Комаров Ю.М. "Вместо Концепции предложена Программа"

Комаров Ю.М., дмн, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей России, вице-президент РМА

Минздравсоцразвития РФ не перестает удивлять своими непрофессиональными действиями медицинскую общественность страны.

 В дополнение к откровенно коррумпированному ФЗ 94 «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», к ФЗ 83 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием (?) правового положения государственных (муниципальных) учреждений», распахнувшего ворота для почти полностью платной медицины, к ФЗ 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ничего общего с принципами страхования не имеющего, к ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который полностью не соответствует названию, в котором не нашлось места для врача и медсестры и в котором содержится значительное число ошибок, а сроки беременности теперь будет определять уполномоченный федеральный орган исполнительной власти (ст.53), к недостаточно проработанной и малореальной программе модернизации здравоохранения, к разрушительной реформе скорой медицинской помощи, к неутвержденной Концепции развития здравоохранен6ия до 2020 г., которая таковой не является, к подготовленному законопроекту «О страховании профессиональной ответственности медицинских организаций перед пациентами», согласно которому врач закрепляется в качестве наемного раба, а страховые компании становятся материально заинтересованными в некачественной работе медицинских учреждений, Министерство здравоохранения и социального развития РФ решило порадовать медицинских работников и всех граждан страны проектом новой  Государственной программы развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.

Эта программа на 204 стр. машинописного текста с табличными приложениями, выпеченная в декабре 2011 г., в отличие от вышепоименованных документов, содержит некоторые признаки системного представления материала, структурно состоит из ряда (девяти) подпрограмм со своими задачами, мероприятиями, денежными средствами и обоснованиями. Вначале в документе подведены итоги реализации государственной политики, прежде всего, в виде демографических показателей (численность населения, рождаемость, смертность, СПЖ), которые обусловлены сложившимися демографическими тенденциями и закономерностями и не являются следствием невнятной государственной политики в этой сфере. Чрезвычайно слабо представлен сравните6льный анализ с другими странами, хотя ВОЗ и его Обсерватория регулярно публикуют соответствующие данные. Проблемы здравоохранения сформулированы откровенно слабо, о многих опубликованных ранее причинах неэффективности здравоохранения вообще не упоминается. Этот раздел насыщен общими фразами, без какой-либо конкретики. Например, «имеет место снижение уровня исследований», «слабая интеграция в мировую науку» и т.д. Что означают подобные фразы без каких-либо пояснений или подтверждений, остается загадкой. Оказывается, что из всех зданий, нуждающихся в капитальном ремонте, отремонтирована только треть, да и то в 17 территориях из 83. Похоже, что все средства, выделенные на модернизацию здравоохранения, придется израсходовать на приведение медицинских учреждений, не только на селе, но и в городах, в нормальный вид. Например, по сообщениям печать, головная кожно-венерологическая клиника, входящая в клиническую базу Московской медицинской академии, в которой работают лучшие специалисты в стране, находится в ужасающем состоянии: много десятилетий без ремонта, неработающие туалеты, сломанные двери, задранный линолеум, гуляющие мыши, отсутствие лекарств.

Далее в программе определяется целый ряд перспективных направлений. Среди них «от медицины к охране здоровья», не представляя себе, в чем суть охраны здоровья и ответственности государства (а не отрасли) за нее, «от активного вмешательства к профилактике», хотя профилактика (какую авторы имеют в виду- первичную, вторичную или третичную?) и есть активное (а не пассивное) вмешательство и т.д. В этом разделе упомянуты без раскрытия сути какой-то технико-экономический уклад (?), а также формы собственности. После этого следует раздел, в котором весьма своеобразно представлены четыре приоритета государственной политики, а затем следует попытка сформулировать полностью неконкретные и не поддающиеся измерению цели и задачи программы. Судя по всему, авторы достаточно приблизительно представляют себе проблемы качества, ограничиваясь только трафаретными словами о качестве и доступности медицинской помощи. А затем следуют задачи, которые входят в должностные обязанности министерства и подконтрольных ему органов и которые непонятно зачем включены в государственную программу с отдельным финансированием. Квинтэссенцией документа являются основные подпрограммы (их девять), в представлении которых нет конкретных материалов, не приведены никакие цифры, кроме денежных затрат на 2013-2015 гг.

Подпрограмма 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни».

Нужно сказать, что эта проблема достаточно хорошо разработана задолго до формирования нынешнего кадрового состава Минздравсоцразвития, однако в силу многих внешних причин за последние 20 лет не получила своего развития. Читатель вправе ожидать, что наконец-то в подпрограмме, как это и должно быть, появятся конкретные задания и мероприятия, базирующиеся на позитивном отечественном (особенно в Вологодской области) и зарубежном опыте, этапы и ожидаемые результаты с конкретными исполнителями. Но не тут-то было, поскольку в документе представлен набор общих, никого и ни к чему не обязывающих фраз. Такое впечатление, что этот раздел переписан из документов 30-40 летней давности. На примере этой подпрограммы видно, что данный документ назвать программой никак нельзя. Все задачи неконкретны, без критериев оценки их выполнения. Например, «вовлечение населения (всего?) в занятия спортом» (спортом ли?), или «повышение потребления овощей и фруктов» (у кого, когда, насколько, каким образом?), или «снижение потребления наркотиков» (вопросы те же) и т.д. По такому же принципу набора общих фраз и пожеланий сформулированы задачи всех подпрограмм, что говорит о полной непроработанности программы. Почему-то создается впечатление, что ее авторы делают для себя какие-то открытия, не владеют системным анализом и никогда раньше подобными работами вообще не занимались. Мероприятия формулируются аналогичным способом, например, «формирование здорового образа жизни, в том числе у детей» или «мероприятия (какие?) в области здорового питания», без какой-либо расшифровки. Конечно же, это никакие не мероприятия. Целевые показатели также неконкретны, например, «потребление алкоголя». Тоже самое можно сказать и в отношении ожидаемых результатов, например, «увеличение числа людей, занимающихся спортом». Как это учитывать и насколько должно увеличиться это число за 3 года, если спортивные секции стали платными, а, значит, недоступными для большинства граждан. Правда, отдельные личности могут себе позволить занятие разными видами спорта, но это далеко не все население страны. В общем и целом все время возникают одни вопросы к авторам, на которые в проекте программы ответов нет. А вот ссылки на официальные документы (законы, постановления, приказы и т.д.) представлены в каждой подпрограмме в полном объеме. Это опять же свидетельствует о том, что в разработке проекта программы принимали участие не профессионалы, а чиновники. Эта же тенденция с одними и теми же ошибками прослеживается во многих документах,  подготовленных Минздравсоцразвития, принятых и проектируемых. В подпрограмму 1 включены задачи, которые уже обозначены в центрах здоровья. Как и ранее, в ФЗ 323, авторы повторяют одним и те же ошибки в понятиях «осмотр и диспансеризация», что ставит под сомнение их компетентность.

Подпрограмма 2 «Охрана здоровья матери и ребенка». 

Выделенные задачи не приоритетны и не окажут влияние на массовое улучшение здоровья матерей и их детей. Мероприятия очень слабые, не самые главные и к тому же неконкретные. Например, мероприятие 2.3 «выхаживание детей с экстремально (это что, до 500 г?) низкой массой тела» (как, где, каковы критерии?). Ожидаемые результаты выражены, правда, в измеряемых индикаторах, но с помощью мероприятий подпрограммы их достичь невозможно. Так, в подпрограмме нет ни одного мероприятия, направленного на улучшение здоровья матерей, и потому неясно, за счет чего авторы предполагают снизить материнскую смертность. Кстати, в ожидаемых результатах нет даже намека на улучшение здоровья матерей и детей и все они сведены только к смертности. А то, что у 60-65% матерей встречается железодефицитная анемия и то, что у нас рождается чрезвычайно мало здоровых новорожденных (по официальным данным- 30%, по результатам исследований - в 2 раза меньше), в расчет не принимается. Вдруг, ни с того, ни с сего в описании подпрограммы возникла проблема бесплодия, ничем не подкрепленная. И, вообще, описание всех подпрограмм не всегда соответствует целям, задачам, мероприятиям и ожидаемым результатам.

Подпрограмма 3 «Развитие системы качественной и доступной медицинской помощи, в том числе детям».

Она рассчитана до 2020 г. с разбивкой на этапы: первый-2013-2014 гг., второй-2015-2020 гг. Вот здесь авторы развернулись и предложили 16 мероприятий, охватывающих почти весь спектр оказания медицинской помощи. Однако, формулировки задач и мероприятий почти полностью совпадают, хотя это совершенно разные вещи. Целевых индикаторов в подпрограмме 37, и они практически не корреспондируют с поставленными задачами. Слабо представлены и ожидаемые результаты, они сформулированы в виде лозунгов, например, «дальнейшее совершенствование системы организации оказания медицинской помощи» и т.п. В текстовом представлении подпрограммы опять присутствуют демографические показатели, а по каждому мероприятию- полное отсутствие конкретных намерений. Например, по первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) записано «изменение системы оказания помощи сельскому населению», но нет конкретных планов и данных по этому изменению, т.е. в чем его суть - неизвестно. Вообще каждый раздел любой подпрограммы фрагментарен, живет как бы сам по себе и весьма слабо связан с другими разделами, что влияет на целостность представления материала. Авторы, как и в ФЗ 323, в состав ПМСП ошибочно включают специализированную амбулаторную помощь. Получается, что по мнению авторов  ПМСП и амбулаторная помощь-это одно и тоже. Этим самым они вносят нечто непонятно новое в теорию организации здравоохранения. Между тем, во всех учебниках и в мировой практике медицинская помощь делится на ПМСП (общего типа), специалистов которой готовят по отдельным программам и которые в своей деятельности руководствуются не Международной классификацией болезней (МКБ-10), а синдромальной классификацией WONCA, да и характер работы у них совершенно иной, и на специализированную (амбулаторную и стационарную). Другой принцип деления: на амбулаторную и стационарную помощь, при этом ПМСП относится к амбулаторной помощи, но никак не заменяет ее. Кроме того, медицинская помощь может подразделяться по видам на медицинскую профилактику (вторичную и третичную), диагностику, лечение, реабилитацию, включая медицинский уход и помощь на дому. Кстати, скорая медицинская помощь по сути своей работы  относится к ПМСП и не должна выделяться в отдельный вид помощи. Не все мероприятия этой подпрограммы являются адекватными задачам и не все можно отнести к приоритетным. Почему-то передача ВИЧ от матери к плоду попала в эту подпрограмму, а не в подпрограмму 2. Обеспечение населения лекарственными средствами не должно быть спрятано в одной из подпрограмм, поскольку  самостоятельный, большой и значимый объем работы по этой проблеме может служить достаточным основанием для создания еще одной отдельной программы. Чрезмерно большое внимание здесь уделено тому, что у нас в стране называется высокотехнологичной (и дорогостоящей) медицинской помощью, куда при нормальной организации всей работы должно поступать 0.05-0.1% всех пациентов. Во всем мире стараются «не допустить» заболевания пациентов до такой стадии, когда требуется дорогостоящее и не всегда эффективное лечение, что никак не отражается на здоровье населения в целом, путем проведения адекватных профилактических мероприятий и возможно раннего выявления заболеваний, когда лечение в ряде случаев может быть эффективным по соотношению результатов и затрат.  И так по каждому направлению в организации охраны здоровья и медицинской помощи: весь мир идет в одну сторону, мы-  четко в противоположную. Немалое место отведено и сердечно-сосудистым заболеваниям, хотя из приведенных в подпрограмме данных видно, что 90% умирают от этой причины в пожилых возрастах (из 1 млн. умирающих ежегодно от этих заболеваний 100 тыс.  умирают в трудоспособном возрасте). На самом деле, на пожилой возраст среди умерших от этих болезней приходится у мужчин - почти 54%, у женщин- около 86%.  И хотя на эти болезни приходится 56%  умерших от всех причин, средний возраст смерти от них существенно превышает величину СПЖ, и многие люди «не успевают» дожить до вероятности умереть от сердечно-сосудистых заболеваний поскольку умирают раньше от других причин, но в меньших количествах. Однако, если их число умножить на то число лет, которое они не дожили хотя бы до уровня СПЖ, то становится очевидным, что общество в целом от этих других причин несет гораздо большие потери трудового потенциала, чем от сердечно-сосудистых заболеваний. А пик смертности от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо средствами профилактики «отодвинуть» на 10 лет, на более пожилые возраста, как это имеет место в развитых странах.

В данной подпрограмме помимо задач подпрограммы и мероприятий содержатся еще и задачи этих мероприятий, что создает определенную путаницу при ее анализе. В общем, получается, что все виды помощи необходимо развивать одновременно, что не подвластно даже самым богатым из развитых стран. Это означает, что данная подпрограмма представляет собой очередную утопию, как это имело место с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на 1997-2005 гг. В системе медицинской реабилитации не нашлось место для интегрированного медицинского ухода, которым во всем мире завершается цикл оказания медицинской помощи, начинающийся с ПМСП. Мероприятие 3.15 почему-то названо как «развитие санаторно-курортного лечения для взрослого населения», хотя по тексту говорится о детях, и санаторно-курортная помощь не обязательно должна быть лечебной, она  может быть также реабилитационной, оздоровительной и профилактической. Как бороться с внутрибольничными инфекциями - хорошо известно, нужно только соблюдать все должные меры и потому включать этот раздел в государственную программу нецелесообразно.

Подпрограмма 4 «Обеспечение здравоохранения квалифицированным персоналом».

Довольно странно звучит это название, как будто бы ранее в здравоохранении был занят неквалифицированный персонал, а вот теперь Министерство намеревается все кардинально изменить.

Задачи этой подпрограммы охватывают широкий спектр кадровых проблем в здравоохранении, за исключением заработной платы и права на самостоятельность решений и действий в соответствии с разрешением на деятельность. Мероприятия, традиционно-обычные, представлены в достаточном виде, хотя частично по наименовании совпадают с ожидаемыми результатами. Вместе с тем, в данной подпрограмме ничего не сказано об отборе к профессии врача, об обучении клиническому мышлению, об отдельной подготовке врачей общей практики - ВОП (кстати у нас превалирует заблуждение, что их нужно готовить также, как и других врачей), о направлении выпускников туда, где кадров не хватает, о лицензировании деятельности врачей, о достойной оплате их труда и социальном пакете, об аккредитации медицинских учреждений, создающих условия для работы врача, о профессиональных медицинских объединениях, о медсестрах, как о самостоятельном институте, о соотношении врачей и медсестер и распределении их обязанностей и ответственности, о школах общественного здравоохранения и школах пациентов и о многом другом без чего улучшение работы медицинских кадров невозможно. Иначе говоря, принципиальные кадровые вопросы в подсистеме не решаются, не видно и кадровой политики в здравоохранении, реализация которой должна быть предусмотрена в отдельной программе. Предполагаемых для реализации подпрограммы бюджетных ассигнований на 2014-2015гг. (почти 4.9 млрд. руб.) явно недостаточно для серьезных преобразований в здравоохранении. Между тем, необходимые средства для реализации подпрограммы определялись не исходя из потребностей граждан и отрасли, а с учетом выделяемых бюджетом ассигнований. Такое впечатление, что Минздравсоцразвития РФ нужно было как-то оправдать выделяемые средства.

Подпрограмма 5 «Развитие паллиативной помощи».

 В подпрограмме всего 2 мероприятия - развитие учреждений, оказывающих паллиативную помощь, и оказание паллиативных услуг. Представляют особый интерес задачи паллиативной помощи- «контроль болевого синдрома» (?) и «помощь людям в адаптации к тяжелым условиям» (каким, какая и т.д.).  Скорее всего, эта помощь будет платной, а, значит, недоступной. Предполагается создание специальных отделений, персонал которых будет заниматься медико-психологическим обеспечением. Ставится вопрос об организации такой помощи умирающим больным на дому, хотя выполненные диссертационные исследования показывают, что, во-первых, для этого нет необходимых домашних условий у большинства граждан, а во-вторых, родные таких больных противятся этому. Отсюда ясно, что паллиативная помощь будет оказываться в хороших домашних условиях и только состоятельным пациентам на платной основе. В подпрограмме ничего не говорится о роли и месте развиваемых во всем мире интегрированного медицинского ухода и сети хосписов, создающих нормальные условия для терминальных больных. Получается, что государство сбрасывает с себя ответственность, в том числе за умирающих людей, перекладывая все заботы о них на семью.

Подпрограмма 6 «Развитие ядерной медицины».

Как эта подпрограмма попала в число самых приоритетных в здравоохранении, непонятно. Вроде уже все насущные проблемы у нас решены, осталось только заняться ядерной медициной. За этим вполне могут скрываться личностные интересы. Видимо, работники Минздравсоцразвития не извлекли правильные уроки из ранее нашумевшего, а сейчас едва тлеющего дела о компьютерных томографах. Исходя из изложенного, нет смысла останавливать внимание на содержании данной подпрограммы.

Подпрограмма 7 «Разработка, внедрение и институционализация инновационных технологий в сфере охраны здоровья».

Название подпрограммы звучит многообещающе, однако, судя по основным мероприятиям, никаких новаций в ней нет, нет и системы охраны здоровья, а речь идет об отдельных медицинских службах: трансплантологии, судебно-медицинской экспертизе, патологоанатомической службе, медико-генетическом консультировании, службе крови, биомедицинских технологиях. Все эти службы давно и активно развиваются и дальше бы совершенствовались, если бы им не мешали. Конечно же, медицинская помощь должна в какой-то степени улучшиться, если указанные службы получат дополнительное финансирование. К сожалению, в обосновании подпрограммы не раскрыта суть инновационных технологий, а авторы отделываются только общими фразами. Ну, и как обычно, авторы заблудились между двумя разными понятиями: охрана здоровья, как государственная ответственность, и медицина (помощь, службы и т.п.). Когда в каком-либо документе, исходящем из властных структур, встречаются слова «совершенствование» или «оптимизация», то почти всегда можно ожидать, что вскоре произойдет сокращение средств и государственной ответственности. В данной подпрограмме прямо говорится о том, что государство должно определить необходимые круг и число научных учреждений, которые, естественно, не будут расширяться. А остальные - могут быть закрыты, и этот вопрос будут решать недостаточно компетентные люди. К инновациям авторы относят «Сколково», «Российскую венчурную компанию», куда, видимо и уйдут основные средства. Так, кстати, в свое время поступал и С.Н.Федоров, забирая себе основные средства на медицинскую науку в Минздраве РСФСР, ничего не оставляя на развитие науки в педиатрии, для изучения медико-демографических проблем и т.д.

Под эти инновации в подпрограмме непонятно почему подведен довольно таки слабый анализ заболеваемости и потерь от злокачественных новообразований. В подпрограмме перечислены такие направления исследований (например, молекулярная биология психических заболеваний), над которыми работают лучшие мировые коллективы в тех странах, в которых созданы нормальные системы охраны здоровья и оказания медицинской помощи. На фоне разрушающегося здравоохранения как системы и, в первую очередь, муниципального здравоохранения, такого рода исследования выглядят по меньшей мере неприлично.

Подпрограмма 8 «Развитие международных отношений».

Из задач этой подпрограммы следует, что Российская Федерация мало инициативна в международном здравоохранении и потому нужно «повысить ее инициативность». Кстати, задачи почему-то дословно совпадают с ожидаемыми результатами.

Подпрограмма 9 «Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере здравоохранения».

Мы намеренно поставили две последние подпрограммы рядом, поскольку некоторые моменты их объединяют. По ним возникает главный  вопрос: зачем включать в подпрограммы то, что и Минздравсоцразвития, и подчиненные ему надзорные органы (а должно быть наоборот, поскольку надзор - это полицейская функция государства, а не отрасли) обязаны сделать, исходя из своих утвержденных положений       и уставов. Все задачи, упомянутые в подпрограммах 8 и 9, уже содержатся в утвержденных документах, за что выплачивается соответствующая зарплата. Возможно, это сделано для того, чтобы под свою основную работу получить дополнительные средства ( по подпрограмме 8 - свыше 1.6 млн. руб., а по подпрограмме 9 - более 38 млн. руб.).

Таким образом, при подробном рассмотрении проекта государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации», подготовленной Минздравсоцразвития, видно, что этот документ имеет весьма отдаленное отношение к тому, что принято называть программой. Методология системного анализа и мировой опыт построения программ улучшения здоровья показывает, что вначале следует определить целевые установки в виде иерархичного дерева целей, на которое затем налагается дерево мероприятий со сроками, критериями, ответственными и ресурсами.

Выделенные девять подпрограмм разрознены и никак не увязаны на достижение генеральной цели, не являются равнозначными по всем абсолютно параметрам. Почему именно эти подпрограммы попали в проект государственной программы, остается загадкой, поскольку в документе нет ни методологии, ни принципов выбора приоритетных направлений. Одни подпрограммы действительно крайне важны, хотя не совсем удачно представлены, а за  другими могут скрываться  заинтересованные лица и организации. В документе ничего не сказано о том, как будет восстанавливаться разрушенное в течение последних 20 лет  здравоохранение как система, начиная с муниципального уровня. Нет в работе и перспективной модели здравоохранения, к которой нужно стремиться и которая в максимальной степени будет соответствовать ожиданиям и потребностям наших граждан.  Судя по имеющимся ошибкам и недопониманию основ здравоохранения, которые содержатся в любом учебнике (Виноградова, Лекарева, Лисицына и др.),  эту программу составляли  те же самые работники министерства, что и пресловутый ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Об этом также свидетельствует отсутствие рекомендаций по маршрутам движения пациентов, по этапности оказания медицинской помощи, по роли государства в системе охраны здоровья, а также искаженное представление о том, что такое качество медицинской помощи, ПМСП, диспансеризация и т.д., необоснованная политика в области кадрового, организационного и лекарственного обеспечения. М. Гельман в недавней своей статье «Самодур на министерстве» поднимает вопрос о правомерности увольнения генерального директора МНТК «Микрохирургия глаза» проф. Х.Тахчиди. Одновременно в статье автор указывает на имеющиеся в документах по снятию Х. Тахчиди семантические ошибки, в связи с чем предлагает некоторых руководителей Минздравсоцразвития усадить за парты и устроить им контрольный диктант. По аналогии, было бы неплохо им заодно походить на курсы по организации здравоохранения и общественному здоровью, поскольку в некоторых случаях сертификат специалиста мог быть получен заочным путем.

Исходя из изложенного, проект Государственной программы, после принятия Концепции укрепления здоровья и профилактики болезней в РФ, нуждается в существенной доработке с привлечением профессионалов по системному анализу, по организации охраны здоровья и по организации медицинской помощи населению страны.