В.В. Гришин "Концептуальная модель организации и финанасирования здравоохранения РФ"

Доктор экономических наук, профессор В.В. Гришин

СИСТЕМА  МЕДИЦИНСКИХ  НАКОПИТЕЛЬНЫХ  СЧЕТОВ  - НОВАЯ  МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ И ФИНАНСИРОВАНИЯ  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РОССИИ.

Произошедшие в России на рубеже 90–х годов политические и  экономические перемены инициировали поиск новых  подходов  к  организации социального  обеспечения граждан.

Здравоохранение, охватывающее все население  страны, многомиллионный  состав работников отрасли,  тысячи медицинских  учреждений постоянно находится в центре внимания государства и общества.

Яркое тому свидетельство - бурные дискуссии об использовании в  медицинских  учреждениях новых элементов хозяйствования, «экономизации» работы всех звеньев и сторон деятельности отрасли, внедрении принципов медицинского страхования, выработке современных   методологических подходов к понятию  «бесплатная  медицинская  помощь», реализации программы государственных гарантий и особенно ее финансовом  обеспечении.

В  последнее  время особое внимание и значительный общественный интерес вызвал приоритетный национальный проект «Здоровье». Органы власти всех уровней были вовлечены в процесс его реализации, средства массовой информации и население страны внимательно наблюдали за  этапами выполнения  отраслевого проекта, сопоставляя реалии жизни и официальные сообщения.

Очевидно  также, что все проекты когда-то заканчиваются и наступает момент необходимости  принятия  решения - что делать дальше и, самое главное, как делать. Кстати, именно  этот  вопрос  медицинскому сообществу был  задан министром финансов  страны А.Кудриным на  расширенном  заседании  Минздравсоцразвития  России. Соглашаясь  с  необходимостью увеличения финансовых  возможностей  отрасли, он  обратил  внимание собравшихся на  необходимость конкретизации целей и задач или, проще  говоря, спросил  «на  что?» финансисты должны увеличить объемы денежных  средств.

Необходимость поиска и построения  новой, соответствующей  реалиям жизни, модели организации и  финансирования системы здравоохранения определяется рядом причин. Прежде всего, тем, что сохраняющийся до н.в. патерналистский  принцип организации оказания медицинской помощи  в  России перестал  удовлетворять требованиям и  ожиданиям граждан.

В российском обществе и в профессиональной медицинской среде нарастает  озабоченность того, что с переменой общественно-политического и, особенно, экономического укладов жизни страны существенно снизилась организационная  и финансовая  доступность медицинской помощи (каждый  второй житель испытывает затруднения в  ее  получении,  де-факто порядка  50% объема  ресурсов отрасли формируется  за  счет  личных  средств  граждан).

В нарастающем за годы реформ экономическом  и  социальном  расслоении общества все более заметны различия  в возможности  получения доступа к современным высокотехнологичным видам медицинской помощи. Происходит это в условиях необъяснимой государственной финансовой  экономии на  медицинские  цели, что вынуждает как поставщиков услуг (прежде всего руководителей  учреждений),  так  и страховые  компании переводить многие  виды  помощи в  разряд  платных  услуг, в  т.ч.  в  форме  добровольного медицинского  страхования.

Более того,  в стране, где последовательно и целенаправленно должна  выстраиваться, рыночная, по своей  сути, правовая и экономическая среда    отношений в социальной сфере сохраняется и «консервируется  распределительный  принцип»  организации  доступа граждан России к благам не только высокой социальной, но и высокой экономической значимости, каким  являются  эффективное здравоохранение и доступность качественной медицинской  помощи.

Дело, в конечном итоге, не в том - есть или нет в стране высокотехнологичные медицинские центры и сколько их,  хотя это  очень  важно.

Дело в том, до н.в. организационная активность  и  экономические полномочия граждан практически ничтожны и фактически они по-  прежнему являются получателями медицинской помощи,  зачастую  выступая  в  роли ее  просителей.

В  цивилизованных странах  крайне  важным  является  юридический аспект- как выстроены и, как  реально организуются     отношения  пациента  и медицинского персонала  при получении пациентом  медицинской помощи. Насколько  общество и  Государство, вся правовая среда в нем  реально подтверждают и защищают  их (пациентов) гражданские, социальные  и экономические  права  на обеспечение  технологически доступного уровня как  индивидуального, так  и коллективного (общественного) здоровья.

Представляется,  что главной  причиной  многих  наших проблем, и не только в  здравоохранении, является сформировавшееся у большей части российского общества (вышедшего из общей «красноармейской  шинели») представление  о «Рынке», как о  «Торжище»!  Именно как о торжище, где один – врач (медицинское  учреждение) пытается продать «всучить»  другому - пациенту (обществу) не  совсем  качественный  товар. Хотя справедливости надо сказать,  что последнее (а  здоровье при  современных  требованиях  к  рабочей  силе  также  является  товаром)  в полной  мере  относится  и  к  пациенту – претензии которого к государственным медицинским обязательствам значительно оторвались от личных  обязанностей сбережения  собственного здоровья.  

Такое возможно, если  Государство устранилось  от  регулирования всего  комплекса отношений в сфере  охраны  здоровья граждан, от  контроля  в  системе здравоохранения, а между  врачом (персоналом) и  пациентом не  выстроена  правовая и экономическая  среда  (комплекс  прав  и  обязанностей), автоматически  регулирующая  эти отношения.

Однако события  последнего  времени свидетельствуют,  что Государство, как раз и не устранилось от этого. Даже  наоборот, оно решительно намерено привести систему национального здравоохранения  в соответствие с новыми реалиями России.

Задача  реформ  здравоохранения  состоит  в том, чтобы  характер отношений  пациента с медицинским  персоналом, с медицинским  учреждением, медицинской страховой компанией, носил бы  транспарентный  (прозрачный) характер, обеспечивая пациенту высокую степень  мотивации  для него самого и для членов его семьи - быть здоровыми. Пациент должен знать: какие ресурсы  обществом и Государством выделяются на охрану его здоровья и здоровья его семьи. Желательно,  чтобы  он  участвовал в управлении этими  ресурсами.

Система  отношений в здравоохранении  должна  обеспечивать  в равной мере  высокую экономическую мотивацию медицинского персонала - изначально иметь высокий уровень профессиональной  квалификации, постоянно и непрерывно ее наращивать, повышая качество своей профессиональной деятельности,  востребованность своего мастерства  среди пациентов, что, в  свою  очередь, способствует  росту его экономического и профессионального статуса.

Острота потребности (общественной  и  индивидуальной)  в  преобразованиях системы здравоохранения, которые бы привели к  реальным  и  ощутимым  переменам в правовом, социальном и  экономическом  статусе равно, как пациента, так и врача (и другого медицинского персонала), обусловлена тем,что в нашей стране:

- изменились  политический строй и  сущность  экономических   процессов, определяющих  устройство, содержание и особенности  функционирования  всех социальных институтов, в том числе, системы здравоохранения;

- продолжаются  настойчивые попытки  популистов(осознанно  или  нет) и  определенных  структур в условиях рыночной экономической среды сохранить в неизменном виде распределительную (советскую) модель организации медицинской помощи;

- в обществе, среди реальных  политических сил и структур не преодолено  непонимание того, что  национальное  здравоохранение  – это гораздо более сложноорганизованная  и объемная система, чем непосредственно организация  медицинской помощи населению; 

-  не сформировано понимания того, что в центр системы должен быть позиционирован не орган управления здравоохранением, а собственно пациент, с его обязанностями сохранения  здоровья и Проблемами, с его Правами, гарантированными  Конституцией, его взаимоотношениями с медицинским персоналом. Именно пациент должен  быть центральным  звеном процесса  оказания  медицинской  помощи,  всей  системы здравоохранения, особенно в период планируемых преобразований  в  отрасли;

- длительное время  в стране игнорируется то обстоятельство, что  т.н. «модель Н.А. Семашко» обеспечила доступность медицинской помощи за счет  низкого  (но еще терпимого на фоне низкого  уровня доходов  большей  части населения  страны)  социально-экономического  статуса медицинского персонала.

Высокая эффективность этой модели  определялись    мобилизационно-распределительной  сутью  экономических  отношений в стране, когда затратный  механизм  производства всего и вся  не ориентировался на   реальные  запросы  людей, на  достижение  низкой  себестоимости товаров и услуг и высокое  качество  исполнения.

Выполнялась  по  сути одна  задача -   нужно было и  после  революции  и после всех войн  в  максимально  короткие  сроки просто обеспечить всех граждан  минимально  необходимым  набором товаров и услуг;

- продолжает снижаться, даже  по сравнению с советским  периодом, социально-экономическое положение врачей, другого медицинского персонала и членов их семей.  Доходы от  профессиональной медицинской деятельности  за все время реформ так и не были  поставлены в жесткую зависимость от уровня профессиональной квалификации и объема оказываемой помощи. Продолжают  нарастать  процессы «люмпенизации» в профессиональной медицинской среде,  а  у  определенной  ее  части развивается  чувство безысходности и  апатии;

- сохраняется стремление органов управления здравоохранением осуществлять модернизации «косметического характера», причем  модернизации  именно системы  организации оказания медицинской помощи населению, но не преобразования всего общенационального  здравоохранения, как системного механизма обеспечения доступности медицинской помощи и высокого качества профессиональной деятельности, качества предоставляемых медицинских услуг и применяемых технологий;

По оценке  Российской медицинской ассоциации  многие  негативные процессы в отечественном здравоохранении обусловлены его многолетней разадаптированностью по отношению к изменившемуся  жизнеустройству страны  и  общества. По этой  причине в здравоохранении нарастают экономические  процессы  теневого характера, ответственность за которые общественное мнение страны возлагает исключительно на медицинский  персонал, что и неправильно, и несправедливо. Это зачастую  лишь  ответная  реакция, поскольку  медицинское  сообщество  живет  не  изолированно среди  других  социальных и профессиональных групп людей.

С начала текущего года в ряде средств массовой информации был опубликован цикл  статей  доктора  экономических  наук, профессора  Владимира  Вадимовича Гришина, в которых излагается концептуально новый подход к организации переустройства отечественного здравоохранения посредством изменения механизмов финансирования медицинской помощи и наделения пациентов экономическими  полномочиями, введения системы индивидуальных Медицинских Накопительных Счетов.

«Независимая  газета»   «Принцип  умного  пациента»   № 14  от 29  января  2008  г.

«Время новостей»     «Здоровье  купишь»       № 41 от  13  марта 2008  г.

«Советник  Президента»  «Медицинские  накопительные  счета -  механизм эффективной  социальной политики»    № 57  (апрель) 2008 г.

«Национальные проекты»  «Медицинские накопительные  счета – путь к  эффективному  здравоохранению»  № 3 2008 г.

«Финансовый  контроль»  «От  равнодушия  к  заинтересованности» №2 2008 г.

«Финансовый  контроль»   «Как нам  лечиться»  № 4 2008  г.

«Финансовый  контроль»  «Как  нам  лечиться» № 5 2008  г.

«Медицинский вестник» «Накопительные счета - механизм  эффективного  финансирования   здравоохранения» № 3-4 от 1  февраля  2008  г.

«Медицинский  вестник»  «Новая  идеология  нового  здравоохранения  в  новой  стране»  № 8 от 7  марта 2008 г.

«Медицинский  вестник» «Новая  идеология  нового  здравоохранения  в  новой  стране»  № 9 от 17  марта 2008 г.

«Медицинский  вестник»  ««Новая  идеология  нового  здравоохранения  в  новой  стране»  № 15  от 25 апреля  2008 г.

«Медицинский  вестник» «Владимир  Гришин: система  ОМС  работает без  сбоев  уже  15 лет»  № 16  от  2  мая  2008  г.

«Здравоохранение» «Реформа  национальной  системы  здравоохранения»,  № 4 2008. 

Кроме того,  о  системе  МНС был  сделан  доклад  в  Высшей  школе  экономики  на  семинаре «Инновации в  финансировании  здравоохранения: как  совместить  общественную  солидарность  и  личную  ответственность граждан» (стенограмма  семинара  в  Государственном  университете- Высшая  школа  экономики  (ГУ-ВШЭ)  от  26  февраля  2008 г.).

Новации,  предлагаемые Гришиным В.В.  уже  вызвали   большой интерес в профессиональном  медицинском  сообществе и в российском обществе в целом.

Правление Российской  медицинской ассоциации давно и хорошо знает Гришина В.В. не только в качестве  первого директора  Федерального фонда обязательного медицинского страхования России (системе ОМС в мае т.г. исполнилось  15  лет).

В свое время еще в Минздраве СССР, он был в той  группе первопроходцев, которая  занималась проблемой «экономизации отношений»  в системе национального здравоохранения  для того, чтобы сделать медицинскую помощь пациенту  доступной и справедливой, то есть  бесплатной за счет Государства  и  Общества, а не за свои личные средства или за счет врача и членов его семьи. В свою очередь достойный   экономический доход медицинского  персонала  и членов  их семей должен быть обеспечен  взвешенным экономическим  регулированием и Общества и Государства.

Представляется, что предлагаемая Система  Медицинских Накопительных  Счетов (система  МНС)  представляет собой  ключевой подход к разрешению  застаревших  проблем  Российского здравоохранения.  Совокупно с теми новациями, которые  прозвучали в период с 1993 по 2006 год на  шести   Пироговских  съездах врачей  Российской  Федерации, на наш взгляд,  новации  В.В. Гришина составляют  ту Концептуальную платформу, на  основе  которой  реально  может быть преобразовано национальное здравоохранение нашей страны.

Не случаен и выбор общего  заглавия  цикла  указанных  статей – «новая  идеология  нового  здравоохранения  в  новой  стране». В период нового политического  цикла и иной административной конфигурации, уже  проводимых преобразований  и формирования  стратегии развития страны  на период до 2020 года, а по ряду позиций и на более отдаленную перспективу, данное заглавие весьма актуально и может стать важной  составляющей преобразований  в  социальной  сфере, где  уже  внедряется накопительная  система  пенсионного обеспечения и идет поиск современных подходов  в  целом  к  системе социального страхования  граждан.

В.В. Гришин      

Медицинские  накопительные  счета  -  механизм  эффективного  финансирования  здравоохранения.

Чем стабильнее становится Россия,  чем больше  экономические  возможности  страны,  тем выше качество жизни  граждан, тем больший спрос на высокие социальные стандарты, определяющие  это качество.

На прошедшем в декабре  расширенном  заседании  Комиссии Общественной  палаты  Российской  Федерации   по  вопросам  здравоохранения  под  председательством  Л.М.Рошаля, все  специалисты  указывали на   пугающую  во  всех  отношениях  долю  платности  российской  медицины  -  до  50%, поэтому, не  случайно,  кандидат на пост президента Д.А. Медведев говорит о преобразованиях в  здравоохранении,  как о приоритетной задаче.  Не  вызывает  сомнения, что в этом  направлении  будут сконцентрированы усилия общества и власти.

Здоровье, если рассматривать его как философскую категорию, является сердцевиной любого жизненного успеха.

В этой вечной,   и  потому ключевой,  проблеме  человечества -  как   организовать  систему  сохранения   своего здоровья -  мы дошли до развилки: куда идти дальше? Как развивать наше национальное здравоохранение? Можно ли,  и нужно ли,  смотреть назад, на  советскую (бесплатную, патерналистскую, бюджетную,  жестко  регламентированную) медицину? или перенимать разнообразный  опыт страховой медицины развитых стран,    увы,  весьма  затратный  и  противоречивый? Продолжать развивать собственную  модель  медицинского  страхования? Или искать иные  пути, свою новацию, свою конфигурацию старых и новых достижений цивилизации?

Все ближе подходя  к пониманию национальной философии  мы хотим создать общество истинно демократическое,   с ярко выраженным социальным приоритетом.

Эффективным инструментом  современной  социальной политики России могут стать накопительные счета.

  Накопительные счета – известная банковская категория;  однако   мы будем говорить о новом  и   менее известном понятии – Социальные Накопительные Счета (СНС), которые можно использовать на различные накопительные цели:  медицинские, пенсионные, образовательные, юридические, покупку жилья.

СНС – это именной счет в банке, который может использоваться только по специальному назначению (оплата медицинских или образовательных  услуг,  пенсионные   расчеты  и  накопления и т.д.). Средства на  счете не облагаются   налогами, могут   использоваться для вклада в инвестиционный фонд и  возвращаться назад,   и  даже    наследоваться.

Для работника бюджетной сферы и его семьи накопительный счет обеспечивается государством, для работника частной сферы – работодателем, для частника – собственными доходами.

Появление   технологии   накопительных  счетов    не  случайно.  При  оплате медицинских услуг между пациентом (в данном случае «потребителем») и врачом («производителем») всегда стоит некто третий, посредник, осуществляющий функцию этой оплаты. Без посредника не обойтись, так как только очень богатые люди могут позволить себе прямую оплату медицинского обслуживания на уровне мировых стандартов. Изначально договоримся, что мы стремимся к  медицине именно такого стандарта. Но подобная медицина это удовольствие не менее дорогое, чем жилье в  Москве.

Во всех без исключения странах со страховой медициной наблюдается спиралевидное удорожание страховок. Уместно напомнить, что   в США на здравоохранение тратится 15% ВВП,  что   в 4 раза больше, чем на национальную оборону. Американцы подсчитали, что при сохранении нынешней тенденции  через 10-15 лет медицинская страховка станет не по карману большинству населения,  а общие  расходы на национальное здравоохранение  уже  к  2015 году могут  составить 30% ВВП.

Не надо тешить себя надеждой, что в случае с государственной «бесплатной» медициной ситуация иная. Тут действуют те же законы и бюджетные расходы претерпевают  тот же спиралевидный рост, увеличивая в  конечном  счете  социальную  составляющую   всех  налогов (и  не только  ЕСН).  Это то же самое, что и рост стоимости медицинской страховки, т.е. удар по карману рядового гражданина.

Уже сегодня население четырежды  платит  за медицинскую  помощь   – через  общие  налоги;  ЕСН  - взносы  на  обязательное  медицинское  страхование (ОМС); платежи на добровольное  медицинское  страхование  (ДМС)  и  из  собственного кармана в карман медиков. Кто   контролирует эти немалые  потоки  денежных средств? Не  потому  ли   так  высока    доля  платности (она  выступает  в  роли     индикатора    бесплатного здравоохранения),  основной  объем  которой производится  на  материальной  и  технической  базе  государственных  медицинских  учреждений, реструктуризацию  сети  которых  мы  так  и  не  можем  осуществить.

При  этом долгие   годы  у  нас      сознательно   удерживаются на неприлично низком уровне  официальные расходы государства   на  здравоохранение, что    объясняется    действующей  вариацией бюджетно-страховой  медицины,  для  эффективной  работы    которой  за  прошедшие   15  лет   так и  не  решен   вопрос  об  экономически обоснованном   размере   отчислений   на  охрану  здоровья  людей.

По  мнению   специалистов  для качественного прорыва в области здравоохранения   потребуется   удвоение    ресурсов  отрасли. Высокие доходы врачей и медперсонала являются  немаловажной  экономической  составляющей   высокого качества медицины и соответственно – здоровья нации.

  Вместе  с   тем,      в нашей  стране   неуклонный    и  неконтролируемый    рост стоимости медицинского обслуживания  не  сопровождается  повышением  результативности  лечения.  Некоторых  это  радует,  в  основном  тех,  кто  получает   и  зарабатывает на этом,  но  только   не  простого  гражданина.

Мировое здравоохранение жестко столкнулось с  необходимостью   срочной  модернизации  указанной   трехчленной  системы  оплаты медобслуживания.  Основной  особенностью  этой системы   является то,  что отсутствует  непосредственное   участие гражданина -  пациента  в  оплате услуг  и его  персональный  контроль за  этим процессом.         В финансовом плане между пациентом и врачом устанавливаются странные, почти мистические отношения. Пациент не знает и,  чего  греха  таить, чаще  всего  знать не хочет,  почему врач выписывает ему те или иные манипуляции  и  процедуры,   по  привычке накручивая  их стоимость ( это  присуще  как  государственным,   так  и  частным  медицинским  учреждениям).

Будем  откровенны,  в  конечном  итоге при  действующей на  сегодняшний  день   в  нашей  стране   системе организации  и  финансирования  здравоохранения   государству или страховой компании в принципе безразлично, какие счета им пришлют для  погашения за  счет  бюджета или страховки (обязательной  или  добровольной).  Они только повысят стоимость своей страховки или социальные  отчисления,   поскольку  конкретно за  необходимость, рациональность  и  адресность  использования  средств  никто   не  отвечает   и   в  экономии  не   заинтересован.

Потребитель медицинского обслуживания тотально отстранен   от  самого процесса  оплаты   предоставляемых     медицинских  услуг.

Отсутствие выбора, прозрачности, контроля, и, в конечном счете – ответственности, как врача, так и пациента, приводят к безудержному росту стоимости медицинского обслуживания. Не случайно, что здравоохранение   и  у нас  и,  например,  в США, является одной из самых коррупционных отраслей (оценка Международной организации Transparency International). Само отношение между пациентом и врачом является по сути коррупционным. Ведь если пациент приносит врачу деньги в конверте, это с  юридической точки зрения является взяткой, не облагаемой налогом теневой трансакцией.

В Соединенных Штатах говорят о том, что вся страна давно перешла на рыночные рельсы и только гигантская сфера здравоохранения продолжает оставаться во тьме средневекового феодализма. Не лучше ситуация и у нас. Именно в качестве защитной реакции на столь пагубное развитие дел в системе здравоохранения, а не от хорошей жизни, на Западе возникла идея социально-рыночной реформы в виде накопительных  счетов.

Поэтому  готовясь    к  пересмотру   взглядов  общества на социальную политику,  к  стратегическим  решениям   по  выстраиванию эффективной  социально  ориентированной налоговой  политики,  к   жизненно необходимому  увеличению  расходов   на  охрану    здоровья,   повышению   роли  и  ответственности каждого  гражданина за свое здоровье,  крайне   важно   сначала    выработать    меры  по  контролю  и  сдерживанию  необоснованных  расходов, исключить  их   дублирование,  вовлечь  в  этот  процесс  все  заинтересованные  стороны (государство  и   гражданина, финансистов  и  медиков, банковский  и  страховой  секторы  и  т.д.).

Нам  необходимо  решить   крайне  сложную    задачу -   организовать   персональный  потребительский  контроль   медицинских  услуг   в  рыночных   условиях   работы  отрасли.  И позволяют  это  сделать  медицинские  накопительные  счета.

Образно говоря, это активация роли  гражданина как  получателя  медицинских  услуг,  расширение  элемента  выбора и конкуренции в отношениях   «пациент-врач», т.е. элементов свободного рынка которые, как известно, пока не имеют противовеса в эффективности.  

Предвосхищая укоры  критиков,  сразу  скажу, что  мы  просто  обязаны  учитывать  специфические    условия, в которых последние 60 лет развивалось отечественное здравоохранение.  Особенности и  последствия  территориальной и бюджетной организации здравоохранения.      

Несмотря  на  пока непривычное название -  медицинские  накопительные  счета  - это пожизненный социальный капитал любого гражданина, который он может при определенных условиях (например, достижении пенсионного возраста) снять со счета и использовать по своему усмотрению.

Основополагающим  моментом организации МНС  является принцип индивидуальной ответственности человека за   собственное  здоровье. Индивидуальная ответственность - это краеугольный принцип свободы как таковой и любого свободного рынка. МНС – это рыночная реформа в здравоохранении, позволяющая решить социальный аспект  здравоохранения при   помощи  экономических    механизмов.

Собственные деньги, с собственного счета, отданные за собственное здоровье, быстрее и лучше любого агитатора убедят население России в том, что здоровье это высшая личная ценность.

Можно определить     10  основных   принципов   предлагаемого  накопительного   метода  страхования    в  сфере  охраны  здоровья  граждан:

-значительно более высокая  заинтересованность   и   участие  гражданина - потребителя  медицинских услуг  в собственном страховании, обязательном  для   всех   категорий  населения ;

-прозрачность  ценообразования медицинских  услуг, легальная  форма   оплаты   и гарантированный стандарт качества   медицинского обслуживания;

-расширение возможностей  свободного  выбора  медицинского учреждения и профессионального уровня специалиста, оказывающего медицинскую помощь:

-новая  налоговая  политика, более  социально  направленная и четко  определяющая   ответственность  работодателей,   работников    и членов  их  семей,  банковского  и  страхового  секторов  и  т.д.  за  сохранение   здоровья  граждан; 

-внедрение  принципа «социального капитала», которым можно оперировать и обеспечивать его  прирост; в  традиционных страховках  страховой взнос при  не использовании пропадает (принцип «use or lose” – “используй или потеряешь»), МНС  остается с потребителем и может быть использован по его усмотрению;

-более эффективное использование  финансовых средств  на  медицинские  нужды  по  различным  источникам   и  соответственно  увеличение  объема  финансовых  ресурсов     в  расчете  на  одного  застрахованного гражданина;

-передача  контроля за  расходами на медицинские цели   самому застрахованному,  тем  самым  сдерживание   стремительного роста    стоимости  медицинских  услуг;

-повышение   престижности  медицинской профессии, официальных  доходов  и   правовой  защищенности  медиков;

 -применение безналичной  формы  оплаты   услуг, связывание большого объема  денежной  массы, что  обеспечит   ощутимый  анти-инфляционный эффект;

-развитие в здравоохранении реального платежеспособного  спроса, обеспечивающего постоянное техническое  перевооружение   и  внедрение передовых технологий.

Итак  - персональный  потребительский  контроль или   «власть потребителя»,  когда  он  не безучастный и безответственный  субъект в системе национального здравоохранения, а хозяин этого процесса.

Одновременно  возрастает ответственность гражданина за свое здоровье и здоровье своей семьи. Провозглашенные равные права на получение медицинской помощи для всех граждан – горожан и селян, во всех уголках станы становятся реальностью. При  полноценном  финансовом обеспечении  тарифа   все получат равный доступ к любому медицинскому учреждению и любой медицинской помощи  и, главное,  врач и пациент будут точно знать:  кто,  сколько и  когда все это оплатит.

Предлагаемый  накопительный  метод  страхования   удобен  и  логичен. Если  традиционная   медицинская  страховка связана с определенным местом работы (уходишь с работы – теряешь страховку), то  медицинские  накопительные  счета  – всегда с тобой.  Эта страховка точно соответствует вашим реальным возможностям, доступна и понятна.

Умный потребитель -  прежде  всего  информированный  потребитель,  поскольку  информация позволяет делать правильный выбор. Вы должны  максимально полно знать о квалификации лечебного учреждения и докторов, об ассортименте  их услуг и их качестве. Это знание  является составной частью технологии МНС, привносит свет в доселе неведомый пациенту процесс «ремонта» и отлаживания собственного здоровья. Прозрачность медицинской услуги повышает ее качество, эффективность. Человек вовлекается в процесс собственного излечения и становится именно потребителем,  а  не  просителем.

Прозрачность – именно  этого  элемента  не достает действующей   системе  здравоохранения. Решение  этой  задачи    позволит  объединить все  заинтересованные  стороны.   МНС это новое поколение медицинского  страхования, своеобразный переход  от мистицизма в понятиях «медицинская помощь», «здравоохранение», к более реальному,   прозрачному, экономически   рациональному   отношению к охране собственного здоровья.

Прозрачность экономики   здравоохранения,  персональный  потребительский  контроль,  рост качества медицины  и  легальных  заработков медперсонала, повышение  ответственности граждан  за  сохранение своего здоровья -  все эти пункты  объединяются   в  неразрывное  целое.

Первый  вице-премьер Д.Медведев  пишет на своем Интернет-сайте:  «Высокотехнологичная медицинская помощь,  немыслима без адекватного высокотехнологичного инструмента оплаты, потому, что, увы, все хорошее дорого стоит.  Значительное число граждан не могут получить необходимую дорогостоящую (высокотехнологичную) медицинскую помощь из-за отсутствия эффективного механизма ее финансирования».

Медицинские  накопительные  счета  – один из таких механизмов. Не зря  такие разные,  с точки зрения социального опыта, страны,  как ЮАР, США, Чехия, Канада  выбрали МНС как спасительное средство от надвигающегося кризиса национальных систем здравоохранения.

Здравоохранение России  по ряду аспектов организации  и  финансирования    похоже  и  на США,  и  на  Германию, и на Канаду, и на  Чехию. За  последние  15  лет   были  предприняты  усилия по  построению  собственной  национальной  системы  охраны  здоровья, основанной  на  страховании   и  учитывающей  кардинальные изменения  в нашей  экономике. Было большое желание привить на нашей почве опыт зарубежных стран.

Однако, одного желания мало. Нужны еще опыт и знание внутренних проблем отрасли, понимание интересов как пациентов, так и врачей,  работодателей  и  работников, других категорий  граждан,  мужество изменить сложившуюся практику и что самое главное, нужна общественная поддержка, а,  следовательно,  доверие со стороны всех слоев общества, ибо без него любая реформа обречена, а социальная обречена тем  более. Люди должны ясно понимать, что нынешняя реформа здравоохранения принципиально отличается от реформ 90-х и  проводится в их  интересах.

Реформа обречена без поддержки медицинского сообщества. Это не так просто, потому как помимо подавляющего большинства самоотверженных врачей и медсестер, есть и немалая часть медицинских чиновников  и медперсонала, которая научилась извлекать существенные личные материальные блага из чаяний страждущих людей.

Еще одной важнейшей проблемой является кадровый состав управленцев-организаторов новых форм здравоохранения. Способных стратегически мыслить, адекватно реагировать на происходящее вокруг и при этом (в отличие от реформаторов 90-х) не забывать, что любые реформы делаются людьми и для людей. Таких   -   единицы.

Поэтому  важны  не  только  выверенные решения,  крайне   нужны грамотные  управленцы,  знающие    особенности  работы  всех  звеньев  отрасли,      обладающие  комплексным  подходом и  знаниями  в  различных  областях  хозяйствования,  имеющие  опыт  прежде  всего административной  работы в  построении систем    здравоохранения,  способные  объединить  вокруг  себя  людей с  различными  взглядами   и  опытом.

При проведении реформы    у руководства    страны  будут и другие очень серьезные проблемы, которые потребуют  комплексных  и   стратегических выверенных   решений на национальном уровне.

МНС потребуют высокой  степени надежности тех банков, которые будут эти счета обслуживать, иного  информационного обеспечения  отрасли  и технологической совместимости страховых компаний. Совсем другой степени ответственности медицинских чиновников, ибо даже небольшая ошибка при реализации, вызовет потерю доверия со стороны населения, как это было четыре года назад во время  монетизации  льгот  или  введения  дополнительного  лекарственного  обеспечения. Тогда стратегический курс был выбран правильно, но качество исполнения вывело людей на улицы.

После вышеизложенной публикации  о концептуально  новом  подходе к модернизации нашего здравоохранения – системе  медицинских  накопительных  счетов (МНС) - поступило  много вопросов, отзывов  и   интересных  предложений.

Все согласились с  тем,  что отрасль является заложником серьезного порочного круга - пациент платит и требует,  но  бесправен,  медики -  получают, часто  нелегально, также  бесправны, не  могут  реализовать  свой  профессиональный  потенциал…Главное - все недовольны.

Вопрос первый, традиционный для чиновников и бизнесменов от медицины:

Зачем нужна реформа здравоохранения? Дайте  больше денег  и все будет хорошо.

Опыт  последних  лет  показал, что  главной  проблемой    здравоохранения  является не  столько  недостаток   выделяемых  средств, сколько  отсутствие эффективного  механизма  увеличения количества и повышения качества  медицинских  услуг, их  доступности для  всех  слоев   населения.

Сложившаяся  система  финансирования  здравоохранения   исчерпала   свой  потенциал  роста и не сможет превратить увеличивающееся финансирование в улучшающееся здравоохранение. 

Пациент по-прежнему не  является центральным  звеном  преобразований.

Сразу  оговорюсь,  что  платежеспособный пациент, в моем понимании, это пациент который сам осуществляет  и  контролирует оплату полученных медицинских услуг. Это ни  в  коем  случае не означает, что медицина для  граждан должна стать платной. Источники финансирования для каждой категории населения будут разные, но вот право оценивать и оплачивать медицинские услуги нужно отобрать у чиновника и вернуть пациенту. Государство  при  помощи системы  накопительных  счетов  делает гражданина  платежеспособным,  легализует  процесс   оплаты  услуг,  к  чему  население,  кстати,  уже  приучено в ходе  бурного, но порой теневого развития  платности  в  медицине.

Как Ваша концепция  вписывается   в   общую Концепцию   развития  здравоохранения,  разработку   которой  начало   Минздравсоцразвития?

Уверен, прежде чем писать  Концепцию  развития  здравоохранения  нашему  обществу  надо  придти к  согласию  по  поводу модели  национального здравоохранения, которая  будет  соответствовать политическим  и  экономическим реалиям.  Необходимо  сформировать новую идеологию -  нового  здравоохранения - в  новой  стране.

Поэтому предлагаю    читателям новую  концепцию, в которой  главной  движущей  силой   системы здравоохранения является платежеспособный  пациент.

Система медицинских  накопительных  счетов  это  новый  этап развития  обязательного  медицинского  страхования  в нашей  стране.

В начале  90-х правительство приняло решение о переходе  на  обязательное  медицинское  страхование. Большинству,  включая  и  автора этих  строк, тогда  это  казалось  утопией. Кто  же знал,  что  всего  лишь через  два года самому доведется создавать  систему  медицинского  страхования. Поэтому ничего невозможного нет,  надо просто понять как, когда  и что должно быть сделано для успешного развития  медицины в России.

Часто спрашивают, почему мы  не  можем сделать  как  на  Западе?

Успешный опыт западных социальных моделей   можно свести  к решению  нескольких финансовых, экономических  и  организационных  задач:

- в силу того, что социальная  сфера  требует все  больше  средств, правительства    изыскивают    изощренные  пути их  вливания    с  таким  расчетом,  чтобы  не  колыхнуть   инфляционные  качели,

- ужесточаются  требования  к  эффективному  и  рациональному   использованию денежных средств, прежде всего за  счет  модернизации сети  медучреждений, внедрения  новых   технологий   и общей  интенсификации работы отрасли.

-  успешно  решается  важнейшая задача  – максимально  возможное   вовлечение  граждан -  получателей  социальных  услуг  -   во  все    процессы   контроля   их  стоимости   и   качества.

-  ускоренными темпами внедряются самые передовые технологии электронных безналичных расчетов за оказанные медицинские услуги внутри отрасли, что ведет к исчезновению «лишних» расходов, связанных с бумажным администрированием.

Назрела необходимость решения  этих  задач   и  в  нашей  стране, однако их   решение  более  сложное,  чем кажется, так как затрагивает привычки и ментальность граждан, а также требует изменить модель организации здравоохранения. Поэтому  при написании  Концепции развития  отечественного  здравоохранения центральными, на  мой взгляд, должны  быть  три основополагающих задачи:

1.Необходимо экономически изменить отношение  людей  к  сохранению  собственного  здоровья. 

2. Обеспечить платежеспособность пациента, получателя  медицинских  услуг, что даст ему реальный выбор и права.

3.Создать экономически успешные  механизмы привлечения  финансовых  ресурсов   в   отрасль  и внедрить новые способы эффективной организации здравоохранения.

Не  секрет, что наша медицина страдает характерным  национальным недугом - проблемой эффективного управления финансированием.  Именно поэтому нужна  эффективная реформа,  глубокая модернизация. Однако,  реформа ради получения контроля группой частных лиц над финансовыми потоками здравоохранения,  не нужна никому.   

Реформа, которая даст деньги, и,  следовательно,  все права пациенту и избавит врача от необходимости вымогать и побираться  – нужна всем.

Объясните, что такое Медицинский  Накопительный Счет?

В ответе на предыдущий вопрос я утверждал, что платежеспособный пациент это обязательное условие для качественного, порядкового  изменения нашего здравоохранения. Мне часто задают вопрос:

- А как сделать пациента платежеспособным? - человечество пока не придумало ничего другого, кроме как дать ему денег;

- А как дать ему денег на практике? - открыть счет в банке и положить туда определенную сумму;

- А как сделать так, чтобы он не смог потратить деньги на что-нибудь еще и потом снова не пришел к нам за деньгами?  - ограничить расходование средств только медицинскими и медикаментозными затратами.

Система  обязательного  медицинского страхования    с  применением   медицинских  накопительных  счетов (система  МНС) организуется  в  следующем  порядке: 

1.  Каждый человек, проживающий на территории России, будет  иметь право открыть в  банке  (их  выбор и требования к ним отдельная  тема) счет для расходов на собственные медицинские нужды и нужды членов своей семьи.  Открытие  гражданином   накопительного  счета  в  банке является  первым  и обязательным  условием работы  системы  МНС.

2. Источники для пополнения денежных средств на МНС для каждой категории граждан свои:

- для частных предпринимателей, иностранцев и трудовых мигрантов – собственные доходы и сбережения;

- для наемных работников компаний всех форм собственности – денежные средства компании до уплаты налогов (от дохода);

- для государственных служащих, военнослужащих и лиц, работающих по контракту на государство – из государственных доходов (например,  федерального бюджета);

- для пенсионеров, малообеспеченных и инвалидов -  средства  местных  бюджетов за  счет общеналоговых поступлений. Для этой категории населения лимит безналоговых поступлений, как правило, увеличивается  вдвое и источники не ограничиваются.

Для  организаторов  здравоохранения  отвечаю,  что при  расчете  размера  взносов  различным  группам  населения, возможно,  использовать известные  всем группы  здоровья  и   актуарные  расчеты,   на  которые  очень часто   ссылаются  страховые  компании. Это  будет  либо  фиксированный  платеж,   либо  установленный  законом размер  взноса  в  систему  МНС.

Крайне   важно,  что на  этом  этапе  по  нашей  схеме  происходит соединение уплачиваемых в  настоящее  время  взносов  на  обязательное (3,1%) и  добровольное  медицинское  страхование (3% расходов,  которые имеют льготы  и  также  относятся  на  затраты).Таким   образом  уже  сегодня  отрасль  может  рассчитывать  не  менее чем на  6%  от  фонда  оплаты  труда. 

3. Средства  на  счете  делятся  на  две  части (например,   поровну, поскольку  все  эксперты  говорят о  необходимости приоритетного финансирования поликлинической  службы).

С накопительного счета первый   платеж (половина  средств) идет  на ежегодное обязательное страхование на случай госпитализации (покупка  стационарной  страховки). Этим  видом  страхования  займутся или страховые  компании  или  специально  созданная государственная   больничная  касса, либо система  фондов  медицинского страхования  наделенная  правом  заниматься  этим  видом  деятельности. Возможны  также  комбинированные  варианты,  когда страхованием всего  неработающего населения  и  госслужащих  занимается,  например,  государственная  страховая  компания.

Оставшиеся  средства (в  нашем  случае  половина) используются  для  оплаты консультативных,  диагностических  и  лечебных  услуг амбулаторного  характера  через платежные  терминалы банка, установленные в учреждениях или в кабинетах врачей (эти технологии  динамично  развиваются и упрощаются  одновременно).

4.На МНС каждый гражданин  без уплаты каких-либо налогов и сборов имеет право положить  собственные  деньги или  деньги  родственников (например,  для  детей) для оплаты медицинских услуг амбулаторного характера, т.е. тех, что не требуют госпитализации. Сумму, которую можно положить, не уплачивая налоги, определяет государство.

Кстати,  считаю возможным перечислять на  накопительные счета  средства  государства, которые по закону  положены  гражданам,  например,  на лекарственное  обеспечение  и   другие  адресные  выплаты.

5. Контролировать  перечисление  средств (администрирование  этого   взноса) будет  налоговая служба   или  фонд(больничная  касса, государственная  страховая  компания),  куда  гражданин  может  обратиться  в  случае отсутствия  средств на  счете  или  их  меньшего  объема.

Для владельца медицинского накопительного счета устанавливается следующий порядок расчетов:

А) Владелец   счета и члены его семьи получают в банке медицинскую расчетную пластиковую карточку (точно такую же, как кредитная) и, посещая врача, оплачивают прием.

Б) При посещении аптеки карточка работает  как обычная банковская расчетная карта для оплаты  лекарств и других товаров медицинского,  оздоровительного  и гигиенического характера.

С)Все расчеты в системе МНС только безналичные.

Когда врач приходит на дом,  Вы оплачиваете его услуги через мобильный платежный терминал, который он  привозит с собой наравне с эндоскопом и градусником.

Такая пластиковая расчетная карточка мало чем отличается от обычной кредитной или дебетной банковской карты, которая многим уже хорошо известна.

Банки, в которых будут открыты МНС, будут выдавать их  примерно в том же порядке, что и широко распространенные кредитки.

Таким  образом, предлагаемая схема организации системы  МНС  предполагает реальный выбор страховой компании. Соответственно, она обеспечивает  контроль  качества медпомощи  и  защиту  прав  пациентов.

Участие банковского сектора заключается  не  только в  осуществлении платежей, но и в контроле за целевым использованием средств, автоматической  оплате  медицинской  страховки на случай госпитализации (что  крайне  важно как для  страховщиков, так и для самих стационаров). При госпитализации, больной предъявляет эту же пластиковую карточку,  к которой «привязан» полис страховой компании.

Вы говорите медицинский накопительный счет. А почему он накопительный?

Если Вы не часто болеете, следите за своим здоровьем, не злоупотребляете алкоголем и не курите, то потратить эти средства  в течение года Вам будет сложно. Они у Вас останутся. На следующий год Вы опять получаете возможность вложить на свой счет установленную государством сумму и так каждый год. Те, кто здоров и следит за своим здоровьем,  через несколько лет накопят существенную сумму у себя на МНС.

Таким  образом,  Вы  можете рассчитывать не только на социальные обязательства государства, но и на свой, накопленный социальный капитал. Средства медицинского накопительного счета могут  наследоваться членам Вашей семьи. Это было бы дополнительным обстоятельством в пользу укрепления авторитета семьи.

Кроме    начислений  процентов  на  остатки  на  счетах  свободные средства  можно инвестировать в  крупные  проекты с гарантированной прибылью, что принесет дополнительный доход  и поможет государству развивать инфраструктуру.

Само понятие накопительный счет имеет смысл только в том случае, если накопления защищены от инфляции и денежные средства возрастают в реальном выражении, следовательно, доходность должна превышать инфляцию.

Доходы граждан, полученные на МНС и потраченные на оплату услуг здравоохранения не следует облагать налогами (так, например, поступили  США). Напомню еще раз слова Президента: «Необходимо активно задействовать налоговые механизмы для стимулирования инвестиций в развитие человеческого капитала. Для этого требуется в максимальной степени освободить от налогов расходы компаний и граждан…на образование и медицинское страхование, софинансирование  пенсионных   накоплений.»

Таким  образом, учитывая положительный зарубежный опыт и изучив допущенные ошибки  мы  можем  пойти дальше –   создать  целостную  систему  социальных  накопительных  счетов,  распространив  ее  действие  на  выплаты  по  социальному  страхованию  или занятости.

Задачи  экономических  преобразований  в здравоохранении.

Основополагающей задачей назревших  преобразований  в  здравоохранении следует считать не  просто  удвоение  финансирования - нужен  поиск   новых  организационных  способов  и экономических  механизмов увеличения финансовых  ресурсов   отрасли  и  обеспечение для  граждан  финансовой  доступности  медицинских  услуг.

Продолжая дискуссию  о  новых экономических  подходах   к  организации национального  здравоохранения  начну  с  того, что за прошедшие годы отрасль не стала самодостаточной,  саморегулирующейся  и  саморазвивающейся, не может ежедневно и планово, за счет собственных ресурсов проводить техническое перевооружение и, следовательно, ее  развитие, полностью зависит от субъективных взглядов и решений, что всегда приводит к упадку

Общемировые  тенденции свидетельствуют, что в долгосрочной перспективе необходимы принципиально новые решения, направленные на мобилизацию внутренних ресурсов и ограничение зависимости от государственного финансирования, а применение  экономических новаций основывается на внедрении модели (или элементов) рыночного здравоохранения.

Каждая страна имеет свои исторические особенности  построения  систем  социального  облуживания  граждан,  свои нюансы и ошибки, поэтому  свои  пути  выхода  из  кризисной  ситуации. Нет никакого  смысла  копировать чужую модель,  но  нужно использовать  опыт  других  для  улучшения  медицинского  обеспечения граждан  своей  страны.

Но, что объединяет все  системы здравоохранения  -  в  центре  любых программ и  планов  во всех странах должен  стоять   человек – потребитель  благ и услуг. Подобную  переориентацию предстоит  сделать  и  нашей  стране.

Именно об  этом  говорил  Д.Медведев  на Красноярском  экономическом  форуме.

Анализ  экономических  и социальных  явлений,  в  том  числе в здравоохранении, свидетельствует  о  необходимости  комплексного  решения   ряда  взаимосвязанных  задач:

1.Прежде всего, предстоит вывести   зарплату   из  «тени»  для  увеличения  объема поступлений   доли  ЕСН (взносов) на  ОМС.

Зарплата  в  «тени»  - это пенсии, медицинское   и  социальное  страхование, отпускные, пособия  при  увольнении, налоговые вычеты при приобретении квартиры,  при  получении  платного  образования  и  медицинских  услуг, возможность получения  кредитов  и  т.д.

По  мнению специалистов предпринятое  снижение  ставки  ЕСН  не  привело  к  заметному  сокращению «теневых» выплат, где  по -прежнему  остается  почти  треть всей  выплачиваемой  зарплаты (или  почти половина  официально  выплачиваемой).

Более того,  работодатель  и  работник часто  находятся  во  взаимном  «экономическом интересе»  применяют  оплату  в  «конверте» и используют   механизм социального  пакета – в  основном, добровольное  медицинское  страхование(ДМС).Расходы  на него разрешено также  относить  на  затраты  и  которое  во  многом  дублирует виды  услуг  по  ОМС.

Правовой нигилизм, отсутствие экономической и юридической   заинтересованности и  ответственности  работодателя и работника  при уплате  социальных налогов, а  также адресности  взимаемых  средств   и  увязки их размера с объемом  получаемых  в  последующем медицинских   и  других  социальных  услуг,  все  это приводит к последующей  организационной  и  экономической  неразберихе  в  медицинских  учреждениях и,  в  конечном счете,  недовольству  населения.

Но что  интересно, как  только предприятия  приглашаются по  данному вопросу в  налоговую  службу, они немедленно демонстрируют меры  по  повышению заработной  платы. При этом зарплаты сотрудников   увеличиваются  в  разы (!)  и часто выше  прожиточного минимума (из более,  чем  4  млн. налогоплательщиков  свыше  500 тысяч  выплачивают зарплату ниже  минимума).

Среди обсуждаемых  мер  по  улучшению  налоговой  дисциплины,   прежде  всего, предлагается  более  жестко  администрировать  уплату  налогов,  в т.ч.  повышать  ответственность за  уклонение. Но ни  одно  из  предложений  не   предполагает усиление в этом процессе  роли  работника - будущего потребителя  благ и  услуг. В  судьбе  его зарплаты   и пособий  участвуют  все –государство,  работодатель(в  свою  пользу),  налоговая  служба (тоже  не  даром).  Все,  кроме  работника…

В  принципе, для бизнеса не важно куда перечислять деньги - по принятой схеме уплаты ЕСН или прямо на  накопительный счет  сотрудников, но второе, все же, предпочтительней.

Медицинские  накопительные  счета   могут стать  мощным  стимулом выведения    зарплат   из  «тени»  для  увеличения  объема ЕСН и  его доли на обязательное  медицинское  страхование.

При  внедрении  системы  МНС  можно  будет  отказаться  от  сложной системы  налоговых  вычетов  при  получении  медицинских  услуг -  система будет следующей: заработал – получи на  счет – проверь – трать  на  свое  здоровье –экономь  не  в  ущерб - при  возможности  накапливай…

2.Второй задачей является поиск не инфляционных (или с  минимальными  издержками)  способов   увеличения  объема   финансовых  ресурсов здравоохранения  и приведение их  в  соответствие с  социальными  гарантиями. Именно  в  такой  последовательности,  а  не  наоборот(как  это  постоянно предлагается) -  не  подгонка  количества  услуг  под  экономически  необоснованный   тариф, размер  платежей  и  зарплатные  показатели. Проще  говоря  надо  найти  способы  вброса  средств в  отрасль.

Не будем лукавить,  за последние  два  десятка лет  государство  максимально   сократило  свое  участие  в обеспечении  социальных  обязательств  перед  гражданами.

Декларированные государством гарантии на оказание бесплатной медицинской помощи населению носят общий характер  и зачастую не выполняются, сокращается доступность квалифицированной медицинской помощи для социально незащищенных слоев населения, что в свою очередь, оказывает негативное влияние на показатели здоровья населения.

Внедрение  системы медицинских  накопительных  счетов  позволяет    финансово  персонифицировать   конституционные  права  граждан  в  сфере  охраны здоровья.

3.Автором предлагалось конкретное решение еще  одной  задачи – снижение   на 7-10%  в  год  платности медицины, размеры   которой достигают  почти  половины  от общего объема  финансирования  отрасли. Подобное «развитие» этого  явления уже негативно влияет на  управляемость  отрасли. Задача  не  простая,  но  это  хоть  какие-то  параметры,  достижение  которых  потребует  определенных  экономических, организационных  и  управленческих  решений. Система МНС, объединяя обязательное и  добровольное медицинское  страхование, устанавливает принципиально  иной  порядок оплаты  услуг,  фактически сокращает до  минимума  спектр   платных  услуг, перечень которых  должен  будет дополнять гарантированную  государством медпомощь.

4.Следующая задача является частью общегосударственных мер борьбы  с  коррупцией – внедрение механизмов сокращения  этого явления в  здравоохранении,  в  том  числе  при  получении  медицинской  помощи  и  приобретении медикаментов, обеспечение  юридической  защиты  прав  пациентов и  медперсонала.

Для успешной борьбы с ней, кроме  политической воли, нужны  эффективные экономические  решения, искореняющие условия  для ее развития. Нужно больше прозрачности, ясности и простоты в операциях с государственными  финансами.

МНС один из самых эффективных инструментов,  так как деньги напрямую от работодателя идут на счет  работника. В случае не  поступления денег, граждане могут обратиться в налоговые органы или прокуратуру.

Система МНС, обеспечивает выведение значительной  части зарплаты из «тени», так как отчисления на МНС могут носить абсолютный характер, а не процентный от фонда оплаты труда. Остальное не стоит того, чтобы принимать риски, которые возникают при работе  «в черную».

Врачебный и другой  медперсонал поликлинических  учреждений будут принимать оплату непосредственно от пациента  в  безналичной  форме  и места для коррупции здесь не остается. В  больницах медперсонал будет контролироваться страховыми компаниями. Уверен, достаточно быстро ситуация нормализуется.

Государству следует приложить максимум усилий к стандартизации медицинской помощи, чтобы создать объективную, профессиональную, законную основу для решения конфликтных ситуаций врач-пациент.

Многие читатели говорят о невозможности реформ,  поскольку  происходит «тихая» приватизация здравоохранения. Эти силы не дадут изменить сложившееся положение вещей.

Как  говорится  «не  в  бровь,   а    в глаз». В  последние годы,  особенно  после объявления  о предполагаемых  изменениях в  отрасли (возможность преобразовываться  в  автономные   учреждения),   идет скрытая, но   очень активная   подготовка  к  этому  процессу. Ремонтируются  помещения, закупается  различное,  часто  дорогостоящее  оборудование. Все это,  как  вы  понимаете,  осуществляется за  счет государственных  средств  и  далеко не всегда соотносится  с  потребностями населения. Уже сейчас, в  условиях нехватки  бюджетных  и  страховых  средств, происходит переориентация с  выполнения «государственного  заказа» - на оказание платных услуг и ДМС. В  случае принятия закона, произойдет «явная» приватизация, что в условиях неконтролируемых цен, отсутствия прозрачности финансовых потоков и медицинских стандартов, системы  защиты прав   пациентов обязательно вызовет социальный протест.

Готовятся  к  переменам  и  страховые  компании. Идет  борьба  за  территориальные «поля», при  этом многие  участники рынка  медстрахования  уже принадлежат или находятся под контролем иностранцев,  которые  фактически  становятся  держателями персонифицированного регистра населения  Российской  Федерации.  Не  возражаю против участия иностранного капитала в страховом бизнесе России, однако, уверен, что делать это за счет национальных интересов не стоит.

Почему одни  и  те же  медикаменты в России в  разы дороже, чем в Европе.  Нам просто не хватит денег на лекарства.

Действительно, такая проблема существует. Поинтересуйтесь,  сколько  стоят сделанные  даже  в  подконтрольных государству  предприятиях  и  продаваемые в  аптеках простые  витамины  для  детей?! Это связано, прежде всего, с механизмом финансирования закупок и распределения медикаментов со стороны государства. Получается, что, массово закупая те или иные препараты, бюджет помогает, прежде всего, чиновникам, которые распределяют эти деньги, бизнесменам, которые закупают медикаменты и производителям, которые их производят, а больной лишь вынужден согласится с тем, что ему предлагают. Передав деньги непосредственно людям, мы разрушим существующее порочное положение дел на рынке медикаментов и постепенно (увы, быстро бывает только в рекламных роликах), медикаменты станут стоить примерно столько же, сколько они стоят в других соседних странах.

МНС   только для богатых, а бедные так и будут лишены доступа к реальной, эффективной медицинской помощи?

Все как раз наоборот! Богатым никакие реформы здравоохранения не нужны.  Они способны сами решить любые свои проблемы, тем более, когда дело касается их здоровья. Сторонниками введения обязательного медицинского  страхования  на  Западе были профсоюзы, левые партии, и, конечно,  страховые компании, а вот противниками являлись  партии, представляющие обеспеченные слои населения, поскольку рассматривали введение обязательных  страховых взносов как дополнительный социальный налог, ведь услуги врачей они привыкли оплачивать лично и не нуждались в «обязательной» заботе со стороны государства.

Только эффективная система национального здравоохранения может реально обеспечить права каждого гражданина на квалифицированную медицинскую помощь не зависимо от материального положения и места проживания. Для условий современной России – это более чем актуально.

Автор  давно  предлагал  отменить систему квотирования дорогостоящей стационарной медицинской помощи,  в  частности, для детей. Всем  хорошо  известно - когда  появились  квоты,  кто  их  вводил и  почему ежегодно  пролонгируется  их действие.   Непонятно одно,  как  при  наличии   у  государства огромного  денежного  запаса  и  неэффективном  использовании  коечного  фонда  федеральных  клиник  и  центров  мы  до  сих  пор  не  можем  решить  этот  вопрос.

Как введение МНС отразится на положении инвалидов и  ветеранов?

К  сожалению,   наше  общество  теряет  многие  нравственные нормы. Часто инвалидам  и ветеранам приходится просить  о помощи, уговаривать  чиновников   различных  служб. Почему они должны просить и  платить  за  ту же  медицинскую  помощь,  например?  Теперь представьте, что каждый ветеран  имеет личный медицинский накопительный счет, на который государство, персонально ему,  строго в соответствии с законом и в установленное время  перечисляет установленную сумму, из которой он по своему усмотрению  и  необходимости тратит деньги  на лекарства и амбулаторную медпомощь. Расходы  на госпитальные  услуги  страхуются  из  средств  местных  бюджетов с  учетом  принципа  солидарности. Никого, ни о чем  просить больше не надо, а  страховая  компания проверит  качество медицинской  помощи и защитит  права  ветерана. Вот это называется персональная  помощь и забота.

Не  скрою,  был   удивлен  предложениями  почти  всех(!) пожилых  людей,  прочитавших мою  первую  статью – они предлагают  дать  возможность  перечислять на  персональные  счета средства  на  погребение,  которые  сегодня  лежат «под подушкой». Что ж,  и  такие вопросы  нам  придется  решать. 

Территориально-бюджетная система организации здравоохранения будет сдерживать эффективную модернизацию отрасли, возможна  ли  конкуренция  со стороны врачей за пациента?

Нам нужен рынок разнообразных  и  доступных услуг из  разряда  первичной медицинской помощи и  сектор  высокотехнологичной медицинской  помощи. И то и другое подразумевает платежеспособного пациента. 

Что  такое  рынок медицинских услуг? Это значит, что врачи  и  другой  медперсонал,  оказывающие поликлиническую медицинскую помощь в  учреждениях любой  формы  собственности,   должны работать с пациентами в строгом соответствии с установленными государством стандартами, а граждане должны иметь право выбора -  в  какое  учреждение  и  к какому врачу обратиться. Роль государства как регулятора и гаранта соблюдения стандартов лечения  при  этом  только возрастает.

Что касается сектора стационарной  помощи, то это задача больше для страховых компаний. Их роль в контроле качества и цен на клиническое обслуживание трудно переоценить. За последние годы отечественные страховщики накопили значительный положительный опыт взаимодействия   с клинической медициной. Он потребует дальнейшего развития и широкого применения современных технологий денежных расчетов. Более того, для успешного развития сектор клинической медицины должен быть избавлен от тяжелой и не свойственной ему работы по поиску денег. Профессионалы должны быть всецело заняты медицинскими  технологиями, качеством и количеством проводимых операций.

Задача медицинского  сообщества (в т.ч. профессиональных  ассоциаций) установить стандарты качества клинической медицинской помощи и законодательно закрепить механизмы  взаимодействия со страховыми компаниями. Но главное, у клиник и страховых компаний должна быть единая ответственность, закрепленная законом, перед пациентом за качество медицинской помощи.

Д.Медведев, подтверждая готовность государства  помочь  сектору клинической медицины выполнять как можно больше высокотехнологичных, а,  следовательно,  дорогостоящих операций, обращал  внимание, при этом,  на отсутствие эффективного механизма финансирования этого процесса. Выделив страхование на случай госпитализации в отдельный вид медицинского страхования, освободив бюджетные деньги от необходимости проходить через руки многочисленных чиновников и  страховщиков, персонифицировав платежи через медицинские накопительные счета, мы получаем простой и понятный способ решения проблемы финансирования  высококачественной клинической помощи.

5.Сделать все  вышеперечисленное возможно решив самую  важную  задачу -    на  экономической  и  юридической  основе активизировать  позицию граждан,  усиливая  их роль в формировании  (уплата  взносов/налогов)  и  расходовании (оплата  медпомощи)  ресурсов отрасли, контроле  цен  и  качества медицинской    помощи,  защите  своих  прав.

Однако, ознакомившись практически  со  всеми материалами различных  научных  коллективов (групп) к проекту   общей  Концепции   могу  сказать -  ни  в  одном  из  материалов ключевым звеном не является  пациент (хотя  все  меры  прописаны  для  него),  и  ни  один не содержит эффективный  механизм  привлечения  финансовых  ресурсов  в  отрасль.

При  проведении реформ  в  здравоохранении  нужно  учитывать,  что они   могут  воздействовать на  отрасль как со стороны предложения, так и спроса. Первые направлены на изменение поведения поставщиков (независимо  от  формы собственности) медицинских  услуг. При этом пациент, как  правило, в  достаточной  степени   не  информирован,  его  мнение,  чаще  всего,  игнорируется  и он  является  пассивным  получателем  медицинской  и лекарственной  помощи,  да  еще  и с материальными  издержками  из  своего  кармана.

Реформы,  учитывающие спрос  на  различные  виды  медицинской  помощи, направлены  на изменение поведения пациентов, что достигается,  в  частности, обеспечением платежеспособности пациентов  и предоставлением людям  возможности самим определять свои расходы на медицинское обслуживание. Как  уже  отмечалось  в  первой  статье в  ближайшее время необходимо организовать персональный потребительский контроль медицинских услуг в рыночных условиях работы отрасли.

Это позволяют сделать медицинские накопительные счета, при помощи которых происходит активация роли гражданина как получателя медицинских услуг, расширение элемента выбора и конкуренции в отношениях «пациент-врач», т.е. элементов свободного рынка.

Доктор экономических наук, профессор В.В. Гришин

СИСТЕМА  МЕДИЦИНСКИХ  НАКОПИТЕЛЬНЫХ  СЧЕТОВ  - НОВАЯ  МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ И ФИНАНСИРОВАНИЯ  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РОССИИ.

Произошедшие в России на рубеже 90–х годов политические и  экономические перемены инициировали поиск новых  подходов  к  организации социального  обеспечения граждан.

Здравоохранение, охватывающее все население  страны, многомиллионный  состав работников отрасли,  тысячи медицинских  учреждений постоянно находится в центре внимания государства и общества.

Яркое тому свидетельство - бурные дискуссии об использовании в  медицинских  учреждениях новых элементов хозяйствования, «экономизации» работы всех звеньев и сторон деятельности отрасли, внедрении принципов медицинского страхования, выработке современных   методологических подходов к понятию  «бесплатная  медицинская  помощь», реализации программы государственных гарантий и особенно ее финансовом  обеспечении.

В  последнее  время особое внимание и значительный общественный интерес вызвал приоритетный национальный проект «Здоровье». Органы власти всех уровней были вовлечены в процесс его реализации, средства массовой информации и население страны внимательно наблюдали за  этапами выполнения  отраслевого проекта, сопоставляя реалии жизни и официальные сообщения.

Очевидно  также, что все проекты когда-то заканчиваются и наступает момент необходимости  принятия  решения - что делать дальше и, самое главное, как делать. Кстати, именно  этот  вопрос  медицинскому сообществу был  задан министром финансов  страны А.Кудриным на  расширенном  заседании  Минздравсоцразвития  России. Соглашаясь  с  необходимостью увеличения финансовых  возможностей  отрасли, он  обратил  внимание собравшихся на  необходимость конкретизации целей и задач или, проще  говоря, спросил  «на  что?» финансисты должны увеличить объемы денежных  средств.

Необходимость поиска и построения  новой, соответствующей  реалиям жизни, модели организации и  финансирования системы здравоохранения определяется рядом причин. Прежде всего, тем, что сохраняющийся до н.в. патерналистский  принцип организации оказания медицинской помощи  в  России перестал  удовлетворять требованиям и  ожиданиям граждан.

В российском обществе и в профессиональной медицинской среде нарастает  озабоченность того, что с переменой общественно-политического и, особенно, экономического укладов жизни страны существенно снизилась организационная  и финансовая  доступность медицинской помощи (каждый  второй житель испытывает затруднения в  ее  получении,  де-факто порядка  50% объема  ресурсов отрасли формируется  за  счет  личных  средств  граждан).

В нарастающем за годы реформ экономическом  и  социальном  расслоении общества все более заметны различия  в возможности  получения доступа к современным высокотехнологичным видам медицинской помощи. Происходит это в условиях необъяснимой государственной финансовой  экономии на  медицинские  цели, что вынуждает как поставщиков услуг (прежде всего руководителей  учреждений),  так  и страховые  компании переводить многие  виды  помощи в  разряд  платных  услуг, в  т.ч.  в  форме  добровольного медицинского  страхования.

Более того,  в стране, где последовательно и целенаправленно должна  выстраиваться, рыночная, по своей  сути, правовая и экономическая среда    отношений в социальной сфере сохраняется и «консервируется  распределительный  принцип»  организации  доступа граждан России к благам не только высокой социальной, но и высокой экономической значимости, каким  являются  эффективное здравоохранение и доступность качественной медицинской  помощи.

Дело, в конечном итоге, не в том - есть или нет в стране высокотехнологичные медицинские центры и сколько их,  хотя это  очень  важно.

Дело в том, до н.в. организационная активность  и  экономические полномочия граждан практически ничтожны и фактически они по-  прежнему являются получателями медицинской помощи,  зачастую  выступая  в  роли ее  просителей.

В  цивилизованных странах  крайне  важным  является  юридический аспект- как выстроены и, как  реально организуются     отношения  пациента  и медицинского персонала  при получении пациентом  медицинской помощи. Насколько  общество и  Государство, вся правовая среда в нем  реально подтверждают и защищают  их (пациентов) гражданские, социальные  и экономические  права  на обеспечение  технологически доступного уровня как  индивидуального, так  и коллективного (общественного) здоровья.

Представляется,  что главной  причиной  многих  наших проблем, и не только в  здравоохранении, является сформировавшееся у большей части российского общества (вышедшего из общей «красноармейской  шинели») представление  о «Рынке», как о  «Торжище»!  Именно как о торжище, где один – врач (медицинское  учреждение) пытается продать «всучить»  другому - пациенту (обществу) не  совсем  качественный  товар. Хотя справедливости надо сказать,  что последнее (а  здоровье при  современных  требованиях  к  рабочей  силе  также  является  товаром)  в полной  мере  относится  и  к  пациенту – претензии которого к государственным медицинским обязательствам значительно оторвались от личных  обязанностей сбережения  собственного здоровья.  

Такое возможно, если  Государство устранилось  от  регулирования всего  комплекса отношений в сфере  охраны  здоровья граждан, от  контроля  в  системе здравоохранения, а между  врачом (персоналом) и  пациентом не  выстроена  правовая и экономическая  среда  (комплекс  прав  и  обязанностей), автоматически  регулирующая  эти отношения.

Однако события  последнего  времени свидетельствуют,  что Государство, как раз и не устранилось от этого. Даже  наоборот, оно решительно намерено привести систему национального здравоохранения  в соответствие с новыми реалиями России.

Задача  реформ  здравоохранения  состоит  в том, чтобы  характер отношений  пациента с медицинским  персоналом, с медицинским  учреждением, медицинской страховой компанией, носил бы  транспарентный  (прозрачный) характер, обеспечивая пациенту высокую степень  мотивации  для него самого и для членов его семьи - быть здоровыми. Пациент должен знать: какие ресурсы  обществом и Государством выделяются на охрану его здоровья и здоровья его семьи. Желательно,  чтобы  он  участвовал в управлении этими  ресурсами.

Система  отношений в здравоохранении  должна  обеспечивать  в равной мере  высокую экономическую мотивацию медицинского персонала - изначально иметь высокий уровень профессиональной  квалификации, постоянно и непрерывно ее наращивать, повышая качество своей профессиональной деятельности,  востребованность своего мастерства  среди пациентов, что, в  свою  очередь, способствует  росту его экономического и профессионального статуса.

Острота потребности (общественной  и  индивидуальной)  в  преобразованиях системы здравоохранения, которые бы привели к  реальным  и  ощутимым  переменам в правовом, социальном и  экономическом  статусе равно, как пациента, так и врача (и другого медицинского персонала), обусловлена тем,что в нашей стране:

- изменились  политический строй и  сущность  экономических   процессов, определяющих  устройство, содержание и особенности  функционирования  всех социальных институтов, в том числе, системы здравоохранения;

- продолжаются  настойчивые попытки  популистов(осознанно  или  нет) и  определенных  структур в условиях рыночной экономической среды сохранить в неизменном виде распределительную (советскую) модель организации медицинской помощи;

- в обществе, среди реальных  политических сил и структур не преодолено  непонимание того, что  национальное  здравоохранение  – это гораздо более сложноорганизованная  и объемная система, чем непосредственно организация  медицинской помощи населению; 

-  не сформировано понимания того, что в центр системы должен быть позиционирован не орган управления здравоохранением, а собственно пациент, с его обязанностями сохранения  здоровья и Проблемами, с его Правами, гарантированными  Конституцией, его взаимоотношениями с медицинским персоналом. Именно пациент должен  быть центральным  звеном процесса  оказания  медицинской  помощи,  всей  системы здравоохранения, особенно в период планируемых преобразований  в  отрасли;

- длительное время  в стране игнорируется то обстоятельство, что  т.н. «модель Н.А. Семашко» обеспечила доступность медицинской помощи за счет  низкого  (но еще терпимого на фоне низкого  уровня доходов  большей  части населения  страны)  социально-экономического  статуса медицинского персонала.

Высокая эффективность этой модели  определялись    мобилизационно-распределительной  сутью  экономических  отношений в стране, когда затратный  механизм  производства всего и вся  не ориентировался на   реальные  запросы  людей, на  достижение  низкой  себестоимости товаров и услуг и высокое  качество  исполнения.

Выполнялась  по  сути одна  задача -   нужно было и  после  революции  и после всех войн  в  максимально  короткие  сроки просто обеспечить всех граждан  минимально  необходимым  набором товаров и услуг;

- продолжает снижаться, даже  по сравнению с советским  периодом, социально-экономическое положение врачей, другого медицинского персонала и членов их семей.  Доходы от  профессиональной медицинской деятельности  за все время реформ так и не были  поставлены в жесткую зависимость от уровня профессиональной квалификации и объема оказываемой помощи. Продолжают  нарастать  процессы «люмпенизации» в профессиональной медицинской среде,  а  у  определенной  ее  части развивается  чувство безысходности и  апатии;

- сохраняется стремление органов управления здравоохранением осуществлять модернизации «косметического характера», причем  модернизации  именно системы  организации оказания медицинской помощи населению, но не преобразования всего общенационального  здравоохранения, как системного механизма обеспечения доступности медицинской помощи и высокого качества профессиональной деятельности, качества предоставляемых медицинских услуг и применяемых технологий;

По оценке  Российской медицинской ассоциации  многие  негативные процессы в отечественном здравоохранении обусловлены его многолетней разадаптированностью по отношению к изменившемуся  жизнеустройству страны  и  общества. По этой  причине в здравоохранении нарастают экономические  процессы  теневого характера, ответственность за которые общественное мнение страны возлагает исключительно на медицинский  персонал, что и неправильно, и несправедливо. Это зачастую  лишь  ответная  реакция, поскольку  медицинское  сообщество  живет  не  изолированно среди  других  социальных и профессиональных групп людей.

С начала текущего года в ряде средств массовой информации был опубликован цикл  статей  доктора  экономических  наук, профессора  Владимира  Вадимовича Гришина, в которых излагается концептуально новый подход к организации переустройства отечественного здравоохранения посредством изменения механизмов финансирования медицинской помощи и наделения пациентов экономическими  полномочиями, введения системы индивидуальных Медицинских Накопительных Счетов.

«Независимая  газета»   «Принцип  умного  пациента»   № 14  от 29  января  2008  г.

«Время новостей»     «Здоровье  купишь»       № 41 от  13  марта 2008  г.

«Советник  Президента»  «Медицинские  накопительные  счета -  механизм эффективной  социальной политики»    № 57  (апрель) 2008 г.

«Национальные проекты»  «Медицинские накопительные  счета – путь к  эффективному  здравоохранению»  № 3 2008 г.

«Финансовый  контроль»  «От  равнодушия  к  заинтересованности» №2 2008 г.

«Финансовый  контроль»   «Как нам  лечиться»  № 4 2008  г.

«Финансовый  контроль»  «Как  нам  лечиться» № 5 2008  г.

«Медицинский вестник» «Накопительные счета - механизм  эффективного  финансирования   здравоохранения» № 3-4 от 1  февраля  2008  г.

«Медицинский  вестник»  «Новая  идеология  нового  здравоохранения  в  новой  стране»  № 8 от 7  марта 2008 г.

«Медицинский  вестник» «Новая  идеология  нового  здравоохранения  в  новой  стране»  № 9 от 17  марта 2008 г.

«Медицинский  вестник»  ««Новая  идеология  нового  здравоохранения  в  новой  стране»  № 15  от 25 апреля  2008 г.

«Медицинский  вестник» «Владимир  Гришин: система  ОМС  работает без  сбоев  уже  15 лет»  № 16  от  2  мая  2008  г.

«Здравоохранение» «Реформа  национальной  системы  здравоохранения»,  № 4 2008. 

Кроме того,  о  системе  МНС был  сделан  доклад  в  Высшей  школе  экономики  на  семинаре «Инновации в  финансировании  здравоохранения: как  совместить  общественную  солидарность  и  личную  ответственность граждан» (стенограмма  семинара  в  Государственном  университете- Высшая  школа  экономики  (ГУ-ВШЭ)  от  26  февраля  2008 г.).

Новации,  предлагаемые Гришиным В.В.  уже  вызвали   большой интерес в профессиональном  медицинском  сообществе и в российском обществе в целом.

Правление Российской  медицинской ассоциации давно и хорошо знает Гришина В.В. не только в качестве  первого директора  Федерального фонда обязательного медицинского страхования России (системе ОМС в мае т.г. исполнилось  15  лет).

В свое время еще в Минздраве СССР, он был в той  группе первопроходцев, которая  занималась проблемой «экономизации отношений»  в системе национального здравоохранения  для того, чтобы сделать медицинскую помощь пациенту  доступной и справедливой, то есть  бесплатной за счет Государства  и  Общества, а не за свои личные средства или за счет врача и членов его семьи. В свою очередь достойный   экономический доход медицинского  персонала  и членов  их семей должен быть обеспечен  взвешенным экономическим  регулированием и Общества и Государства.

Представляется, что предлагаемая Система  Медицинских Накопительных  Счетов (система  МНС)  представляет собой  ключевой подход к разрешению  застаревших  проблем  Российского здравоохранения.  Совокупно с теми новациями, которые  прозвучали в период с 1993 по 2006 год на  шести   Пироговских  съездах врачей  Российской  Федерации, на наш взгляд,  новации  В.В. Гришина составляют  ту Концептуальную платформу, на  основе  которой  реально  может быть преобразовано национальное здравоохранение нашей страны.

Не случаен и выбор общего  заглавия  цикла  указанных  статей – «новая  идеология  нового  здравоохранения  в  новой  стране». В период нового политического  цикла и иной административной конфигурации, уже  проводимых преобразований  и формирования  стратегии развития страны  на период до 2020 года, а по ряду позиций и на более отдаленную перспективу, данное заглавие весьма актуально и может стать важной  составляющей преобразований  в  социальной  сфере, где  уже  внедряется накопительная  система  пенсионного обеспечения и идет поиск современных подходов  в  целом  к  системе социального страхования  граждан.

В.В. Гришин      

Медицинские  накопительные  счета  -  механизм  эффективного  финансирования  здравоохранения.

Чем стабильнее становится Россия,  чем больше  экономические  возможности  страны,  тем выше качество жизни  граждан, тем больший спрос на высокие социальные стандарты, определяющие  это качество.

На прошедшем в декабре  расширенном  заседании  Комиссии Общественной  палаты  Российской  Федерации   по  вопросам  здравоохранения  под  председательством  Л.М.Рошаля, все  специалисты  указывали на   пугающую  во  всех  отношениях  долю  платности  российской  медицины  -  до  50%, поэтому, не  случайно,  кандидат на пост президента Д.А. Медведев говорит о преобразованиях в  здравоохранении,  как о приоритетной задаче.  Не  вызывает  сомнения, что в этом  направлении  будут сконцентрированы усилия общества и власти.

Здоровье, если рассматривать его как философскую категорию, является сердцевиной любого жизненного успеха.

В этой вечной,   и  потому ключевой,  проблеме  человечества -  как   организовать  систему  сохранения   своего здоровья -  мы дошли до развилки: куда идти дальше? Как развивать наше национальное здравоохранение? Можно ли,  и нужно ли,  смотреть назад, на  советскую (бесплатную, патерналистскую, бюджетную,  жестко  регламентированную) медицину? или перенимать разнообразный  опыт страховой медицины развитых стран,    увы,  весьма  затратный  и  противоречивый? Продолжать развивать собственную  модель  медицинского  страхования? Или искать иные  пути, свою новацию, свою конфигурацию старых и новых достижений цивилизации?

Все ближе подходя  к пониманию национальной философии  мы хотим создать общество истинно демократическое,   с ярко выраженным социальным приоритетом.

Эффективным инструментом  современной  социальной политики России могут стать накопительные счета.

  Накопительные счета – известная банковская категория;  однако   мы будем говорить о новом  и   менее известном понятии – Социальные Накопительные Счета (СНС), которые можно использовать на различные накопительные цели:  медицинские, пенсионные, образовательные, юридические, покупку жилья.

СНС – это именной счет в банке, который может использоваться только по специальному назначению (оплата медицинских или образовательных  услуг,  пенсионные   расчеты  и  накопления и т.д.). Средства на  счете не облагаются   налогами, могут   использоваться для вклада в инвестиционный фонд и  возвращаться назад,   и  даже    наследоваться.

Для работника бюджетной сферы и его семьи накопительный счет обеспечивается государством, для работника частной сферы – работодателем, для частника – собственными доходами.

Появление   технологии   накопительных  счетов    не  случайно.  При  оплате медицинских услуг между пациентом (в данном случае «потребителем») и врачом («производителем») всегда стоит некто третий, посредник, осуществляющий функцию этой оплаты. Без посредника не обойтись, так как только очень богатые люди могут позволить себе прямую оплату медицинского обслуживания на уровне мировых стандартов. Изначально договоримся, что мы стремимся к  медицине именно такого стандарта. Но подобная медицина это удовольствие не менее дорогое, чем жилье в  Москве.

Во всех без исключения странах со страховой медициной наблюдается спиралевидное удорожание страховок. Уместно напомнить, что   в США на здравоохранение тратится 15% ВВП,  что   в 4 раза больше, чем на национальную оборону. Американцы подсчитали, что при сохранении нынешней тенденции  через 10-15 лет медицинская страховка станет не по карману большинству населения,  а общие  расходы на национальное здравоохранение  уже  к  2015 году могут  составить 30% ВВП.

Не надо тешить себя надеждой, что в случае с государственной «бесплатной» медициной ситуация иная. Тут действуют те же законы и бюджетные расходы претерпевают  тот же спиралевидный рост, увеличивая в  конечном  счете  социальную  составляющую   всех  налогов (и  не только  ЕСН).  Это то же самое, что и рост стоимости медицинской страховки, т.е. удар по карману рядового гражданина.

Уже сегодня население четырежды  платит  за медицинскую  помощь   – через  общие  налоги;  ЕСН  - взносы  на  обязательное  медицинское  страхование (ОМС); платежи на добровольное  медицинское  страхование  (ДМС)  и  из  собственного кармана в карман медиков. Кто   контролирует эти немалые  потоки  денежных средств? Не  потому  ли   так  высока    доля  платности (она  выступает  в  роли     индикатора    бесплатного здравоохранения),  основной  объем  которой производится  на  материальной  и  технической  базе  государственных  медицинских  учреждений, реструктуризацию  сети  которых  мы  так  и  не  можем  осуществить.

При  этом долгие   годы  у  нас      сознательно   удерживаются на неприлично низком уровне  официальные расходы государства   на  здравоохранение, что    объясняется    действующей  вариацией бюджетно-страховой  медицины,  для  эффективной  работы    которой  за  прошедшие   15  лет   так и  не  решен   вопрос  об  экономически обоснованном   размере   отчислений   на  охрану  здоровья  людей.

По  мнению   специалистов  для качественного прорыва в области здравоохранения   потребуется   удвоение    ресурсов  отрасли. Высокие доходы врачей и медперсонала являются  немаловажной  экономической  составляющей   высокого качества медицины и соответственно – здоровья нации.

  Вместе  с   тем,      в нашей  стране   неуклонный    и  неконтролируемый    рост стоимости медицинского обслуживания  не  сопровождается  повышением  результативности  лечения.  Некоторых  это  радует,  в  основном  тех,  кто  получает   и  зарабатывает на этом,  но  только   не  простого  гражданина.

Мировое здравоохранение жестко столкнулось с  необходимостью   срочной  модернизации  указанной   трехчленной  системы  оплаты медобслуживания.  Основной  особенностью  этой системы   является то,  что отсутствует  непосредственное   участие гражданина -  пациента  в  оплате услуг  и его  персональный  контроль за  этим процессом.         В финансовом плане между пациентом и врачом устанавливаются странные, почти мистические отношения. Пациент не знает и,  чего  греха  таить, чаще  всего  знать не хочет,  почему врач выписывает ему те или иные манипуляции  и  процедуры,   по  привычке накручивая  их стоимость ( это  присуще  как  государственным,   так  и  частным  медицинским  учреждениям).

Будем  откровенны,  в  конечном  итоге при  действующей на  сегодняшний  день   в  нашей  стране   системе организации  и  финансирования  здравоохранения   государству или страховой компании в принципе безразлично, какие счета им пришлют для  погашения за  счет  бюджета или страховки (обязательной  или  добровольной).  Они только повысят стоимость своей страховки или социальные  отчисления,   поскольку  конкретно за  необходимость, рациональность  и  адресность  использования  средств  никто   не  отвечает   и   в  экономии  не   заинтересован.

Потребитель медицинского обслуживания тотально отстранен   от  самого процесса  оплаты   предоставляемых     медицинских  услуг.

Отсутствие выбора, прозрачности, контроля, и, в конечном счете – ответственности, как врача, так и пациента, приводят к безудержному росту стоимости медицинского обслуживания. Не случайно, что здравоохранение   и  у нас  и,  например,  в США, является одной из самых коррупционных отраслей (оценка Международной организации Transparency International). Само отношение между пациентом и врачом является по сути коррупционным. Ведь если пациент приносит врачу деньги в конверте, это с  юридической точки зрения является взяткой, не облагаемой налогом теневой трансакцией.

В Соединенных Штатах говорят о том, что вся страна давно перешла на рыночные рельсы и только гигантская сфера здравоохранения продолжает оставаться во тьме средневекового феодализма. Не лучше ситуация и у нас. Именно в качестве защитной реакции на столь пагубное развитие дел в системе здравоохранения, а не от хорошей жизни, на Западе возникла идея социально-рыночной реформы в виде накопительных  счетов.

Поэтому  готовясь    к  пересмотру   взглядов  общества на социальную политику,  к  стратегическим  решениям   по  выстраиванию эффективной  социально  ориентированной налоговой  политики,  к   жизненно необходимому  увеличению  расходов   на  охрану    здоровья,   повышению   роли  и  ответственности каждого  гражданина за свое здоровье,  крайне   важно   сначала    выработать    меры  по  контролю  и  сдерживанию  необоснованных  расходов, исключить  их   дублирование,  вовлечь  в  этот  процесс  все  заинтересованные  стороны (государство  и   гражданина, финансистов  и  медиков, банковский  и  страховой  секторы  и  т.д.).

Нам  необходимо  решить   крайне  сложную    задачу -   организовать   персональный  потребительский  контроль   медицинских  услуг   в  рыночных   условиях   работы  отрасли.  И позволяют  это  сделать  медицинские  накопительные  счета.

Образно говоря, это активация роли  гражданина как  получателя  медицинских  услуг,  расширение  элемента  выбора и конкуренции в отношениях   «пациент-врач», т.е. элементов свободного рынка которые, как известно, пока не имеют противовеса в эффективности.  

Предвосхищая укоры  критиков,  сразу  скажу, что  мы  просто  обязаны  учитывать  специфические    условия, в которых последние 60 лет развивалось отечественное здравоохранение.  Особенности и  последствия  территориальной и бюджетной организации здравоохранения.      

Несмотря  на  пока непривычное название -  медицинские  накопительные  счета  - это пожизненный социальный капитал любого гражданина, который он может при определенных условиях (например, достижении пенсионного возраста) снять со счета и использовать по своему усмотрению.

Основополагающим  моментом организации МНС  является принцип индивидуальной ответственности человека за   собственное  здоровье. Индивидуальная ответственность - это краеугольный принцип свободы как таковой и любого свободного рынка. МНС – это рыночная реформа в здравоохранении, позволяющая решить социальный аспект  здравоохранения при   помощи  экономических    механизмов.

Собственные деньги, с собственного счета, отданные за собственное здоровье, быстрее и лучше любого агитатора убедят население России в том, что здоровье это высшая личная ценность.

Можно определить     10  основных   принципов   предлагаемого  накопительного   метода  страхования    в  сфере  охраны  здоровья  граждан:

-значительно более высокая  заинтересованность   и   участие  гражданина - потребителя  медицинских услуг  в собственном страховании, обязательном  для   всех   категорий  населения ;

-прозрачность  ценообразования медицинских  услуг, легальная  форма   оплаты   и гарантированный стандарт качества   медицинского обслуживания;

-расширение возможностей  свободного  выбора  медицинского учреждения и профессионального уровня специалиста, оказывающего медицинскую помощь:

-новая  налоговая  политика, более  социально  направленная и четко  определяющая   ответственность  работодателей,   работников    и членов  их  семей,  банковского  и  страхового  секторов  и  т.д.  за  сохранение   здоровья  граждан; 

-внедрение  принципа «социального капитала», которым можно оперировать и обеспечивать его  прирост; в  традиционных страховках  страховой взнос при  не использовании пропадает (принцип «use or lose” – “используй или потеряешь»), МНС  остается с потребителем и может быть использован по его усмотрению;

-более эффективное использование  финансовых средств  на  медицинские  нужды  по  различным  источникам   и  соответственно  увеличение  объема  финансовых  ресурсов     в  расчете  на  одного  застрахованного гражданина;

-передача  контроля за  расходами на медицинские цели   самому застрахованному,  тем  самым  сдерживание   стремительного роста    стоимости  медицинских  услуг;

-повышение   престижности  медицинской профессии, официальных  доходов  и   правовой  защищенности  медиков;

 -применение безналичной  формы  оплаты   услуг, связывание большого объема  денежной  массы, что  обеспечит   ощутимый  анти-инфляционный эффект;

-развитие в здравоохранении реального платежеспособного  спроса, обеспечивающего постоянное техническое  перевооружение   и  внедрение передовых технологий.

Итак  - персональный  потребительский  контроль или   «власть потребителя»,  когда  он  не безучастный и безответственный  субъект в системе национального здравоохранения, а хозяин этого процесса.

Одновременно  возрастает ответственность гражданина за свое здоровье и здоровье своей семьи. Провозглашенные равные права на получение медицинской помощи для всех граждан – горожан и селян, во всех уголках станы становятся реальностью. При  полноценном  финансовом обеспечении  тарифа   все получат равный доступ к любому медицинскому учреждению и любой медицинской помощи  и, главное,  врач и пациент будут точно знать:  кто,  сколько и  когда все это оплатит.

Предлагаемый  накопительный  метод  страхования   удобен  и  логичен. Если  традиционная   медицинская  страховка связана с определенным местом работы (уходишь с работы – теряешь страховку), то  медицинские  накопительные  счета  – всегда с тобой.  Эта страховка точно соответствует вашим реальным возможностям, доступна и понятна.

Умный потребитель -  прежде  всего  информированный  потребитель,  поскольку  информация позволяет делать правильный выбор. Вы должны  максимально полно знать о квалификации лечебного учреждения и докторов, об ассортименте  их услуг и их качестве. Это знание  является составной частью технологии МНС, привносит свет в доселе неведомый пациенту процесс «ремонта» и отлаживания собственного здоровья. Прозрачность медицинской услуги повышает ее качество, эффективность. Человек вовлекается в процесс собственного излечения и становится именно потребителем,  а  не  просителем.

Прозрачность – именно  этого  элемента  не достает действующей   системе  здравоохранения. Решение  этой  задачи    позволит  объединить все  заинтересованные  стороны.   МНС это новое поколение медицинского  страхования, своеобразный переход  от мистицизма в понятиях «медицинская помощь», «здравоохранение», к более реальному,   прозрачному, экономически   рациональному   отношению к охране собственного здоровья.

Прозрачность экономики   здравоохранения,  персональный  потребительский  контроль,  рост качества медицины  и  легальных  заработков медперсонала, повышение  ответственности граждан  за  сохранение своего здоровья -  все эти пункты  объединяются   в  неразрывное  целое.

Первый  вице-премьер Д.Медведев  пишет на своем Интернет-сайте:  «Высокотехнологичная медицинская помощь,  немыслима без адекватного высокотехнологичного инструмента оплаты, потому, что, увы, все хорошее дорого стоит.  Значительное число граждан не могут получить необходимую дорогостоящую (высокотехнологичную) медицинскую помощь из-за отсутствия эффективного механизма ее финансирования».

Медицинские  накопительные  счета  – один из таких механизмов. Не зря  такие разные,  с точки зрения социального опыта, страны,  как ЮАР, США, Чехия, Канада  выбрали МНС как спасительное средство от надвигающегося кризиса национальных систем здравоохранения.

Здравоохранение России  по ряду аспектов организации  и  финансирования    похоже  и  на США,  и  на  Германию, и на Канаду, и на  Чехию. За  последние  15  лет   были  предприняты  усилия по  построению  собственной  национальной  системы  охраны  здоровья, основанной  на  страховании   и  учитывающей  кардинальные изменения  в нашей  экономике. Было большое желание привить на нашей почве опыт зарубежных стран.

Однако, одного желания мало. Нужны еще опыт и знание внутренних проблем отрасли, понимание интересов как пациентов, так и врачей,  работодателей  и  работников, других категорий  граждан,  мужество изменить сложившуюся практику и что самое главное, нужна общественная поддержка, а,  следовательно,  доверие со стороны всех слоев общества, ибо без него любая реформа обречена, а социальная обречена тем  более. Люди должны ясно понимать, что нынешняя реформа здравоохранения принципиально отличается от реформ 90-х и  проводится в их  интересах.

Реформа обречена без поддержки медицинского сообщества. Это не так просто, потому как помимо подавляющего большинства самоотверженных врачей и медсестер, есть и немалая часть медицинских чиновников  и медперсонала, которая научилась извлекать существенные личные материальные блага из чаяний страждущих людей.

Еще одной важнейшей проблемой является кадровый состав управленцев-организаторов новых форм здравоохранения. Способных стратегически мыслить, адекватно реагировать на происходящее вокруг и при этом (в отличие от реформаторов 90-х) не забывать, что любые реформы делаются людьми и для людей. Таких   -   единицы.

Поэтому  важны  не  только  выверенные решения,  крайне   нужны грамотные  управленцы,  знающие    особенности  работы  всех  звеньев  отрасли,      обладающие  комплексным  подходом и  знаниями  в  различных  областях  хозяйствования,  имеющие  опыт  прежде  всего административной  работы в  построении систем    здравоохранения,  способные  объединить  вокруг  себя  людей с  различными  взглядами   и  опытом.

При проведении реформы    у руководства    страны  будут и другие очень серьезные проблемы, которые потребуют  комплексных  и   стратегических выверенных   решений на национальном уровне.

МНС потребуют высокой  степени надежности тех банков, которые будут эти счета обслуживать, иного  информационного обеспечения  отрасли  и технологической совместимости страховых компаний. Совсем другой степени ответственности медицинских чиновников, ибо даже небольшая ошибка при реализации, вызовет потерю доверия со стороны населения, как это было четыре года назад во время  монетизации  льгот  или  введения  дополнительного  лекарственного  обеспечения. Тогда стратегический курс был выбран правильно, но качество исполнения вывело людей на улицы.

После вышеизложенной публикации  о концептуально  новом  подходе к модернизации нашего здравоохранения – системе  медицинских  накопительных  счетов (МНС) - поступило  много вопросов, отзывов  и   интересных  предложений.

Все согласились с  тем,  что отрасль является заложником серьезного порочного круга - пациент платит и требует,  но  бесправен,  медики -  получают, часто  нелегально, также  бесправны, не  могут  реализовать  свой  профессиональный  потенциал…Главное - все недовольны.

Вопрос первый, традиционный для чиновников и бизнесменов от медицины:

Зачем нужна реформа здравоохранения? Дайте  больше денег  и все будет хорошо.

Опыт  последних  лет  показал, что  главной  проблемой    здравоохранения  является не  столько  недостаток   выделяемых  средств, сколько  отсутствие эффективного  механизма  увеличения количества и повышения качества  медицинских  услуг, их  доступности для  всех  слоев   населения.

Сложившаяся  система  финансирования  здравоохранения   исчерпала   свой  потенциал  роста и не сможет превратить увеличивающееся финансирование в улучшающееся здравоохранение. 

Пациент по-прежнему не  является центральным  звеном  преобразований.

Сразу  оговорюсь,  что  платежеспособный пациент, в моем понимании, это пациент который сам осуществляет  и  контролирует оплату полученных медицинских услуг. Это ни  в  коем  случае не означает, что медицина для  граждан должна стать платной. Источники финансирования для каждой категории населения будут разные, но вот право оценивать и оплачивать медицинские услуги нужно отобрать у чиновника и вернуть пациенту. Государство  при  помощи системы  накопительных  счетов  делает гражданина  платежеспособным,  легализует  процесс   оплаты  услуг,  к  чему  население,  кстати,  уже  приучено в ходе  бурного, но порой теневого развития  платности  в  медицине.

Как Ваша концепция  вписывается   в   общую Концепцию   развития  здравоохранения,  разработку   которой  начало   Минздравсоцразвития?

Уверен, прежде чем писать  Концепцию  развития  здравоохранения  нашему  обществу  надо  придти к  согласию  по  поводу модели  национального здравоохранения, которая  будет  соответствовать политическим  и  экономическим реалиям.  Необходимо  сформировать новую идеологию -  нового  здравоохранения - в  новой  стране.

Поэтому предлагаю    читателям новую  концепцию, в которой  главной  движущей  силой   системы здравоохранения является платежеспособный  пациент.

Система медицинских  накопительных  счетов  это  новый  этап развития  обязательного  медицинского  страхования  в нашей  стране.

В начале  90-х правительство приняло решение о переходе  на  обязательное  медицинское  страхование. Большинству,  включая  и  автора этих  строк, тогда  это  казалось  утопией. Кто  же знал,  что  всего  лишь через  два года самому доведется создавать  систему  медицинского  страхования. Поэтому ничего невозможного нет,  надо просто понять как, когда  и что должно быть сделано для успешного развития  медицины в России.

Часто спрашивают, почему мы  не  можем сделать  как  на  Западе?

Успешный опыт западных социальных моделей   можно свести  к решению  нескольких финансовых, экономических  и  организационных  задач:

- в силу того, что социальная  сфера  требует все  больше  средств, правительства    изыскивают    изощренные  пути их  вливания    с  таким  расчетом,  чтобы  не  колыхнуть   инфляционные  качели,

- ужесточаются  требования  к  эффективному  и  рациональному   использованию денежных средств, прежде всего за  счет  модернизации сети  медучреждений, внедрения  новых   технологий   и общей  интенсификации работы отрасли.

-  успешно  решается  важнейшая задача  – максимально  возможное   вовлечение  граждан -  получателей  социальных  услуг  -   во  все    процессы   контроля   их  стоимости   и   качества.

-  ускоренными темпами внедряются самые передовые технологии электронных безналичных расчетов за оказанные медицинские услуги внутри отрасли, что ведет к исчезновению «лишних» расходов, связанных с бумажным администрированием.

Назрела необходимость решения  этих  задач   и  в  нашей  стране, однако их   решение  более  сложное,  чем кажется, так как затрагивает привычки и ментальность граждан, а также требует изменить модель организации здравоохранения. Поэтому  при написании  Концепции развития  отечественного  здравоохранения центральными, на  мой взгляд, должны  быть  три основополагающих задачи:

1.Необходимо экономически изменить отношение  людей  к  сохранению  собственного  здоровья. 

2. Обеспечить платежеспособность пациента, получателя  медицинских  услуг, что даст ему реальный выбор и права.

3.Создать экономически успешные  механизмы привлечения  финансовых  ресурсов   в   отрасль  и внедрить новые способы эффективной организации здравоохранения.

Не  секрет, что наша медицина страдает характерным  национальным недугом - проблемой эффективного управления финансированием.  Именно поэтому нужна  эффективная реформа,  глубокая модернизация. Однако,  реформа ради получения контроля группой частных лиц над финансовыми потоками здравоохранения,  не нужна никому.   

Реформа, которая даст деньги, и,  следовательно,  все права пациенту и избавит врача от необходимости вымогать и побираться  – нужна всем.

Объясните, что такое Медицинский  Накопительный Счет?

В ответе на предыдущий вопрос я утверждал, что платежеспособный пациент это обязательное условие для качественного, порядкового  изменения нашего здравоохранения. Мне часто задают вопрос:

- А как сделать пациента платежеспособным? - человечество пока не придумало ничего другого, кроме как дать ему денег;

- А как дать ему денег на практике? - открыть счет в банке и положить туда определенную сумму;

- А как сделать так, чтобы он не смог потратить деньги на что-нибудь еще и потом снова не пришел к нам за деньгами?  - ограничить расходование средств только медицинскими и медикаментозными затратами.

Система  обязательного  медицинского страхования    с  применением   медицинских  накопительных  счетов (система  МНС) организуется  в  следующем  порядке: 

1.  Каждый человек, проживающий на территории России, будет  иметь право открыть в  банке  (их  выбор и требования к ним отдельная  тема) счет для расходов на собственные медицинские нужды и нужды членов своей семьи.  Открытие  гражданином   накопительного  счета  в  банке является  первым  и обязательным  условием работы  системы  МНС.

2. Источники для пополнения денежных средств на МНС для каждой категории граждан свои:

- для частных предпринимателей, иностранцев и трудовых мигрантов – собственные доходы и сбережения;

- для наемных работников компаний всех форм собственности – денежные средства компании до уплаты налогов (от дохода);

- для государственных служащих, военнослужащих и лиц, работающих по контракту на государство – из государственных доходов (например,  федерального бюджета);

- для пенсионеров, малообеспеченных и инвалидов -  средства  местных  бюджетов за  счет общеналоговых поступлений. Для этой категории населения лимит безналоговых поступлений, как правило, увеличивается  вдвое и источники не ограничиваются.

Для  организаторов  здравоохранения  отвечаю,  что при  расчете  размера  взносов  различным  группам  населения, возможно,  использовать известные  всем группы  здоровья  и   актуарные  расчеты,   на  которые  очень часто   ссылаются  страховые  компании. Это  будет  либо  фиксированный  платеж,   либо  установленный  законом размер  взноса  в  систему  МНС.

Крайне   важно,  что на  этом  этапе  по  нашей  схеме  происходит соединение уплачиваемых в  настоящее  время  взносов  на  обязательное (3,1%) и  добровольное  медицинское  страхование (3% расходов,  которые имеют льготы  и  также  относятся  на  затраты).Таким   образом  уже  сегодня  отрасль  может  рассчитывать  не  менее чем на  6%  от  фонда  оплаты  труда. 

3. Средства  на  счете  делятся  на  две  части (например,   поровну, поскольку  все  эксперты  говорят о  необходимости приоритетного финансирования поликлинической  службы).

С накопительного счета первый   платеж (половина  средств) идет  на ежегодное обязательное страхование на случай госпитализации (покупка  стационарной  страховки). Этим  видом  страхования  займутся или страховые  компании  или  специально  созданная государственная   больничная  касса, либо система  фондов  медицинского страхования  наделенная  правом  заниматься  этим  видом  деятельности. Возможны  также  комбинированные  варианты,  когда страхованием всего  неработающего населения  и  госслужащих  занимается,  например,  государственная  страховая  компания.

Оставшиеся  средства (в  нашем  случае  половина) используются  для  оплаты консультативных,  диагностических  и  лечебных  услуг амбулаторного  характера  через платежные  терминалы банка, установленные в учреждениях или в кабинетах врачей (эти технологии  динамично  развиваются и упрощаются  одновременно).

4.На МНС каждый гражданин  без уплаты каких-либо налогов и сборов имеет право положить  собственные  деньги или  деньги  родственников (например,  для  детей) для оплаты медицинских услуг амбулаторного характера, т.е. тех, что не требуют госпитализации. Сумму, которую можно положить, не уплачивая налоги, определяет государство.

Кстати,  считаю возможным перечислять на  накопительные счета  средства  государства, которые по закону  положены  гражданам,  например,  на лекарственное  обеспечение  и   другие  адресные  выплаты.

5. Контролировать  перечисление  средств (администрирование  этого   взноса) будет  налоговая служба   или  фонд(больничная  касса, государственная  страховая  компания),  куда  гражданин  может  обратиться  в  случае отсутствия  средств на  счете  или  их  меньшего  объема.

Для владельца медицинского накопительного счета устанавливается следующий порядок расчетов:

А) Владелец   счета и члены его семьи получают в банке медицинскую расчетную пластиковую карточку (точно такую же, как кредитная) и, посещая врача, оплачивают прием.

Б) При посещении аптеки карточка работает  как обычная банковская расчетная карта для оплаты  лекарств и других товаров медицинского,  оздоровительного  и гигиенического характера.

С)Все расчеты в системе МНС только безналичные.

Когда врач приходит на дом,  Вы оплачиваете его услуги через мобильный платежный терминал, который он  привозит с собой наравне с эндоскопом и градусником.

Такая пластиковая расчетная карточка мало чем отличается от обычной кредитной или дебетной банковской карты, которая многим уже хорошо известна.

Банки, в которых будут открыты МНС, будут выдавать их  примерно в том же порядке, что и широко распространенные кредитки.

Таким  образом, предлагаемая схема организации системы  МНС  предполагает реальный выбор страховой компании. Соответственно, она обеспечивает  контроль  качества медпомощи  и  защиту  прав  пациентов.

Участие банковского сектора заключается  не  только в  осуществлении платежей, но и в контроле за целевым использованием средств, автоматической  оплате  медицинской  страховки на случай госпитализации (что  крайне  важно как для  страховщиков, так и для самих стационаров). При госпитализации, больной предъявляет эту же пластиковую карточку,  к которой «привязан» полис страховой компании.

Вы говорите медицинский накопительный счет. А почему он накопительный?

Если Вы не часто болеете, следите за своим здоровьем, не злоупотребляете алкоголем и не курите, то потратить эти средства  в течение года Вам будет сложно. Они у Вас останутся. На следующий год Вы опять получаете возможность вложить на свой счет установленную государством сумму и так каждый год. Те, кто здоров и следит за своим здоровьем,  через несколько лет накопят существенную сумму у себя на МНС.

Таким  образом,  Вы  можете рассчитывать не только на социальные обязательства государства, но и на свой, накопленный социальный капитал. Средства медицинского накопительного счета могут  наследоваться членам Вашей семьи. Это было бы дополнительным обстоятельством в пользу укрепления авторитета семьи.

Кроме    начислений  процентов  на  остатки  на  счетах  свободные средства  можно инвестировать в  крупные  проекты с гарантированной прибылью, что принесет дополнительный доход  и поможет государству развивать инфраструктуру.

Само понятие накопительный счет имеет смысл только в том случае, если накопления защищены от инфляции и денежные средства возрастают в реальном выражении, следовательно, доходность должна превышать инфляцию.

Доходы граждан, полученные на МНС и потраченные на оплату услуг здравоохранения не следует облагать налогами (так, например, поступили  США). Напомню еще раз слова Президента: «Необходимо активно задействовать налоговые механизмы для стимулирования инвестиций в развитие человеческого капитала. Для этого требуется в максимальной степени освободить от налогов расходы компаний и граждан…на образование и медицинское страхование, софинансирование  пенсионных   накоплений.»

Таким  образом, учитывая положительный зарубежный опыт и изучив допущенные ошибки  мы  можем  пойти дальше –   создать  целостную  систему  социальных  накопительных  счетов,  распространив  ее  действие  на  выплаты  по  социальному  страхованию  или занятости.

Задачи  экономических  преобразований  в здравоохранении.

Основополагающей задачей назревших  преобразований  в  здравоохранении следует считать не  просто  удвоение  финансирования - нужен  поиск   новых  организационных  способов  и экономических  механизмов увеличения финансовых  ресурсов   отрасли  и  обеспечение для  граждан  финансовой  доступности  медицинских  услуг.

Продолжая дискуссию  о  новых экономических  подходах   к  организации национального  здравоохранения  начну  с  того, что за прошедшие годы отрасль не стала самодостаточной,  саморегулирующейся  и  саморазвивающейся, не может ежедневно и планово, за счет собственных ресурсов проводить техническое перевооружение и, следовательно, ее  развитие, полностью зависит от субъективных взглядов и решений, что всегда приводит к упадку

Общемировые  тенденции свидетельствуют, что в долгосрочной перспективе необходимы принципиально новые решения, направленные на мобилизацию внутренних ресурсов и ограничение зависимости от государственного финансирования, а применение  экономических новаций основывается на внедрении модели (или элементов) рыночного здравоохранения.

Каждая страна имеет свои исторические особенности  построения  систем  социального  облуживания  граждан,  свои нюансы и ошибки, поэтому  свои  пути  выхода  из  кризисной  ситуации. Нет никакого  смысла  копировать чужую модель,  но  нужно использовать  опыт  других  для  улучшения  медицинского  обеспечения граждан  своей  страны.

Но, что объединяет все  системы здравоохранения  -  в  центре  любых программ и  планов  во всех странах должен  стоять   человек – потребитель  благ и услуг. Подобную  переориентацию предстоит  сделать  и  нашей  стране.

Именно об  этом  говорил  Д.Медведев  на Красноярском  экономическом  форуме.

Анализ  экономических  и социальных  явлений,  в  том  числе в здравоохранении, свидетельствует  о  необходимости  комплексного  решения   ряда  взаимосвязанных  задач:

1.Прежде всего, предстоит вывести   зарплату   из  «тени»  для  увеличения  объема поступлений   доли  ЕСН (взносов) на  ОМС.

Зарплата  в  «тени»  - это пенсии, медицинское   и  социальное  страхование, отпускные, пособия  при  увольнении, налоговые вычеты при приобретении квартиры,  при  получении  платного  образования  и  медицинских  услуг, возможность получения  кредитов  и  т.д.

По  мнению специалистов предпринятое  снижение  ставки  ЕСН  не  привело  к  заметному  сокращению «теневых» выплат, где  по -прежнему  остается  почти  треть всей  выплачиваемой  зарплаты (или  почти половина  официально  выплачиваемой).

Более того,  работодатель  и  работник часто  находятся  во  взаимном  «экономическом интересе»  применяют  оплату  в  «конверте» и используют   механизм социального  пакета – в  основном, добровольное  медицинское  страхование(ДМС).Расходы  на него разрешено также  относить  на  затраты  и  которое  во  многом  дублирует виды  услуг  по  ОМС.

Правовой нигилизм, отсутствие экономической и юридической   заинтересованности и  ответственности  работодателя и работника  при уплате  социальных налогов, а  также адресности  взимаемых  средств   и  увязки их размера с объемом  получаемых  в  последующем медицинских   и  других  социальных  услуг,  все  это приводит к последующей  организационной  и  экономической  неразберихе  в  медицинских  учреждениях и,  в  конечном счете,  недовольству  населения.

Но что  интересно, как  только предприятия  приглашаются по  данному вопросу в  налоговую  службу, они немедленно демонстрируют меры  по  повышению заработной  платы. При этом зарплаты сотрудников   увеличиваются  в  разы (!)  и часто выше  прожиточного минимума (из более,  чем  4  млн. налогоплательщиков  свыше  500 тысяч  выплачивают зарплату ниже  минимума).

Среди обсуждаемых  мер  по  улучшению  налоговой  дисциплины,   прежде  всего, предлагается  более  жестко  администрировать  уплату  налогов,  в т.ч.  повышать  ответственность за  уклонение. Но ни  одно  из  предложений  не   предполагает усиление в этом процессе  роли  работника - будущего потребителя  благ и  услуг. В  судьбе  его зарплаты   и пособий  участвуют  все –государство,  работодатель(в  свою  пользу),  налоговая  служба (тоже  не  даром).  Все,  кроме  работника…

В  принципе, для бизнеса не важно куда перечислять деньги - по принятой схеме уплаты ЕСН или прямо на  накопительный счет  сотрудников, но второе, все же, предпочтительней.

Медицинские  накопительные  счета   могут стать  мощным  стимулом выведения    зарплат   из  «тени»  для  увеличения  объема ЕСН и  его доли на обязательное  медицинское  страхование.

При  внедрении  системы  МНС  можно  будет  отказаться  от  сложной системы  налоговых  вычетов  при  получении  медицинских  услуг -  система будет следующей: заработал – получи на  счет – проверь – трать  на  свое  здоровье –экономь  не  в  ущерб - при  возможности  накапливай…

2.Второй задачей является поиск не инфляционных (или с  минимальными  издержками)  способов   увеличения  объема   финансовых  ресурсов здравоохранения  и приведение их  в  соответствие с  социальными  гарантиями. Именно  в  такой  последовательности,  а  не  наоборот(как  это  постоянно предлагается) -  не  подгонка  количества  услуг  под  экономически  необоснованный   тариф, размер  платежей  и  зарплатные  показатели. Проще  говоря  надо  найти  способы  вброса  средств в  отрасль.

Не будем лукавить,  за последние  два  десятка лет  государство  максимально   сократило  свое  участие  в обеспечении  социальных  обязательств  перед  гражданами.

Декларированные государством гарантии на оказание бесплатной медицинской помощи населению носят общий характер  и зачастую не выполняются, сокращается доступность квалифицированной медицинской помощи для социально незащищенных слоев населения, что в свою очередь, оказывает негативное влияние на показатели здоровья населения.

Внедрение  системы медицинских  накопительных  счетов  позволяет    финансово  персонифицировать   конституционные  права  граждан  в  сфере  охраны здоровья.

3.Автором предлагалось конкретное решение еще  одной  задачи – снижение   на 7-10%  в  год  платности медицины, размеры   которой достигают  почти  половины  от общего объема  финансирования  отрасли. Подобное «развитие» этого  явления уже негативно влияет на  управляемость  отрасли. Задача  не  простая,  но  это  хоть  какие-то  параметры,  достижение  которых  потребует  определенных  экономических, организационных  и  управленческих  решений. Система МНС, объединяя обязательное и  добровольное медицинское  страхование, устанавливает принципиально  иной  порядок оплаты  услуг,  фактически сокращает до  минимума  спектр   платных  услуг, перечень которых  должен  будет дополнять гарантированную  государством медпомощь.

4.Следующая задача является частью общегосударственных мер борьбы  с  коррупцией – внедрение механизмов сокращения  этого явления в  здравоохранении,  в  том  числе  при  получении  медицинской  помощи  и  приобретении медикаментов, обеспечение  юридической  защиты  прав  пациентов и  медперсонала.

Для успешной борьбы с ней, кроме  политической воли, нужны  эффективные экономические  решения, искореняющие условия  для ее развития. Нужно больше прозрачности, ясности и простоты в операциях с государственными  финансами.

МНС один из самых эффективных инструментов,  так как деньги напрямую от работодателя идут на счет  работника. В случае не  поступления денег, граждане могут обратиться в налоговые органы или прокуратуру.

Система МНС, обеспечивает выведение значительной  части зарплаты из «тени», так как отчисления на МНС могут носить абсолютный характер, а не процентный от фонда оплаты труда. Остальное не стоит того, чтобы принимать риски, которые возникают при работе  «в черную».

Врачебный и другой  медперсонал поликлинических  учреждений будут принимать оплату непосредственно от пациента  в  безналичной  форме  и места для коррупции здесь не остается. В  больницах медперсонал будет контролироваться страховыми компаниями. Уверен, достаточно быстро ситуация нормализуется.

Государству следует приложить максимум усилий к стандартизации медицинской помощи, чтобы создать объективную, профессиональную, законную основу для решения конфликтных ситуаций врач-пациент.

Многие читатели говорят о невозможности реформ,  поскольку  происходит «тихая» приватизация здравоохранения. Эти силы не дадут изменить сложившееся положение вещей.

Как  говорится  «не  в  бровь,   а    в глаз». В  последние годы,  особенно  после объявления  о предполагаемых  изменениях в  отрасли (возможность преобразовываться  в  автономные   учреждения),   идет скрытая, но   очень активная   подготовка  к  этому  процессу. Ремонтируются  помещения, закупается  различное,  часто  дорогостоящее  оборудование. Все это,  как  вы  понимаете,  осуществляется за  счет государственных  средств  и  далеко не всегда соотносится  с  потребностями населения. Уже сейчас, в  условиях нехватки  бюджетных  и  страховых  средств, происходит переориентация с  выполнения «государственного  заказа» - на оказание платных услуг и ДМС. В  случае принятия закона, произойдет «явная» приватизация, что в условиях неконтролируемых цен, отсутствия прозрачности финансовых потоков и медицинских стандартов, системы  защиты прав   пациентов обязательно вызовет социальный протест.

Готовятся  к  переменам  и  страховые  компании. Идет  борьба  за  территориальные «поля», при  этом многие  участники рынка  медстрахования  уже принадлежат или находятся под контролем иностранцев,  которые  фактически  становятся  держателями персонифицированного регистра населения  Российской  Федерации.  Не  возражаю против участия иностранного капитала в страховом бизнесе России, однако, уверен, что делать это за счет национальных интересов не стоит.

Почему одни  и  те же  медикаменты в России в  разы дороже, чем в Европе.  Нам просто не хватит денег на лекарства.

Действительно, такая проблема существует. Поинтересуйтесь,  сколько  стоят сделанные  даже  в  подконтрольных государству  предприятиях  и  продаваемые в  аптеках простые  витамины  для  детей?! Это связано, прежде всего, с механизмом финансирования закупок и распределения медикаментов со стороны государства. Получается, что, массово закупая те или иные препараты, бюджет помогает, прежде всего, чиновникам, которые распределяют эти деньги, бизнесменам, которые закупают медикаменты и производителям, которые их производят, а больной лишь вынужден согласится с тем, что ему предлагают. Передав деньги непосредственно людям, мы разрушим существующее порочное положение дел на рынке медикаментов и постепенно (увы, быстро бывает только в рекламных роликах), медикаменты станут стоить примерно столько же, сколько они стоят в других соседних странах.

МНС   только для богатых, а бедные так и будут лишены доступа к реальной, эффективной медицинской помощи?

Все как раз наоборот! Богатым никакие реформы здравоохранения не нужны.  Они способны сами решить любые свои проблемы, тем более, когда дело касается их здоровья. Сторонниками введения обязательного медицинского  страхования  на  Западе были профсоюзы, левые партии, и, конечно,  страховые компании, а вот противниками являлись  партии, представляющие обеспеченные слои населения, поскольку рассматривали введение обязательных  страховых взносов как дополнительный социальный налог, ведь услуги врачей они привыкли оплачивать лично и не нуждались в «обязательной» заботе со стороны государства.

Только эффективная система национального здравоохранения может реально обеспечить права каждого гражданина на квалифицированную медицинскую помощь не зависимо от материального положения и места проживания. Для условий современной России – это более чем актуально.

Автор  давно  предлагал  отменить систему квотирования дорогостоящей стационарной медицинской помощи,  в  частности, для детей. Всем  хорошо  известно - когда  появились  квоты,  кто  их  вводил и  почему ежегодно  пролонгируется  их действие.   Непонятно одно,  как  при  наличии   у  государства огромного  денежного  запаса  и  неэффективном  использовании  коечного  фонда  федеральных  клиник  и  центров  мы  до  сих  пор  не  можем  решить  этот  вопрос.

Как введение МНС отразится на положении инвалидов и  ветеранов?

К  сожалению,   наше  общество  теряет  многие  нравственные нормы. Часто инвалидам  и ветеранам приходится просить  о помощи, уговаривать  чиновников   различных  служб. Почему они должны просить и  платить  за  ту же  медицинскую  помощь,  например?  Теперь представьте, что каждый ветеран  имеет личный медицинский накопительный счет, на который государство, персонально ему,  строго в соответствии с законом и в установленное время  перечисляет установленную сумму, из которой он по своему усмотрению  и  необходимости тратит деньги  на лекарства и амбулаторную медпомощь. Расходы  на госпитальные  услуги  страхуются  из  средств  местных  бюджетов с  учетом  принципа  солидарности. Никого, ни о чем  просить больше не надо, а  страховая  компания проверит  качество медицинской  помощи и защитит  права  ветерана. Вот это называется персональная  помощь и забота.

Не  скрою,  был   удивлен  предложениями  почти  всех(!) пожилых  людей,  прочитавших мою  первую  статью – они предлагают  дать  возможность  перечислять на  персональные  счета средства  на  погребение,  которые  сегодня  лежат «под подушкой». Что ж,  и  такие вопросы  нам  придется  решать. 

Территориально-бюджетная система организации здравоохранения будет сдерживать эффективную модернизацию отрасли, возможна  ли  конкуренция  со стороны врачей за пациента?

Нам нужен рынок разнообразных  и  доступных услуг из  разряда  первичной медицинской помощи и  сектор  высокотехнологичной медицинской  помощи. И то и другое подразумевает платежеспособного пациента. 

Что  такое  рынок медицинских услуг? Это значит, что врачи  и  другой  медперсонал,  оказывающие поликлиническую медицинскую помощь в  учреждениях любой  формы  собственности,   должны работать с пациентами в строгом соответствии с установленными государством стандартами, а граждане должны иметь право выбора -  в  какое  учреждение  и  к какому врачу обратиться. Роль государства как регулятора и гаранта соблюдения стандартов лечения  при  этом  только возрастает.

Что касается сектора стационарной  помощи, то это задача больше для страховых компаний. Их роль в контроле качества и цен на клиническое обслуживание трудно переоценить. За последние годы отечественные страховщики накопили значительный положительный опыт взаимодействия   с клинической медициной. Он потребует дальнейшего развития и широкого применения современных технологий денежных расчетов. Более того, для успешного развития сектор клинической медицины должен быть избавлен от тяжелой и не свойственной ему работы по поиску денег. Профессионалы должны быть всецело заняты медицинскими  технологиями, качеством и количеством проводимых операций.

Задача медицинского  сообщества (в т.ч. профессиональных  ассоциаций) установить стандарты качества клинической медицинской помощи и законодательно закрепить механизмы  взаимодействия со страховыми компаниями. Но главное, у клиник и страховых компаний должна быть единая ответственность, закрепленная законом, перед пациентом за качество медицинской помощи.

Д.Медведев, подтверждая готовность государства  помочь  сектору клинической медицины выполнять как можно больше высокотехнологичных, а,  следовательно,  дорогостоящих операций, обращал  внимание, при этом,  на отсутствие эффективного механизма финансирования этого процесса. Выделив страхование на случай госпитализации в отдельный вид медицинского страхования, освободив бюджетные деньги от необходимости проходить через руки многочисленных чиновников и  страховщиков, персонифицировав платежи через медицинские накопительные счета, мы получаем простой и понятный способ решения проблемы финансирования  высококачественной клинической помощи.

5.Сделать все  вышеперечисленное возможно решив самую  важную  задачу -    на  экономической  и  юридической  основе активизировать  позицию граждан,  усиливая  их роль в формировании  (уплата  взносов/налогов)  и  расходовании (оплата  медпомощи)  ресурсов отрасли, контроле  цен  и  качества медицинской    помощи,  защите  своих  прав.

Однако, ознакомившись практически  со  всеми материалами различных  научных  коллективов (групп) к проекту   общей  Концепции   могу  сказать -  ни  в  одном  из  материалов ключевым звеном не является  пациент (хотя  все  меры  прописаны  для  него),  и  ни  один не содержит эффективный  механизм  привлечения  финансовых  ресурсов  в  отрасль.

При  проведении реформ  в  здравоохранении  нужно  учитывать,  что они   могут  воздействовать на  отрасль как со стороны предложения, так и спроса. Первые направлены на изменение поведения поставщиков (независимо  от  формы собственности) медицинских  услуг. При этом пациент, как  правило, в  достаточной  степени   не  информирован,  его  мнение,  чаще  всего,  игнорируется  и он  является  пассивным  получателем  медицинской  и лекарственной  помощи,  да  еще  и с материальными  издержками  из  своего  кармана.

Реформы,  учитывающие спрос  на  различные  виды  медицинской  помощи, направлены  на изменение поведения пациентов, что достигается,  в  частности, обеспечением платежеспособности пациентов  и предоставлением людям  возможности самим определять свои расходы на медицинское обслуживание. Как  уже  отмечалось  в  первой  статье в  ближайшее время необходимо организовать персональный потребительский контроль медицинских услуг в рыночных условиях работы отрасли.

Это позволяют сделать медицинские накопительные счета, при помощи которых происходит активация роли гражданина как получателя медицинских услуг, расширение элемента выбора и конкуренции в отношениях «пациент-врач», т.е. элементов свободного рынка.