нравственными качествами достаточными и признанными национальным врачебным сообществом для работы с пациентом.

Вместе с тем доктор не может работать на уровне современных требований без необходимых инструментов, оборудования, контрольно-измерительной аппаратуры, приборов и т.п. для проведения качественной и объективной диагностики и лечения, включая сложные врачебные манипуляции. Для работы на высоком технологическом уровне он должен иметь доступ к необходимому оборудованию. Доктор может их приобрести, становясь частно-практикующим врачом. В этом случае один человек выступает одновременно в двух «ипостасях»: врача и предпринимателя. Как врач он оказывает «медицинскую помощь», как предприниматель производит экономический продукт – медицинскую услугу. Медицинская услуга приобретается гражданами, страховыми компаниями, работающими в системе обязательного и добровольного медицинского страхования.

Возможности врача-одиночки и технологически, и экономически ограничены. Поэтому происходит объединение нескольких врачей одной или нескольких специальностей в совместную организацию - хозяйствующий субъект: амбулаторию, лечебницу, клинику. При этой форме кооперации труда врач уже только оказывает медицинскую помощь, производит медицинскую услугу – хозяйствующий субъект. Возможности частной амбулатории, лечебницы, клиники также невелики. Развитие медицинских технологий ограничено недостатком экономических возможностей. Нет возможности развивать технологии – ограничивается выбор услуг.

Отстаивая интересы и права общества на технологически достижимый уровень здоровья и стратегические интересы сохранения и приумножения биологического ресурса, государство организует медицинские учреждения с технологически достижимым и экономически возможным уровнем технической оснащенности и обеспечения. Вся материальная база этих медицинских организаций (учреждений) принадлежит обществу (государству).

Государство, являясь собственником учреждений по традиционной схеме планово-распределительной экономики осуществляет управление ими. Для врачей и другого медицинского персонала эта собственность была и есть «ничейной» по определению. Далее, по Л. Мизесу, каждый кто может и наделен правом управления постарается взять, что сможет.

Поскольку возможности принуждения уже давно в стране исчерпаны, надо искать и внедрять другие формы управления и другие формы выстраивания экономических и правовых отношений между медицинским персоналом и учреждениями.

Медицинские учреждения, находящиеся в частной собственности экономически эффективны только в некоторых видах врачебной деятельности: стоматология, косметология, дермато-венерология, пластическая хирургия, андрология, организация врачебного сопровождения деятельности центров по уходу за тяжелобольными (Хосписы) и престарелыми. Во всех остальных видах медицинской деятельности частные клиники либо вообще убыточны, либо низкорентабельны. Они могут существовать только при более низком уровне оплаты труда и меньшем числе медицинского персонала, чем даже в общественном секторе здравоохранения. Иные варианты возможны только в случае незаконного или неправомерного использования собственности (чужой или ничейной).

В стране уже давно нужно было начать перевод амбулаторно-поликлинических и больничных медицинских учреждений в иную организационно-правовую форму организации их деятельности.

Российская Медицинская Ассоциация поддерживает позицию Министерства экономического развития и торговли относительно придания всем медицинским учреждениям, находящимся в федеральной, региональной (республиканской, краевой и областной) и муниципальной собственности статуса самостоятельно хозяйствующих некоммерческих медицинских организаций, при сохранении ответственности Власти за соблюдение прав граждан на получение медицинской помощи на условиях, гарантированных Конституцией страны.

Такой шаг давно нужен. Он явится естественным элементом включения здравоохранения в рыночные экономические отношения. Вместе с тем данной новации должна предшествовать другая. Необходимо наделить врача правом собственности на свою способность и готовность к определенному виду профессиональной деятельности.

Способность и готовность врача к определенному виду профессиональной деятельности должно рассматривать в качестве интеллектуального продукта, в создании которого совместно участвовали: общество и государство в лице конкретного образовательного учреждения и конкретного человека.

В создание интеллектуального продукта (И.П.) совместно вложен капитал государства и капитал конкретного человека. Обе стороны действуют на основании заключенного сторонами договора о форме и размерах совместного инвестирования, порядке и условиях совместного использования И.П.

Поскольку интеллектуальный продукт неотделим от конкретного человека – его собственника, он не может быть механически тиражирован, продан или обменен на другие блага. Качество И.П., его соответствие национальному или международному стандарту подтверждается сертификатом. Сертификат выдается национальным врачебным сообществом конкретному человеку, обладающему способностью и готовностью к определенному виду врачебной деятельности. Об этом делается соответствующая запись, и правообладатель И.П. включается в национальный реестр специалистов (аккредитация).

Экономическое использование И.П. осуществляется путем заключения договора аренды или лизинга И.П. между его собственником и медицинской организацией, осуществляющей деятельность по предоставлению медицинских услуг. Трудовой договор (как форма аренды или лизинга) выстраивается как соглашение равноправных собственников. Руководитель медицинского коллектива, которому владельцем (государством, муниципалитетом, частной компанией), данное учреждение передано в доверительное управление, заключает договор от имени владельца. Врач заключает соглашение от собственного имени. Только таким образом может быть преодолена монополия государства (монопсония) на рынке профессионального врачебного труда.

В этом случае врач в качестве собственника И.П. начинает участвовать в обмене благ. Он должен получить индивидуальную лицензию на осуществление конкретного вида деятельности и застраховать риск возникновения гражданской ответственности при осуществлении профессиональной деятельности.

Длительно существовавшая ничейная собственность на материальные и нематериальные блага, позволяла произвольно смешивать и соединять различные виды интеллектуальной собственности. Поэтому в России при переходе к рынку получило столь большое развитие видео- и информационное пиратство, программное, литературное и музыкальное пиратство. Не является редкостью в нашей стране и интеллектуальное медицинское пиратство. Доставшаяся от прежних времён система передачи новых технологий и технических приемов: диагностики, лечения и реабилитации пациентов совершенно не защищает права и интересы в профессиональном отношении более высоко подготовленных специалистов, более энергичных и по-хорошему предприимчивых людей.

Существующие нормы цивилизованных интеллектуальных и экономических отношений в современных обществах требуют от нас чёткой дифференциации разных видов И.П. и жесткого определения собственников интеллектуальной продукции.

Профессиональная врачебная деятельность везде, и в том числе в России, осуществляется по трём смежным, взаимодополняемым, но чётко определенным и детерминированным подвидам деятельности.

I.   Практическая врачебная деятельность, включая управление этим подвидом деятельности.

II. Преподавательская деятельность по обучению врачей, включая управление этой деятельностью.

III.   Научно-исследовательская и инновационно-внедренческая деятельность и управление этой деятельностью.

Все три подвида профессиональной врачебной деятельности являются самодостаточными. В реальной жизни они часто или достаточно часто могут быть совмещаемы одним человеком. Вместе с тем, при совмещении видов деятельности критерии определения способности и готовности конкретного человека к определенным видам врачебной деятельности должны быть четкими и жесткими.

Пример 1. Выпускник медицинского ВУЗ(а), получивший в установленном порядке диплом, закончивший аспирантуру, защитивший диссертацию(и) кандидата или доктора медицинских наук не может и не должен быть допущен к практической врачебной деятельности, если он не прошел необходимой последипломной клинической подготовки. К ней он не готов и не способен осуществлять практическую деятельность по одной из врачебных специальностей. Для получения такого допуска необходима специальная клиническая подготовка, сертификация и лицензирование.

Пример 2. Такой же выпускник, закончил аспирантуру в клиническом научно-исследовательском институте, но не получил специального педагогического обучения. Он не имеет навыков подготовки и чтения лекций, организации и проведения учебного процесса. Этот человек не может быть допущен к преподавательской деятельности, без обучения, сертификации и лицензирования.

Пример 3. Практический врач успешно совмещает деятельность по одной из врачебных специальностей с активной научной работой. Он защитил кандидатскую и докторскую диссертацию, но не имеет необходимой подготовки, опыта и навыков преподавательской работы. Поэтому данный врач не может заниматься преподавательской деятельностью, до получения определённых навыков и умений педагогической деятельности.

Вместо примера: - «Как вы живете, коллеги? – Живем, как и все плохо! – А как выживаете? – Диссертации на заказ пишем». (Комментарии не требуются).

Если в обществе отсутствует механизм жесткой дифференциации видов любой высокоинтеллектуальной деятельности (медицинской особенно), то запускается, формируется и совершенствуется другой механизм – механизм коррупции и криминализации общественных отношений. При этом при самых суперрыночных лозунгах и призывах снова возникает и растет ничейная собственность.

Стандартизация профессиональной деятельности

В современных экономиках, в проектировании и построении различных систем широко применяется матричный и модульный принципы выстраивания этих систем. Данный принцип наряду с тотальной информатизацией является основой эффективного управления.

Применение принципов матричности и модульности невозможно без всеобъемлющей стандартизации элементов. Когда элементов много, все они построены по принципу матрицы, совместимы, могут объединяться в модули, всегда может быть выстроена эффективная индивидуализированная конструкция.

В условиях массового оказания медицинской помощи достижения заданного уровня качества помощи и качества работы невозможно без стандарта (эталона) деятельности.

В российской врачебной среде слово «стандарт» сегодня воспринимается в штыки. Почему? Потому, что применяемые технологии стандартизации медицинской помощи преследуя «как бы качество», опускают врачебную деятельность до уровня фельдшерской: «Круглое – кати, плоское – тяни!» Была в спешке внедрена незавершенная технология стандартизации «Лечи по схеме: кашель отдельно, геморрой отдельно. А если они у пациента сочетаются, как быть тогда?».

Ещё II Пироговскому съезду врачей была представлена «Концепция регулирования профессиональной деятельности и страхования профессиональной ответственности врачей в условиях рынка». В ней была предложена технология количественной оценки качества профессиональной деятельности, оценки готовности и способности к определенному виду профессиональной работы.

Основой технологии стало разделение профессиональной деятельности врачей на составляющие её элементы, функции.

Деятельность врача включает выполнение следующих функций:

1. Аналитическая.

2. Конструирующая.

3. Технологическая и инновационная.

4. Коммуникативная.

5. Экономическая.

6. Правовая.

В качестве примера приводим описание функций деятельности врачей двух специальностей.

Функции врачебной специальности «Внутренние болезни»

Аналитическая функция заключается в оценке врачом жалоб пациента, особенностей его физического состояния, результатов проведенных специальных лабораторных и инструментальных исследований и в формулировке на основе анализа этих данных клинического диагноза или несколько предварительных диагностических концепций, каждая из которых в дальнейшем должна быть подтверждена или опровергнута в ходе дополнительного обследования. В основе осуществления врачом аналитической функции лежит знание им основных клинических признаков и патогенетических синдромов внутренних болезней, типичных клинических проявлений и вариантов течения распространенных и редких нозологических форм, знание клинической эпидемиологии внутренних болезней в целом, а также её географически и социально детерминированных особенностей применительно к отдельным регионам и местностям.

Способность и готовность к выполнению аналитической функции определяется с помощью устного экзамена, включающего набор ситуационных задач.

 Конструирующая функция предполагает способность врача-терапевта составить план исследовательско-диагностических, терапевтических и предупредительных мероприятий, нацеленных на решение конкретных лечебно-профилактических задач, возникающих в процессе работы с отдельными больными, членами их семей и с населением подведомственной территории в целом. Конструктивная функция основана на знакомстве с основными типовыми ситуациями, знании соответствующих должностных инструкций, навыками творческого мышления, в том числе ориентированного на выявление аналогий.

Способность и готовность к выполнению конструктивной функции определяется с помощью устного экзамена, включающего набор ситуационных задач.

Технологическая и инновационная функция заключается в знании существующего перечня технологий, практическом владении современными техническими методами диагностики и лечения болезней, в умении выбирать, внедрять и применять доступные технические средства адекватно решаемым лечебно-диагностическим и (или) профилактическим задачам.

Способность и готовность выполнять данную функцию оценивается по результатам практической деятельности специалиста и специально демонстрируется при сертификации и оценивается членами сертификационной комиссии.

Коммуникативная функция состоит в способности максимально эффективно получать необходимую для установления диагноза информацию и максимально точно и корректно сообщать необходимую информацию в процессе профессиональных контактов с пациентами и (или) членами их семей, соблюдая при этом принцип конфиденциальности и другие нормы врачебной этики и добиваясь гармоничного осуществления баланса интересов конкретного больного и общества в целом. Кроме того, коммуникативная функция предполагает способность врача осуществлять работу в группе, координировать и соотносить собственную работу по выполнению конкретной задачи или группы производственных задач с работой других специалистов, участвующих в их решении. На уровне умения требуется знание специалистом научных принципов организации работы в группе и применения их в практической деятельности.

Способность и готовность к выполнению данной функции проверяется на основе анонимного анкетирования случайной выборки больных в период проведения сертификации, отзывов коллег и экспертов о реальной работе врача, а также на основе психологического тестирования.

Экономическая функция деятельности врача-терапевта состоит в знании процессов и механизмов формирования и функционирования рыночных отношений применительно к системе здравоохранения страны в целом и конкретного региона или местности в частности, в умении проанализировать экономические аспекты своей профессиональной деятельности и выбрать рациональные с точки зрения экономики варианты решения профессиональных задач, касающихся диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней.

Способность и готовность к выполнению экономической деятельности проверяется и оценивается на основе устного экзамена или специального тестового контроля для определения фактической базы знаний испытуемого в соответствии с результатами решения ситуационных задач, касающихся экономических аспектов профессиональной деятельности.

 Функции врачебной специальности «Анестезиология и реаниматология»

Аналитическая функция заключается в комплексной оценке врачом анамнеза и жалоб больного, физического состояния, данных лабораторно-инструментальных методов исследования (чаще это экспресс-методы диагностики) и в формулировке на основе анализа этих данных клинического диагноза, вида и степени нарушения жизненно-важных функций с последующей оценкой функциональных резервов больного. К особенностям аналитической функции следует отнести её быструю реализацию именно у врача анестезиолога-реаниматолога (необходимость быстрой диагностики и последующего принятия решения).

Конструирующая функция  предполагает способность врача анестезиолога-реаниматолога составить план проведения предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения хирургической операции или манипуляции, интенсивной терапии и последующей реабилитации в послеоперационном периоде у конкретного больного.

Технологическая и инновационная функция заключается в знании перечня существующих протоколов проведения общей анестезии, реанимации и интенсивной терапии, практическом владении необходимыми манипуляциями, техническими методами профилактики, диагностики и лечения имеющихся или предполагаемых нарушений жизненно-важных органов и систем у различных категорий больных.

Коммуникативная функция состоит в обмене информацией между всеми субъектами медицинского права, направленном на высокоэффективное решение задач по оказанию анестезиолого-реанимационной помощи конкретному больному. Предполагается координация деятельности врачей разных специальностей с осознанием анестезиологом-реаниматологом собственной роли в конкретном лечебно-профилактическом вопросе.

Экономическая функция состоит в умении проанализировать экономические аспекты своей деятельности и выбирать наиболее рациональные экономические решения, направленные на анестезиологическое обеспечение, профилактику, диагностику и лечение нарушений жизненно-важных органов и функций у больных различного профиля.

За время, прошедшее после II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей, роль и значение экономической и правовой функций врачебной деятельности существенно возросли. Механизмы функционирования российской экономики и государственного аппарата за этот период видоизменялись и развивались. Здравоохранение же в части экономического и правового механизмов своего функционирования стояло на месте.

Если представленная к рассмотрению концепция активизации профессионального потенциала каждого врача и всех врачей вместе получит поддержку, то нашему сообществу вместе с Минздравом предстоит проработать и предложить врачебному сообществу, органам законодательной и исполнительной власти: модель экономической деятельности врачей в системе национального здравоохранения для обсуждения, внесения доработок и внедрения в качестве экономической и процедурной основы Закона «О профессиональной врачебной деятельности в Российской Федерации».

VI. Страхование рисков профессиональной деятельности врачей

Риски врачебной деятельности определены самим содержанием врачебной профессии. Они делятся на две группы.

Первая группа – это риски профессиональной деятельности, связанные с угрозой жизни и здоровью самого врача и членов его семьи.

Вторая группу рисков связана с угрозой имущественным, экономическим, профессионально-этическим и моральным интересам врача. Она возникает в результате врачебных ошибок, неблагоприятного для врача и пациента стечения обстоятельств, неквалифицированных или халатных действий врачебного и других категорий медицинского персонала. В условиях рыночной экономики и гражданского общества неблагоприятные для пациента последствия врачебных профессиональных действий создают основу и мотивацию гражданских исков к врачам и медицинским учреждениям.

Первая группа рисков в значительной степени обусловлена дисбалансом правоотношений, существующих между врачом, как работником на правах рабочей силы, и работодателем, монопольно определяющим как условия найма врача, так и условия его последующей работы. Предлагаемые Российской Медицинской Ассоциацией инновации в части экономического статуса врача позволят уравнять права врача и работодателя как при найме, так и в процессе работы. Речь не идет об анархии и разрушении основ управления. Речь идет о возможности реальной договорной формы найма и защите претензий врача на соблюдение условий работы, оговоренных в его контракте.

Вторая группа рисков сформировалась и растет количественно в связи с переходом страны к рыночным отношениям и образованием правового поля гражданского общества. Сложившаяся к настоящему времени правовая база создала условия для диспропорции защитного механизма в отношениях субъектов, взаимодействующих в ходе оказания медицинской помощи и производства медицинской услуги: пациент-врач-медицинское учреждение (организация). Наделение врача правами собственника на свой интеллектуальный потенциал позволяет преобразовать рынок медицинской рабочей силы в рынок труда. Выставляемая врачом на рынок труда интеллектуальная собственность  может и должна быть застрахована (страхование капитала) от рисков, возникающих в ходе её применения. Одновременно может быть устранён существующий в стране «дефект» гражданского права: Пациент является субъектом гражданско-правовых отношений, а врач субъектом не является. Формирование эффективной системы страхования рисков профессиональной деятельности врачей может быть осуществлено только на принципиально новой экономической и правовой основе профессиональной деятельности.

Запуск системы страхования рисков профессиональной ответственности врачей позволит:

1. Защитить экономические и профессиональные интересы врачей.

2. Защитить экономические интересы медицинских учреждений.

3. Защитить гражданские права и имущественные права пациентов, членов их семей и родственников.

4. защитить экономические интересы общества в целом.

Страхование рисков профессиональной ответственности врачей это форма защиты экономических интересов общества в целом. В чём это выражается:

- формируется альтернативный бюджетному механизм формирования и прохождения платежей по искам пациентов;

- более эффективно используется профессиональный и материально-технический потенциал медицинских учреждений;

- образуется реальный механизм перевода экономических отношений в здравоохранении из теневой в легальную, контролируемую обществом и государством сферу.

VII. Экономическая деятельность врачей как основа системы государственно-общественного управления здравоохранением

Термин государственно-общественное управление здравоохранением впервые был сформулирован и озвучен в докладе Правления РМА IV (XX) Всероссийскому Пироговскому съезду врачей и был съездом поддержан. Как форма сотрудничества органов государственного управления здравоохранения и врачебной общественности России, государственно-общественное управление было рассмотрено на совместном заседании Коллегии Минздрава России и Правления Российской Медицинской Ассоциации, получило одобрение и поддержку. Вместе с тем данная форма совместной деятельности была в основном проработана только в политическом и философском плане. Рассмотрение системы здравоохранения в экономическом спектре врачебной деятельности позволяет определить и описать конкретные элементы и модули совместной деятельности и сотрудничества власти и врачебного сообщества.

Врачебный персонал (как уже отмечалось) – это системообразующий элемент здравоохранения. Сама же профессиональная деятельность врачей является для здравоохранения системоформирующим механизмом. Специфика и особенности врачебной деятельности определяются не столько медицинскими технологиями, сколько политическим строем и существующими в стране экономическими отношениями.

В административно-командной системе государство и его аппарат владеют всем, конкретные граждане могут иметь только личную собственность. Мастерство, профессиональные умения (профессиональный «брэнд») врача в легальной экономике ничейны, в теневой сфере отношений принадлежат врачу.

В странах с рыночной экономикой государство является одним из собственников наряду со всеми гражданами. Субъектность экономических отношений – это непременный и обязательный атрибут гражданского общества.

В развитой рыночной среде (правовой и экономической) врач наделен разными объектами частной собственности. Среди прочих возможных объектов собственности врач обладает частной собственностью на своё профессиональное мастерство. Система выстроена так, что врач формирует не только мастерство, но и создает свой индивидуальный профессиональный «брэнд». При выставлении врачом своего интеллектуального продукта на рынке труда, наличие брэнда повышает цену продукта. Личная торговая марка выставляется на рынке труда совершенно открыто, легально. Каждый врач, ещё не получивший признания со стороны коллег и пациентов стремится получить признание мастера, создать свой собственный брэнд.

Таким образом право собственности на профессиональное мастерство и профессиональное имя в развитой рыночной экономике является мощным экономическим и психологическим стимулом наращивания интеллектуального ресурса человека и общества.

Главной проблемой управления здравоохранением в переходном периоде является не столько ограниченность средств и ресурсов, сколько формирование новой управленческой парадигмы здравоохранения:

-  врач: производитель и владелец своей способности и готовности к сложной деятельности;

- врач является собственником его известности и авторитета (брэнд) и реализует эту собственность легальным образом;

-  органы управления здравоохранением помогают врачу в этом;

-  не врач готовится для определенного медицинского учреждения, но больница (поликлиника, амбулатория) организуется для врача(ей).

Государственно-общественное управление – это взаимодействие трех субъектов социальной политики в стране и обществе. К ним относятся:

- орган управления здравоохранением, который представляет интересы собственника медицинских учреждений;

-  профессиональное общественное объединение практикующих врачей (РМА), представляющее интересы собственников врачебного мастерства;

-   общественные организации представляющие интересы граждан - ассоциации пациентов и т.д.

Орган управления здравоохранением формирует, развивает и защищает национальный рынок труда, формирует рынок рабочих мест, охраняет экономические интересы государства, биологические ресурсы национальной экономики и защищает национальные стратегические интересы.

Профессиональное общественное  объединение практикующих врачей (РМА) формирует, защищает и контролирует национальный рынок врачебного труда, контролирует и защищает рынок рабочих мест. Защищает интересы российских врачей на рынках труда и рабочих мест. Оно осуществляет контроль за функционированием рынка страховых медицинских продуктов, рынка лекарств, медицинской техники и технологий.

Общественные организации  и общественные объединения пациентов и граждан осуществляют независимый общественный контроль за функционированием рынка медицинских услуг. Осуществляют общественный надзор за функционированием рынка страховых медицинских продуктов.

Представленный к рассмотрению Пироговского съезда врачей доклад: «Экономические аспекты врачебной деятельности» является итогом многолетней мыслительной деятельности большой группы практикующих врачей и ученых. В его построении авторы исходили из отечественного и зарубежного опыта организации систем здравоохранения и медицинской помощи, из знания механизмов планово-распределительной и рыночной экономики.

Эксперты Российской медицинской ассоциации опирались на опыт своих учителей и традиции советской и российской медицины. Авторы ставили перед собой задачу: расширить возможности управлять своей судьбой молодого человека, вступившего на медицинский путь. Имея достаточно «трудный опыт» инновационной деятельности мы надеемся на понимание и поддержку врачей России.

В настоящем докладе изложены основные механизмы к проектированию реформ в организации профессиональной деятельности врачей, как системообразующего элемента национального здравоохранения России. Без построения правовых норм, правил и процедур, регулирующих врачебную деятельность в иных социально-экономических, чем прежде, условиях невозможен выход из системного кризиса.

Обсуждение поднимаемых нами проблем и вопросов широкой врачебной общественностью позволит выстроить, и Концепцию Закона «О профессиональной врачебной деятельности» и отстоять сам Закон при его рассмотрении Федеральным Собранием России.

   * *  *

Рассчитываем на участие в доработке экономической концепции и подготовке проекта Закона «О профессиональной врачебной деятельности в Российской Федерации» врачей - членов Российской медицинской ассоциации и других профессиональных объединений врачей, депутатов Государственной Думы и работников аппарата Государственного органа управления здравоохранением.