Сегодня почти все 18 тыс. медицинских организаций в системе Минздравсоцразвития, кроме ведомственных, не успевших или не сумевших преобразоваться, несмотря на все многообразие ОПФ, предусмотренных  гражданским российским законодательством, существуют в форме некоммерческой организации- учреждения. Ни один законодательный акт не содержит определения «учреждение здравоохранения» (ЛПУ, медицинское учреждение. 

Когда некоммерческим организациям – государственным и муниципальным учреждениям в целях выживания, «постольку поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы» (№7-ФЗ, ст.24), была разрешена предпринимательская деятельность, это мотивировалось в основном рыночными императивами. Здравоохранению, оказавшемуся без денег в начале 90-х гг., надо было либо сокращать явно избыточный госсектор, теряя часть статусного капитала и имущества, создавая конкурентов, либо решать проблемы финансирования. Система ОМС этой задачи по системным ограничениям выполнить не могла. В новых условиях руководителям всех уровней надо было сохранить контроль над больницами, доступ к государственным ресурсам, сохранить квалифицированные кадры, не потерять больных, способных оплатить свое лечение, в целях «выживания» актуализировать другие виды капитала: административного, социального, культурного, личностного, символического и т.д. В целом это удалось. Несмотря на стенания по поводу «шоковой терапии», в России практически нет государственных учреждений, которые были бы ликвидированы по факту их разорения, даже во времена почти полного отсутствия финансирования и бартерных отношений середины 90-х гг.  

Со стороны органов здравоохранения и их учреждений права частной системы игнорировались, воспринимались недоброжелательно, дискриминировались, проблемы в лучшем случае не замечались по принципу - «это не наше, они нам не подчиняются». На базе же государственных учреждений, как федеральных, так и субъектов федерации начала реализовываться «стратегия санкционированного замещения бесплатных услуг платными, осуществляемая медицинскими учреждениями и их работниками». 

Впрочем, это ее нынешнее определение. По сути же – инстинктивные действия каждого руководителя и работника на всех уровнях организации. Стала популярной и была реализована идея «расширения хозяйственной самостоятельности учреждений» – придание им статуса юридических лиц,  возможность пользования «всеми источниками, не запрещенными законодательством РФ», их освобождение от контроля текущей деятельности органами управления здравоохранением. Контроль исполнения заданий сегодня распространяется не на лечебную и хозяйственную деятельность учреждения, а на имущество, поступившее от собственника, и определяет не доходы, а только расходы учреждений здравоохранения на содержание имущества собственника (ст.210 ГК). Особенностью «учреждения» является характер его прав на используемое имущество. Среди некоммерческих организаций только организационно-правовая форма учреждения предусматривает не право собственности, а право оперативного управления на используемое имущество (ст. 296, 298 ГК РФ). Тем не менее, сохранившийся  ограниченный объем прав на используемое имущество и субсидиарная ответственность собственника по долгам учреждения, обусловливает их тесную имущественную связь. 

Противоречия нового статуса по мере его реализации на практике привели к существенным деформациям в рамках неконкурентоспособных институтов. Расширение хозяйственных прав руководителей учреждений (главных врачей и директоров) не сопровождалось соответствующей реинституциализацией их статуса как должностных лиц, изменением организационно-правовых форм на соответствующие фактическому режиму хозяйствования в условиях права государственной собственности.    

{№7-ФЗ « О некоммерческих организациях» от 12.01.1996 г. периодически дополнялся новыми ОПФ. Последняя из них – государственная корпорация (№7-ФЗ, ст.7) введена в 1996 г. Эта форма полностью соответствует «учреждению» за исключением статуса имущества, передаваемого государством в собственность госкорпорации. ОПФ государственное унитарное предприятие (федеральное казенное предприятие) ст. 58, 115, 296, 297 ГК сходно с «учреждением» режимом собственности и субсидарной ответственностью учредителя (государства) по долгам предприятия, но отличается коммерческим характером деятельности. Уставной целью работы ГУПов, в отличие от «учреждений» является извлечение прибыли. Введения дополнительных ОПФ в виде государственных автономных учреждений и организаций для нужд социальной сферы пока не произошло. }

Противоречие статуса учреждения состоит также и в том, что в условиях рыночных отношений имущественные интересы медицинских учреждений противоречат целям публичных учреждений – органов управления здравоохранением на протяжении всей вертикали администрирования . Как отмечают В.Стародубов и А.Тихомиров «граница компетенции органов управления здравоохранением, то есть граница, за которой начинается хозяйственная сфера, должна быть определена и явно выражена».

За прошедшие годы в практике значительной части ЛПУ общей стала возможность получать с больных оплату за лечение на основе договорных цен, прейскурант которых так или иначе сформировался в каждом лечебном  учреждении. Право на  привлечение средств населения и смешение каналов финансирования уже давно сделали нецелевое использование средств способом хозяйствования.    

Сегодня это основной способ легализации коррупционного тренда – распространения рыночного поведения на те сферы социальной и экономической жизни, где рыночные  сделки формально запрещены законом.

Многие авторы признают, что наделение государственных и муниципальных учреждений здравоохранения правом на оказание платных медицинских услуг является вынужденной мерой, не соответствующей основному правовому статусу данных учреждений, и обусловленной современным состоянием российского здравоохранения. Остается открытым вопрос о целесообразности и правомерности оказания государственными (муницпальными) учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг. Впрочем, эта ситуация уже вряд ли обратима, обусловлена эффектом «гистерезиса» path dependence. Любая попытка возврата к старым схемам вызовет лишь уход в тень даже того, что сегодня показывается официально. 

Теоретически государственное учреждение здравоохранения должно быть бюджетным учреждением. Федеральный закон «О некоммерческих организациях» (№7 – ФЗ, ст.9) учреждением признает некоммерческую организацию, созданную собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера, финансируемую полностью или частично этим собственником. Однако, уставные документы часто не отражают реального положения вещей. Уставы большинства государственных учреждений здравоохранения, особенно федеральных, сегодня написаны таким образом, что вполне соответствуют процедурам и структурам частных корпораций (Минюст все это легко утверждает). В рамках корпоративного режима и его идеологии создан особый тип законодательства, благодаря которому, например, при желании можно парализовать деятельность и разорить коммерческую организацию, легально работающую в сфере платной медицины, и даже не регулировать цену платных услуг в государственных учреждениях. На практике, если чиновнику приглянутся хорошо оснащенные и оборудованные арендованные площади коммерческого медицинского центра, то, вступив в сговор с главным врачом больницы-балансодержателя, можно  расторгнуть без серьезных обоснований даже долгосрочную аренду, что равноценно разрушению предприятия, которое уже в новых условиях шансов восстановиться не имеет. Апелляции к общественности, СМИ, всем структурам и ветвям органов власти ничего не дадут. Экономические, имущественные права и интересы руководителей коммерческих организаций во внимание вообще не принимаются. Опыт арендных отношений, социально-приемлемых для функционирования в рыночном механизме, в целом оказался печальным. Большинство арендаторов с льготами 90-х гг. во многих регионах были так или иначе выдавлены, и этот процесс продолжается. Отсутствие арендаторов стало предметом гордости. 

Ситуации бывают разные, как и арендаторы. Но фактом остается то, что ввиду неопределенных отношений собственности, сегодня есть возможность методами недобросовестной конкуренции «прибрать к рукам» результаты многолетнего чужого труда. Сформировалась «универсальная методика» применения методов и видов административно-криминального давления с целью захвата и разрушения предприятия, начиная от привлечения к этому процессу ФСБ, МВД, прокуратуры, налоговых органов, всех возможных видов проверок, инициирования заведения уголовных дел на руководителя, повышения арендной ставки в десятки раз, отключения коммуникаций, необоснованной  остановки деятельности предприятия с помощью органов Госсанэпиднадзора, вернее их руководителей, «политически» или коррупционно ангажированных на обслуживание по существу рейдерских захватов. Все это реализовывает руководство базовой больницы, где арендуется помещение, одновременно выступая от лица балансодержателя, титулодержателя и собственника, по закону таковым не являясь. При этом органы прокуратуры, несмотря на явное нарушение Уголовного и Гражданского законодательства в лучшем случае останутся на позиции невмешательства, ссылаясь на «спор хозяйствующих субъектов». Ранее успешная медицинская организация при этом оказывается в безвыходном в правовом смысле положении и тихо разоряется.

  Руководитель государственного медицинского учреждения любого уровня, использующий все источники финансирования, включая предоставление медицинских услуг по договорным ценам, сегодня государственным служащим не является, хотя входит в номенклатуру должностей Минздрава, воспринимается сотрудниками, пациентами, деловыми партнерами как представитель государства, идентифицирует себя таким же образом.  

Исполнение полномочий должностного лица – балансодержателя, если они делегируются, на трехстороннем контракте с органами управления имуществом, с заработной платой из внебюджетных источников, при отсутствии ответственности должностных лиц у заместителей, руководителей структурных подразделений, врачей, которых он волен назначать и увольнять по собственному усмотрению, на практике приводит к  совмещению абсолютно всех властных (административно-управленческих и финансово-хозяйственных) функций с соответствующим уровнем пренебрежения формальными нормами и требованиями. На практике полномочия, приближенные к правам собственника, обычно присваиваются властной группировкой, которая контролирует должность руководителя (т.н. «функционал» по освоению сегмента бюджетных и внебюджетных средств). 

Сегодня многие так называемые государственные учреждения здравоохранения, которые по смете давно не работают, демонстрируют лишь примеры государственной организации предоставления платной медицинской помощи. При изменении политического угла зрения, действующее законодательство, и это очередная «институциональная ловушка», вполне позволяет трактовать этот процесс как «хищение  бюджетных средств путем предоставления платных услуг с использованием служебного положения». Что и происходит при необходимости расправы с неугодными главврачами (директорами), и надежно держит их в состоянии неопределенности и страха за свое будущее.  Руководитель государственного учреждения в такой ситуации нередко подвержен определенной деформации личности, проявляющейся в виде  патохарактериологических и психопатологических манифестаций. 

Частная система здравоохранения -  конституционно предусмотренный институт, функции которого сегодня в основном выполняют государственные учреждения здравоохранения, не смог развиться в том числе и потому, что, во-первых – имущественные права медицинских работников на средства производства и долю в приватизированном имуществе исходно и  последовательно нарушались как при «народной» приватизации 1993-1994 гг., так и при «номенклатурной» приватизации конца 1980-х начала 1990-х гг., когда даже ведомственные медицинские учреждения общим списком приватизировались новыми собственниками, не имевшими к здравоохранению никакого отношения. Вынужденная развиваться на базе неприспособленных помещений, сомнительных и архаичных методик, при отсутствии государственной поддержки частная система здравоохранения во многом явилась прибежищем для мошенников и шарлатанов. Реальные собственники частных организаций в подавляющем большинстве случаев сегодня не имеют медицинского образования, при этом часто непосредственно руководят ее текущей деятельностью, определяют ценовую политику и характер отношений с пациентами. За все годы для частной системы здравоохранения и ее организаций не было издано ни одного приказа или инструкции, не говоря уже о законодательном регулировании и реальной поддержке приспособленной производственной базой. 

Тем не менее, отсутствие мелочного контроля над деятельностью врача, доверие к нему, его профессиональному соответствию, сохранение основ корпоративной солидарности все пореформенные годы являлось характерным для органов управления здравоохранением в целом.  

В связи с наступлением очередного цикла реформ свои услуги по взятию государственных учреждений (больниц и поликлиник) «в концессию» сегодня предлагает руководство Российского союза промышленников и предпринимателей (РСПП). Ранее, в краткосрочные периоды появления избытка средств, за доступ к исполнению функций управления пытались конкурировать страховые фонды и компании под лозунгом: «Врач должен лечить, а управленец – управлять». Сразу можно сказать, что без привлечения самих медработников на основе  полноправных и информированных субъектных отношений это и любое другое начинание встретит сопротивление хотя бы потому, что выгоднее, комфортнее, удобнее, престижней оставаться «госкрепостным» с возможностью заработать на «ничейной» собственности, чем «бизнес-крепостным», реальное положение которого будет менее выгодным и еще более зависимым. Игнорирование экономических интересов и вещных прав медработников будет сопровождать любые начинания сверху эффектом блокировки (QWERTY-эффект).