Социально-ориентированная реформа здравоохранения как антикризисный ресурс модернизации

Социально-ориентированная реформа здравоохранения

как антикризисный ресурс модернизации

Преамбула

В настоящее время обсуждается Концепция развития здравоохранения до 2020 года, представленная Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в ноябре 2008 года. Останется ли она лишь очередным продуктом «канцелярской реальности», станет ли препятствием для столь необходимых преобразований на очередные 10-15 лет, сможет ли реализовать задачи, решение которых наши сограждане ждут от действующей власти и медицинского сообщества -  решается сегодня.

Экономический кризис, начавшийся осенью 2008 года, не был неожиданностью, он перевел неизбежность смены государственного курса из разряда благих пожеланий в вопрос жизненно важного выбора, потребовал формирования целостной антикризисной политики на перспективу.

Состояние социальной сферы определяет лицо общества и государства. Степень благополучия именно в социальной сфере оказывается ключевой при формировании отношения общества к проводимым властью преобразованиям. Создание эффективных механизмов функционирования экономики социальной сферы продолжает оставаться причиной основной озабоченности российской элиты, одновременно являясь и серьезным «экзаменом» для действующей власти.

Регулярная демонстрация озабоченности и политической воли пока не завершилась даже представлением обществу команды универсально подготовленных специалистов и экспертов, способных методично, целенаправленно, законно, в заявленные сроки и без роста социальной напряженности осуществить необходимые преобразования. Насущная потребность в масштабных процессах и проектах, направленных на институциональную и индустриальную трансформацию экономики социальной сферы никем не оспаривается. Руководство страны на декларативном уровне неоднократно подтверждало верность  политическому курсу на продолжение социально-ориентированных преобразований, в итоге призванных определить «образ будущего» нашей страны как сообщества свободных людей, живущих в комфортном государстве.

О том, что свобода лучше, чем несвобода, истории хорошо известно. Все «социалистические» революции XX века имели трагические последствия для экономики, и, как следствие, для судеб обществ и государств, которых эти «революции» коснулись. Это демонстрирует весь опыт взаимоотношений человека и власти. Из немногих жестких законов человеческого мира, его истории, богатой случайностями, неопределенностями, которые человеческий опыт подтверждает без изъятий и регулярно, этот закон следует постоянно помнить, ставить на первое и главное место и теоретикам, и практикам.

Вопросы социальной справедливости особенно остро проявляют себя в сфере оказания медицинской помощи. Со стороны населения требования к государственным гарантиям оказания медицинской помощи остаются весьма обширными и безусловными.  При этом наших сограждан раздражает не сам предпринимательский механизм организации медицинской деятельности, а необходимость оплаты в случаях, когда человек обоснованно рассчитывает на государственную оплату полученных им услуг. С другой стороны, контроль над ресурсами, структурная политика, отношения прав собственности, как основа прав и свобод людей, в том числе профессиональных, организационно-правовые формы, платные услуги относятся к числу вопросов, которые не могут не беспокоить экономически активное, ответственное, грамотное медицинское сообщество с многовековой традицией и историей, деловой культурой, высоким уровнем глобализации, достигнутым благодаря врачебному самоуправлению.

Гуманитарно-нравственная составляющая врачебной деятельности, принципиальная непротиворечивость целей всех участников отношений в сфере охраны здоровья, дает надежду на возможность бесконфликтного консенсуса по вопросу организации системы медицинской помощи, достойной нашей страны, ее истории, культуры и великих традиций русской медицинской школы.

I. Общие положения

 Концептуально-правовой основой врачебного самоуправления является презумпция независимости врача и его профессиональная автономия. Последняя гарантируется Уставом ВОЗ, который делегирует врачу «… право и обязанность высказывать независимые суждения по вопросам индивидуального и общественного здоровья». Подобная привилегия напрямую связана с высоким общественным статусом врачебной специальности, качеством «человеческого капитала», специфическим и уникальным образованием, жизненным опытом и ответственностью ее носителей, обязанностью не использовать свои знания против интересов человечности.

В современных демократических государствах с социально-ориентированной рыночной экономикой общество и власть принимают на себя обязательства признавать и признают право врачей на общественное регулирование своей профессиональной деятельности и врачебное самоуправление, оставляя за государством обязанность создавать необходимые условия для надлежащей профессиональной медицинской деятельности.

Естественно, что на альтруистическую мотивацию врачей оказывает влияние намеренное неуважение, которое демонстрируется, прежде всего, средствами массовой информации, как в документальном, так и в художественном изображении реальности. Такая практика профессионально обесценивает работу врача, снижает уровень доверия со стороны граждан.

Органы управления здравоохранением, в свое время выделившиеся для выполнения специализированных функций из медицинского сообщества, уполномочены, наряду с другими органами власти, выполнять свою часть задачи в деле охраны здоровья граждан.

Российская медицинская ассоциация (РМА) с момента создания в августе 1993 г., своей главной уставной целью ставит содействие осуществлению эффективной профессиональной деятельности врачебного персонала учреждений здравоохранения любой формы собственности и частнопрактикующих врачей, направленное на совершенствование здравоохранения и развитие врачебного самоуправления.

РМА как организация, основанная на добровольном членстве, открыта для всех, кто разделяет принципы корпоративной этики, признает необходимость объединения на профессиональной основе, разделяет положения Кодекса врачебной этики РФ, Медико-социальной Хартии РФ, Конвенции о правах и обязанностях врачей в РФ и других документов, подготовленных РМА.

II. Особенности Концепции 2020

В Концепции неоправданно легко уживаются и даже линейно взаимообусловливаются как вопросы организационного порядка и финансирования со здоровым образом жизни, так и медико-социальные и общедемографические показатели. Последние инерционны, неосновательны, имеют свои совсем «нелинейные» законы и детерминанты, определяющиеся стадией демографического развития.

Мотивация медицинских работников, в конечном счете, зависит от уровня оплаты оказываемых медицинских услуг. При многолетних намерениях о том, что услуги не бывают бесплатными, поскольку являются оборотным объектом гражданских прав (ст. 128 ГК РФ) и оказываются только на основании договора о возмездном их предоставлении (ст. 125, 779 ГК РФ), по-прежнему не диверсифицирована среда, в которой должны складываться эти отношения, не расставляются реальные приоритеты их участников. Отсутствует и сам механизм создания мотивации медицинских работников и субъектов медицинской деятельности руководствоваться в первую очередь интересами пациентов.

Обсуждаемая Концепция на запланированное десятилетие по-прежнему не ставит задач организационного реформирования и, в очередной раз, акцентируется на «модернизации системы ОМС».

Многочисленные изменения в направлении потоков финансирования и распределения средств в системе ОМС – самом крупном государственном проекте в сфере здравоохранения, первой системы государственного страхования, - сегодня привели к тому, что в нынешнем виде она не в состоянии выполнять страховые функции и не имеет ресурсов развития в этом направлении. Сложившаяся структура ОМС сегодня – прямая имитация конкурентной модели без всяких шансов обеспечить ее реализацию в будущем.

Необходимо, наконец, отказаться от убеждения, что реформа финансирования сама по себе приведет к реформе системы здравоохранения. Это не подтверждается ни теоретически, ни исходя из практики последних двух десятилетий.

Обсуждаемый сегодня проект Концепции развития здравоохранения 2020 обходит эти вопросы, по традиции сконцентрировавшись на перечне мероприятий в пределах «управления по отклонениям». Преемственности в концептуальном строительстве не наблюдается, а результаты обсуждений и предложения, в том числе основательно проработанные, опубликованные, представленные в виде альтернативных вариантов, игнорируются, по умолчанию обнуляются, в том числе в связи с очередными сменами руководства, в нормативных документах в итоге не отражаются. Объективные экспертные методы оценки, отбора, конкуренции программ отсутствуют. Исходно заявляемая модернизация отрасли по ходу неизбежно формального характера широких общественных «обсуждений»  подменяется требованиями «модернизации парка  оборудования»,  «модернизации  финансирования», увеличения доли ВВП, восстановления «вертикали», лекарственного обеспечения и т.д. В итоге «развитие» ограничивается набором косметических и технических мероприятий по совершенствованию и адаптации элементов советского здравоохранения к элементам рыночной экономики.

Инструментом модернизации заявляется «развитие» государственной бюджетно-страховой модели здравоохранения, недостаткам и несоответствиям которой посвящены тома отечественной научной литературы. Так сложилось, что принадлежность, идентификация существующих систем здравоохранения определяется по преимущественному характеру (источнику) ее финансирования. В России, например, с 2004 года доля расходов ВВП в здравоохранении суммарно составляет 6%, по паритету покупательной способности (ППС) и более, что приближается к европейским показателям и вполне позволяет организовать легальный товарооборот в сфере предоставления медицинских услуг. При этом половина, 3% ВВП, с небольшими колебаниями в разные стороны, с сохраняющейся тенденцией к росту, приходится на личные средства граждан (общественный сектор). В обозначении особенностей финансирования «государственной бюджетно-страховой» системы источник половины и более средств даже не отражается. 

III. Институциональная ловушка - характер деятельности учреждений

Большинство из нас, врачей, выросли, выучились и  проработали в десятилетиями служившей «верой и правдой» системе государственных учреждений здравоохранения, привыкли к ее «воздуху» и порядкам. Ее мобилизационная, по-военному четкая и регулярная структура соподчиненности вполне соответствовала принципам функционирования административно-командной системы, задачам советского периода социально-демографического развития и характеру политического и экономического устройства государства того времени.

Учреждения здравоохранения как место реализации конституционного права граждан на получение услуг, оплата которых предусмотрена за счет средств казны (бюджета и внебюджетных фондов), сегодня, в силу их организационно-правового положения, потеряли способность выполнять прежние функции. Другая же организация функционирования отрасли, основанная не на директивно-распорядительном, а на экономическом управлении, осталась и остается неизвестной медицинскому сообществу, даже, несмотря на уровень коммерциализации, превышающий таковую в других сегментах экономики социальной сферы.

Незавершенное системообразование здравоохранения, начатое по неолиберальной модели, ограничилось неосновательным и несправедливым искусственным разделением отрасли по имущественному признаку – форме собственности, а не по виду деятельности и объемам реализуемой продукции как следовало бы, в крайнем случае – по источникам их оплаты. Ранее единая система здравоохранения поделилась на «свое» (государственное и муниципальное) и чужое (частное). На наноэкономическом уровне (лиц, принимающих решения) унаследованная  бинарность взглядов исполнителей («мы - они»), бинарность мышления («кто не с нами - тот против нас»), бинарность отношений («патрон-клиент»), исключительно личностный характер общественных отношений («ничего безличного») зафиксировали формирование институциональных ловушек на всех уровнях иерархии. При этом частная система никаких законных прав на использование специализированной базы здравоохранения не получила. Тем самым здравоохранение утратило общие консолидирующие начала, de jure обнаружив разграничивающие различия по признакам имущественной зависимости, хотя именно характер деятельности в области охраны здоровья остался de facto реально сплачивающим здравоохранение в единую систему.

Это послужило мощным фактором разобщения, даже конфронтации, проявления которой сегодня лишь изредка становятся достоянием общественности по этическим ограничениям и соображениям профессионального соответствия и необходимости сохранения репутации. В условиях неформальной приватизации товаропроизводящей и товаропроводящей сети услуг в государственном здравоохранении, любое повышение финансирования, особенно по «проектному» типу, как сегодня, так и в дальнейшем, по институциональным причинам будет питать преимущественно теневой сектор. Это предопределено характером организационной связи органа управления и учреждения здравоохранения как его продолжения в составе единой общности и противоречит экономическим интересам последнего по всей вертикали администрирования, а интересы самого учреждения расходятся с интересами его работников.

Учреждения как в советском, так и российском варианте – это организации, основанные на несобственном имуществе. Сегодня здравоохранительная деятельность учреждений, основанная на квазирыночном механизме, с юридической точки зрения не имеет ни имущественного содержания, ни правовой формы. Иерархия учреждений здравоохранения по-прежнему определяется административным путем через соответствующую номенклатуру учреждений, должностей, сотню профильных специальностей. При этом номенклатура учреждений воспроизведена и на уровне субъектов РФ и служит не целям обособления, а выполняет функцию управления, законом не предусмотренную.

Сеть государственных учреждений в новых политических, экономических и юридических условиях, получила новые права и возможности, что обеспечило неконтролируемый рост числа и объема услуг, оплачиваемых за счет личных средств граждан, заблокировала развитие большинства проверенных мировой практикой институтов и новаций. Попытки создания «реально страховой» системы медицинского страхования, развития частной системы здравоохранения, создания института врачей общей практики,  стационарозамещающих технологий, административной реформы, развития врачебного самоуправления и т.д. успешно провалились. Постепенно произошел  перехват влияния и полномочий РАМН, кафедр, НИИ через манипулирование подведомственными «квадратными метрами», по сути заменившее экономическое управление. Не говоря уже о практике «выдавливания» арендаторов, создания для них условий «гетто» при пересечении экономических и других интересов, что равноценно разрушению медицинских предприятий, работающих в условиях долгосрочной аренды. Непроницаемость «институциональных заборов» учреждений, где царят неформальные «господские» и «хозяйские» отношения, оставляет на их «пороге» и законодательство, и инновации, заложенные в образовании молодых специалистов.

В условиях неопределенности отношений государственной собственности и вещных прав учреждений неизбежно сформировался «менеджерско-собственнический суррогат» - современный вариант крепостнической бюрократии. Сегодня эта  мощная группа влияния в лице директората – института главных врачей, т.н. «балансодержателей» (понятие в законодательстве отсутствующее), в отношениях с коллегами фактически обладает полномочиями, часто не подтвержденные личными заслугами, равными полномочиями собственника.

В условиях характерного для российской власти частно-правового характера исполнения публично-властных компетенций и полномочий  расхожие паллиативные формулы вроде «медленной эволюции к рынку под контролем сильного государства» используются более для прикрытия административного монополизма и механизмов извлечения коррупционной бюрократической ренты, нежели соответствуют задачам модернизации. Подобные рыночно-бюрократические идеологемы «холостого хода» доминируют в руководстве отраслью практически весь пореформенный период, позволяют успешно игнорировать и саботировать любые попытки организационно-правовых и, как следствие, институциональных преобразований.

В такой ситуации часть коллег, добившихся успеха, особенно в руководящем звене управления отраслью и учреждениями, неизбежно практикует главным образом стратегии индивидуального приспособления, чурается общественной активности, часто склонна к социальному цинизму и правовому нигилизму.

Что же касается конкретных реформ — административной, судебной, военной, пенсионной, образования, здравоохранения, монетизации льгот, ЖКХ, т.е. всему, что связано с системой госучреждений — то они явно терпят неудачу, идут с большими издержками. Причины этого известны, хорошо исследованы и изучены, связаны с трудноизменяемым порядком функционирования учреждений и интересами их руководителей – т.е. связаны с качеством самого государства.

По мнению многих ученых – экономистов, социологов, юристов, организаторов здравоохранения, - институт учреждений здравоохранения, прошедший все фазы институционального роста, еще в 80-х годах дошел до фазы институционального исчерпания, сегодня находится в фазе институциональной трансформации и деградации определяющего «формационного элемента» - «наемной модели» трудовых отношений. Его «узловые элементы» даже при попытках замены или преобразования не могут претендовать на роль эволюционного механизма, т.к. исправление одной или нескольких ошибок уже не изменит ее качества. Такую роль сможет выполнить лишь институциональная инновация, которой заявляемая Концепция развития 2020 не предполагает.

IV.  Бюджетно-страховая модель и государственное финансирование

Здравоохранение является сферой, в которой законы рынка имеют специфические ограничения применимости (провалы, «изъяны» рынка).

Взаимоотношения “врач – пациент”, “врач – общество”, соответственно ожиданиям людей носят в значительной степени гуманистический, доверительный,  неформальный характер, имеют не только денежный критерий измерения, но составляют важную часть системы социальных институтов обеспечения устойчивости и общественной стабильности.

Положительные стороны государственного финансирования в реализации принципа социальной справедливости состоят в больших возможностях контроля за расходованием средств, обеспечении доступности помощи при сдерживании госрасходов, получения помощи независимо от личного дохода, сдерживании материальных интересов врачей. В последнем случае, если не отождествлять рациональность с эгоизмом, «загадка» альтруизма исчезает, а материальные интересы остаются. При, казалось бы, очевидных внешних преимуществах государственной системы организации предоставления медицинской помощи, по мере ее функционирования проявляются проблемы низкого качества, дефицита, роста дифференциации по территориям и социально-экономическим группам. Частная же система здравоохранения не соответствует традиционным идеям социальной справедливости, не обеспечивает их реализацию и такой цели не ставит. Сохранение, существование и упрочение организационно-имущественной связи последних лет между субъектами с противоположными интересами (органами управления и учреждениями) обусловило совмещение публично-правовых и гражданско-правовых функций в рамках доминирующего фрагмента ранее единой системы, привело к ряду системных и законодательных противоречий в высокозатратных обеспечительных механизмах функционирования отрасли.         Это обусловило много последствий.

Государственные учреждения в части государственного финансирования, лукаво называемого обеспечением,  по-прежнему занимают место пациента, хотя законодательство предусматривает финансирование программ, оплату услуг (ст. 41 п. 2 Конституции РФ), а не содержание учреждений по нормативно-сметному принципу.

Плательщик за медицинские услуги (государство) и сегодня находится на противоположной стороне отношений с гражданами, в пользу которых производит платежи, и, по существу, платит самому себе: само производит платежи из казны (через фонды обязательного медицинского страхования), и само их принимает (через учреждения здравоохранения). Товарообмена не происходит, поскольку не происходит смены принадлежности товара и его оплаты.

В странах с социальной рыночной экономикой ВВП оценивается не уровнем финансирования отрасли, а мерой отраслевого товарооборота, величиной оборачивающегося капитала от реализации продукции (медицинских услуг). У нас доля здравоохранения в ВВП при отсутствии товарообмена по-прежнему носит затратный характер, не приводит к его (ВВП) воспроизводству.

Сложившаяся явно «переходная» модель бюджетного сметно-страхового финансирования здравоохранения отличается высокой затратностью, неопределенностью обязательств, малым удельным весом ресурсов, достигающих их основного потребителя – гражданина, трудностями осуществления финансового контроля, особенно средств бюджета. Как известно, именно такая государственная бюджетно-страховая «система медицины» вполне устраивает органы управления отраслью, выдается за «оригинальную» российскую, действительно в мире аналогов не имеющую, особенно, если учесть, что ее «страховая» составляющая также имеет бюджетное происхождение и сегодня является частью казны. Такая «государственность в кубе» на практике выливается в лучшем случае лишь в государственную организацию предоставления медицинских услуг за счет личных средств граждан, в существенной части легализуясь в теневом обороте.

В отличие от европейской (континентальной, Эйтховена) модели обязательного медицинского страхования, российская модель организации и финансирования здравоохранения, основанная на ОМС, несмотря на многолетние разговоры, игнорирует тот факт, что производитель медицинских услуг в ней работает на основе гражданско-правовых отношений в качестве самостоятельного их субъекта (институт индивидуального лицензирования практикующих врачей), а не на основе административной подчиненности.

За рубежом государство или страховщик платит частным лицам – медицинским организациям или частнопрактикующим врачам. Повсеместно медицина преимущественно частная. И вовсе не обязательно – коммерческая. И нигде вместо различения коммерческой и некоммерческой медицины нет противопоставления частной и публичной (государственной и муниципальной) собственности в здравоохранении, как у нас. Не говоря уже о том, что нигде страхование не выполняет роль посредника (да еще с налоговыми выгодами) в производстве платежей за медицинские услуги.

Логика сопротивления «аппарата господства» даже безусловно необходимым изменениям такова, что продолжающаяся реинкарнация бюрократического централизма будет все дальше уводить как от оставшейся далеко европейской «континентальной» модели ОМС, так и от самой бюджетно-страховой модели государственного здравоохранения, характеризующейся недопустимо высоким уровнем неопределенности принадлежности имущества и финансовых средств для ее фактических собственников. В лучшем случае «коридор возможностей» приведет к обретению внешних признаков модели всеобщего государственного медико-социального страхования (прямой модели Хехста), признаваемой наиболее экономичной, где не предусматривается конкуренция производителей при «государственном» производстве медицинских услуг. Государственные органы берут на себя работу по координации, контролю и арбитражу отношений между «заказчиками» и «исполнителями», подразумевающую высокое качество государства в отправлении общественных функций. В таком направлении сегодня идут Канада и Япония. В отечественном варианте для реализации преимущества рациональности, цели  экономичности и сдерживания госрасходов, ОПФ «учреждение» объективно потребует преобразования в форму государственной корпорации или государственного акционерного общества, будет сопровождаться усилением их монопольного положения на контролируемых рынках за счет «дружбы» с властью как необходимого условия финансирования без гарантий искомой экономичности. При сохранении каркаса старой модели, окрепшей на коммерциализации и административном ресурсе, контроль за их деятельностью окажется еще более затрудненным, будет провоцировать раскол, зависть и вражду на фоне дальнейшей олигархизации государства. Такое развитие не обеспечит искомой эффективности, тем более качества, «узаконив» de facto сложившуюся институционализацию здравоохранения по государственно-корпоративистской модели, заведомо малоперспективный и, в итоге, ведущий в исторический тупик.

V. Бюджетно-страховая модель и врачебное самоуправление

Основным условием возникновения потребности государства, общества и бизнеса в профессиональных ассоциациях вообще и в Российской медицинской ассоциации в частности, является разделение медицинского ведомства (управления) и медицинского сообщества (практики). Бюджетно-страховая модель здравоохранения унаследовала от модели Семашко ее основной «родовой» признак – организационную общность органов управления и подведомственных учреждений в рамках единой системы. Соответственно медицинское ведомство – сегодня Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по наследству  осталось структурой объединения медицинского сообщества, а врачебное самоуправление в настоящее время, по сути, оказалось отстраненным как от происходящих в стране социально-политических процессов, так и от возможности влияния на концептуальное строительство и участие в насущных преобразованиях системы управления и организации медицинской помощи. Этим Российская медицинская ассоциация (РМА) не отличается от других клинических обществ и региональных профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, также не сумевших по ряду причин сформировать уровень кооперации, соответствующий стадии социально-экономического развития,  законодательству и современным задачам организации медицинской помощи.

Значимость отношений с коллегами указывает на устойчивость культурной традиции коллективистских ценностных ориентаций в труде, придание особого внимания оценкам коллег по работе остается мощным фактором объединения врачебного сообщества.

Несмотря на то, что в соответствии со ст. 62 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации имеют широкие права, должны принимать участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий, эти установления закона органами управления игнорируются, в лучшем случае выполняются лишь в малой степени, и носят в основном имитационно-косметический характер. Из не менее чем десятка предусмотренных законом функций ассоциаций (ст. 62, 63, 30, 34, 55 Основ), ни одна из более-менее значимых, определяющих авторитет и статус врачебного самоуправления, за прошедшее время органами власти так ему и не делегирована. Делегирование  же обязанностей не компенсирует отсутствие реального права, имеющего норму реализации.   

Мировая практика не оставляет сомнений в том, что блюстителем правил медицинской профессии, ее корпоративного духа строгих требований к специалисту со стороны «трезвых и равных», хранителем медицины как «искусства возможного» призвано быть медицинское сообщество, структурированное в системе клинических обществ и объединенное, например, рамками РМА с ее территориальными подразделениями.  На сегодняшний день эти функции выполняет система главных специалистов, оставшаяся инкорпорированной в органы управления ранее единого советского здравоохранения.  

Врачебное самоуправление, как и другие виды самоуправления, включая конституционно предусмотренное местное, «встает на ноги» с огромным трудом и сопротивлением властных структур. Между тем, именно профессионально-территориальная структура РМА позволяет достигнуть единства членства в ней всех заинтересованных представителей профессионального медицинского сообщества, поддерживать устойчивое функционирование «сетевых» моделей предоставления медицинских услуг. Наличие многократно более сильных «обратных связей», чем при административном управлении, основанном на санкциях, обеспечит повышение «прозрачности» работы каждого специалиста, будет  способствовать ценообразованию на медицинские услуги на основе принципа доступности цен, сдерживанию общих расходов на здравоохранение.

VI. Модель государственно-общественного здравоохранения

Под модернизацией здравоохранения Российская медицинская ассоциация понимает механизм перехода на уровень, отвечающий современным требованиям  государственно-политического устройства и экономики социальной сферы правового государства.

Центральной задачей является пересмотр роли государства в сфере оказания публичных услуг, от «сакрализации» власти к равноправным договорным отношениям с ней, перераспределение общественных благ в пользу зависимых групп, реформа отношений собственности в направлении дальнейшего отказа от ограниченных вещных прав (хозяйственного ведения, оперативного управления) в пользу общественного права и договора, определяющего права и обязанности частного производителя по отношению к арендуемому государственному имуществу, а также средствами казны (бюджетных и внебюджетных фондов), выделяемыми для оплаты медицинских услуг в качестве инструментов модернизации.

Целью институциональной трансформации, отвечающей задачам построения социальной рыночной экономики на инновационной основе, является трансформация наемной модели трудовых отношений -  «служебного труда» в договорную (контрактную) модель «частного труда» как основу профессиональной автономии.

Разработка Концепции государственно-общественного управления здравоохранением РФ, включающая формообразующие элементы частно-государственного партнерства, проведена по поручению Президента РФ В.В. Путина Президиуму Исполкома IV (XX) Всероссийского Пироговского съезда врачей (Москва, Кремль, 9 июня, 2001 г.). В период 2002-2004 гг. она, по инициативе Российской медицинской ассоциации совместно с Администрацией Президента РФ и руководством Министерства здравоохранения РФ прошла обсуждение в семи федеральных округах РФ.

В обоснование ее идентифицирующего названия (обозначения) положено следующее:

С одной стороны, здравоохранение – это функция государства. Государственные и муниципальные органы призваны осуществлять регулирование социальных процессов (социальное управление), в том числе в области охраны здоровья. Именно социальное управление является функцией государства, и в области охраны здоровья называется здравоохранением. То есть обязанность такой организации общества, как государство, в отношении всего общества – стремиться к максимально достижимому уровню общественного здоровья через «совокупность мер» по охране здоровья (ст. 1 Основ), посредством разных публичных институтов, в том числе профильного – Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Здравоохранение направлено на достижение социальных целей – поддержание и улучшение состояния здоровья граждан. Однако достижение этих социальных целей опосредуется медицинской деятельностью, которой государственные и муниципальные органы не занимаются. 

Системообразующими функциями государственных органов власти являются: финансовое управление (оплата услуг), регулирование себестоимости в качестве собственника имущественного комплекса и особо ценного имущества, налоговый протекционизм.

С другой стороны, здравоохранение – это дело общества. Одна часть общества обладает специальными медицинскими знаниями и умениями, которые применяет в отношении другой части общества, нуждающейся в них. Во всем мире это происходит посредством товарообмена.

«Коридор возможностей» повышения доступности и качества медицинских услуг, если не продолжать с прежним упорством сопротивляться изменениям, с которыми пришли и ушли более десятка отраслевых министров,  находится в плоскости реализации ряда мер, не требующих существенной корректировки действующего законодательства. Сразу отметим, что  имущество, ранее сохраненное от приватизации, - и это большой плюс, открывающий возможности для справедливого социального преобразования, остается в государственной собственности, что гарантирует сохранение основы системообразования отрасли по объектам – сети организаций, их защиту от возможных притязаний со стороны в будущем. Сегодня наблюдается тенденция к сближению понятий здравоохранения и мер по охране здоровья.

дифференциация управления, осуществляемого органами управления здравоохранением в отношении учреждений здравоохранения.

Экономические императивы снижения затратности существующего бюджетного сметно-страхового принципа финансирования здравоохранения, учет необходимости разработки антикризисных мер на перспективу, достижение жизнеспособности нового системообразования – условие обеспечения стабильности отрасли при возможных изменениях вектора социально-политических процессов в любом из направлений (социализм, капитализм и его ответвления, цивилизм).

На наш взгляд, принятие оригинальной российской модели государственно-общественного здравоохранения как основы развития отрасли на перспективу будет иметь бесспорные преимущества перед существующей моделью бюджетного сметно-страхового финансирования учреждений здравоохранения, носящей явно переходный характер.

VII. Приоритеты модернизации

Поддерживаемый и пропагандируемый  РМА по решению IV (XX) - VI (XXII) Всероссийских Пироговских съездов врачей переход к государственно-общественной (публично-частной) модели здравоохранения – не только процесс вовлечения в управление корпоративных общественных объединений медицинских работников с передачей им части организационно-управленческих функций, включая социальную поддержку и правовую защиту медицинских и фармацевтических работников, предусмотренную законодательством.

Проблема отношений органов управления здравоохранением с учреждениями здравоохранения, по мнению большинства исследователей, лежит в юридической сфере. В качестве приоритета планируется использование правовых и юридических  инструментов восстановления объектно-средового и процессно-проектного единства системы здравоохранения.

Насущная проблема российского здравоохранения - «медицинское видение» экономики, права, управления, а не экономическое, юридическое, управленческое видение роли и места медицины в национальной системе здравоохранения, что во многом связано не только с крайне низким финансированием, но и практическим отсутствием должного внимания к здравоохранению в 1990-е годы, проблемам его адекватного реформирования для адаптации к меняющейся внешней и внутренней среде функционирования медицинских учреждений и организаций.

В рамках действующего законодательства и его идеологии, основываясь на принципах демократического гуманизма и социального либерализма, наиболее близких медицинским работникам, верховенства закона, в том числе над властью, конкуренции в экономике и политике, на объективном анализе трансформации системы государственного здравоохранения, РМА заявляет следующие Приоритеты развития отрасли на период до 2020 года и планирует вынести их на обсуждение делегатов VII (XXIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей, проведение которого запланировано на 20-21 ноября 2009 г.

Приоритет № 1. На основании правового закона, а не исключений и привилегий, формального равенства (юридически равной меры), свободы и справедливости целесообразно преобразование сети учреждений  здравоохранения, находящихся на смешанном финансировании, оказывающих медицинские услуги, в сеть некоммерческих автономных организаций, организаций других ОПФ, путем юридического упразднения (ликвидации) института учреждений. Эта мера, на наш взгляд, является основополагающей, первичной, вводимой в действие единым документом соответствующего нормативно-правового уровня (например, Указом Президента с последующим подтверждением на законодательном уровне). Именно она откроет выход из институциональной ловушки, даст одновременный «старт» подготовленной реформе в направлении заявляемой модернизации. Именно это, на наш взгляд, должно быть сутью Концепции 2020.

Правовым механизмом создания массового частного производителя, учитывающим интересы основных «групп влияния» и снижающим конфликт существующих интересов, является «партикуляризация учреждений здравоохранения без их приватизации» через юридическое отделение субъектов (юридических лиц, коллективов) от объектов (недвижимости и особо ценного имущества) их разукрупнение на функциональной основе, с оформлением новых имущественных отношений на основе обязательственного (система контрактинга), а не вещного права (оперативного управления). Исключением из правила могут являться учреждения, исполняющие смету по заданию собственника, деятельность которых не является хозяйственной, а организация не может быть признана хозяйствующим субъектом.

Приоритет № 2. Необходима юридическая модернизация и  собственно медицинской деятельности, основой которой является придание врачу статуса субъекта гражданско-правовых отношений (для чего законом и предусмотрен  институт лицензирования). Опыт организации системы оказания медицинской помощи на современной основе показывает, что без привлечения самих медработников в качестве официальных субъектов имущественных отношений существенные преобразования в отрасли невозможны.

Обретаемые медработниками обязательственные (договорные, контрактные) права, тем более с учетом экономической нецелесообразности приватизации объектов здравоохранении, не носят характера «обладания», а имеют целью создание институциональной основы реализации прав и свобод как в профессиональной деятельности, так и прав и свобод человека в целом, закономерно становясь средой формирования фактически дееспособных структур врачебного самоуправления, реализующих легальный предпринимательский механизм предоставления услуг на базе «своих» (в институциональном смысле) кабинетов, что определяющее важно для ограждения врача общей практики от методов прямого администрирования и повышения устойчивости отрасли, снятия кадровых диспропорций, дефицита врачей, носящего искусственный характер. Тем более, учитывая явную избыточность числа выпускников медицинских ВУЗов, снижение в целом «барьера доступа» и получения традиционно качественного российского медицинского образования.

Приоритет № 3. Логика экономической социодинамики предусматривает обособление потоков финансирования в пользу государства (органы управления) – в казначействе и в пользу общества (средств оплаты услуг) – в банке медико-социального развития через введение персонализированных счетов и индивидуальных платежных карт, которые сегодня не имеют технических ограничений по внедрению и использованию. В этом случае государство в качестве плательщика выступает на стороне выгодоприобретателя (физического лица), как и предусмотрено действующим законодательством.  Такое позиционирование сторон договора соответствует современным принципам социальной рыночной экономики, основанным на интересах личности и развития человеческого и социального капитала, открывает пространство для страховой деятельности и не требует привлечения значительных финансовых ресурсов, учитывая объем средств, выделяемых сегодня на цели охраны здоровья, планы финансирования на будущее.

Государство здесь выступает в качестве полноправного субъекта рыночных отношений, имеющего собственные специфические интересы.

Известно, что чем шире распространяется новая модель, тем легче она заимствуется, и тем менее исключительные условия для этого требуются. Пилотных проектов, в наших условиях ставших путем «в долгий ящик», здесь явно недостаточно, хотя отработка механизма юридического разукрупнения и самоорганизации коллективов на микроэкономическом уровне, в пределах отдельного учреждения – юридических лиц на новой основе было бы весьма целесообразным. Российская медицинская ассоциация сегодня готова предоставить группу специалистов, способную на практике отработать «модельный механизм» преобразований.

Приоритет № 5.   В целях учета интересов трудовых коллективов РМА выступает за:

●  проведение обоснованного  юридического  разукрупнения  при  реструктуризации  и  модернизации объектов    здравоохранения, что  позволит,  кроме  создания  рыночного  предложения  услуг,  мобилизовать  творческий  потенциал  работников,  воспитать  и  подготовить  новых  руководителей;

●  предоставление  субъектам  частной  системы  здравоохранения  права  легальной  аренды  избыточных  площадей  и  оборудования  на  базе  государственных  и  муниципальных  больниц.  Функцию  арендодателя  при  этом  должны  выполнять  уполномоченные  Агентства  по  управлению  имуществом;

● обеспечение адекватной и  достойной  зарплаты медперсоналу государственных  медицинских учреждений, оказывающих  медицинскую   помощь  населению  за счет  Программы  государственных  гарантий  бесплатной  помощи  (в  том  числе  путем  формирования фонда  заработной  платы  за  счет  доходов  от  оказания  платных  услуг  населению  и  страховых  взносов),  а  также существенного повышения  бюджетных  ставок  медперсонала  за  счет  сокращений  числа  бюджетополучателей;

●  создание  института  частнопрактикующих  (семейных)  врачей  в  крупных  городах, реализацию  их  законного  права  ведения    медицинской  деятельности  на  своих  рабочих  местах  путем  аренды  площадей  государственных  поликлиник;

● сокращение  количества  коек в стационарах общего профиля в пользу  их   специализации,  проведение  реконструкции,  направленной на    повышение комфортности пребывания больных (1-2 местные палаты) и увеличение  эффективности    использования         основных  фондов  за  счет  внедрения  современных  медицинских  технологий; 

●  перевод  отделений  и  структурных  подразделений больниц,  подлежащих  преобразованию  в  новые  формы,  на самостоятельные суббалансы с отдельным подсчетом их доходов и расходов,  предусмотрев   участие членов  трудового  коллектива  в  их  распределении;

 ●  юридическое  определение  статуса  клиник  университетской  медицины  с  позиций  их  финансирования,  соответствия  задачам  учебного  и  научного  процесса,  оснащенности  и  наличия  собственной  лечебной  базы.

Сохраняющаяся унитарная модель производства, предоставления и оплаты услуг, контроля их качества и безопасности, по-прежнему основанная на административном, а не финансовом управлении учреждениями, со слабыми обратными связями, конфликтами интересов наиболее располагает к формированию неправовых практик «круговой поруки», сокрытию нарушений, теневым платежам. Наличие  благоприятных для преобразований политико-правовых,  организационно-средовых, и бюджетных условий, ее бесспорная своевременность дают возможность реализации  заявленного политического выбора власти, имеющего перспективы развития. Учитывая ограниченный набор альтернатив, достаточная теоретическая проработка не дает видимых оснований сопротивляться логике объективного процесса, повышающего прозрачность и эффективность расходования государственных средств и легализующих экономический оборот в сфере предоставления медицинских услуг. Опасения же, что социальная либерализация здравоохранения в направлении создания автономных независимых производителей (малого и среднего бизнеса) приведет к снижению качества услуг, на наш взгляд, преувеличены. 

При реализации предлагаемой модели экономика получает  полиморфизм производителей, рыночное ценообразование, товарообмен и воссоздание ВВП, конъюнктуру цен, конкуренцию, концентрацию платежных капиталов, одноканальность финансирования, экономическую социализацию здравоохранения, воссоздание единства общенациональной системы здравоохранения.

Безприватизационная партикуляризация учреждений здравоохранения достигает 2-х основных целей: создания рынка равноудаленных от государства товаропроизводителей и создания сети объектов как элемента имущественной системы управления здравоохранением.

В этом случае появляется институциональное пространство для финансового, а не административного управления отраслью, определяется реальная потребность в мощностях бюджетных учреждений, «справедливая цена» медуслуги, универсальные платежные стандарты, легальные соплатежи за дополнительные услуги, оптимизация мощностей бюджетных учреждений в расчете на доказательную потребность медицинской помощи независимо от источника финансирования, передача избыточных площадей в аренду организаций коммерческой медицины, частной системы здравоохранения. Это является принципиальным для эволюционного развития отечественного здравоохранения в его оригинальной модели, соответствующей задачам развития профессии и отрасли в целом и на долгую историческую перспективу.

VIII. Государство – самостоятельный субъект рынка

Согласно европейским критериям обеспеченности, лишь около 20%, а для здравоохранения и менее, средств, выделяемых государством на различные виды социальной помощи, доходят именно до тех, кто теоретически должен быть ее получателем. Положение усугубляется тем, что межрегиональные различия остаются весьма значительными. Разрыв между самыми бедными и самыми богатыми регионами по уровню государственного финансирования здравоохранения на душу населения составляет 10-12 раз. Причем за последние десять лет территориальное неравенство в значении этого показателя выросло. Стремление «сломать» эту ситуацию, прекратить «размывание» ограниченных средств лежит в основе идеологии провозглашаемых руководством страны социальных реформ. Задача качественного повышения заработной платы – комплексная, актуальная для каждой отрасли. Она неразрывно связана с проблемой не только роста производительности труда, но и с возможностями регулирования  себестоимости медицинских услуг.

Обычно под «властью-собственностью» понимают такой институт собственности, при котором доступ к ресурсам определяется, прежде всего, местом в государственной иерархии. «Власть-собственность» со всей присущей ей совокупностью институтов не дает покончить с системой низких заработных плат в здравоохранении как с одной из важнейших ее составляющих.

Сегодня неформальные платежи продолжают способствовать поддержанию деятельности общественной системы здравоохранения в рабочем состоянии. Они выполняют функцию компенсации низкой оплаты труда врачей государством и сохраняют врачебный корпус на рабочих местах. Для ряда врачей и специальностей неформальные платежи уже давно  превратились в инструмент профессионального роста.

Сохранение государственной системы здравоохранения в ее нынешнем виде  противоречит принципам разделения властей, отделения общества от государства, государства от сферы производства и предоставления услуг, товарооборота в рыночной экономике, не позволяет изменить вид государственного регулирования, выступать государству в качестве полноправного субъекта рыночных отношений, имеющего собственные интересы и механизмы обеспечения «социальной полезности». Собственно, именно несводимость «социальной полезности» к интересам индивидов превращает государство в самостоятельный субъект рынка. Например, в высоких показателях общественного здоровья (понятие, законодательно не определенное) прямо не заинтересованы ни отдельные индивиды, ни сами медработники. «Невидимая рука рынка» не дотягивается до многих областей экономического пространства, что в целом характерно для экономики социальной сферы. Теория и практика становления и развития большинства современных государств с рыночной экономикой доказывают, что государственное присутствие в экономике сегодня объективно возрастает. Это связано с усилением взаимозависимости национальных хозяйств, ослаблением жесткой связи между экономическим ростом и занятостью, стремительным усложнением социально-экономического развития, которое все теснее связывается с экологическими, ресурсными, демографическими, а также с чисто социальными, организационными и психологическими факторами. Основываясь на парадигме «минимального вмешательства», невозможно решить вопрос, больше или меньше и сколько сегодня «должно быть государства» в рыночной экономике. На самом деле важен не объем государственной деятельности, а ее вид. Пока же государство в лице своих исполнителей позиционируется как институт недоверия, основанный на санкциях.

Согласно закону, оказание медицинских услуг осуществляется исключительно гражданам – их потребителями, использующим доставляемые ими материальные блага. При соблюдении юридических установлений государство, как и предписывает законодательство, включая Конституцию, само не оказывает пациенту медицинскую помощь, не производит и само себе не реализует услуги, как сегодня в государственном здравоохранении, а собирает налоги и финансирует свои социальные обязательства (например, Перечень государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи).

В этом случае отраслевое министерство позиционируется на стороне граждан и сводит свои функции к управлению государственными средствами, предназначенными для оплаты медицинских услуг в их пользу в отношениях с оказывающими эти услуги хозяйствующими субъектами. Государство в лице отраслевого министерства осуществляет допуск в экономический оборот субъектов медицинской деятельности, распоряжается основными фондами – недвижимостью и особо ценным имуществом медицинских учреждений и организаций, находящимся в собственности государства. Пользуясь инструментами «налогового протекционизма» и системой льготных арендных ставок с целью регулирования себестоимости медицинских услуг, государство реализует свои специфические интересы, выраженные в прямом социальном результате, получаемом от медицинской деятельности. Это отличает медработников от работников производственных отраслей, социальный результат деятельности которых достигается опосредованно, через уплату налогов.  Достижение социального эффекта от деятельности организаций здравоохранения – это вопрос не платы за лечение, а их организационно-имущественного устройства, позволяющего совместить в точке согласия разнонаправленные интересы потребителей и производителей медицинских услуг. Кроме того, только «монетизация» медицинских услуг позволяет рассчитывать на устойчивую коррекцию полярности отношений «доминирования-подчинения» между «просителями» и «благодетелями» в процессе предоставления медицинской помощи в ее нынешнем институциональном оформлении. В равной степени это касается и других госучреждений, работающих с гражданами.

Заключение

Нельзя не отметить, и это показывают нынешние трудности модернизации в образовании и ЖКХ, что самая подготовленная реформа неизбежно будет дискредитирована без законодательного закрепления обязательств государства в сфере охраны здоровья по приоритетности, госгарантиям, финансовым обязательствам в доле ВВП, освобождению от налогов, предоставлению специальных арендных ставок, упрочению материально-технической базы отрасли и поддержке негосударственных медицинских организаций, мерам социальной защиты медработников, правовых механизмов, ограничивающих возможности административной конкуренции за «территории и ресурсы», стимулирующих рыночную конкуренцию за потребителя.

К сожалению, пока отечественная деловая культура государственного управления чаще враждебна, в лучшем случае равнодушна к субъектам рынка, не находящимся в их прямой административной и имущественной зависимости. При этом ситуация такова, что и при «догоняющей», и при «опережающей», и при «принудительной» модернизации организационно-техническую работу по внедрению новых механизмов функционирования отрасли, соответствующих экономической, политической и правовой среде, могут выполнить только органы управления здравоохранением и только при наличии согласия с другими органами и ветвями власти, отсутствии принципиальных политических разногласий. Это может быть достигнуто скоординированным и понятным государственным управлением, требующим учета спонтанных тенденций, необходимой масштабности, открытости,  сближения формальных и неформальных правил как основы координации рынка и государственной политики.

В массе своей медицинское сообщество осталось интеллигентным, психологически устойчивым, по-хорошему консервативным и способным адекватно воспринять грамотно сформулированные, четко прописанные и, разумеется, законодательно и финансово подкрепленные реформаторские импульсы. Даже выброшенное на «обочину» жизни оно всегда обеспечивало стабильность действующей власти и ждало реальных структурных изменений в социальной сфере, на местах не позволило «обвалить» здравоохранение до уровня развивающихся стран. Это та часть людей, которая вместе с педагогами, учеными и технической интеллигенцией составляет ядро культурного потенциала страны и ждет начала реальных действий по индустриальной трансформации (модернизации) экономики социальной сферы, единственно способной перевести ее на уровень, соответствующий целям и задачам антикризисных мер, стать источником экономического роста и демографического развития, основой социального консенсуса и преодоления разобщенности российского общества, расценивающего неравенство в доступе к медицинской помощи болезненнее, чем другие виды неравенств.

Пока же процесс «блокировки» инноваций и инвестиций в здравоохранении предопределен действующими институтами и связанной с ним инфраструктурой и имущественным комплексом отрасли.

Российская медицинская ассоциация, разделяя крайнюю обеспокоенность медицинского сообщества судьбой системы здравоохранения, отразившуюся в результатах Всероссийских медицинских обсуждений (проведенных РМА в 2005 – 2008 гг.) и на основании изложенного, в рамках подготовки к VII (XXIII) Всероссийскому Пироговскому съезду враче предлагает всем заинтересованным лицам и организациям высказаться по тексту Обращения, обсудить эти вопросы с коллегами, принять участие в электронном голосовании и начавшемся 4-ом этапе Всероссийского медицинского обсуждения.

Москва, 21 марта 2009 г.