Комаров Ю.М. "О жирафе и слоне в посудной лавке здравоохранения".

О жирафе и слоне в посудной лавке здравоохранения.

В апреле 2012 г. на сайте Минздравсоцразвития (Minzdravsoc.ru) была вывешена презентация на 38 слайдах министра Т.А.Голиковой под названием «Стратегия 2020»- Здравоохранение. Эти слайды настолько точно отражают многие заблуждения министерства, что требуют некоторого, хотя бы поверхностного, анализа.

    На первом слайде в виде победных реляций, как бы результирующих огромные достижения и министерства, и власти, представлена демографическая ситуация в стране. Сравнение данных почему-то проводилось с 2006 г., а если бы сравнивали с демографическим обвалом 1994 г., то улучшение  было бы еще более значительным. Просто нужно знать, с чем сравнивать. Помню, что на протяжении  многих лет мы себя сравнивали с 1913 годом. Но, видимо, составители данной таблицы на слайде не рискнули слишком выпячивать свои достижения, особенно в связи с происходящими деструктивными изменениями в здравоохранении. Число родившихся в 2011 г. достигло 1794 тыс., что всего на 4 тыс. больше, чем накануне. Мы уже неоднократно писали о том, что практически никакой внешней заслуги в этом нет. Просто в плодовитый возраст (средний возраст рожающей женщины- 26.8 года) вошло многочисленное поколение родившихся в 1980-ые годы (от 2.2 до 2.5 млн. ежегодно), это поколение и дает сейчас всплеск рождаемости, хотя и несколько меньший. Те же, кто будет рожать в ближайшее двадцатилетие, уже родились, что дает возможность прогнозировать число рождений на перспективу. Вскоре в детородный возраст перейдет малочисленное поколение 1990-х годов (в среднем 1.3 млн. за год), что приведет к катастрофическому обвалу в числе рождений, даже если каким-то внешним образом побуждать семьи иметь больше детей. Сравнение с другими странами (Франция, Скандинавские государства) показывает, что у нас на протяжении нескольких десятилетий отсутствует четкая демографическая политика, результаты чего непременно ошеломляюще скажутся на обороноспособности, экономике, образовании и т.п.

 Число умерших с 2006 г. по 2011 г. уменьшилось на 11.2%, однако большой заслуги в этом нет здравоохранения, которое лишь в малой степени влияет на этот процесс. Как показывают исследования, смертность наиболее тесно связана с социально-экономическими условиями жизни, с безработицей, бедностью, доходами. И хотя число умерших снизилось, смертность в РФ остается одной из самых высоких в Европе. Да, число умерших снизилось, но стандартизованные показатели смертности не уменьшаются, а это говорит о том, что в пожилой возраст, на который приходится 54% смертности у мужчин и 85% смертности у женщин, вступило малочисленное поколение родившихся в годы войны или сразу после нее. Все очень просто: меньше пожилых- меньше умерших. Вот когда в пожилой возраст войдет поколение начала 1950-х годов (послевоенная компенсаторная волна рождаемости), то в 2020-ые годы может наблюдаться существенное повышение смертности. Суммарный коэффициент рождаемости (число детей в среднем на 1 женщину) к 2011 г. несколько вырос до 1.6, однако он далеко не может обеспечить даже простое воспроизводство населения (2.14) и только на 75% обеспечивает замену поколений.

Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми за последние 5 лет снизилась на 28.4% до продолжающего оставаться высоким уровня-7.3%о, который вырастет после полного перехода на международные критерии живорожденности, обоснование чему было сделано еще в конце 1980-х годов при нашем участии. О достаточно высоком уровне младенческой смертности свидетельствует значительная доля устранимых причин и относительно небольшая доля врожденных аномалий и перинатальных состояний.

 А по средней продолжительности ожидаемой жизни, выросшей за 5 лет на 3.7 года (по 0.74 года ежегодно, что практически невозможно), гордиться вообще нечего, т.к. только к 2011 г. мы наконец-то достигли уровня 1968-69 годов, т.е. оказались отброшенными на 40 с лишним лет назад.

Может несколько порадовать положительное сальдо миграции, хотя по профессиональным характеристикам, навыкам и уровню образования мигранты и эмигранты существенно отличаются. Нужно также иметь в виду, что скрытая эмиграция (т.е. те, кто потом не вернется) у нас никак не учитывается и потому официальные данные могут не отражать реальную ситуацию.

      На втором слайде представлены законодательные изменения в системе здравоохранения и ОМС в виде модного словосочетания «дорожная карта» (при чем здесь наши дороги и наши карты- непонятно). Вообще,  новое законодательство (ФЗ №№93, 83, 326, 323)- это поле чудес, на котором кроме барьеров и камней ничего не закопано. И принятый ФЗ № 326 об ОМС, и письмо ФФОМС № 2490/30 от 12.04.2012 г. ставят вопрос о том, а нужна ли нам такая система медицинского страхования и, вообще, зачем нужно страхование, которое по содержанию отличается от названия и страхованием в истинном значении не является. Нигде не говорится о том, что оплата должна быть увязана с результатами труда. Опять же, как и в принятом законодательстве, на слайде перепутаны понятия лицензирования и аккредитации, а медицинскую деятельность, оказывается, осуществляют не люди, а учреждения. Качество по-прежнему нужно оценивать, а не как во всем мире, его обеспечивать и управлять им.

 Полномочия по организации медицинской помощи переданы на уровень субъектов федерации, что полностью добивает муниципальное здравоохранение.  Так, с 1995 г. (далеко не лучший год в истории здравоохранения) число больничных учреждений сократилось в 2 раза, закрыты 32 ЦРБ, 103 райбольницы, более 4000 сельских участковых больниц (осталось всего 400), 8000 ФАПов, сокращены 5339 амбулаторно-поликлинических учреждений, 136 самостоятельных стоматологических поликлиник, 1000 санаторно-курортных учреждений, 600 диспансеров, 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи и т.д. Ломать- не строить, разрушать- не создавать. В результате даже до ФАПа нужно в Центральной России добираться за 40 км и медицинская помощь становится практически недоступной, особенно для граждан, проживающих в малых городах, поселках и сельской местности. Там же катастрофически не хватает врачей. Поэтому ничего закрывать нельзя и было бы целесообразным медицинскую помощь общего типа- ПМСП оставить на муниципальном подчинении и финансировании, а всю больничную помощь, кроме больниц общего типа передать в ведение субъекта РФ. Так было бы лучше и удобней для пациентов, поскольку на уровне ПМСП решаются до 85% их проблем и именно здесь должны быть сосредоточены 40-50% всех врачей и среднего медперсонала. К сожалению, понимания значимости ПМСП у нынешнего состава Минздравсоцразвития нет, что хорошо видно в т.ч. из последующих слайдов. Видимо, проблемам сохранения и развития муниципального звена здравоохранения должен быть посвящен специальный научно-практический форум.

 В действительности идет выраженный, хотя и в меру закамуфлированный, процесс сбрасывания ответственности за охрану здоровья и оказание медицинской помощи (что далеко не одно и тоже) с федерального на субъектный уровень, с государства на работодателей и самих пациентов.

     На пятом слайде показано уменьшение числа страховых медицинских организаций, однако причины их бегства из здравоохранения не указаны. И непонятно, хорошо это или плохо и, вообще, что означает эта тенденция. Выросло число медицинских негосударственных организаций, однако их вклад в оказание медицинской помощи минимален и не превышает 4%.

     Если подушевой норматив по программе государственных гарантий на 2012 г. составляет 7633.4 руб., а по базовой программе ОМС- 4102.9 руб., то требуется дополнительно изыскать 3530.5 руб. Казалось бы, неплохо, но все познается в сравнении. И если сравнить подушевые государственные расходы на здравоохранение в России (458.4 долл., в т.ч. 43.1% за счет страхования) с другими странами, то окажется, что нам нужно увеличивать эти расходы в 2-4 раза (в Дании, например, они в 10 раз выше, не говоря уже о Канаде и США). При этом пользоваться долей расходов от ВВП вообще нельзя, поскольку ВВП у нас и в других странах учитывается по разному и в расчете на душу населения в разных странах он существенно отличается.. Кроме того, во многих странах весьма значительна доля затрат на социальное страхование в структуре государственных расходов на здравоохранение, достигающая во Франции 91.6%. Но там сложилась настоящая модель медицинского страхования, а не просто оплата за оказанную медицинскую помощь, где присутствует незначительный взнос работника, а затем пациент ничего не платит за медицинскую помощь. В России же основные средства ОМС тратятся не на медицинскую помощь, а на оплату труда медицинских работников (60%), что, во-первых, говорит о значительном дефиците средств, а во-вторых- о низком уровне оплаты медицинского труда. По нашим расчетам минимальная зарплата врача должна без надбавок составлять 2500 долл.  (более 70 тыс. руб.)  в месяц, поскольку работа врача не менее ответственна, чем у депутата.

  На слайде 9 видно, что до министерства, как до высокого жирафа, наконец-то дошло, что врач у нас и врач у них- это 2 разных человека, чего мы добивались на протяжении  последних 30-35 лет. Мы были категорически не согласны с зарубежными эмиссарами, утверждавшими, что у нас слишком много врачей и что срочно нужно сокращать приемы в медицинские вузы, и отразили это в статистическом сборнике, выпущенным совместно с американцами в рамках комиссии Гор-Черномырдин. Дело в том, что у нас к врачам относятся  главные врачи, физиотерапевты, врачи по лечебной физкультуре, врачи сан-эпидслужбы, которые в других странах не относятся к медицинским специальностям вообще и врачами там считаются только практикующие врачи.  Стоматологи не входят в это понятие и учитываются отдельно. Оказалось, что при пересчете на международные критерии, обеспеченность врачами составляла не 46 на 10 000 населения, а 28.5. Сейчас министерство почему-то вычленило из понятия врач еще целый ряд специалистов диагностической службы и считает, что обеспеченность  врачами  составляет 26.5 на 10 000 населения, что при учете наших расстояний и коммуникаций на треть меньше, чем в компактных европейских странах, и в результате дефицит врачей, как полагает министр, составляет 152.8 тыс., средних медработников не хватает 800.3 тыс.

На слайде 11 показаны дефицит и профицит врачей по отдельным специальностям, хотя потребность в них не определялась с советских времен, но, видимо намеренно, не указаны аналогичные данные по всем уровням медицинской помощи, ибо тогда каждому стало бы ясно, что в первичном звене здравоохранения, где медицина имеет дело с массовыми пациентами, врачей практически нет. Такая же ситуация на селе, в отдаленных районах и малых городах. Да и соотношение врачей и медсестер (1 к 2.07) далеко от требуемого и от международных стандартов.

А из слайда 12 следует, что ежегодный приток врачей будет составлять 18.9 тыс., а отток-29.4 тыс., т.е. дефицит врачей будет нарастать. Все это свидетельствует только об одном- о полном отсутствии кадровой политики в отрасли, которая существовала до 1990 г. и был даже соответствующий совет при министре здравоохранении.  Судя по всему остаются в неизмененном виде полностью неэффективные и чрезмерно раздробленные номенклатуры медицинских учреждений и врачебных специальностей.

Особое недоумение вызывает слайд 14, посвященный первичной медико-санитарной помощи на селе, хотя в ПМСП ошибочно  включены ЦРБ, имеющие по меньшей мере специализированный амбулаторный прием и 4-6 специализированных стационарных отделения. Получается, что до уровня ЦРБ никакие больницы не предусмотрены даже в отдаленных и порой изолированных районах. При такой структуре полностью игнорируются потребности населения и интересы пациентов, что делает медицинскую помощь недоступной, не учитываются расстояния, радиус обслуживания, число и размещение населенных пунктов, состояние дорог, транспортная  доступность и т.д. Все это хорошо известно специалистам и соответствующие практические модели были разработаны довольно давно (Тестемицану Н.А., Кант В.И. и другие). Это еще раз говорит о том, что в министерстве работают люди, не понимающие основ здравоохранения, не владеющие отечественным и зарубежным опытом и не понимающие, что не пациенты- для здравоохранения, а здравоохранение- для пациентов.

 Что касается ПМСП в городах (слайд 15), то здесь ПМСП перепутана со всей амбулаторно-поликлинической помощью, что далеко не одно и тоже, и неверно представлены уровни оказания этой помощи. Кстати эта ошибка

 у работников министерства переходит с маниакальной настойчивостью из документа в документ, что полностью противоречит и отечественному опыту, и рекомендациям ВУОЗ, согласно которым есть ПМСП, т.е. медицинская помощь общего типа, и есть медицинская специализированная помощь- это два разных, но связанных между собой, понятия.

Немало погрешностей содержит и модель медицинского образования (слайд 16), в которой не учтены система профессионального отбора к врачебной профессии, что плодит случайных людей в медицине, необходимые изменения в самом процессе образования с акцентом на развитии клинического мышления, возможности подготовки ВОП и последующей их специализации, целесообразность непрерывного последипломного медицинского образования, важность лицензирования деятельности ВОП, что придаст им самостоятельность в принятии решений, повысит их ответственность, переквалифицирует их из объекта в субъект права.

 На слайде 17 представлены показатели обеспеченности больничными койками на 10 000 населения в России и ряде других стран. Однако, эти показатели нельзя напрямую сравнивать без оценки плотности  (эти данные приведены на слайде) и особенностей расселения и коммуникаций. Отсюда делается ложный вывод о профиците в стране больничных коек. Действительно, почти треть их ежегодно пустует (разные койки используются с разной интенсивностью), а еще треть занята больными, которым госпитализация не показана и они могли бы лечиться в других условиях. Но это все идет не в укор гражданам, а  показывает, что нормальной организации медицинской помощи у нас нет, равно как нет ее этапности и маршрутов движения пациентов. В стране нет пока понимания того, что больница предназначена для круглосуточного наблюдения и лечения, а при отсутствии показаний на госпитализацию нужно развивать дневные стационары. Но закрывать больницы нельзя, это было бы непозволительной роскошью, не стоит и койки ликвидировать, когда их можно и нужно использовать для долечивания, реабилитации, медицинского ухода, хосписов, а также для этапности оказания медицинской помощи.

 К сожалению, нет также понимания того, что разработанные стандарты в большей части носят экономический характер, а для лечебно-диагностической работы они не пригодны. Не все можно формализовать в медицине, представляющей собой триаду- наука, искусство врачевания, ремесло.  Последняя часть может представлять собой поле деятельности для стандартных ситуаций, и она может быть в определенной мере формализована, но так, чтобы это не отдавало бы примитивизмом. Искусство врачевания обусловлено не только возможными отличиями в морфологической структуре, но, главным образом, различиями в функциональных физиологических и биологических связях в норме и патологии, которые носят индивидуальный характер и отличаются огромным разнообразием.  Именно поэтому нужно лечить не болезнь, а больного, для чего у настоящего и полноценного врача необходимо развивать клиническое (системное) мышление. Научная составляющая обусловлена тем, что мы еще очень немного знаем о человеке и его болезнях. Поэтому стандартных подходов к ведению пациентов (по типу разработанных МЗ медицинских стандартов или порядков, обязательных для выполнения) в нормальной медицине не может быть, а должны быть клинические руководства и протоколы, носящие рекомендательный (подсказывающий) характер. Стандарты же могут использоваться только для экономических расчетов.  А технологии- это средства, позволяющие оптимизировать клинические руководства (рекомендации). Это для того, чтобы понять, что первично, а что вторично. Поэтому использовать информационные сети нужно, но не преувеличивая, как это делают некоторые специалисты, их значимость.

В связи с изложенным, коммуникационные и дистанционные технологии никогда не смогут полностью заменить врача, а лишь содействовать ему в  диагностике и лечении. Их нельзя использовать для операций и, вообще, для лечения, а лишь для консультаций пациентов и медработников (врачей и медсестер), а также для лекций и повышения знаний.  Эти консультации никакой правовой основы не имеют и не могут ее иметь, т.к. ответственность за больного все равно остается за лечащим медработником, даже если эту ответственность будет страховать  медицинское учреждение, где он работает. Поэтому в наших непростых условиях огромное значение приобретают организационные решения и многоуровневая этапность оказания медицинской помощи.

Вызывают большие сомнения проценты граждан, начинающих вести здоровый образ жизни (слайд 21). Это чисто поведенческая индивидуальная функция, зависящая от создаваемых условий по качеству продуктов питания и питьевой воды, по заместительной борьбе с пьянством и наркоманиями, по поощрению некурящих, по возможностям физического развития в разное время года, по оздоровительному отдыху, по занятиям по интересам и т.д. Однако пока же государство создает такие условия для здорового образа жизни для властной элиты и состоятельных людей, а не для всех граждан. Организованные центры здоровья пока не нашли свое место в системе здравоохранения и, судя по всему, должны быть присоединены к поликлиникам.

 На слайде 28 прослеживается настойчивость министерства в своих заблуждениях относительно диспансеризации. Здесь, как и ранее, она перепутана с профилактическими осмотрами, имеющими свою кратность. Эти осмотры составляют лишь малую часть, в т.ч. по затратам, всей диспансеризации как системы перманентного наблюдения и оздоровления. На слайде 30 показан тренд в сторону развития высокотехнологичной медицинской помощи, на что в 2011 г. было потрачено 44.7 млрд. руб., и этот процесс нарастает. В тоже время, в развитых странах стараются средствами профилактики и путем возможно раннего выявления заболеваний не «допустить» пациента до тяжелых форм болезней, требующих дорогостоящего лечения. Возрастающая потребность в ВМП означает плохую организацию всего здравоохранения, за что должно нести ответственность министерство и правительство, а за ухудшение здоровья граждан- президент страны. Отсюда следует, что вектор развития на перспективу в развитых странах направлен в прямо противоположную сторону.

 Очень большие сомнения вызывают намерения в отношении лекарственного обеспечения населения. Сейчас, по крайней мере, нужно сделать так, чтобы медикаменты, попавшие в список жизненно важных препаратов, по рецептам врачей отпускались бы бесплатно именно потому, что они жизненно необходимы и без них пациент может умереть.

Как строился прогноз демографической ситуации (слайд 38), с помощью какой технологии (линейной или нелинейной), какие факторы  и как при этом учитывались, остается загадкой. А это означает, что надежность приведенных прогнозных показателей сомнительна. Грамотные демографы всегда строят прогнозы, исходя из нескольких возможных сценариев развития (оптимистичный, средний, пессимистичный), но этого в презентации нет.

 И еще один важный момент, который прослеживается в других документах министерства, а в презентации остался как бы за кадром. Речь идет о рыночных отношениях. Что такое цивилизованные и регулируемые (а не стихийные) рыночные отношения в экономике, давно и хорошо известно, и многие страны следуют по этому пути, хотя мы застряли пока на начальной и криминальной их стадии. Но наши экономисты и бухгалтеры от здравоохранения решили опередить паровоз и внедрить рынок в нерыночную социальную сферу, в т.ч. в систему здравоохранения. Вначале они долго размышляли о том, что может являться товаром в товарно-денежных рыночных отношениях. Если здоровье- то люди не поймут, если медицинская помощь- то не поймут медики. И тогда они придумали целый ряд неконституционных понятий: пациентов превратили в клиентов, врачей- в обслуживающий персонал, медицинскую помощь- в медицинские услуги. И теперь все для них стало на свои места: есть спрос (вместо потребности населения в различных видах медицинской помощи), есть предложение (вместо возможностей по удовлетворению этих потребностей), есть рынок медицинских услуг, которые хочешь- покупай, не хочешь- умирай, есть производитель медицинских услуг, покупатель и  получатель. Как бы по-минимуму эти услуги должны предоставляться за счет государства (на самом деле это деньги самих же налогоплательщиков) или средств работодателей в виде налога в системе ОМС. Все это послужило обоснованием введения платных медицинских услуг, при этом по данным С.Шишкина (2012) в амбулаторных условиях они были предоставлены 14% пациентов, а в стационарах- 32%. Это те данные, которые удалось выявить. На самом деле объем платных услуг значительно больше и, к тому же, любую бесплатную услугу легко можно превратить в платную. Государству это выгодно, т.к. значительная часть финансовой нагрузки по финансированию здравоохранения и оплате труда медработников ложится на плечи самих пациентов. Получается, что одна и та же помощь может быть оплачена несколько раз из разных источников. Пациенты жалуются на такие поборы, но им деваться некуда, а получаемая выгода государства может стать миражной в среднесрочной перспективе, поскольку люди стали больше и тяжелее болеть, перестали обращаться за медицинской помощью, что в итоге обернется значительно большими затратами. Министерство додумалось даже до того, что в ФЗ №323 провозгласило право пациентов на получение платных медицинских услуг. Вместе с тем, любой рынок помимо спроса и предложения имеет набор обязательных регулирующих атрибутов, таких как: конкуренция, цена, торг, выбор, прибыль, реклама. Нельзя забывать о том, что главной и единственной целью рынка является получение прибыли, в т.ч. любой доступной и возможной ценой (это движущий мотив рынка), что в любой социальной сфере является недопустимым. Ни о какой солидарности или социальной справедливости, даже в малой степени, не может быть и речи. Да и рынок труда в стране появится нескоро, т.к. люди у нас «привязаны» к месту жительства, а не к месту работы, и в этом в том числе и заключается трагедия моногородов.  При всем при этом 70% наших граждан не являются платежеспособными, среди которых много просто бедных, и потому медицинская помощь для них в условиях пропагандируемого рынка становится практически недоступной. Конкуренция дает неплохие результаты по демонополизации в условиях частной собственности, а о торге можно вообще забыть, т.к. везде действует фиксированный прейскурант платных услуг. Все это нельзя назвать рынком, скорее тут имеет место завуалированный и государством поощряемый грабеж населения, пользуясь его болезнебоязнью и фактически беззащитностью. Поэтому задача цивилизованного государства состоит в перераспределении средств через разумную налоговую политику: от  рыночной экономики на поддержку социальной сферы и от богатых людей и фирм на поддержку социально уязвимых групп населения и малого бизнеса. Это было подчеркнуто на состоявшемся в середине апреля 2012 г. в Вашингтоне 1Х Всемирном конгрессе по организации здравоохранения, где сквозной нитью проходили идеи о повышении ответственности государства за здравоохранение, о солидарности и социальной справедливости при оказании медицинской помощи. Интересно, что в этом европейцев убеждали американцы.

Таким образом, из всех последних документов и материалов министерства, включая рассмотренную презентацию, создается впечатление о жирафе, до которого доходят разумные предложения через много лет, и слоне, который как с посудной лавкой расправляется со здравоохранением. В результате страдают граждане и медицинские работники, а процветает бюрократия.

 Об этом, в частности, шла речь в обличительной статье О.Богуславской «Окончательный диагноз» (МК, 24.04.2012). Только у Артура Хейли окончательный диагноз относился к больному, а у Ольги Богуславской- ко всей системе здравоохранения, не удовлетворены которой 91% наших граждан. Весьма парадоксально на этом фоне звучит утверждение министра Т.Голиковой о том, что вскоре наша медицина достигнет лучшего мирового уровня. Возможно, она имела в виду отдельные медицинские центры или президентские клиники, что вполне возможно, но говорить так о всем нашем бедном здравоохранении- значит пускать пыль в глаза тем, кто этого хочет.