III (XIX) Всероссийский Пироговский съезд врачей

III (XIX) Всероссийский Пироговский съезд врачей

СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

РОССИЙСКИХ ВРАЧЕЙ НА КРИТИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

Москва, 27 – 29 октября 1999 года

После II(XVIII) Пироговского Съезда врачей прошло 2 года. За это время изменилось и много и мало. Исполком Пироговского съезда и РМА считали своими главными задачами выполнение решений Съезда, дальнейшее изучение и мониторинг ситуации в стране и в здравоохранении,  интеллектуальное и организационное объединение врачей, по возможности - облегчение их положения и защиту их прав.

Резолюции, решения и обращения Съезда были опубликованы и разосланы Президенту РФ, Федеральному собранию, Министерствам и ведомствам, политическим партиям и движениям  с настоятельными призывами обратить внимание на состояние здоровья граждан России. Исполком Пироговского съезда и РМА установили рабочие контакты с Комитетом по охране здоровья народа и разными фракциями Государственной думы. РМА заключены соглашения о сотрудничестве с Минздравом РФ, РАМН, ЦК профсоюза медицинских работников,  Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и ЦК РОКК.

Совместно с ними проводилась работа по пересмотру процедур  регулирования  профессиональной деятельности врачей (в т.ч. сертификацию готовности к самостоятельной профессиональной деятельности, лицензирование и аттестацию). Было выработано, обсуждено на конференции в Петербурге  и 18.10.98 подписано дополнительное Соглашение с МЗ РФ “О сотрудничестве по регулированию профессиональной деятельности врачей в Российской Федерации” и Протокол “Об образовании комиссии по разработке национальной системы государственно-общественного регулирования профессиональной деятельности врачей - специалистов в Российской Федерации”. Но, к сожалению, эта комиссия так и не собралась.

По решению прошлого Съезда продолжалась работа и над концепцией страхования профессиональной ответственности врачей и других участников лечебно-профилактического процесса, а также защиты их профессиональных прав, чести и достоинства и ходе осуществления этой работы.

Состоялся ряд семинаров и конференций по важным вопросам (Семинар по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников в Иркутске в марте 1998 г., проведенный Минздравом совместно с РМА и РАМН, Международный Семинар по принципам работы этических комитетов в Петербурге 22.10.98 г. и др.).  29.11.98 г. в Санкт-Петербурге принята  Резолюция конференции “Роль медицинских ассоциаций в реформировании здравоохранения”. Обсуждались также вопросы сертификации врачей - специалистов, а также вопросы страхования профессиональной ответственности врачей.

Итоги и выводы этих конференций обсуждались и с МЗ. Сейчас с ним понимание улучшается, поскольку РМА и Пироговское движение врачей выступают не против Минздрава, но требуют, чтобы Минздрав лучше выполнял свою важнейшую роль в общесоциальной системе охраны здоровья народов России. Вместе с тем, стабильной ситуацию в Минздраве назвать никак нельзя и  РМА особо обращалась в июне с.г. к тогдашнему Премьеру С.В.Степашину по поводу частой смены высшего руководства отрасли и пренебрежительного отношения Правительства к важнейшей социальной системе страны. Новый Министр Ю.Л.Шевченко, еще практически не приступив к работе, снова оказался и.о. Будем надеяться, что теперь это назначение надолго.

За прошедший период большая работа была проведена с территориальными медицинскими ассоциациями и отделениями РМА. Развивались международные профессиональные контакты и сотрудничество. Продолжалось изучение и оценка  хода и направления реформ здравоохранения не только в России, но и (по контрасту) в зарубежных странах. Хотя широко и часто ездить за рубеж представители РМА не могли,  в Москве проводились встречи с заинтересованными в контактах представителями международных и национальных зарубежных обществ и ассоциаций.

19.02.98 г. между Европейским этическим комитетом, Рабочей группой по этике Европейского Форума по хорошей клинической практике и Российским Национальным этическим комитетом РМА подписан Договор о сотрудничестве с учетом ряда общеевропейских этических документов, конвенций и Деклараций. Сейчас продолжается работа по упорядочению работы по медицинской этике. Дорабатывается “Кодекс врачебной этики”,  растет сеть региональных этических комитетов (об этом будет особо доложено Съезду) .

К сожалению, пока не завершилась успехом порученная прошлым съездом работа по формированию единой общенациональной медицинской ассоциации. Хотя РМА готова к объединению,  другие ассоциации не готовы к этому ни в организационном, ни в рабочем плане.

РМА неоднократно обращалась к Правительству по другим острым вопросам. В июне с.г. РМА еще раз привлекла внимание Премьер Министра С.В.Степашина к решениям Пироговских съездов врачей в 1995 и 1997 гг., а также выразила протест по поводу отмены Правительством пониженной ставки налога (НДС) на мясо, мясопродукты и яйца - биологически важные для организма человека и социально значимые продукты питания. РМА отметила, что дальнейшее снижение качества питания населения ведет к прогрессирующему снижению иммунного статуса населения, уровня индивидуального и коллективного здоровья, к росту заболеваемости.

РМА обращалась и к руководителю Администрации Президента РФ А.С.Волошину с напоминанием выводов  II (XVIII) Пироговского съезда врачей о чрезвычайном положении в сфере охраны здоровья народа, и о том, что провозглашенное в Конституции РФ право граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не выполняется, а ухудшение здоровья населения в результате социально-экономического кризиса, социального стресса, ухудшения питания, повышения стоимости лекарств и медицинских услуг достигло крайне опасного уровня и представляет реальную угрозу экономическому благополучию  и национальной безопасности страны.

Подчеркнуто, что ресурсы и резервы здравоохранения исчерпаны и государственная система охраны здоровья населения уже не может сдерживать рост заболеваемости и преждевременной смертности, оказывать  полноценную квалифицированную помощь всем в ней нуждающимся. Негосударственный сектор здравоохранения реального влияния на здоровье населения оказывать не может, а большая часть людей не имеет материальных возможностей для оплаты медицинской помощи.

Выделяемых средств недостаточно для сохранения от разрушения сети лечебно-профилактических учреждений и создававшихся десятилетиями уникальных специализированных центров. В письме Руководителю Президентской администрации было отмечено и что в соответствии с международными конвенциями, нормами международного права, гражданским и профессиональным кодексами на врачей возложены  лечение и профилактика болезней, обязанность побуждать власти к  активным действиям и предупреждать граждан страны о существующей угрозе самого выживания. Были приведены и слова из Президентского послания (1998) о том, что “На тех направлениях, где общественный напор ослабевал, нередко принимались решения, удобные государственному аппарату, но не гражданам. И наоборот, мощные общественные движения и кампании заставляли пересматривать уже принятые решения, отказываться от планов, носящих сугубо ведомственный характер. Неизбежна тяжесть реформ, ошибки при их проведении привели к тому, что власть и общество, идя в одном направлении, часто не понимают друг друга. между тем, усилие, которое должна совершить страна, переходя к подъему, нельзя совершить порознь власти и обществу. Здесь, как нигде, необходимы взаимное доверие и открытость, скоординированность и подлинное сотрудничество”. Почему же эти правильные слова не кладутся в основу действий в социальной сфере, в деле здравоохранения?

Работа продолжается.  Она затруднена тем, что Исполком и РМА крайне ограничены в средствах даже на почтово-телеграфные расходы, поскольку не собирают членские взносы с врачей, хотя это было бы необходимо.  Надеемся, что врачи России поймут необходимость поддержки своей профессиональной организации и инициатива ряда территориальных отделений “ собрать перед З-м Пироговским съездом средства на  орграсходы весьма показательна.

Что изменилось в стране и в здравоохранении

Фактически, не изменилось ничто. Экономика (“базис” общества) - в глубоком упадке, света в конце тоннеля нет. В политике (“надстройке”)  идет непрерывная борьба за власть, а трагедия развертывается в самых глубинных основах выживания, воспроизводства и развития нации. Именно тут главная опасность сейчас и на будущее.

Кризис здоровья и здравоохранения углубился еще больше.  Это  подтверждают и очередные Государственные доклады  о здоровье населения в 1996, 1997 гг., статистические данные за 1998 г. и многие исследования и публикации.

Прогнозы... Геноцид?

Мы вновь и вновь возвращаемся к трагической динамике демографической и медико-социальной статистики... Потому, что если индивидуальное здоровье - основа гармоничного развития личности, то общественное здоровье - основа социально-экономического развития общества и его безопасности в любой момент времени и на будущее.

Рождаемость в целом по России составила 8,6:1000 (1997) и 8,8:1000 в 1998 г. Общая смертность – 13,8:1000 (1997) и 13,6:1000 в 1998 г.  Младенческая смертность 17,2 (1997) и 16,5 (1998) на тысячу родившихся.  Средняя продолжительность жизни в 1997 г. составила 66,6 лет, в 1998 г. - 67,2 года. Разница в продолжительности жизни мужчин и женщин составила 11,0 лет. Численность населения России продолжает уменьшаться ( с 148,5 млн. чел. в 1991 г. до 146,7 млн. в 1998 г. и до 145,9 млн. чел. на 1.08.99 г. – и это несмотря на иммиграцию).

Остается неудовлетворительным здоровье детей и подростков (только 14-15% детей здоровы, а у 50% есть функциональные нарушения, у 35% - хронические болезни) , женщин, особенно фертильного возраста, пожилых граждан, да и работающего населения.

Продолжение сложившихся тенденций (прогнозы Госкомстата до 2010-2015 гг., прогнозы ООН до 2050 г., другие прогнозы и модели рождаемости, смертности и здоровья народа) свидетельствует о неизбежном  дальнейшем уменьшении численности народонаселения России до середины XXI века и далее и ухудшении его качества (физического, социального и духовного здоровья). Ведь процессы формирования здоровья длительны и инерционны. Все прогнозы совпадают в главном: наряду с депопуляцией России при  ее малозаселенных территориях и экстремальных климатических условиях, при трудно доступных ресурсах, будет претерпевать резкие изменения и национально-этническая структура. Уже сейчас разница в демографической динамике различных регионов страны весьма значительна.

Этот процесс может (более чем вероятно) стать необратимым и дойти до такой черты, за которой уже будет невозможным  сохранение равновесия между популяцией и средой (ареалом) ее обитания и нормальное воспроизводство и устойчивое развитие человека и социума. Это - величайшая угроза национальной безопасности России, равная геноциду. Даже если не предполагать у кого-то злого умысла против собственного народа.

Кризис здравоохранения продолжается.

Еще недавно нас уговаривали “не сгущать краски”, а ныне даже в последнем послании Президента Федеральному собранию (30.03.1999) прямо сказано: “В крайне тяжелом состоянии находится система здравоохранения. Падение рождаемости, рост смертности, распространение социально обусловленных болезней обязывают незамедлительно решать проблемы защиты и сохранения здоровья граждан”.

Ситуация в здравоохранении и в отечественной фармацевтической и медицинской промышленности за прошедшие два года положение только ухудшилась и врачи (даже академики) встают перед дилеммой: как выписать больному лекарство, если заведомо известно, что он его купить не может из-за дороговизны. Список льготных лекарств для тяжелых и хронических больных сокращается как шагреневая кожа.

Ситуация тяжела, но еще хуже то, что врачи и население лишены реальной и правдивой информации об этом. Публикации на эти темы редки, для СМИ они “не интересны”, официальные доклады Минздрава и РАМН издаются мизерными ротопринтными тиражами.

 Минздрав (а вместе с ним и врачебная общественность) утратил возможности целенаправленного и систематического воздействия на общественное мнение, формирования концепции здорового образа жизни, разъяснения населения (и правительству) реальных проблем здравоохранения и необходимых по их преодолению действий. Оторвалась от МЗ и РМА даже “Медицинская газета”, столько сделавшая для прошлых Пироговских съездов. Рассыпался холдинг “Медицина для вас”, недостаточны другие органы профессиональной и массовой  информации.

Это показали проведенные РАМН конференции о месте и роли средств массовой информации в медицине. СМИ ушли от проблем здравоохранения и здорового образа жизни,  большинство из них откровенно продались и приобрели “хозяев”, которым нужды народа и его здоровья не нужны и “не интересны”.

Без голоса врачебной профессии, без оживления на новой основе системы не примитивного и приевшегося санитарного просвещения, а настоящего здравоохранного образования и культуры населения и власть имущих, добиться реальных успехов нельзя. И эта проблема будет поднята на нашем Съезде.

 О "реформах" здравоохранения

Вот уже 10 лет власти твердят о реформах здравоохранения. Но никто не видит не только улучшения ситуации в результате этих реформ, но и даже сути и смысла самих “реформ”, их направленности и обоснованности, если понимать под реформами целенаправленные действия по улучшению, совершенствованию системы СОЗН и СВЗ, по улучшению основных системных функций здравоохранения - науки, профилактики и лечения, а также его общесоциальных обеспечивающих функций - кадров, ресурсов и управления.

Таких реформ просто не было. А было снятие государством (обществом, правительством) с себя ответственности за обеспечение права человека на здоровье, было разрушение, походя,  социальной сферы и финансовое удушение системы СОЗН и СВЗ. И бесконечные разговоры о “реформах” (или антиреформах?), которые по существу свелись  к разрушению единства системы и  управления здравоохранением, перекладыванию ответственности за здоровье населения на регионы, введение обязательного медицинского страхования и долгие разговоры о фигуре семейного врача или врача общей практики, а также о стационаро-замещающих технологиях. Изменилась и роль и возможности профсоюзов, которые утратили значительную часть своей былой силы и авторитета.

Некоторые мифы и реалии "реформ"

Один из  них касается взаимоотношений центра и регионов. Как еще недавно все радовались разрушению “административно-командной системы” и не заметили, что с водой выплеснули ребенка. Системная вертикаль здравоохранения сломана. Минздрав РФ стал беспомощным, даже бесправным и никак не является ни защитником врачей, ни руководителем системы здравоохранения. У него нет власти, аппарат деморализован чехардой министров, условия  работы все ухудшаются, ресурсы исчезают как вода в сухой песок. Регионы спасаются “кто как может”, прежняя система здравоохранения  “отменена” и разрушается, в ней с перебоями платят даже зарплату, а частная практика невозможна среди нищего населения. И никто не решается сказать, какой же должна быть новая система здравоохранения.

Система ОМС:  Система обязательного медицинского страхования не стала ответом ни на вопрос о финансировании здравоохранения, ни на вопрос об управлении системой. К сожалению, Исполкому ВПСВ и Правлению РМА не удалось совместно с другими ведомствами серьезно проанализировать работу по обязательному медицинскому страхованию и провести в 1998 г. Всероссийскую конференцию по ОМС. МЗ РФ так и не разработал медико-экономические стандарты медицинской помощи и пересмотренную базовую программу ОМС.

 В самом Федеральном Фонде ОМС произошли кадровые изменения в руководстве, продолжается спор: говорим ли мы о “минимальных” гарантиях или о “максимально возможных” на каждом уровне развития уровне медико-санитарного обеспечения населения.

За счет средств ОМС финансируется не более трети расходов на здравоохранение, зато по всей стране создана новая организационно-бюрократическая страховая сеть, документация в ЛПУ значительно усложнилась. Может быть, кое где от этого выигрывают помимо работников ОМС и некоторые главные врачи, но пациентам от этого лучше не стало.

Наоборот, реальные затраты на койко-день или на “пролеченного больного”, на лекарства и пр. продолжают сокращаться. Это тревожит медицинскую общественность. Так в марте 1999 г. Минздравом, ФФОМС и РМА от Новосибирской областной ассоциации врачей было получено коллективное письмо о фактическом провале обязательного медицинского страхования в области. Со второго полугодия 1998 г. лечебно-профилактические учреждения не получают средств на питание, медикаменты, расходные материалы, вынуждены привлекать личные средства граждан для оказания больным элементарной медицинской помощи. Одной из основных причин сложившейся ситуации Правление Новосибирской Ассоциации врачей считает несогласованность и некомпетентность действий Управления здравоохранения администрации Новосибирской области и Областного фонда обязательного медицинского страхования.

Тревожные сигналы есть и из других территорий, поэтому было бы важно выслушать на нашем Съезде не только работников ФОМС, но и врачей из разных регионов России.

“Семейная медицина” и общая медицинская практика “лицензированных выпускников медицинского высшего учебного заведения, которые обеспечивают индивидуальную и непрерывную медицинскую помощь для отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола или вида заболевания”  (определение Левенхорстской группы экспертов) вовсю рекламировались как коренное преобразование нашей “ужасной” системы поликлинической и участковой медицинской помощи.

Захлебывались иностранные эксперты и мудрецы, и наши “реформаторы”.  Цитировали не к месту даже Алма-Атинскую конференцию 1978 г. по первичной медико-санитарной помощи, забывая, что на ней главными были концепция права на “Здоровье для всех” и ответственности государств за его реальное обеспечение, а также ПМСП - как зоны первого контакта между человеком и национальной системой здравоохранения.

И вот прошло почти 10 лет - а воз (также как и ВОЗ) и ныне там. Развитие службы врача общей практики (семейного врача) в России шло сначала в экспериментальном порядке в некоторых областях, а затем на основе приказа Минздрава РФ № 237 от 26.08.92 г. “О поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики / семейного врача” и других нормативно-методических документов.

С тех пор в разных учреждениях и по разным программам было подготовлено около 5 тысяч врачей общей (семейной) практики, но реально работают по этой специальности менее 1000 врачей. Анализ базовых территорий (Ю.А.Коротков, Г.П.Сквирская и др.) показал, что 68,8% ВОП/СВ  работали в городских поликлиниках,  16,2% - во врачебных амбулаториях, 14,5 – в участковых больницах и 0,5% - в ЦРБ. Численность прикрепленного населения на 1 ВОП/СВ колеблется от 1200 до 2000 и более человек. Детское население обслуживается не всеми функционирующими практиками и не во всех территориях. Материально-техническое оснащение общих врачебных практик весьма различно, но обычно не соответствует требованиям и нормативам приказа МЗ РФ , вопросы финансирования реального разрешения не получили. Неотложная медицинская помощь во внерабочее время оказывается только в сельской местности, но не в городах.

Реальной целенаправленной реформы первичного звена здравоохранения в стране не получилось, развитие ОВП происходит далеко не равномерно и не носит поступательного характера.  Эффективность труда врачей общей практики оценивается, главным образом, по сокращению количества госпитализаций (хотя тут смогут быть самые различные причины) и по связанной с этим “экономии средств”.

Настоящего (системного) анализа задач и интересов врача и пациента (семьи) в этой зоне не проводится. Нет анализа ни нашей старой земской медицины, ни опыта ВОП в зарубежных странах. Поэтому все больше оснований считать эту фигуру лишь одним (и далеко не лучшим) вариантом решения проблемы ПМСП. И кстати, первичная медико-санитарная помощь потому так и называется, что поддерживается и подкрепляется всей системой эшелонированной и специализированной лечебно-профилактической помощи, она просто не может существовать без более высоких эшелонов.

Попытки организации помощи на основе ВОП/СВ не привели ни к улучшению качества, доступности и экономичности медико-санитарной помощи, ни к изменению ориентации врача на профилактику заболеваний, а населения - на укрепление здоровья. Врачи жалуются на избыточность обязательной документации, на низкую оплату труда, фактически не зависящую ни от количества обслуживаемого населения, ни от объема и характера помощи; на слабую материально-техническую оснащенность. Не ясно, как будут решаться эти вопросы и в федеральной целевой программе “Семейная медицина”.

О Минздраве и врачах

Говоря о мифах и реалиях “реформ” здравоохранения, мы вовсе не хотим брость камень в ту работу, которую вел Минздрав в тяжелых условиях (чехарда министров и правительств, снижение ВВП, общий развал экономики и социальной сферы страны). Беда в том, что эта героическая работа была вынужденно направлена не на реформы, не на улучшение здравоохранения, а на его спасение, сохранение всего, что еще могло функционировать и что еще защищало и спасало жизнь и здоровье народа.

Большую работу проводили с МЗ и профсоюзы по защите прав и положения врачей, медсестер и всех работников здравоохранения (они об этом скажут отдельно в соответствии с решениями прошлого съезда).

Но самую большую работу проводили сами работники здравоохранения и их основной костяк - врачи. Они продолжали лечить, предупреждать, изучать болезни, врачевать недуги и страдания людей. Не было таких чрезвычайных ситуаций, конфликтов и бедствий, где медики не сработали бы в самых экстремальных условиях (об этом говорят и сообщения с мест). И если еще российское здравоохранение еще держится,  то это, прежде всего, на самоотверженности врачей, а также их коллег и помощников – медицинских сестер и других.

И здесь нельзя не сказать самых добрых слов о РОКК и международный красно-крестной солидарности. Ведь  если сейчас мы хвалим спасателей МЧС, то не забудем, что еще несколько лет назад этого министерства не было и в помине (каждый раз создавались Правительственные комиссии по чрезвычайным ситуациям). А всю работу по созданию спасательных отрядов начал Красный  крест, ведут ее и территориальные службы спасения. Сейчас координация всех этих служб требует серьезного внимания.

Однако, все это не могло радикально изменить ситуацию, повернуть к лучшему курс разрушения государства и снижения главного национального богатства и ресурса - жизни и здоровья людей.

Что же дальше?

Над дальнейшей судьбой и реформами национального здравоохранения нужно задумываться самим врачам. Ибо именно врачи, сформировавшиеся издавна как “свободная”  профессия, потом - “государственные служащие” и “работники здравоохранения”,  в период “перехода” от социализма к капитализму и “дикому рынку” в России оказались заложниками в конфликте между населением и властью.

Положение врачей остается тяжелым. Невыплата зарплат остается, но и сама зарплата никак не соответствует элементарным потребностям. Нет профессионального социального страхования на случай ошибки и пр. А внесудебные и судебные иски к врачам появились и быстро растут.

Но самое главное - врачей никто не желает слушать. А если и выслушивают, то ничего не делают, врачебным советам, рекомендациям  и “рецептам” не следуют.

Как не вспомнить, что после 1-го Пироговского съезда “Медицинская газета” спросила: “Какая партия теперь скажет - решения съезда - в жизнь?”. Не нашлось такой партии ни после Первого, ни после Второго съезда. Найдется ли после Третьего?

Поэтому, принимая решение о созыве 3-го Пироговского съезда Исполком ВПСВ и РМА исходили из понимания невозможности сложить руки в бессилии и  ждать куда вывезет кривая, из  необходимости непрерывно бить в набат и усиливать профессиональный нажим, исходя из того порядка приоритетов, который обозначен двумя предыдущими съездами.

Хотя было и много сомнений, поймут ли нас? Сомнения отражались и в обеспокоенных письмах врачей.

Врач П.Митрофанов (Петербург) пишет: “Я не верю в возрождение здравоохранения России, как это ни печально. По-моему, вы все такие же мечтатели, какими были авантюристы революционеры в семнадцатом году. Вам кажется, что Пироговскими съездами можно изменить ситуацию. Ее уже в принципе изменить невозможно, когда весь ВВП страны вдвое меньший, чем требуется только на одно здравоохранение. Это уже финиш. Еще ни одна страна не вылезала из такой ямы. Не вылезет и Россия, если не отдаст в концессию или не продаст совсем, как в свое время Аляску, часть своей территории... Лучше пожертвовать частью территории страны, чем всем ее населением. Вот этот вопрос и нужно обсуждать на Пироговском съезде, а не пытаться, как кошку в темной комнате, искать на реформу здравоохранения  отсутствующие деньги”.

Врач О.Новикова (Красноярский край): “Когда был первый Пироговский съезд врачей, мы вдохновились. Смело выступали делегаты, четкую позицию занимала “Медицинская газета”. Результатов только не было, если не считать снятие Министра здравоохранения... Ко второму съезду было меньше газетных страстей и больше зрелых рассуждений. Но результатов, увы, тоже не было. Что будет на третьем съезде, предсказать сложно. Если судить по позиции “Медицинской газеты”, то это конец толком не возродившегося Пироговского движения. Если это так, то безумно обидно за пациентов, за своих детей. О себе и говорить не хочется...”

Врач Д.Седых (Татарстан): “Российская медицинская Ассоциация идет на шаг отчаяния, собираясь провести в конце этого года третий Пироговский Съезд. Это как на флоте, - последний парад перед погружением корабля в пучину. У меня это вызывает двойственное чувство: глубокое уважением и невыразимую душевную боль. Но маленькая надежда все же теплится - а вдруг, наконец, власти поймут, что неспроста в третий раз собираются врачи на Пироговские съезды, выполняя свой профессиональный и гражданский долг”.

Врач С.Смольский (Москва): “ Пироговские съезды - это единственная возможность для врачей оказать влияние на реформы в здравоохранении. Что происходит с Минздравом, нормальному человеку понять сложно. Или он сам не справляется со своей работой, или ему не дают нормально работать. Если на Пироговском съезде делегаты будут настойчивыми и принципиальными, то результат может быть хороший. На карту сейчас поставлена судьба  не только здравоохранения, а здоровье населения страны. Только непонятно, почему о готовящемся Пироговском съезде узнаем случайно? Почему-то все газеты, телевидение, радио. как воды в рот набрали. Боятся? Лить грязь на правительство, на президента, публиковать порнографию и сомнительную рекламу, вызывать у людей массовый психоз не боятся, а вот Пироговских съездов боятся...”

 Оргкомитет Съезда и РМА исходили из того, что врачебные профессиональные приоритеты - это, прежде всего, это анализ состояния и динамики народного здоровья и реформ в здравоохранении, разработка предложений по преодолению системного кризиса и выводу здравоохранения  из тупика, а затем по его дальнейшему системному развитию, разъяснение условий, необходимых для того, чтобы мы (врачи и другие работники здравоохранения) могли реально защитить здоровье народа, и только потом – наши социально-экономические и другие требования.

Жизнь показала, что мы совершенно правильно на первый план на наших съездах ставили нужды здоровья народа и здравоохранения. Если бы мы начинали с собственных экономических и социальных нужд, то, несомненно, и правители и СМИ быстро отнесли бы нас к многочисленным категориям “просителей” и на этой основе игнорировали бы наши требования. Да и по существу это было бы неправильно.

Мы шли по другому, шли от врачебной этики и требовали услышать нас для народа и во имя народа, надеясь и веря, что народ нас поддержит, когда, наконец, поймет серьезность и опасность ситуации. Это постепенно происходит, хотя и медленно. Поэтому нужно и дальше на той же “неполитической”  и профессиональной основе все более настойчиво требовать к ответу  власть имущих, все глубже прорабатывать наши требования

Поэтому так важно, что в процессе подготовки к 3-му Съезду Оргкомитет и РМА получили  целый ряд предложений с мест по поводу проведения самого съезда и тех проблем, которые на нем нужно обсудить.

Так В.Н.Байрак - Президент Ассоциации врачей Ставропольского края считает необходимым в предвыборной ситуации привлечь внимание властей к здравоохранению, к роли и правам врачей, ввести подушевой норматив расходов, единые тарифы на медицинские услуги. Он задает вопрос, где утвержденная концепция здравоохранения – ушла в отставку с прежним правительством? ОМС дорогостоящая, малоуправляемая, практически бесконтрольная побочная система. Кадры, ресурсы и ответственность должны быть в одних руках.

Е.Степанов  (Калининградская МА) считает, что два Пироговских съезда так и не решили острейших проблем, волнующих врачебное сообщество страны. В обществе нет представления о личной ответственности граждан за здоровье, о роли и ответственности врачей, которые еще разобщены. Нет врачебного самоуправления. Высказывается ряд соображений о содержании и целях такого самоуправления.

Министр здравоохранения Якутия  П.Н.Яковлев и Председатель правления Якутского отделения РМА Р.И.Иванова считают, что Съезд должен решительно высказаться за обеспечение конституционного права граждан на бесплатную и квалифицированную медицинскую помощь, поднять престиж врачей и других медицинских профессий. Система здравоохранения должна быть этапной и вертикально управляемой, профессиональную пригодность врачей должны определять медицинские ассоциации, которым необходимо объединиться.

В.А.Синода  (Тверь – Санэпидслужба) пишет, что Повестка съезда рассмотрена и одобрена во врачебных коллективах области. Высказаны предложения о профессиональном страховании врачей, о повышении зарплаты до среднего уровня в промышленности. Об этом же пишет Г.Т.Айдинов (Ростов).

Е.В.Асташенок, Л.П.Шафран (Медицинская ассоциация “Астрея”) высказывают ряд конкретных предложений по повышению роли медицинских ассоциаций. Н.Наглый (Мурманск) предупреждает об опасности “диктата корпуса главных врачей” и высказывается за ряд инноваций в реформировании российского здравоохранения.  Ряд предложений формулирует после обсуждения в коллективе главврач Дальневосточной центральной бассейновой больницы А.Н.Горшеев. И т.д.

В ряде писем отмечается, что ратуя за приоритеты здравоохранения, врачи должны в собственных и в общих интересах найти  общее понимание с другими сферами социальной сферы, которую ранее нередко сводили к нескольким  “богоугодным” ведомствам, хотя это - сфера жизнеобеспечения самого бытия, функционирования, воспроизводства и развития  человека и социума. Нужно требовать приоритета не политики и даже не экономики, а именно социальной ориентации развития страны, которое должно стать устойчивым на самом деле.

Таким образом, третий Пироговский съезд существенно отличается от двух предыдущих. И если в первый раз мы собрались по зову профессиональной совести и тревоги, впервые против воли начальства и высказали самим себе и всему народу то, что нас больше всего беспокоит, то во второй раз сказали это уже решительнее, обоснованнее и тверже. В частности, прямо заявили о чрезвычайной ситуации в охране здоровья народа, напомнили Президенту, Правительству и Федеральному собранию РФ, что они несут за это прямую и личную ответственность.

И это вызвало резонанс и в дискуссиях в Государственной Думе и в Совете Федерации, и в поспешном утверждении (1977 г.) Правительством Концепции Минздрава (хотя прошлый Съезд ее не рассматривал и не одобрял),  правда – где она теперь?). Мы выдержали и еще держимся. Вероятно и третий Съезд не все решит, но свертывать с Пироговского пути нам никак нельзя.

Так что можно и нужно  сделать на 3-м Съезде?

Именно с учетом анализа событий в стране между двумя Пироговскими съездами, а также полученных предложений на настоящем 3 (XIX) Пироговском съезде российских врачей предлагается:

- Подтвердить ранее поставленный нами диагноз и прогноз опасности кризиса народного здоровья и здравоохранения. Дискуссии по импичменту не приблизили к решению проблемы, хотя и привлекли к ней внимание. Этого еще недостаточно и вопрос о геноцидных последствиях всего курса “реформ” и ломки социально-экономического уклада остается острым.

- Высказать мнение по поводу ныне предлагаемых основных направлений и долгосрочной стратегии реформирования СОЗН и СВЗ,  которые нашли отражение в проекте Закона о Здравоохранении России (в Госдуме)  и Концепции развития СОЗН (разрабатывается МЗ РФ). С тем, чтобы не получилось, как на прошлом Съезде, что эта концепция будет также без медицинской общественности представлена в правительство и утверждена, а далее положена на полку.

- Принять новый социально-медицинский кодекс (Медико-социальную Хартию) врачей России. Если раньше все ограничивалось обязательствами со стороны врачебной профессии (все знали и всуе поминали клятву Гиппократа),  то теперь настало время сформулировать и напомнить обществу и государству о его обязанностях и ответственности за здоровье нации,  о тех условиях,  только при соблюдении которых направленная на эти цели профессиональная деятельность врачей может быть успешной.

- Выработать план действий  для местных ассоциаций врачей, для РМА и Исполкома Пироговского съезда, в т.ч. и совместных действий с Минздравом РФ, профсоюзами, другими  отраслями социальной сферы. Уточнить взаимоотношения медицинских ассоциаций (разделение задач и круга ведения) с научными медицинскими обществами, предложить профсоюзу тот круг вопросов, по которым научная позиция врачей может дать более обоснованную путеводную линию.

Еще более актуальной задачей становится  координация (объедине­ние?) профессиональных организаций врачей вокруг самых главных задач, которые выдвигает и пишет на своем знамени РМА, в единой общенацио­нальной ассоциации. Ее голос был бы более слышным, а влияние - более весомым.

Использовать текущий момент. Это особенно важно и в связи с предстоящими парламентскими и президентскими выборами, когда высшие политические эшелоны хотя бы делают вид, что слушают голос народа. Ведь должны же быть в России  честные и ответственные политики, которые заглядывают в будущее страны, а не только в расклад ближайших выборов. Тем более в самый канун XXI столетия, когда заканчивается ХХ век, который называли по разному (век Атома, Космоса, Авиации, Больших систем, Социальных и Научно-технических революций, Мировых войн, Глобальных проблем и т.п.), но который все таки заканчивается как  Век поворота к Гуманизму и пересмотра многих учений и самой парадигмы общественного развития.

Переосмыслить роль врачей в обществе:

Учитывая ломку многих устоявшихся стереотипов и представлений, нам самим необходимо вернуться к переосмыслению характера и особенностей медицинской профессии и ее общественной роли.

Общество – самоорганизующаяся суперсистема. Издревле объединяясь в племена, нации и государства (поскольку в одиночку было не выжить и опираясь на величайшую способность к мышлению, сознанию и социальному наследованию знаний, люди, в то же время, делились и делятся на профессии, сословия, классы и группы  – на основе трудного социального опыта, войн и трагедий, законов и традиций. Или (можно сказать и так) - на основе “общественного договора”, о котором думали еще древние греки и писал Ж.Ж.Руссо.

Основными регуляторами (рычагами, средствами самоорганизации и управления) в обществе были, есть и будут экономика (удовлетворение потребностей – растущих и различных),  законы (опирающиеся на силу, оформленные в виде права) и этика (религии, нравственность, сложившиеся представления о добре и зле,  добродетели и грехе и т.п.). И если право утверждается всеми методами, вплоть до узаконенного государственного насилия, то  этика регулируется только методами духовного воздействия (осуждение, одобрение, общественная поддержка и пр.),  отражается и закрепляется в формируемых и господствующих в обществе идеалах добра и зла, хорошего и плохого и т.д.

Это касается и медицины. Врачи - хранители и защитники здоровья и врачеватели недугов человека - появились потому, что в процессе формирования человеческого общества, в котором всегда были пострадавшие от травм, диких зверей и заболевшие индивиды, потребовались и выделились люди, склонные по своей натуре к милосердию, облегчению и утешению страданий, помощи страждущим. Такие способности стали быстро оцениваться не ниже, чем доблести искусных охотников и воинов (это сказано еще в “Илиаде”). Целителям и врачам часто приписывались и божественные способности и силы, что отражалось во многих легендах и мифах о чудесах.

Прошло немало времени, прежде чем врачебная деятельность стала “ученой профессией”, сочетающей элементы познания здоровья и болезней (будущая наука), подготовку учеников и помощников, искусство врачевания и утешения страждущих, затем предупреждение эпидемий и, в конце концов, и организацию мероприятий по охране здоровья человека. Врач - это эксперт, ученый и учитель,  милосердец - символ доброты, исцелитель и утешитель, исповедник и опора человека перед лицом болезни и смерти. Он всей историей и опытом медицины приучен понимать и учитывать все стороны жизни и человеческой личности, опираться не только на знания о биологических основах устройства и функционирования организма, но и на разум и психологию человека, на его социальные и духовные устремления.

В наши дни это нашло отражение в определении самого понятия “врач”, которое было дано Всемирной Организацией здравоохранения в 1972 г. (ВАЗ.25.42): “Врач - это лицо, которое, будучи принято в установленном порядке в медицинскую школу, должным образом признанную в стране, в которой она находится, успешно завершило предписанный курс медицинских наук и получило квалификацию, дающую юридическое право на медицинскую практику (включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию) с отправлением независимых суждений в интересах укрепления общественного и индивидуального здоровья”

Врачи и здравоохранение.

Постепенно и врачи и общество осознавали, что сфера деятельности врачей и ученых-медиков - медицина (наука, искусство  и практика распознавания, предупреждения и лечения, врачевания болезней и страданий) существует не сама по себе, а входит в более широкую социальную систему здравоохранения, которую общество в каждой стране и на всех этапах развития создает и использует для охраны и укрепления здоровья каждого человека и всего населения, для предупреждения и лечения болезней, для своего самосохранения и воспроизводства. Эта развивается в соответствии с достигнутым уровнем медицинских и общих научных знаний и конкретными политическими, социально-экономическими и другими условиями.

“Здравоохранение” -  по своей сути является функциональной системой в целостном общественном организме. В своем широком понимании она включает целый комплекс не только медицинских, но и государственных, экономических, социальных, полицейских, религиозных  и других мер (СОЗН - Система Охраны Здоровья народа), но часто воспринимается в суженном административно - ведомственном плане (СВЗ - Система ведомства здравоохранения). Как и любая общественная система здравоохранение регулируется законами (правом) и этикой.

При этом сердцевиной, единым мозговым центром  как той, так и другой системы остается медицинская наука и практика. Именно наука, накопленный и осмысленный опыт наблюдения и изучения физиологических и патологических процессов является наиболее подвижным (и расширяющим возможности и горизонты практики) элементом системы здравоохранения. Представление об этом полностью откристаллизовалось лишь в ХХ веке.

Врачебная профессия, как и любая другая, появившись в ответ на определенные общественные потребности, как бы вступила с обществом в определенные договорные отношения, приняв на себя в ответ на признание и оплату своего труда трудную и нередко опасную заботу о телесных и духовных потребностях человека, причем человека больного, страдающего и беспомощного (готовящегося  “предстать перед богом”). Это накладывало на профессию  врача несомненный отпечаток благородства, доброты, милосердия, гуманизма, бескорыстия и требовало от него самоотверженности и постоянной (при любых обстоятельствах и до конца) борьбы со смертью, болезнями, недугами и насилием.

            Со своей стороны, общество постепенно сформировало и свои   требования к врачевателям - сохранение тайны характера и лечения болезни, полноты взаимного доверия и незлоупотребления этим доверием, требование (или ожидание) помощи на “самом лучшем” уровне.

            Врачи и ответили на эти требования  созданием профессиональных традиций, которые, равно как и знания и опыт медицины передавались ка факел или эстафета из страны в страну, из эпохи в эпоху вплоть до современных Нюрнбергской (1947), Женевской, Хельсинской (1964), Сиднейской  и других медико-этических деклараций, а также неофициальных правил, традиций и обычаев, которые определяют положение врачей в обществе,  их отношение к больным и взаимоотношения между собой.

            Во всех этих этических кодексах явно выступает основное историческое ядро - несколько неизменных (значит вечных, нужных, важных) положений. С другой стороны в этике отражаются и новые нормы и положения - результат последующих изменений профессиональных взглядов и общественного уклада жизни. Они меняются и в настоящее время, отражая современную роль врачей, здоровья и болезней в обществе, регулируются как законами (правом, юридическими положениями), так и этическими традициями и нормами, обычаями, поскольку законы не могут охватить все человеческие отношения в сфере охраны здоровья и врачевания болезней. Об этом свидетельствуют и продолжающиеся дискуссии на врачебных конференциях и в печати.

И этика и законодательство регулируют, в принципе, одни и те же вопросы - права и обязанности договаривающихся сторон (врачей, пациентов и общества) по отношению  друг к другу. Законы прежде всего определяют основы положения врача в обществе, его главные профессиональные и другие права и обязанности. Врач должен соблюдать законы государства и это требование непреложно в любое данное время и  в любом данном месте. Но законы должны соблюдать и все другие члены общества, в т.ч. и сами власти.

Законодательное регулирование здравоохранения (как и других социальных систем) все время развивается и усложняется, расширяется. В ХХ веке - вплоть до Конституционного провозглашения права на здоровье  и государственного обеспечения этого права на основе соответствующих законов и даже Международных договоров и соглашений.

            Медицинская этика представляет собой исторически сложившийся комплекс или систему моральных (нравственных) представлений, взглядов, традиций и норм, относящихся к биологии и медицине, т.е. к сфере и проблемам изучения, познания и защиты  жизни и здоровья человека.

Этика стоит ни вне закона, ни над законом. Законы и этика не взаимоисключают, а дополняют друг друга. Этика - опережает законы, законы закрепляют то, что уже сложилось и апробировано этикой. Этика действует в зоне, где еще (или уже) не действует административное, уголовное и иное право. Она продвигается вперед по мере прогресса науки и практики медицины, жизни общества и изменения условий жизни человека и семьи. Этика то опережает, то дополняет или смягчает законы, выявляя и высвечивая те проблемы, которых вчера еще не было, но которые завтра могут потребовать законодательного решения.

Этика  выполняет роль предзаконодательной проработки проблем, а также наблюдения за тем, чтобы законы исполнялись не “суровым” путем. Ибо, как бы ни были законы хороши и детальны, они никогда не могут предусмотреть и исчерпать все ситуации и варианты человеческих отношений в “вечных” проблемах и ситуациях болезни, смерти, рождения, страданий и пр. Этика смягчает железное равнодушие законов, и суровость, т.к. жизнь и здоровье слишком сложны и тонки для жесткого регулирования.

Повторим еще раз: в системах здравоохранения и в медицинской практике, в медицинском законодательстве и  этике всегда сочетались два аспекта. Один - отражающий общие черты медицины (достигнутый в данное время уровень знаний, методы диагностики и лечения, психология и психотерапия). И другой - связанный с конкретным политико-экономическим устройством общества, социальным положением и неравенством людей, правилами вознаграждения медицинского труда и т.п. И если первый компонент передается как общечеловеческая сокровищница из эпохи в эпоху, из страны в страну, то второй развивается в противоречивой борьбе политических идей и социальных доктрин. Поэтому, нередко важное и этичное здесь и сегодня, становилось неважным и неэтичным завтра и в другом месте. Так было, есть, так, видимо, и будет.

Врачи – основа систем здравоохранения.

Системы здравоохранения (как и любые другие социальные системы) сложны, иерархичны и пр. Они могут быть федеральными, региональными, ведомственными, военными, частными, благотворительными, тюремными и пр. пр. Они могут различаться по специальностям, источникам угроз для здоровья, по профилям. Но все вместе составляют единую общенациональную систему здравоохранения (СОЗН и СВЗ).

Врачи входят во все эти системы – но не просто как ее участники или винтики – а как самый главный элемент, системообразующая профессия, суть и соль системы. Потому что основные и специфические для СОЗН и СВЗ функции и цели  – познание болезней и здоровье, профилактика болезней и улучшение здоровья, врачевание болезней  (наука – профилактика – лечение) осуществляются только (исключительно) врачами (выделять ресурсы, управлять социальными компонентами системы могут и другие). И без врачей система здравоохранения перестает просто существовать и функционировать.

Поэтому любая система (подсистема) здравоохранения будет успешной лишь в той мере, в какой она облегчает, делает более эффективным труд врачей, способствует максимально свободному осуществлению этого труда и его элементов. В этом и состоит высшая и конечная цель СОЗН и СВЗ – потому что только таким путем (через врачей или у учетом врачебных рекомендаций и предписаний) она сможет обеспечить свои социальные цели – защитить жизнь и здоровье каждого человека и всего населения.

Государство (общество, система) должно признавать особый характер врачебной профессии и ее право на самостоятельное суждение, а не пытаться превратить их в винтики большой машины. Ибо нет еще системы (и не будет), адекватной по сложности человеческому организму и социуму ( в нем все создаваемые человеком формы и методы управления, законы и правила всегда будут отставать от познания сложности систем)

А если учесть, что врачами могут быть только люди особого склада (милосердные, не ставящие целью обогащение на  страданиях и пр.) – то в мире человеческих страданий и несправедливости они не могут не объединиться, не осознавать себя особой “профессией”, тем более призванной “отправлять самостоятельные суждения”. Поэтому врачебная профессия  не может не самоуправляться. А наиболее эффективным рычагом самоуправления при множественности систем здравоохранения и форм финансирования и пр. могут быть (или на практике ныне являются) профессиональные объединения и ассоциации врачей. Именно они могут говорить от имени профессии (врачебной массы, но не безликой, а богатой индивидуальностями и душевными гранями, гранями интеллекта и пр.) с руководителями социальных систем, от здравоохранения, до государства и международных организаций. И  способствовать тем самым разумному сочетанию всех подсистем НСЗ.

Необходимо подчеркнуть, что врачи не просто хотят защищать свои права и даже не просто участвовать в управлении системой  здравоохранения. Мы исходим из того, что без этого участия (без участия  свободной творческой мыли, не отягощенной ни местом в бюрократической иерархии, ни соображениями непосредствеенной экономичесмкой выгоды) само управление здравоохранением не может быть эффективным.

Конечно, эта задача непроста. Но она реальна, если мы сделаем наши цели и стремления ясными, напишем на знаменах РМА, что нашими целями по Уставу и по самой сути профессии являются: во-первых, защита жизни и здоровья человека в его неразрывных связях с природной и социальной средой. Не личное обогащение, не “продажа медицинских услуг”, а именно служение человеку и обществу в одной из важнейших сфер его бытия. Во-вторых, приумножение знаний и методов врачевания болезней и защиты здоровья, хранение и приумножение сокровищницы знаний и этических ценностей медицины. И в-третьих, определение и утверждение роли врачебной профессии в системе здравоохранения и в обществе.

Во всем мире – реформы здравоохранения.

ВОЗ подтвердила задачу “Здоровье для всех”,  но перенесла достижение этой цели на XXI век. По предложению Государственной Думы присоединяется к этому и Россия. В Послании Президента РФ на 1999 г. сказано: “Россия поддерживает предложенную Всемирной Организацией здравоохранения глобальную стратегию “Здоровье для всех”, основная направленность которой - обеспечить доступность медицинской помощи. В связи с этим Правительство призвано срочно реализовать пакет мер, в результате которых, во-первых, населению был бы гарантирован необходимый набор медицинских услуг,  во-вторых, нормализовано положение с обеспечением лекарственными средствами. Следует доработать перечень видов услуг, предоставляемых бесплатно, уточнить базовую программу медицинского страхования и объемы гарантированной медицинской помощи..."

Но есть слова и декларации, и есть реальные дела. Почему во всем мире реформы идут в сторону социальной справедливости и равенства в доступности медико-санитарной помощи, повышении роли государства в обеспечении права на защиту здоровья, а в России они направлены в противоположную сторону?  Ведь когда на нашем прошлом съезде Президента призывали обратить внимание на невыполнение Статьи 41 Конституции РФ о бесплатной медицинской помощи населению в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях, никто даже в дурном сне не мог предвидеть, что Правительство и даже Минздрав заговорят об отмене этой статьи в Конституции, где гарантии на медицинскую помощь и так уже были резко ослаблены по сравнению с конституциями СССР и РСФСР.

Какая страшная ирония в том, что именно в это время в США с рядом предложений по реформированию здравоохранения выступил Президент Б.Клинтон, который длительное время поддержки не получал, но вновь вернулся к этому вопросу в начале 1999 г.  и предложил выделить на нужды социальной сферы и здравоохранения значительные дополнительные средства из доходов государства. Стала менять позицию в отношении обеспечения доступности медицинской помощи для населения даже могущественная Американская медицинская Ассоциация (АМА).

В апрельском (1999) номере журнала “Анналы внутренней медицины”  опубликованы статьи на общую тему: “Качественная медицинская помощь невозможна без универсального доступа”, где, в частности, говорится, что “высококачественная и приемлемая медицинская помощь для всех не может быть достигнута без всеобщего доступа к такой помощи. А универсальная доступность может потребовать принятия  Конституционных поправок”. И далее: “...если Конституция США гарантирует каждому, обвиняемому в преступлении, доступ к адвокату, то не иронично ли то, что каждому заболевшему не гарантируется аналогичный доступ к врачу”?

14 июня 1999 г. АМА и шесть других врачебных объединений (семейных врачей, врачей скорой помощи, педиатров, акушеров и гинекологов, терапевтов и хирургов), представляющие большинство американских врачей выдвинули три основные концепции: все американцы должны иметь медико-санитарную страховку; охват медико-санитарной помощью должен учитывать необходимые качественные критерии; медицинские решения должны приниматься на основе признанных и доказанных практикой стандартов. Эти объединения выступили с предложением  сделать вопрос об универсальном охвате медико-санитарной помощью самым приоритетным во время предстоящей кампании по выборам Президента и членов конгресса США. Президент Американского колледжа терапевтов У.Аддингтон заявил, что “отсутствие медицинской  страховки - такой же фактор риска, как курение сигарет или наркомания” и что “наша задача - заставить каждого кандидата в конгрессмены или в президенты заявить, что он или она обещает сделать для решения проблемы медицинского страхования в течение первого года после вступления в должность”.

Настало время для нового общественного договора.

Исполком ВПСВ и РМА считают необходимым поднять на III(XIX) Пироговском съезде вопрос о врачебном “общественном договоре” в форме Медико-социальной Хартии врачей России. Такой договор нужен обществу, чтобы не оказаться в минуту надобности и беды без квалифицированной и доступной здравоохранной помощи. И чтобы в минуту благополучия общество не забыло, что это “благополучие”  лишь временное и требует постоянного поддержания.

Во врачебной  Хартии должны быть сформулированы задачи и обязанности (обязательства) профессии и обязательства (обязанности) общества и государства, отражающие объективные общественные потребности в охране и улучшении здоровья каждого человека и всего населения.

Обязанности (обязательства) врачей будут всегда сводиться к обязательствам служить человеку и обществу, изучать, лечить и предупреждать болезни и страдания, учить и рекомендовать людям и властям образ жизни и поведения, и пр. Из них главные:

1. Всю жизнь служить человеку и бороться против болезней и страданий.

2. Быть  “со-страдательным” и милосердным к каждому человеку, который может нуждаться в его помощи, быть готовым всегда и в любых обстоятельствах прийти на зов страждущего. Врач не может отказать в профессиональной медицинской помощи даже преступнику и врагу.

3. Для этого всю жизнь накапливать знания о здоровье как о важнейшем качестве жизни и о болезнях, ей угрожающих. Учитывая громадный объем уже накопленных медицинских знаний и, тем более, еще остающиеся непознанными свойства жизни и здоровья, врач обязан постоянно учиться, совершенствовать свои знания и опыт, в случае необходимости советоваться с коллегами и самому никогда не отказывать им в совете и помощи. Это означает - накапливать и передавать коллегам и ученикам коллективный опыт медицинской мудрости, науки и практики, раздвигать горизонты и возможности медицины и здравоохранения, чтобы быть способным лучшим образом помочь больному или здоровому человеку, всему обществу.

4) Никогда и ни при каких обстоятельствах не использовать свои знания во вред больному или здоровому человеку. Врач не может не только сам прибегать к насилию, но и участвовать в насилии или пытках, проводить неоправданные эксперименты на живых объектах (людях), создавать орудия насилия и убийства, яды и методы вмешательства в психическую и духовную сферу человека.

5) Врач обязан сохранять врачебную тайну с целью предотвращения случаев нанесения больному (его семье, обществу) морального или материального ущерба.

6) Врач обязуется проявлять бескорыстие, никогда не использовать болезни и страдания, прежде всего, для личного обогащения. Врачебный долг - служение, а не “обслуживание”, не торговля знаниями и услугами. И хотя и врач должен удовлетворять свои потребности, нормально жить, воспитывать детей и пр., заинтересованность в оплате (гонораре) не должна превалировать, т.к. больной человек беспомощен и врач показывает заранее, что он не намерен  этой слабостью воспользоваться. (Но и общество не должно бессоветсно эксплуатировать самоотверженность врачей и других медицинских работников).

7) Врач должен стремиться увидеть заранее возможные опасности для жизни и здоровья, предупредить о ней человека, научить его, как можно избежать этой опасности. С этой целью распространять знания по медицине и говорить пациентам правду, чтобы обеспечить сознательное взаимодействие с пациентами и обществом.

8) При всем этом врач обязан быть законопослушным, соблюдать законы общества, в котором живет, учитывать интересы этого общества, во имя общественного благополучия сообщать необходимую информацию при определенных условиях представителям Закона. Но только если (а такие ситуации бывают) требования законов не вступают в противоречие с более  древними (исторически) и более глубокими требованиями морали, милосердия, гуманизма и медицинской этики.

С другой стороны, Общество должно признать эти обязательства врачебной профессии и согласиться с ними (иначе, оно может и должно выразить неудовлетворение врачами и предложить эти задачи другим желающим, например, знахарям, экстрасенсам или гипнотизерам, но что из этого получится?). Общество не может требовать от врача самоотверженности и милосердия, если оно само не выполняет своих обязательств, не дает врачу возможности выполнить свои профессиональные обязанности, уклоняется от помощи врачу в борьбе с болезнями и нездоровьем.

Нельзя характеризовать иначе как аморальную позицию общества, которое ссылками на клятву Гиппократа и врачебное бескорыстие прикрывает нищенскую оплату врачебного труда, тем самым лишая и самое себя достойного современного уровня квалифицированной медико-санитарной помощи, которую полуголодные и лишенные возможности повысить свою квалификацию и даже просто использовать имеющиеся у них знания для диагностики заболеваний и лечения больных врачи не могут населению предоставить.

Для обеспечения наиболее эффективной охраны и укрепления здоровья каждого человека и всего населения в целом,  для поддержания на максимально возможном уровне направленной на эти цели деятельности врачей, Общество (в лице правительства, государственных и общественных организаций и отдельных граждан)

1)  Предоставляет врачам материальные, технические и организационные возможности выполнить свои задачи (обязательства): больницы, лекарства, ресурсы, оснащение, инструменты и др. на максимально возможном (а не минимально для кого-то “приемлемым”) уровне.

2) Предоставляет  врачам определенный высокий общественный статус (уважение к врачу, обеспечение его неприкосновенности и защиты при выполнении профессионального долга и обязанностей, особенно в сложных, опасных и экстремальных  условиях).

3) Прислушивается к врачебным советам и рекомендациям, вплоть до их (при необходимости) беспрекословного выполнения). Это особенно важно в отношении общественного здоровья, когда советы и рекомендации врачей должны выполнять не больные, обессиленные, зависящие от врача люди, а здоровые, да еще правители общества.

4) Обеспечивает достойную и справедливую оплату труда (по квалификации и затратам времени и усилий) - без роскоши (врачи обещают изначально не делать болезнь источником сверхнаживы), но чтобы врач мог не думать о куске хлеба, жилье или обучении детей, имел возможности для непрерывного повышения квалификации, общения с коллегами, чтения специальной литературы, ибо только в этом случае его освободившееся время будет использовано лучше на пользу тем же пациентам.

5)  Признает и уважает право врачей на объединение в профессиональные ассоциации и общества и право этих ассоциаций участвовать в управлении системой здравоохранения от имени врачебной профессии, очищать свои ряды от невежд и недобросовестных людей. В связи с этим, следует отказаться от укоренившейся у нас практики утверждения клятвы или присяги врача законодательной  или исполнительной властью. Это дело самих врачей и их профессиональных объединений и ассоциаций.

Принимая эту Медико-социальную Хартию,  Пироговский Съезд врачей  мог бы поручить Исполкому и РМА уточнить некоторые ее формулировки с учетом состоявшегося обсуждения, опубликовать его и внести в Федеральное собрание (Госдуму)  с просьбой, чтобы Дума определила свое отношение к нему, тем самым сформулировать отношение общества  (которое парламентарии  призваны представлять)  к самой сути “общественного договора” в здравоохранении как одной из важнейших сфер общественного бытия.

Информировать о принятой Хартии другие национальные медицинские общества и ассоциации с целью обмена мнениями о порядке регулирования  включенных данный кодекс вопросов в других странах и в разных условиях, имея в виду достижение (как и в вопросах этики) международного взаимопонимания и регулирования этих проблем.

Врачи и политика.

Пироговское движение и РМА подчеркивают свой неполитический и профессиональный характер. С призывами "не допустить политизации" и настоящего съезда обращались и многие организаторы здравоохранения в последнее время.

Однако на Пироговских съездах, так или иначе, неизбежно затрагивались вопросы политики, ибо экономика, социология, политика неразделимы. И политика прежде всего определяется тем, кто стоит у власти, куда  ведут страну и какими методами, и какой ценой  это делается. Как профессиональная группа врачи сознательно отделяют себя от политической борьбы за власть и это правильно, хотя каждый врач вправе иметь собственные твердые политические убеждения и бороться за них как гражданин.

Врачи руководствуются требованиями профессионального долга и этики, необходимостью защиты человеческой жизни и здоровья. Врачи как граждане и как профессионалы могут и будут обращаться к политикам разных ориентаций. Ибо набат по-прежнему не услышан!

Не услышан ни населением, которое поглощено другими повседневными горестями, ни средствами массовой информации, которые  не видят сенсации в нарастающей гнетущей беде (?). Но глухи и власти, а “глухота” властей (которые взялись управлять Россией!) просто преступна.

Сегодня  необходимо  сформировать единую национальную волю и решимость переломить критическую ситуацию, вырваться из кризиса. Найти для этого необходимые значительные силы и средства.

Врачи отстаива­ют свою профессиональную позицию прежде всего в интересах больного, пациента, человека, семьи, населения. Врачи и другие медицинские работники никогда не подводили доверие народа - ни в годы  Великой Отечественной войны, ни в последующих бедах, катастрофах, землетрясениях, конфликтах и других чрезвычайных ситуациях. Но именно поэтому врачи не могут не ощущать во все большей степени свою социальную ответственность. Их профессиональная ответственность перерастает в социальную и они с полным правом требуют внимания политиков и народа к нуждам и проблемам здравоохранения.

Пироговский  Съезд поддержал предложение о создании общественно-политического  движения “За здоровье России”, чтобы и в  стенах законодательных органов власти непосредственно отстаивать интересы защиты здоровья народа, а тем более его спасения. Этого сделать, к сожалению, не удалось. И прежде всего потому, что в современных условиях в России создание и регистрация новых общественно-политических объединений требует не только готовности работать и больших организационных усилий, но и громадных финансовых средств, которыми ни Исполком ВПСВ, ни РМА не располагают.

Но необходимость усиления влияния врачебной профессии на решение социально политических вопросов не исчезла, а стала еще более очевидной.

Сегодня мы стоим перед парламентскими и Президентскими выборами. Может быть это последний шанс добиться того, чтобы нас услышали и народ и Правительство и те политики и политиканы, которые идут во власть или рвутся во власть.

Думается, настало время призвать всех врачей и медицинских сестер, всех работников здравоохранения, членов их семей, всех наших нынешних и будущих пациентов голосовать за тех кандидатов (не важно, в какие политические наряды они облачаются), которые ясно и недвусмысленно скажут, как они собираются решать проблемы социальной сферы и, прежде всего, здравоохранения.

И для этого задавать претендентам в депутаты прямые вопросы: как они понимают нужды и проблемы выживания нации, нужды социальной сферы, проблемы и нужды здравоохранения? Что они намерены сделать для преодоления кризиса в медицине, здравоохранении (а также в образовании. культуре и науке)?

Если до понимания этого дошли врачи и их ассоциации в США, то как мы можем обойтись без этого в России?

Хочется верить, что III(XIX) Пироговский съезд российских врачей скажет по этому поводу свое веское слово. И что оно будет услышано.

РЕЗОЛЮЦИЯ

III (XIX)  ВСЕРОССИЙСКОГО ПИРОГОВСКОГО СЪЕЗДА ВРАЧЕЙ

Москва, 27 – 29 октября 1999 года

Всероссийский Пироговский съезд врачей является высшим профессиональным общественным медицинским форумом страны, имеющим в своем составе полномочных, избранных на демократической и пропорциональной основе делегатов из всех субъектов Российской Федерации (1 делегат от 500 врачей и 1500 студентов медицинских ВУЗов). Полномочия каждого делегата подтверждены протоколами врачебных конференций, решениями региональных медицинских ассоциаций, органов управления здравоохранением.

Настоящий Всероссийский Пироговский съезд врачей является XIX по счету от момента созыва первого съезда в 1885 году и III за всю послереволюционную историю России. Съезд созван Исполнительным Комитетом Пироговского движения, Всероссийского Пироговского съезда врачей и Российской медицинской ассоциацией при конструктивном взаимодействии и сотрудничестве с Министерством здравоохранения Российской Федерации, Комитетом по охране здоровья Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, Российской Академией медицинских наук, Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования, Профсоюзом работников здравоохранения Российской Федерации, Российским Обществом Красного Креста, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, общественными объединениями медицинских работников страны.

В связи с указанным  III (XIX) Всероссийский Пироговский съезд врачей правомочен представлять интересы и выражать мнение всего медицинского сообщества Российской Федерации.

В течение последнего десятилетия происходит резкое ухудшение здоровья населения Российской Федерации, что подтверждается показателями заболеваемости, инвалидности, смертности, снижением средней продолжительности жизни и рождаемости. Более того, имеются основания утверждать, что в дальнейшем здоровье народа будет продолжать ухудшаться и никакие усилия здравоохранения не будут эффективными, если на государственном уровне не будет принято срочно необходимых мер.

Сокращение численности населения в результате беспрецедентного превышения смертности над рождаемостью, а также ухудшение здоровья населения привело страну на грань национальной катастрофы.

Недостаточное финансирование здравоохранения, сокращение собственного  производства жизненно важных лекарственных препаратов, медицинской техники, ухудшение базы лечебно-профилактических учреждений, резкое уменьшение инвестиций в медицинскую науку и образование следует рассматривать как разрушение одного из важнейших сегментов системы национальной безопасности страны.

Во многом система здравоохранения пока еще сохранилась благодаря энтузиазму врачей и других медицинских работников, их мастерству и верности профессиональному долгу.

Здравоохранение страны не только плохо обеспечено финансовыми и материально – техническими ресурсами, но, главное, не имеет надлежащей правовой базы для эффективного функционирования в новых условиях, защиты прав пациентов и медицинских работников.

Ошибочным является разрушение управленческой вертикали в отрасли, отсутствие государственной политики в охране здоровья населения, сокращение государственного сектора здравоохранения при еще не развившемся цивилизованном негосударственном. Нуждается в совершенствовании система обязательного медицинского страхования (ОМС). Съезд обращает внимание на то, что в федеральном и территориальных правлениях фондов ОМС нет представителей Российской медицинской ассоциации, как основной профессиональной организации врачей.

За последние годы произошло обесценивание труда врачей, ученых, профессорско-преподавательских кадров, средних медицинских работников. Фактически все они отброшены по оплате труда за черту бедности.

В результате коммерциализации средств массовой информации, особенно электронных, широкой пропаганды в них алкоголя, табака, насилия и почти полного забвения воспитания нравственности и потребности в здоровом образе жизни, в сознании населения и, особенно молодежи, произошло обесценивание здоровья как достояния общества.

Информационный и правовой вакуум породили всплеск шарлатанства, знахарства и колдовства, наносящих ущерб здоровью населения. Не располагая достаточными информационными ресурсами, здравоохранение и врачи фактически утратили возможность оказывать воздействие на уровень санитарной культуры населения страны.

Профессиональной этикой врачам предписано предупреждать каждого человека, общество в целом и власти о тех опасностях для здоровья, которые становятся известными и прогнозируются с позиций специальных медицинских знаний. При этом врачи обязаны возвыситься над своими политическими, религиозными, экономическими и иными предпочтениями и интересами, над страхом за возможные для себя нежелательные последствия. Кроме того, для исключения ошибок и достижения необходимых результатов целесообразно объединение усилий врачей. Такое объединение происходит сейчас под эгидой Российской медицинской ассоциации в рамках Пироговского движения врачей России. Трибуной для выражения оценок и изложения требований является высший профессиональный медицинский форум страны – Всероссийский Пироговский съезд врачей.

I. С учетом изложенного выше III (XIX) Всероссийский Пироговский съезд врачей от имени всего медицинского сообщества страны заявляет:

1. В результате отсутствия государственной стратегии и эффективной политики в области охраны здоровья населения Российской Федерации, четкой концепции развития здравоохранения, недостаточности законодательной базы за последнее десятилетие в стране произошло резкое ухудшение состояния здоровья населения. По всем медицинским, социальным параметрам и грозящим последствиям создавшееся положение следует рассматривать как национальную катастрофу, требующую принятия срочных мер.               

2. Принятые делегатами I (XVII) и II (XVIII) Всероссийских Пироговских съездов врачей предложения и рекомендации по предупреждению дальнейшего ухудшения здоровья населения и положения в здравоохранении не были по существу рассмотрены ни Президентом страны, ни Правительством, ни Законодательным Собранием Российской Федерации. Осознавая пагубность такого отношения к здоровью населения как высшей ценности общества, и не имея иного способа действовать в рамках правового поля, Всероссийский Пироговский съезд врачей призывает всех медицинских работников страны объединенными усилиями заставить власти изменить государственную политику в области охраны здоровья населения.

3. Съезд считает необходимым определить охрану здоровья граждан ведущим приоритетом в государственной политике и еще раз напоминает  Президенту, Правительству и Федеральному Собранию Российской Федерации об их прямой ответственности за защиту жизни и здоровья граждан России.

4. Съезд решительно заявляет о недостаточности информации населения страны об истинном положении состояния здоровья нации и здравоохранения, о положении по обеспечению предусмотренных Конституцией Российской Федерации гражданских прав на охрану здоровья, о положении с реальным финансированием мероприятий по профилактике и лечению. Съезд настойчиво рекомендует Президенту страны и Правительству в ближайшее время, а в последующем ежегодно, информировать население страны через все информационные каналы о мерах, которые предпринимаются и планируются для предотвращения демографической катастрофы, для сохранения генофонда нации, для решения вопросов медицинского и лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации.

5. Съезд считает необходимым закрепить законодательно и принять комплекс правовых актов, обеспечивающих на территории Российской Федерации функционирование общегосударственной целостной системы здравоохранения с четким разграничением полномочий на федеральном, территориальном и муниципальном уровнях. Съезд одобряет работу Комитета по охране здоровья Государственной Думы Федерального Собрания РФ по подготовке проекта федерального закона "О здравоохранении в Российской Федерации", просит Государственную Думу ускорить его рассмотрение и предлагает Комитету при подготовке Закона ко второму чтению привлечь к работе представителей Российской медицинской ассоциации, Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей, а также учесть замечания и предложения, полученные до съезда и в период работы съезда.

6. Съезд заявляет, что существующее правовое и экономическое положение врачей, ученых, профессорско-преподавательских кадров медицинских ВУЗов, медицинских сестер, студентов-медиков в Российской Федерации не соответствует вносимому ими вкладу в развитие общества. Съезд считает необходимым обратить внимание на состояние высшей медицинской школы страны, на условия учебы и жизни студентов-медиков.

7. Съезд считает необходимым развернуть подготовительную работу к проведению референдумов по проблемам здоровья и здравоохранения в Российской Федерации.

8. Для формирования надлежащих условий теснейшего взаимодействия врачей, системы здравоохранения с населением страны, властями, общественными объединениями и организациями, религиозными конфессиями съезд заявляет о необходимости создания единой информационной медицинской системы страны при государственной поддержке. Учитывая особую важность создания единой информационной медицинской системы страны, съезд принял по этому вопросу отдельное решение.

9. Съезд выражает благодарность Исполкому Всероссийского Пироговского съезда врачей и Правлению Российской медицинской ассоциации за подготовку и проведение трех Пироговских съездов врачей. С учетом накопленного опыта и наличия сети региональных отделений Российской медицинской ассоциации съезд призывает все общественные врачебные организации включиться в ее работу в качестве коллективных членов.

10. Съезд считает необходимым участие Российской медицинской ассоциации в составлении, профессиональной общественной экспертизе и принятии основных документов по укреплению здоровья и развития здравоохранения (концепции, программы, законы и т.д.), в разработке профессиональных стандартов, проведении лицензирования и аккредитации медицинских учреждений, сертификации и аттестации врачей-специалистов, в определении перечня врачебных специальностей, а также другой деятельности, осуществление которой невозможно без участия общественных организаций.

11. Съезд одобряет проведенную Российской медицинской ассоциацией работу и предложения по проекту «Медико-социальной хартии» (Общественно-врачебного договора) и поручает Комиссии, созданной съездом, доработать представленный проект с учетом замечаний и предложений, высказанных делегатами съезда, опубликовать его в одном из ближайших номеров "Врачебной газеты" для ознакомления и обсуждения в региональных медицинских ассоциациях и отделениях РМА с последующим утверждением окончательного текста на совместном заседании Правления Российской медицинской ассоциации и Исполкома Пироговского движения врачей. Поручить Российской медицинской ассоциации опубликовать"Медико-социальную хартию" и внести ее в Государственную Думу Федерального Собрания РФ с просьбой определить свое отношение к ней, тем самым, сформулировав отношение общества, интересы которого представляет законодательная власть, к самой сути "Общественно-врачебного договора".

12. Съезд еще раз рекомендует Российской академии медицинских наук, Министерству здравоохранения РФ и Российской медицинской ассоциации рассмотреть вопрос о создании в России мемориального научно-исследовательского музея  Н.И.Пирогова.

II. Считая невозможным создание полного пакета необходимых для здравоохранения законов за короткий отрезок времени, а также признавая зависимость медицинского законодательства от состояния общего правового пространства, III (XIX) Всероссийский Пироговский съезд врачей настаивает:

1.                 На рассмотрении в 2000 году Правительством Российской Федерации и Советом Безопасности положения дел с охраной здоровья населения для принятия соответствующего Постановления о неотложных мерах и разработке национальной концепции и стратегии в виде Федеральной целевой программы "Здоровье для всех россиян".

2.   На безотлагательном принятии решения об увеличении ассигнований в государственный сектор здравоохранения до уровня не менее 6% от ВВП и не менее - 7,2% отчислений на ОМС при повсеместном переходе на подушевое  финансирование.

3. На срочном решении вопроса по улучшению социально-экономического положения врачей и других работников здравоохранения с погашением до 2000 года имеющейся задолженности по заработной плате и поэтапным приближением 1-го разряда ЕТС к прожиточному минимуму. Ввести межразрядные тарифные коэффициенты для оплаты труда  медицинских работников, действовавшие до 1 апреля 1999 года. Разработать систему компенсационных доплат и надбавок к должностным окладам за высокую интенсивность и результативность труда с ежеквартальной индексацией заработной платы. Повысить ставки ЕТС по оплате труда медицинских работников в I квартале 2000 года не менее, чем в 1,5 раза. Принять законодательный акт, регламентирующий порядок начисления пени за несвоевременную уплату страховых взносов в государственные внебюджетные социальные фонды в случае задержки поступления финансовых средств на оплату труда на счета учреждений.

4. На введении жесткого государственного контроля за производством, качеством и оборотом лекарственных средств и установлении предельных размеров посреднических наценок на жизненно важные лекарственные препараты.

5. На принятии экстренных мер для восстановления разрушенного отечественного производства лекарственных средств и медицинского оборудования, обеспечивающих национальную безопасность страны.

III. По итогам конференции врачей-исследователей "Проблемы проведения клинических исследований в Российской Федерации", прошедшей в рамках III (XIX) Всероссийского Пироговского съезда врачей, съезд:

1.Выражает глубокую озабоченность в связи с положением, сложившимся в сфере клинических испытаний лекарственных средств.

2. Рекомендует Министерству здравоохранения РФ, Российской академии медицинских наук и Российской медицинской ассоциации с привлечением специалистов рассмотреть комплекс этических, правовых и профессиональных вопросов, связанных с проведением клинических испытаний лекарственных средств.

IV. Всероссийский Пироговский съезд врачей наделяет полномочиями Российскую медицинскую ассоциацию и Исполком Всероссийского Пироговского съезда врачей от имени всего медицинского сообщества страны:

1. Запросить Государственную Думу Федерального Собрания РФ о решении Конституционного Суда Российской Федерации в связи с имеющими место нарушениями статьи 41 Конституции Российской Федерации.

2. Направить настоящую Резолюцию Президенту страны, Правительству, Федеральному Собранию Российской Федерации и опубликовать ответы всех органов власти во «Врачебной газете» и в других средствах массовой информации.

Принято голосованием делегатами III (XIX) Всероссийского Пироговского съезда врачей 29 октября 1999 года.