Российско-Норвежский симпозиум «Роль медицинской ассоциации в демократизации общества»

Российско-Норвежский симпозиум

«РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ АССОЦИАЦИИ В ДЕМОКРАТИЗАЦИИ ОБЩЕСТВА»

 Москва, 24-25 ноября 2005 года

Четверг, 24 ноября 2005 года

Модераторы:

А.Г. Саркисян, президент Российской медицинской ассоциации

T. Vigеn, генеральный секретарь Норвежской медицинской ассоциации

Модераторы:

Ю.М. Комаров, вице-президент Российской медицинской ассоциации

O. G. Aasland, Университет Осло, директор исследовательского института Норвежской медицинской ассоциации

МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФЕССИЯ В ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД

Вице-президент Российской медицинской ассоциации, заведующий кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ, профессор Г.А. Комаров

Медицина – это самое древнейшее профессиональное занятие и, пожалуй, самое совершенное из всех искусств. Медицинская профессия – это служение, а не только оказание особых услуг нуждающимся в них людям. Такое понимание медицины и медицинской профессии выдержали многовековое испытание временем и не утратили своего первоначального значения в нашей прагматической  действительности, несмотря на попытки отнести здравоохранение к сфере услуг, а результаты деятельности врачей и медицинских сестер рассматривать как товар, имеющий определенную рыночную стоимость и способность продаваться и покупаться.

Медицинская профессиональная деятельность, безусловно, требует регламентации законами и другими государственными и международными нормативными актами, но стандартизации и измерению в физических и денежных критериях подлежит весьма условно и исключительно для упрощения управления, учета, планирования, ресурсного обеспечения и оплаты труда. Эта условность связана с тем, что важнейшая составляющая медицинской профессии – гуманистическая, нравственная не имеет ни измерения, ни цены, поскольку их не имеют ни боль, ни сама человеческая жизнь. Такова философская максима, отталкиваясь от которой следует рассматривать медицинскую профессию как особенную, а врача и медицинскую сестру не как работников, а как людей, несущих службу подобно священнослужителям, как творцов особого искусства и людей особого долга.

Важнейшей содержательной частью медицины и системы здравоохранения является неделимая их составляющая, квинтэссенция, своеобразная виртуальная «молекула» - микросистема «врач-пациент». Можно убрать из системы здравоохранения любую часть, не разрушив ее в целом, но нельзя убрать врача – система прекратит функционировать, как нельзя убрать пациента – система потеряет всякий смысл своего существования. Специфический процесс взаимодействия врача и пациента, поэтому, является сутью медицинской деятельности. А все остальное –  всего лишь среда, в которой осуществляется это взаимодействие.

Функции врача весьма многообразны, но при этом можно выделить и ранжировать по степени важности ведущие.

Важнейшей функцией врача является просвещение людей для сохранения их здоровья и предотвращения развития болезней.

Второй важнейшей функциональной обязанностью врача является предупреждение человека и общества о грозящих опасностях для здоровья и жизни, выявление и прогнозирование которых доступны врачу в связи с обладанием специальными  знаниями.

Третьей функциональной задачей врача является проведение организационных и медицинских мероприятий по профилактике заболеваний.

Четвертой важнейшей задачей является лечение тех людей, у которых не удалось предотвратить развития заболеваний, а также тех, у кого развились непредотвратимые болезни, с последующей реабилитацией и восстановлением нарушенных болезнью функций.

Врачебная профессия является единственной,  применительно к которой действует международно признанная правовая норма иметь независимые суждения, принимать самостоятельные решения и осуществлять на их основе неограниченные действия применительно к человеку, находящемуся в вынужденном положении и на грани жизни и смерти, имея в виду последующую полную этическую, нравственную, профессиональную и правовую ответственность за принятые решения и осуществленные действия.

Осознавая меру своей нравственной профессиональной ответственности, еще в глубокой древности врачи сочли невозможным для себя приступать к этой деятельности без принесения присяги, основой которой явилась клятва Гиппократа, появившаяся более двух тысячелетий тому назад как нравственный этический медицинский кодекс.

Казалось бы, логично было предположить, что в ответ на добровольное принятие врачами такой присяги, свода обязательств, общество и государство должны ответно принять тоже какие-то формализованные обязательства перед врачами. Но такого не произошло на протяжение двадцати с лишним веков. И сегодня мы вынуждены констатировать потрясающее несовершенство правового регулирования профессиональной медицинской деятельности. Особенно у нас в стране, если не принимать во внимание отсталые и развивающиеся страны.

Ни один человек, ни один чиновник никогда не сказал, что это несправедливо, что односторонний договор врачей с обществом и пациентами противоречит нормам общественного развития.

Возможно, в результате этого люди перестали считать здоровье высшей общественной ценностью. Произошло массовое впадение людей в величайший грех (по Спенсеру) разрушения собственного здоровья алкоголем, наркотиками, табаком, хищническим разрушением и загрязнением среды обитания, массовым неоправданным убийством безответственно зачатых и еще не рожденных детей.

Во многом, наверное, от этого внедрилось в общественное сознание понимание медицинской профессии как бизнеса, а также отнесение медицинской помощи к категории «товара», имеющего рыночную стоимость и подлежащего купле – продаже.

Понимание необходимости создания справедливого трехстороннего договора между пациентами, государством и врачами привело нас в 1997 г. к работе над сложнейшим документом, который после больших дискуссий был вынесен на обсуждение IV (XX) Всероссийского Пироговского съезда врачей, и был им принят в 2001 г. Мы направили этот договор – «Медико-социальную хартию Российской Федерации» Президенту страны, в Правительство, в Государственную Думу, в Совет Федерации, лидерам крупнейших политических партий, общественных объединений, главам религиозных конфессий, во все крупнейшие лечебно-профилактические медицинские учреждения страны, а также во Всемирную Организацию Здравоохранения, во Всемирную медицинскую ассоциацию, в национальные медицинские ассоциации крупнейших стран мира. И на Европейском форуме медицинских ассоциаций Российской медицинской ассоциацией было внесено предложение о создании Всемирной Медицинской Хартии, что, на наш взгляд, не умаляет значимости клятвы Гиппократа, а дополняет ее и наполняет новым содержанием развивающееся профессиональное самоуправление в переходный период.

Цель Хартии применительно к России состояла в том, чтобы изменить отношение людей к своему здоровью и к здоровью своих детей; изменить отношение врачей к своему предназначению и к пациентам; изменить отношение людей (пациентов), государства и власти к врачам, к здравоохранению как к системе.

Прошло четыре года, и мы поняли, насколько преждевременным оказался разработанный нами договор, поскольку к его восприятию оказались не готовыми не только население, не только журналисты, политические и государственные деятели, но и сами врачи. Видимо, потребуется еще немало времени и усилий для того, чтобы все стороны с равной заинтересованностью стали обсуждать, уточнять, конкретизировать, дополнять и готовить к принятию этот договор.

Неготовность врачей к принятию основных положений Хартии, очевидно, связана также с тем, что за последние десятилетия и, особенно, в период реформ в России произошло разрушение многих нравственных устоев в обществе, а, следовательно, и в профессиональной медицинской среде. И среди врачей стал высоким уровень люмпенизации. А коррумпированная власть, занятая разделом государственной собственности и удовлетворением своих властных амбиций, осталась, увы, глухой к врачебным предостережениям и рекомендациям.

Рассматривая процессы, происходящие в переходный период в медицинской профессии, можно отметить, что произошел ряд явно деструктивных изменений, в частности: дивергенция нравственных и профессиональных принципов, доминирование экономических интересов во взаимоотношениях, примитивизация и нравственное оскудение межличностных отношений, снижение социальной активности и ответственности.

Происходит автономизация врачей, которая стала проявляться наиболее отчетливо в последние годы в следующем: во вступлении врачей в непосредственные денежные отношения с пациентами, в оказании платных услуг пациентам с использованием принадлежащего учреждению оборудования и в рабочее время, в безразличном отношением к своему учреждению, к коллективу, к пациентам.

В результате этого резко снизился авторитет врачей среди населения. Как показали результаты сравнительных социологических исследований, проведенных в 2002 г. в США The Wall Street Journal и в России Фондом общественного мнения, профессия врача в США занимает второе место после профессии ученого, а в России – одно из последних, между полицейским и проституткой. Этот ужасный кризис профессии свидетельствует о том, что разрушительные процессы приобретают опасный характер, приближаясь к черте выхода из зоны управляемости.

Исправить положение одними только административными методами без воздействия на общественное и профессионально сознание, видимо, уже невозможно. И потому выход видится в конструктивном взаимодействии государственных органов управления здравоохранением с общественными медицинскими ассоциациями. Одновременно необходимо полноценное информационное воздействие и на население.

Развитие врачебного самоуправления позволит государственным органам управления здравоохранением сосредоточится на своих важнейших функциях: создании надлежащих условий для наиболее эффективного взаимодействия врачей с пациентами, на полноценном ресурсном обеспечении системы здравоохранения, на информационном обеспечении врачей и их взаимодействия с пациентами.

И поэтому развитие врачебного самоуправления в переходный период является важнейшей из всех задач для обеспечения эволюционного развития системы здравоохранения и медицинской профессии.

Нам не надо особенно много разрабатывать самим, поскольку  нашими коллегами за рубежом накоплен довольно большой опыт в этом направлении. Многое из этого опыта можно взять в неизменном виде, многое можно прекрасно адаптировать к условиям России, многое придется разрабатывать и нам самим.

Для нас очень важен опыт наших коллег из Норвегии, которые много сделали для того, чтобы состоялась эта конференция, на которой мы имеем возможность обсуждать волнующие медицинскую общественность России проблемы. Мы благодарны за это нашим коллегам, и уверены в том, что начавшееся сотрудничество будет развиваться и углубляться.

 * * *

 МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФЕССИЯ В ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД: ОТ ЧЕРНОГО ЯЩИКА ДО ПОЛНОЙ ПРОЗРАЧНОСТИ

Улаф Г. Осланд, Университет Осло, директор исследовательского института Норвежской медицинской ассоциации

Профессиональная автономия, которая так нравится врачам и представителям других профессий, считается одной из самых важных характеристик профессии. Но профессиональная автономия - общественная конструкция, привилегия, предоставленная обществом профессионалам через правительство. Это также может рассматриваться как коллективная привилегия, предоставленная врачам как группе в соответствии с предположением, что профессиональное управление и практика следуют некоторым стандартам, обычно устанавливаемым самими представителями профессии. С другой стороны, вариабельность в управлении и практике настолько велика, что конкретные работники часто делают вещи, руководствуясь «собственными соображениями», вместо того, чтобы всегда проверить, находятся ли они в соответствии с общепринятой практикой. Коллективная автономия интерпретируется как индивидуальная автономия. Аналогичные процедуры выполняются разными способами при разных затратах.

На этом фоне, важными элементами поиска путей сдерживания затрат в здравоохранении, процесса, начавшегося в середине 1970-ых гг., являются стандартизация и подотчетность. Это привело к ситуации, когда врачи должны документировать все, что они делают и почему они делают это. Корме того, они стали объектами различных проверок. Как такая ситуация совместима с профессиональной автономией? Может ли необходимая степень доверия между профессионалами и пациентами, так же как между профессионалами и правительством, сохраниться и развиться в полностью прозрачную систему?

 * * *

 РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО СООБЩЕСТВА В СТАНОВЛЕНИИ СИСТЕМЫ ГОСУДАРСТВЕННО-ОБЩЕСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ В РОССИИ

 А.Г. Саркисян, президент Российской медицинской ассоциации, председатель Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей, д.м.н., профессор

Е.Б. Злодеева, исполнительный вице-президент Российской медицинской ассоциации, к.и.н., доцент.

Уважаемые члены Президиума! Уважаемые участники и гости Российско-Норвежского симпозиума!

Нам выпала высокая честь и большая ответственность от имени Российской медицинской ассоциации представить доклад на тему «Роль медицинского сообщества в становлении системы государственно-общественного управления здравоохранением».

Российская медицинская ассоциация была учреждена в 1993 году, в наиболее сложное для новейшей истории России время.

Это положило начало восстановлению в России Пироговского движения врачей – замечательной традиции наших предшественников, которые в конце XIX века первыми осознали необходимость консолидации и объединения врачебного сообщества для защиты интересов своих пациентов и эффективного выполнения своего профессионального и гражданского долга.

Сегодня деятельность Российской медицинской ассоциации направлена на решение многочисленных актуальных проблем, существующих в сфере здравоохранения, но мы сочли своим долгом и обязанностью сохранить и преумножить исторический, философский, нравственный и гуманистический фундамент, заложенный Обществом русских врачей в память Н.И. Пирогова и проводимыми им Пироговскими съездами более 100 лет назад.

В результате их созидательной деятельности в конце XIX – начале XX веков в России состоялось шестнадцать Пироговских съездов врачей, каждый из которых был ярким событием в истории отечественного здравоохранения.

Благодаря объединенным усилиям медицинской общественности была выработана и реализована идея врачебного самоуправления, которая оказала серьезное влияние на экономические, социальные и организационно-управленческие изменения, произошедшие в области охраны здоровья населения в годы советской власти. Именно Пироговское общественно-профессиональное движение врачей способствовало формулированию и распространению на территории России основополагающих принципов организации медицинской помощи, которые без упоминания источника их происхождения, составили позднее основу советской государственной системы здравоохранения и остаются актуальными до настоящего времени. Важнейшими из них являются:

– консолидация широкой медицинской общественности;

– курс на эволюционный путь развития и совершенствования медицинской помощи в стране, основанный на практических достижениях земской медицины, сохранении и развитии ее лучших гуманистических традиций;

– реформирование системы управления медико-санитарным делом путем учреждения в России высшего врачебного представительства – самостоятельного Министерства народного здравия;

– создание предпосылок для совершенствования медицинского образования, организации медицинской помощи населению и повышения ее качества;

– адекватное субсидирование государством мероприятий по охране здоровья населения;

– бесплатная, доступная и равная для всех медицинская помощь и участковый принцип ее оказания;

– создание государственной системы санитарных учреждений, противоэпидемическое и санитарно-профилактическое направление в медицине;

– разработка единых подходов в статистике и учете общей заболеваемости населения (разработка однообразной и удовлетворяющей научным требованиям номенклатуры болезней и единых правил их регистрации);

– необходимость информационного обеспечения профессиональной медицинской деятельности, социального страхования трудящихся, морально-этической экспертизы профессиональной медицинской деятельности и др.

Каждая нация по праву гордится своими великими сыновьями, свято чтит их память, сохраняя ее для будущих поколений, ведь именно они составляют основу ее силы, мощи и процветания.

Без сомнения, одним из выдающихся сыновей России был и остается Николай Иванович Пирогов – замечательный российский хирург, известный во всем мире блестящий врач, ученый, просветитель и общественный деятель, который стал знаменем и символом единения врачей России.

Жизнь этого человека была подвигом служения, а твердость духа, убеждения и гражданская позиция образцом для подражания и преклонения. В 1881 году в память Н.И. Пирогова в России было создано уникальное и, как показала жизнь, неподвластное разрушительному влиянию времени врачебное движение.

Уважаемые коллеги!

Так совпало, что вчера, 23 ноября, исполнилось 124 года со дня смерти Н.И. Пирогова, а несколькими днями ранее, 13 ноября, чествовалась 195 годовщина со дня его рождения. Поэтому будет уместным, если мы, отдавая дань великому гению, сегодня вспомним некоторые из его мыслей, не только не потерявшие своей актуальности, но и удивительным образом созвучные с тематикой нашего симпозиума.

«Есть периоды в истории народов, когда неминуемо, роковым образом они призываются логикой фактов к новой жизни, и правительства волею и неволею должны бывают отступать от консерватизма»

«Чем деятельнее обмен веществ, тем живее и совершеннее организм. Чем деятельнее обмен идей, а с ними и умственных и материальных произведений, тем культурнее и совершеннее общество»

 «Развитие культурного сословия требует, прежде всего, льгот самоуправления и значительных обеспечений самостоятельности…»

 «Я всегда был убежден, что ни правительству, ни верховной власти не опасны честные люди с независимым и свободным образом мыслей. Правительство может смотреть на них, как на откровенную, добросовестную оппозицию, а такая оппозиция, я полагаю, при всяком образе правления полезна и необходима»

Развивая идеи своих предшественников, Российская медицинская ассоциация, с самого начала своей работы увидела в Пироговском движении врачей исторический отправной пункт, нравственную почву, мощную общественную силу и перспективное стратегическое направление, которые позволят, объединив врачей, раскрыть мощный интеллектуальный и профессиональный потенциал российского здравоохранения, освободить творческую энергию специалистов и направить ее на совершенствование оказания медицинской помощи населению России.

В настоящее время российское общество находится в фазе модернизации, активных политических и социально-экономических перемен. Отвечая на эти вызовы современности, руководство нашей страны должно решить двойственную задачу. С одной стороны – консолидировать бюрократический и общественный потенциал, а с другой – реконструировать государственное устройство страны.

Однако решение такого рода глобальных задач одними властными распоряжениями, без активного участия гражданского общества, представленного различными профессиональными организациями и объединениями, невозможно.

В становлении России, как социального государства, так же как и других экономически и демократически развитых стран, важная роль принадлежит взаимному диалогу власти с институтами гражданского общества по вопросам социальной политики.

Мировая практика показывает, что ни одно, даже самое благополучное и экономически стабильное социальное государство не ставит перед собой задачу обеспечения граждан всеми жизненными благами. В современном мире основное предназначение социального государства – это создание необходимых условий, в которых человек получает возможность трудиться в меру своих дарований и жить за счет своего труда. Из этого следует, что целью социального государства является переход к государственно-общественной системе отношений, базирующейся на развитии потенциала личности, ее духовном обогащении, профессиональном и культурном совершенствовании.

Вплоть до недавнего времени значительная часть российского общества, в силу все еще оказывающих негативное влияние инерционных процессов, занимала пассивно-созерцательную позицию, доверяя заботу о защите своих экономических, социальных и профессиональных прав государству или профсоюзам, что в сложившейся в России системе координат практически одно и то же. Существовавшая многие десятилетия система государственного патернализма способствовала тому, что и сегодня очень распространенным остается мнение, что эта задача является предметом компетенции исключительно властных структур.

Вместе с тем, с вхождением в нашу жизнь идей демократии и построения гражданского общества, ситуация неуклонно меняется. В настоящее время в России действует немало общественных объединений, в том числе и врачебных. Число их увеличивается и деятельность становится все более активной потому.

Медицинское сообщество России, объединенное в Российскую медицинскую ассоциацию, стало одной из первых профессиональных групп, которые позиционировали свою деятельность на создание предпосылок становления гражданского общества.

Общеизвестно, что важнейшими принципами демократического сообщества является налаженный конструктивный диалог государственных и общественных институтов, наличие между ними прямых и обратных связей и, как итог, их согласованные цели и действия.

В условиях современности, когда уровень оказания медицинской помощи населению нашей страны, к сожалению, не является образцом наивысшего качества, объединенная врачебная корпорация может сделать очень многое для восстановления высокого уровня и престижа медицинской профессии и здравоохранения. Подтверждением этому является эффективная деятельность национальных медицинских ассоциаций, составившая основу прогресса систем здравоохранения многих стран мира.

Основной целью деятельности Российской медицинской ассоциации является содействие осуществлению эффективной профессиональной деятельности врачебного персонала учреждений любой формы собственности и индивидуально практикующих врачей, направленное на совершенствование здравоохранения, развитие профессионального самоуправления и восстановление высокого гражданского и экономического статуса врачебной профессии в Российской Федерации.

Основу организационной структуры Российской медицинской ассоциации составляют ее региональные отделения, представительства и филиалы, которые созданы и действуют во всех субъектах Российской Федерации и объединяют в своих рядах более 300 000 тысяч врачей.

Высшим руководящим органом Российской медицинской ассоциации являются Всероссийские Пироговские съезды врачей, в течение 12 лет ставшие наиболее представительными демократическими профессиональными медицинскими форумами в стране.

Адаптировав исторический опыт своих предшественников, современные тенденции развития российского общества и важнейшие достижения международной политики в области здравоохранения и охраны здоровья населения, Российская медицинская ассоциация на Всероссийских Пироговских съездах врачей официально и демократически вырабатывала основополагающие принципы своей деятельности и предпринимала конкретные шаги, направленные на создание необходимых предпосылок к развитию врачебного самоуправления и реформированию системы здравоохранения. 

1. Учреждение Национального этического комитета Российской медицинской ассоциации (РМА, 1996г.).

Цель - содействие соблюдению принципов биомедицинской этики, недопущению нарушения прав человека и общественной безопасности вследствие пренебрежения нормами общественной морали и этики в научных исследованиях, врачебной практике, медицинской информации и общественной жизни

2. Принятие Кодекса врачебной этики - Москва, II (XVII) Всероссийский Пироговский съезд врачей, 1997г.;

3. Разработка Концепции и проекта Федерального закона РФ о страховании профессиональной ответственности врачей в РФ - Москва, II (XVII) Всероссийский Пироговский съезд врачей, 1997г.; 

4. Учреждение бесплатного для врачей ежемесячного федерального издания «Врачебная Газета» - Москва, III (XIX) Всероссийский Пироговский съезд врачей, 1999г.;

5. Принятие Медико-социальной Хартии Российской Федерации – Общественного Договора между государством, врачебной профессией и обществом осква, IV (XX) Всероссийский Пироговский съезд врачей, 2001г.;

6. Учреждение при Правлении РМА Комитета по экспертизе качества медицинской помощи -  Москва, II съезд Российского медицинского союза, 2002г. Его цель - формирование эффективной истемы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации и совершенствование профессиональной медицинской деятельности; 

7.  Разработка Концепции защиты прав пациентов в РФ и проекта Федерального закона «О правах и ответственности пациентов» (Москва, V (XXI) Всероссийский Пироговский съезд врачей, 2004г.);

8. Принятие Концепции государственно-общественного управления здравоохранением в Российской Федерации - Москва, V (XXI) Всероссийский Пироговский съезд врачей, 2004г.;

9. Принятие Конвенции о правах и обязанностях врачей в Российской Федерации- Москва, V (XXI) Всероссийский Пироговский съезд врачей, 2004г.;

10. Учреждение при Правлении РМА Комитета по Качеству медицинской помощи

11. Учреждение при Правлении РМА Центра независимой экспертизы в здравоохранении

Необходимо обратить внимание на то, что работа над Концепцией государственно-общественного управления здравоохранением в РФ осуществлялась совместно с Министерством здравоохранения РФ. Впервые в истории этого ведомства состоялось совместное заседание Коллегии и Президиума Правления РМА, на которой было принято решения о создании Межотраслевой комиссии по формированию системы государственно-общественного управления здравоохранением РФ во главе с Президентом РМА. Проект Концепции был апробирован и получил поддержку на окружных, межрегиональных и региональных конференциях  и пленумах в 7 федеральных округах и более чем в 40 субъектах РФ. В общей сложности в ее поддержку высказалось более 10 000 врачей и организаторов здравоохранения.

Эти и многие другие результаты деятельности Российской медицинской ассоциации могут составить платформу для проведения системной реформы в области здравоохранения.

Необходимым условием для достижения наилучшего результата в этой области является конструктивное сотрудничество органов государственной власти и организованного медицинского сообщества. На наш взгляд, такое партнерство предопределено самой идеей государственности, так как важнейшие цели деятельности и правительства и врачей едины. Это здоровая нация и сильное государство.

Понимая это, Российская медицинская ассоциация, являясь заметной общественно-профессиональной силой и опираясь на мощный профессиональный и интеллектуальный потенциал своих членов, готова сотрудничать с правительством по многим стратегическим и тактическим аспектам реформирования отрасли, выполнять функции регулирования важнейших аспектов деятельности специалистов. И, что куда важнее – мы не отказываемся разделить с ним ответственность за результаты реформ.

В то же время, используя общественно-профессиональные ресурсы Российской медицинской ассоциации, правительство может найти в ее лице эффективного проводника своих идей к каждому медику, и, при этом, иметь обратную связь с ними. На наш взгляд это одно из основных условий реализации важнейших государственных задач в области здравоохранения и охраны здоровья населения.

Подтверждением того, что  Российская медицинская ассоциация уже сегодня является важным соединительным звеном между правительством и врачебной корпорацией являются некоторые данные проведенного в 2004-2005 годах Всероссийского медицинского обсуждения (Медицинского референдума) по вопросам реформирования здравоохранения.

Вместе с тем, полученная нами объективная и непредвзятая картина послужила серьезным поводом для открытого и принципиального диалога между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Российской медицинской ассоциацией.

6.07.2005 г. состоялось рабочее совещание руководства Министерства здравоохранения и социального развития и Президиума Правления Российской медицинской ассоциации, результатом которого стало подписание двусторонних соглашений с Министерством здравоохранения и социального развития РФ, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Эти документы позволят власти в лице МЗСР РФ и обществу в лице РМА осуществлять постоянный конструктивный диалог по всему спектру проблем реформирования здравоохранения.

Стратегическими государственными партнерами Российской медицинской ассоциации являются:

1. Министерство здравоохранения и социального развития РФ.

2. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

3. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

4. Министерство экономического развития и торговли РФ.

С указанными министерствами и федеральными службами наше сотрудничество осуществляется на основании подписанных двусторонних Соглашений.

В области сотрудничества с общественными организациями Российская медицинская ассоциация также имеет многочисленные тесные и конструктивные деловые связи. Среди них:

-  Российские ассоциации медицинских сестер, фармацевтов, стоматологов;

-  Российское Общество Красного Креста;

-  Российские и международные организации в сфере защиты прав потребителей;

-  Ведущие российские научные центры;

-  ЦК профсоюза работников здравоохранения;

-  Служба уполномоченного по правам человека в Российской Федерации;

-  Высшие медицинские учебные заведения;

-  Юридические центры и адвокатские палаты и др.

В последние годы значительно расширился круг наших зарубежных партнеров. Это национальные медицинские ассоциации Европы, Америки, Азии, стран Ближнего и Дальнего Востока.

Продолжается работа по учреждению зарубежных отделений и представительств Российской медицинской ассоциации. Такое отделение в течение нескольких лет успешно работает в Киргизии.

Хотелось бы особо отметить тесное сотрудничество Российской медицинской ассоциацией с Исламской Республикой Афганистан. Министерство здравоохранения и Академия медицинских наук Афганистана заключили с Российской медицинской ассоциацией специальные соглашения по разработке и созданию в стране системы общественного здравоохранения.

Среди трудностей, мешающих развитию эффективного взаимодействия между государством и врачебным сообществом можно отметить крайнюю ограниченность законодательной базы в области здравоохранения и охраны здоровья населения.

На наш взгляд, еще недостаточно эффективно используются возможности гражданского общества.

В настоящий момент наше общество переживает время перемен и неопределенностей во многих сферах нашей жизни. Для российских врачей это сложнейшее время, но это и огромные открывающиеся возможности. Мы хорошо понимаем, что задачи, стоящие перед страной в области здравоохранения могут быть решены только общими усилиями правительства и институтов гражданского общества.

В заключении необходимо отметить, что за прошедшие 12 лет Российская медицинская ассоциация приобрела немалый опыт и необходимые навыки взаимодействия с государственными и общественными институтами. Тем не менее, для нас всегда очень интересен и поучителен опыт наших зарубежных коллег. Поэтому, поделившись своими задачами и планами в области дальнейшего сотрудничества с государственными и негосударственными институтами власти, мы с большим интересом выслушаем доклад по этому вопросу наших норвежских коллег.

Спасибо за внимание.

* * *

СОТРУДНИЧЕСТВО С ПРАВИТЕЛЬСТВЕННЫМИ И НЕПРАВИТЕЛЬСТВЕННЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

Терье Виген, генеральный секретарь Норвежской медицинской ассоциации

Общественное здоровье важно для всех в Норвегии. Это один из основных компонентов благосостояния нации. Знаниям и профессиональным умениям медицинских работников придается большое значение во всех медицинских организациях. У врачей имеется специальная обязанность рассказывать не только больным, но и всему обществу о болезнях и проблемах обеспечения медицинской помощью.

Одной из основных задач Норвежской Медицинской Ассоциации (НМА) является содействие улучшению медицинского обслуживания населения и работа в рамках политики здоровья.

В соответствии с этим, активность НМА осуществляется в тесном контакте с различными организациями управления здравоохранением, как, например, Министерство здравоохранения, Министерство труда и социальных дел, Директорат здравоохранения и Норвежское Управление здравоохранения. Сотрудничество в большинстве случаев происходит таким образом, что руководители здравоохранения обращаются к Ассоциации с просьбой делегировать своих членов в рабочие группы для составления отчетов Правительству, или другим организациям. Таким образом, Ассоциация получает возможность влиять на содержание отчета. Однако, могут возникнуть проблемы, когда мнение Ассоциации не совпадает с мнением составителей отчета, которые в данном случае высказывали свое личное мнение. Все вместе, мы чувствуем, что сотрудничество дает нам особую возможность влиять на систему здравоохранения положительным образом. Мы также чувствуем, что власти удовлетворены работой членов нашей организации в рабочих группах. Медицинская Ассоциация - не единственная организация, которая работает с пациентами, поэтому для нас важно работать в сотрудничестве с другими профессиональными ассоциациями медицинских работников, как, например, с Ассоциацией медицинских сестер, Ассоциацией патронажных сестер, организацией Акушерок, организацией Физиотерапевтов и др. Мы также находимся в тесном сотрудничестве с организациями пациентов. Это сотрудничество очень важно, чтобы иметь представление о мнениях пациентов. Сотрудничество с неправительственными организациями главным образом связано с проектами, представляющими общий интерес, такими, как безопасность пациентов, время ожидания лечения и т.п.

Сотрудничество с другими группами работников службы здравоохранения главным образом сосредоточено на специальных организационных проблемах, на сотрудничестве с целью улучшения медицинского обслуживания и структуры здравоохранения. Примерами такого сотрудничества могут служить разработка минимальных стандартов трудовых ресурсов для домов сестринского ухода, совместные разработки в области реабилитации после серьезных травм головы и улучшение помощи беременным женщинам.

 * * *

ПРОФЕССИИ И ДЕМОКРАТИЧЕСКИЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ: ВРАЧИ  В  РОССИИ

 Г.Г. Кривошеев, вице-президент Российской медицинской ассоциации

Корпоративные профессиональные объединения людей, по определению известного русского этнографа и философа Л.Н. Гумилева, относятся к числу наиболее  устойчивых неформальных человеческих объединений.  По силе  и прочности связей профессиональные сообщества уступают только человеческим  объединениям по национальному признаку.

Специфика врачебных сообществ заключается в том, что эти объединения по определению не несут и не могут нести угрозы интересам ни одной нации. Поэтому, на уровне межнациональных и международных отношений, они  выступают в качестве консолидирующей, гуманистически ориентированной, созидательной общественной силы, обладающей высоким политическим потенциалом.

Представители врачебной профессии (и не только отдельные пассионарии) внутри своих стран,  наряду с выполнением важнейшей профессиональной миссии – оказанием медицинской помощи больным и страждущим, отстаивают свои интересы, а также  защищают права и интересы своих пациентов. Они обладают значительным, не всегда политически востребованным, потенциалом гуманистического воздействия на все аспекты межличностных отношений в своей стране.

Профессиональная деятельность врачей по своей направленности совпадает с вектором демократических преобразований в каждой из стран.

Россия, как страна с высоким интеллектуальным потенциалом, в течение последних 20 лет переживает очень непростой и тяжелый период

возврата от административно-командной экономики и тоталитарного режима к  экономическим отношениям  основанным на праве частной собственности каждого гражданина на результаты своего труда. Без экономической самодостаточности и экономической суверенности человек не может считаться гражданином, а общественные отношения – демократическими.

Учитывая, что российское общество в течение  более  восьмидесяти лет развивалось и функционировало вне поля справедливого разделения труда, справедливого присвоения и распределения его результатов, перед российским врачебным сообществом, которое представляет Российская медицинская Ассоциация, жизнь поставила много исключительно сложных задач экономического, правового и гуманистического характера.

Главное, что необходимо, это переосмысление парадигмы общественного здравоохранения. Здравоохранение – это не система  распределения и квотирования  медицинской помощи, приобретаемой чиновниками у медицинского персонала по монопольно низким ценам. Демпингование происходит за счет врача и его семьи.

Здравоохранение во всем мире, а теперь и в России тоже, является организационно-экономическим, технологическим и правовым инструментом, посредством которого  власть от имени всего общества делает медицинскую помощь реально доступной для всех граждан. Осознание данного обстоятельства возникло как результат коллективного интеллектуального труда многих наших коллег, но еще не воспринято всеми врачами, политиками и гражданами.

На постсоветском пространстве врач еще по-прежнему воспринимается как носитель готовности и способности профессионально работать с пациентом: ставить диагноз, лечить, осуществлять медицинскую реабилитацию и др. Врач не рассматривается в качестве созидателя этой способности и хозяина – правообладателя. Граждане России, сохраняющие советский менталитет экономического иждивенчества,  не рассматривают свой статус пациента как положение выгодоприобретателя, получателя определенной доли интеллектуального продукта, произведенного врачом и его учителями, а чиновники не осознают характер уже произошедших в стране перемен и вектор направленности происходящих в обществе изменений.

Выстраивание и формирование новой парадигмы системы здравоохранения является важнейшей человеческой и профессиональной задачей врачебного сообщества России.

* * *                      

ЭВОЛЮЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ И БИОЭТИКИ

Д.Д. Венедиктов, Член Президиума Правления Российской медицинской ассоциации, член-корреспондент РАМН, профессор

В ХХ столетии медицина как  «наука и искусство» распознавания, лечения и предупреждения болезней стала осознаваться как важнейший и ведущий компонент здравоохранения  - сложной социальной системы,  которую общество в любой стране и на любом этапе развития создает и использует для охраны и улучшения здоровья каждого человека и всего населения.

Важнейшую роль в развитии международного сотрудничества в этой области играет Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ), основателями которой в числе других государств были  СССР и Норвегия. Важнейшим событием стала Алма-Атинская  конференция по первичной медико-санитарной помощи, поднявшая задачу обеспечения права народов на охрану здоровья до уровня высокой научно-практической, социально-политической и морально- этической категории, обязательной не только для врачей и других медико-санитарных работников, но и для политиков и властей всех уровней, для всего мирового сообщества. В связи с 50-летием ВОЗ была сформулирована новая задача – «Здоровье для всех в XXI веке».

Как и все другие сферы жизни общества, медицина и здравоохранение управляются законами и этическими нормами и традициями, однако на протяжении многих веков законодательная база в медицине была относительно небольшой и дополнялась требованиями медицинской этики (клятвой Гиппократа). Законодательство в сфере здравоохранения развивается и усложняется. Развивается и медицинская этика, причем законы и этика не взаимоисключают, а дополняют друг друга.

Требования этики и биоэтики (этот термин укоренился после принятия Европейской конвенции по биоэтике) распространились и на системы и инфраструктуры здравоохранения, на уровни принятия политических, экономических и программных решений по вопросам медико-санитарной помощи. На международных конференциях неоднократно отмечалось, что растущее доминирование рынка, нестабильность политических систем, разрастание вооруженных конфликтов, рост  нищеты и нарушения прав человека, деградация окружающей среды и другие глобальные факторы представляют серьезные препятствия для улучшения здоровья населения. К числу важнейших международных документов относится и Европейская Конвенция по биоэтике. Выявляются все новые вопросы в развитии систем здравоохранения, которые настоятельно требуют морального руководства.

В России кризис здоровья и развал здравоохранения не могли не пробудить ставших заложниками ситуации врачей и других работников здравоохранения, заставили старые и новые профессиональные медицинские ассоциации вспомнить не только о врачебной клятве (налагающей на врача дополнительную ответственность без каких-либо преимуществ),  но и о своей роли в обществе. Всероссийские «врачебные консилиумы» – Пироговские съезды врачей в 1995, 1997, 1999, 2001 и 2004 гг.  остро ставили вопрос о здоровье и будущем нации перед Президентом страны, Правительством и народом.

Пироговские съезды напомнили обществу и государству не только о клятве Гиппократа, но и об «общественном договоре» между обществом и врачебной профессией, об их взаимных обязательствах, без выполнения которых невозможна защита от болезней, страданий и недугов. Врачи – системообразующая профессия любой системы  здравоохранения, которая будет успешной лишь в той мере, в какой она облегчает, делает более эффективным труд врачей, способствует максимально свободному осуществлению этого труда и его элементов. Ибо только через врачей или с учетом врачебных рекомендаций  система здравоохранения может обеспечить свои социальные цели.

В принятой Пироговскими съездами Хартии сформулированы не только взаимные права, но и взаимные обязанности  врачей, пациентов и общества (правительства). Было решено информировать о принятой Хартии другие национальные медицинские общества и ассоциации с целью обмена мнениями о порядке регулирования  включенных данный кодекс вопросов в других странах и в разных условиях, имея в виду достижение (как и в вопросах этики) международного взаимопонимания и обмена опытом.

Несомненно, вопросы этики и морали будут играть более значимую роль и в других сферах общественной жизни.  ВОЗ правильно призвала Всемирный банк  учитывать необходимость включения биоэтических аспектов в развитие, проектирование и оценку проектов, особенно касающихся здравоохранения, окружающей среды, нищеты и образования. Понятие “биоэтика” расширяется и перерастает границы традиционной медицинской этики. Это означает повышение социальной ответственности ученого и врача не только за соблюдение этических норм в ходе научных исследований, но и за использование результатов науки,  этические требования становятся обязательными во всех других отраслях науки  и вообще в любой человеческой деятельности, которая может принести вред жизни на земле.

 В ХХI веке врачебная профессия окажется на острие развития -  потому, что научный прогресс переместится в эту сферу, и понимание общественного здоровья станет все более важным. А также потому, что первоначальной колыбелью социальной этики и биоэтики стала этика врача. Биоэтика уже имеет большой опыт  моральных суждений, но еще не готова  к тому, что от нее все больше ждут - обеспечения морального лидерства  в развитии всемирных систем. Перед лицом кризиса  и народных бедствий  врачи как главные «хранители здоровья» не могут молчать и не пытаться пробудить «сон разума» общества.

* * *

КОМИТЕТЫ ПО ЭТИКЕ В НОРВЕГИИ

Рейдун Форде, экс-глава Комитета по медицинской этике, старший научный сотрудник Исследовательского института при Норвежской медицинской ассоциации, доктор медицины, профессор

В Норвегии существует три типа комитетов по этике, осуществляющих контроль за медицинскими исследованиями и практической работой. Их деятельность не регулируется законодательством.

Норвегия была одной из первых стран, которая создала широкую систему исследовательских комитетов по этике. К 1986 г. в дополнение к трем национальным комитетам, занимающихся проблемами медицины, естественных и гуманитарных наук, были организованы пять региональных комитетов. В Норвегии все медицинские исследования с вовлечением людей должны получить одобрение регионального комитета до начала работ. Задача комитетов состоит в гарантировании прав и интересов субъектов исследования.

Более новое явление - клинические комитеты по этике в больницах. До 1996 г. такие комитеты были лишь в нескольких больницах. В 2001 г. Парламент принял единогласное решение о создании Комитетов по этике во всех соматических больницах. Согласно решению Парламента, психиатрические больницы и дома сестринского ухода должны также рассмотреть возможность создания таких комитетов. К настоящему времени, комитеты созданы в 20 больницах. В докладе представлены данные об опыте работы комитетов.

Самыми старыми являются профессиональные комитеты по этике. Совет по этике Норвежской Медицинской Ассоциации был организован в 1960 г. Его задачей является оценка деятельности врачей в соответствии с этическим врачебным кодексом. Членами Совета являются только врачи. Опыт работы Совета, его достижения и неудачи рассмотрены в докладе.

* * *

ПРАВА ПАЦИЕНТОВ КАК ОСНОВА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 Ю.М. Комаров, вице-президент Российской медицинской ассоциации,  Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор

При любых изменениях в системе здравоохранения (частичных или кардинальных) должны соблюдаться конституционные права граждан и главным критерием оценки правильности выбранного вектора изменения является улучшение для пациентов и для медицинских работников. Во вред людям реформ быть не должно в условиях мирного времени, но даже во время войн меньшинство гибнет, чтобы сохранить и улучшить жизнь большинству. Это не просто общечеловеческие, но и общебиологические закономерности.

Следует сразу же подчеркнуть различия в понятиях «права граждан на жизнь», «права граждан на здоровье», «права граждан на охрану здоровья» и «права пациентов». Наиболее современное по характеру определение жизни было дано древнегреческим философом  Анаксагором (500-428 гг. до н.э.), изгнанного из Афин и умершего в г. Лампсак, который считал, что жизнь –это бесконечное познание и проистекающая отсюда свобода. Таким образом, жизнь и свобода –понятия взаимосвязанные, а свобода-это гарантированные права. Поэтому и жизнь, и здоровье- это блага, неотделимые от личности, а право на жизнь и здоровье это субъективное неимущественное (т.е. не имеющее экономического содержания) право, дающееся человеку при рождении. Не случайно в пункте 2 статьи 17 Конституции РФ записано, что основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения. Права на охрану здоровья и на получение медицинской помощи являются имущественными правами, поскольку их соблюдение требует определенных затрат. Кстати, до сих пор в обществе, да и в медицинской среде тоже нет достаточно ясного понимания, что представляет собой система охраны здоровья населения. Некоторые её отождествляют с существующей системой здравоохранения, что в данный момент времени принципиально неверно и, можно сказать, даже вредно, поскольку массовый оздоровительный и индивидуальный целительный подходы между собой принципиально отличаются. Хотя речь об этом идет уже на протяжении 30 лет, все же необходимо напомнить определение, сформулированное в части 1 статьи 1 «Основ законодательства об охране здоровья граждан» (1993): «Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья». Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее  полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность / межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Некоторые ошибочно полагают, что охрана здоровья - это надуманная система, существующая скорее виртуально, чем в реальной действительности, поскольку она не имеет своей структуры, т.е. набора соответствующих учреждений. Вместе с тем, система охраны здоровья является функциональной системой со своим координирующим и управляющим органом. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья.  Поэтому неспроста в пункте 1 статьи 41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их неидентичность. 

Однако основное отличие нашей страны от ряда стран западной демократии состоит не столько в принятии тех или иных законов, гарантирующих права человека, сколько в их реализации в жизни. Например, как известно, Генеральная Ассамблея ООН 10 декабря 1948 г. провозгласила Всеобщую декларацию прав человека, а 4 ноября 1950 г. страны члены Совета Европы приняли Конвенцию о защите прав человека и основных свобод, дополненную в последующие годы целым рядом протоколов.

В 1989 г. была принята Декларация ООН «О правах ребенка», также  были приняты и другие международные декларации о правах отдельных групп граждан. На основании этих документов постановлением Верховного Совета РСФСР от 22 ноября 1991 г. №1920-1 была принята Декларация прав и свобод человека и гражданина, где в 40 статьях обозначены демократические права и свободы, многие из которых так и остались декларативными и нереализованными даже спустя 15 лет.

В стране, к сожалению, нет понимания и даже желания понять, что человек и соблюдение его прав и свобод является главной обязанностью всех ветвей власти разных уровней. К тому же власть настолько отдалилась от народа, его жизненных нужд и проблем, что согласно  последним опросам Левада-центра в 2005 г., высшие государственные чиновники пользуются сейчас в России неограниченной властью (87% опрошенных) и фактически могут сделать с бесправным населением все, что захотят. Об этом же говорят многочисленные письма граждан, публикуемые в не проправительственных демократических средствах массовой информации. Даже в советское время письмам и жалобам трудящихся уделяли больше внимания, а сейчас их, видимо, никто из тех, кому они предназначены, не читают. Кроме того, в  стране полностью не отработан механизм проверки исполнения законов, который на самом деле достаточно прост. Он состоит в том, чтобы первые лица органов исполнительной власти  регулярно отчитывались о том, как исполняется закон перед парламентариями, действительно представляющих интересы большинства граждан. И, вообще, исполнительная власть должна нести ответственность перед народом через его представителей в парламенте, многие из которых, однако, сразу после избрания почему-то забывают о своих избирателях.

Точно также как в основе демократии находятся права человека, так, по аналогии, в центре системы здравоохранения должны быть права пациента.  Иначе  говоря, насколько соблюдаются права человека, настолько можно судить о степени приближения или удаления от демократических принципов. То же самое относится и к правам пациента. Они должны быть главными в системе здравоохранения, в основании которой находятся достаточно непростые, деликатные и конфиденциальные взаимоотношения врача и пациента, а всё остальное является только надстройкой, хотя и сильно влияющей на указанные взаимоотношения.

С одной стороны- пациент со своими медико-социальными проблемами, с другой - врач с его доброжелательным отношением, знаниями, навыками и умениями, и между ними не должно быть никаких денежных отношений, врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов, а на это фактически направлены в конечном итоге все намечаемые преобразования в здравоохранении. Вот почему последствия реформы, имеющей отношение к надстройке, как это представлено сейчас в четырех подготовленных правительством законопроектов, должны быть просчитаны в отношении их влияния на базисные взаимоотношения. А это не сделано, поскольку очевидно, что влияние намечаемых преобразований может быть только резко негативным  по отношению к населению, пациентам, медицинским работникам и профилактике.

На самом деле ключевые проблемы неэффективного сейчас отечественного  здравоохранения затронули в первую очередь его основы. И не случайно, последние представительные опросы Левада-центра в 2005 г. показали, что в своем подавляющем большинстве население не удовлетворено ни системой здравоохранения в целом (70%), ни качеством медицинской помощью (50%), причем по сравнению с 2002 г. доля неудовлетворенных выросла. Это все относится, главным образом, к медицинской помощи взрослому населению, поскольку в детском здравоохранении гуманистические принципы всегда были превалирующими. Поэтому еще раз подчеркнем, что краеугольным камнем здравоохранения являются отношения между медицинским персоналом и пациентами, основанные на доверии, честности, открытости, компетентности, информированности, взаимном уважении и  конфиденциальности. Но в последние годы эти отношения подверглись значительным изменениям, так же как и условия функционирования здравоохранения. Конечно, качество медицинской помощи всегда будет зависеть от профессиональных навыков, информированности, научных знаний, технических и других возможностей, этики и ответственности. Но точно также необходимо и законодательство, гарантирующее оптимальное по отношению к пациентам функционирование всей системы здравоохранения.

Несмотря на это во всем мире пациенты еще долго оставались самым слабым звеном системы и концепция прав пациентов развивалась достаточно медленно. И только начиная с 1970-х годов возрастает понимание необходимости принятия законов о правах пациентов. Пожалуй впервые в разработанной в то время Стокгольмской модели здравоохранения пациент был справедливо поставлен в центр всей системы здравоохранения. До этого в мире, а в нашей стране и до сих пор, здравоохранение существовало само по себе, а пациентов рассматривали лишь в качестве потребителей тех медицинских услуг, которое предоставляла им система с её возможностями и   по своим внутренним правилам.  В то же время обязанность государства гарантировать права граждан на получение требуемой медицинской помощи особенно важна, поскольку больные уязвимы, их права легко нарушить и они более подвержены влиянию внешних факторов и условий. С учетом этого Европейское сообщество в 1979 г. приняло Хартию «О правах пациентов в больницах», а Европейский Парламент в 1984 г. решил приступить к разработке Европейской Хартии «О правах пациентов». И только в 1990-е годы права пациентов получили более последовательное определение в национальных законодательствах многих стран. Этому способствовала позиция ВОЗ и известная Люблянская хартия 1996 г. по развитию здравоохранения в Европе. В том же году в Стокгольме состоялся Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ, который принял Положение «О содействии правам пациентов». Это Положение объединило Декларацию о правах пациентов в Европе и Декларацию Международной медицинской ассоциации. Положение повысило роль национальных медицинских ассоциаций в защите прав пациентов. В 1997 г. Совет Европы принял Конвенцию «О защите прав и достоинств человека» в области биологии и медицины, вступившую в силу в конце 1999 г. Это был фактически первый международный и обязательный документ о правах граждан в области здравоохранения. В 1999 г. Совет Европы принял Рекомендацию «О защите прав психически больных». Имеются и другие документы. 

В разных странах права пациентов стали фиксироваться либо в одноименных законах, либо они включались в основной закон о здравоохранении. Так, в 1989 г. был принят закон о правах и обязанностях пациентов в Республике Сан-Марино, в 1992 г. в Финляндии закон о статусе и правах пациентов, в 1994 г. в Нидерландах были внесены изменения в Гражданский кодекс в виде полного набора прав пациентов, в 1996 г. в Израиле, в 1997 г. в Испании, в 1998 г. в Дании и в 1999 г. в Норвегии приняты законы о правах пациентов, в Литве в 1996 г. принят закон о правах пациентов и компенсации за вред, причиненный их здоровью, в 2002 г. во Франции принят закон о правах пациентов и качестве медицинской помощи. Права пациентов включены в общее законодательство о здравоохранение в Португалии, Словении, Словакии, Венгрии, Италии и в других странах. В 2005 г. законы о правах пациентов приняты на Кипре и в США в виде билла  Палаты представителей об улучшении отношения к пациенту и его обучении. Всего приняты законы о правах пациентов уже в 17 странах. Многие страны при этом ориентировались на Амстердамскую декларацию ВОЗ 1994 г. о политике по обеспечению прав пациента в Европе. Причем, в одних странах , например, в Финляндии, закон фокусируется на административном обеспечении прав пациентов, в других, например, в Дании, - на индивидуальных правах пациентов и их уполномачивании. Для  того, чтобы принятые законы исполнялись надлежащим образом, во многих странах создаются соответствующие организации. Например, в Израиле организовано Общество по правам пациентов, обеспечено представительство пациентов в общественных комитетах, объединениях граждан и т.д. В результате к голосу пациентов прислушиваются и в правительстве, и в парламенте, а Израильская медицинская ассоциация прилагает усилия к тому, чтобы пациенты участвовали в выборе политики в области здравоохранения. Следует подчеркнуть, что большинство прав пациентов, зафиксированных в Амстердамской декларации, нашли свое отражение в ранее принятых в России Основах законодательства об охране здоровья граждан (1993 г.). В них содержатся три раздела, имеющих непосредственное отношение к правам пациентов: права граждан в области охраны здоровья, права отдельных групп населения в области охраны здоровья, права граждан при оказании медико-социальной помощи.  Тогда было не так просто доказать, что система здравоохранения начинается с прав граждан на здоровье и на получение необходимой медицинской помощи, затем следует ответственность государства за реализацию этих прав и лишь потом- роль и место системы здравоохранения и медицинских учреждений в этой ответственности. У этой логики были и есть свои противники, которые считали, что нужно разрабатывать законопроект только о здравоохранении. Но поскольку и ВОЗ, и Еврокомиссия в Страсбурге подтвердили правильность первоначальных идей и основных положений, то, несмотря на почти годовую потерю времени, закон был разработан и принят в 1993 г., но, к сожалению, после принятия закона об ОМС.

В то же время «Основы», признанные во всем мире в качестве законодательной попытки демократизации отечественного здравоохранения и разворота всей отрасли лицом к массовому пациенту и соблюдению его прав, как известно, являются базисным законодательством, и из их каждой статьи (а их 69) должен был вырасти закон прямого действия, но, к сожалению, на протяжении 12 лет ни Государственной Думе в целом, ни её Комитету по здравоохранению этим заниматься было некогда. Отмеченный, крайне необходимый разворот так и не произошел, напротив вместо массовой, оздоровительной и профилактической медицины сформировалась индивидуальная и  лечебная модель, когда все основные ресурсы сосредоточены в третичном (тыловом) здравоохранении, никак не влияющим на здоровье населения в целом. Образовался замкнутый патологический круг, при котором, чем больше больных, тем выгоднее здравоохранению (оплата за пролеченного больного), в том числе высокотехнологичным и дорогостоящим его видам, эффективность которых невелика, поскольку на местах, в муниципальных учреждениях, болезни  во многих случаях выявляются на поздних стадиях. Отсюда понятно нежелание развивать  «Основы» в сторону прав граждан на здоровье, в сторону профилактики, оздоровления, раннего выявления заболеваний, системы охраны здоровья и первичной медико-санитарной помощи. В еще большей степени этому «нежеланию» будут содействовать подготовленные законопроекты, которые вместо системы  здравоохранения могут создать набор автономных, не связанных между собой приватизированных медицинских учреждений, что является логическим развитием глубоко порочного принципа «оплата за пролеченного больного».

 В то же время на региональном уровне начинают понимать необходимость законодательной поддержки прав и обязанностей пациентов и такие законы уже приняты в ряде субъектов Федерации, в том числе в Республике Карелия в 1996 г., в Саратовской области в 1997 г. и т.д.

Главными целями законодательства о правах пациентов следует считать:

- подтвердить и поддерживать фундаментальные права человека и человеческие ценности в системе здравоохранения и в частности защищать физическую и психическую целостность, достоинство и независимость пациента

-придать пациентам центральное место в системе здравоохранения и сделать медицинскую помощь более доступной, в том числе к дорогостоящим ресурсам здравоохранения,  и равной для всех пациентов

-отстаивать права пациентов в их отношениях с медицинскими учреждениями и медицинским персоналом

- помогать пациентам получать эффективное лечение и минимизировать возможность нанесения ущерба здоровью пациентов

-поддерживать отношения пациент- врач, основанные на доверии, взаимной поддержке и уважении

-усиливать существующие и предлагать новые возможности для диалога между партнерами в системе здравоохранения.

 -гарантировать качество медицинской помощи, обеспечивать качественной медицинской помощью наиболее уязвимые группы пациентов (дети, пожилые, хронически больные и инвалиды).

Основными правами пациента в Европе, зафиксированными в официальных документах, являются:

-право на уважение человеческого достоинства

-право на физическую и психическую целостность

-право на защиту здоровья и предотвращение заболеваний всеми возможными средствами

-право на получение соответствующего лечения

-право на облегчение страданий

-право на получение качественной помощи в соответствии с профессиональными стандартами

-право на гуманное отношение к пациенту

-право на свободу выбора медицинского учреждения

-право на информацию о состоянии здоровья, планах обследования и лечения

-право на активное участие в процессе своего обследования и лечения

-право на повторное обследование

-право на конфиденциальность

-право на выбор третьих лиц, которые могут быть информированы о состоянии здоровья пациента

-право на защиту недееспособного или юридически некомпетентного пациента

-право на информированное согласие, включая отказ от медицинской помощи или на приостановку медицинского вмешательства

-право на доступ к собственной медицинской документации

-право на поддержку семьи и духовную (религиозную) поддержку

-право на гуманное отношение и уход из жизни

-право на подачу жалоб.

Вместе с тем права и обязанности пациента должны рассматриваться во взаимосвязи. Предоставляя права пациентам, современное законодательство развитых европейских стран делает их более независимыми, а потому и более ответственными.  Пациент обязан:

-заботиться о своем здоровье, не наносить вред как своему здоровью, так и здоровью других

-в случае заболевания опасными для окружающих болезнями соблюдать требуемые меры предосторожности

-предпринимать обязательные меры  профилактики, например вакцинацию

-давать врачам полную информацию о своих прошлых и настоящих болезнях

-соблюдать правила учреждения здравоохранения

-соблюдать при лечении назначения врача

-воздерживаться от применения других медицинских средств, в том числе наркотиков, не назначаемых лечащим врачом

-уважать права других пациентов и медицинских работников.

 Практически в полном виде все эти права были соблюдены в подготовленном  Российской медицинской ассоциацией проекте Федерального закона «О правах и ответственности пациента» и внесенном в Государственную Думу четыре года тому назад. Однако, в соответствии с указанными выше причинами этот законопроект  в полном виде не рассматривался, не дорабатывался и не принят до сих пор, хотя соблюдение прав пациента сейчас как никогда актуально.

С другой стороны, если пациент должен иметь свои права, включая право на независимость, то и врач должен обладать определенными правами, в том числе правом на интеллектуальную собственность и независимость. Поэтому целесообразно одновременно с принятием закона о правах  и ответственности пациента принять закон о правах и профессиональной ответственности врачей и других медицинских работников, включая страхование риска профессиональной врачебной деятельности. Именно такие предложения Российской медицинской ассоциации остались без ответа.

Таким образом, без декларирования и соблюдения прав граждан на охрану здоровья и получение доступной и качественной медицинской помощи дальнейшее развитие здравоохранения по общественному и демократическому пути практически невозможно и будет происходить постепенное скатывание к малодоступному для подавляющего большинства населения, платному и частному здравоохранению. К сожалению, в нашей стране в силу особенностей менталитета чиновников от медицины, привыкших не всегда удачно представлять только узковедомственные  интересы или интересы по отдельным специальностям, не сложилось понимание того, что здравоохранение существует для пациентов, а не пациенты для отрасли. Это идет от общих и пока не изменившихся представлений о том, кто для кого существует: народ для власти, как это было многие годы, или власть для народа. В настоящее время, несмотря на разные декларации, на Закон о защите прав потребителей, на Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, пациент не имеет практически никаких прав, являясь, как и прежде, лишь пассивным потребителем предлагаемых, а иногда навязываемых ему по-минимуму   медицинских услуг да к тому же по установленным в здравоохранении правилам.  С принятием же  разработанных законопроектов по реформе здравоохранения ущемление прав граждан будет законодательно закреплено при резком снижении доступности медицинской помощи и постепенном официальном переводе её на коммерческие рельсы. При этом пациент узаконено становится бессловестным винтиком в механизме  намечаемых преобразований, хотя хорошо известно, что даже в условиях ранней демократии с прав пациентов нужно начинать всю законотворческую и реформаторскую деятельность в области здравоохранения. Большая роль в соблюдении прав пациентов принадлежит медицинским ассоциациям и организациям по защите прав пациентов. Из опыта ряда европейских стран следует, что иногда между этими организациями и властями возникает конфронтация, которая может быть уменьшена посредством информированного общественного мнения и общего понимания прав и обязанностей пациентов. Там отдают себе отчет в том, что ключ к будущему состоит в установлении разумного баланса (а не дисбаланса) между защитой индивидуальных прав в здравоохранении и соблюдением социальных гарантий. Хотелось, чтобы это поняли и в нашей стране, и все преобразования в здравоохранении были бы во благо пациентов, без нарушения их прав.

* * *

 ПРАВА ПАЦИЕНТОВ КАК ОСНОВА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Тронд Маркестад, глава комитета по медицинской этике Норвежской медицинской ассоциации, доктор медицины, профессор

Право на медицинскую помощь является основополагающим, и поэтому медицинская помощь должна быть предоставлена и доступна всем гражданам. Возможности здравоохранения и затраты на них возрастают, и в любом обществе существует необходимость установления приоритетов. В Норвегии, право   на   услуги   здравоохранения   ограничено   лечением,   которое   имеет

ожидаемую выгоду и в пределах затрат, которые являются разумными относительно выгод. Это равновесие, однако, обсуждается как профессионалами, так и политическими деятелями и широкой общественностью, и с возрастающими терапевтическими возможностями и ожиданиями людей, вероятно, самая большая проблема для общества -установление приоритетов и, в то же самое время, поддержание в обществе доверия к системе здравоохранения.

Закон о правах пациентов в Норвегии гласит, что доступ к обследованию и лечению должен быть одинаков во всех частях страны. Он также гласит, что каждый имеет право на первичную медицинскую помощь и выбор специалиста первичного звена. Согласно существующей в здравоохранении схеме, направление на специализированную помощь выдается специалистом первичного звена, но специалист должен дать оценку направлению в течение 30 дней. Пациенту гарантируется индивидуальный подход при выборе лечения и получении согласия. Закон дает пациенту право на информацию, он может лично знакомиться с данными медицинской карты и имеет право на то, чтобы ему объяснили суть того, что там записано. Он также имеет право получить второе экспертное мнение, а также право подавать жалобы на медицинские услуги и специалистов в независимые агентства. Пациенты с хроническими болезнями имеют право на персональный план лечения, сочетающий медицинские и социальные услуги.

В докладе сделан акцент на то, как Норвежское общество организовало здравоохранение, чтобы были соблюдены права пациентов, каков вклад врачей в этот процесс. Кроме того, будут обсуждены этические дилеммы, возникающие при решении проблем индивидуального лечения и национальных приоритетов.

 * * *

РОЛЬ МЕДИЦИНСКИХ АССОЦИАЦИЙ  В ГАРАНТИЯХ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 Ю.В. Немытин, член Президиума Правления Российской медицинской ассоциации, председатель Комитета РМА по качеству медицинской помощи, начальник 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, генерал-майор медицинской службы

Н.В. Михайлова, главный научный сотрудник АНО «Центр Квалитет», к.т.н., доцент, действительный член Академии проблем качества РФ, эксперт по системам менеджмента качества.

В послании Президента РФ Федеральному собранию определена главная цель модернизации российского здравоохранения – повышение доступности и качества медицинской помощи (КМП) для широких слоев населения.

Цель государственной политики в области здравоохранения -  улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости, потребностям населения, а также современному уровню развития медицинской науки и ресурсам, которыми располагают государство и граждане.

Логично предположить, что организация системы здравоохранения должна развиваться в контексте социального развития страны. Однако, в условиях апатии, безинициативности и бездействия властных структур, расслоения общества, вызванных длительным государственным кризисом, сама постановка цели развития медицинской отрасли и ориентация на платную медицинскую помощь, теряют смысл. Разрушительная  реальная практика управления отраслью создала жесткую конфликтную ситуацию в здравоохранении России, что приводит к стремительной деградации уникальной отечественной системы организации здравоохранения. В настоящее время для системы национального здравоохранения России чрезвычайно актуален вопрос возрождения ответственности и качества медицинской помощи; устойчивое становление этого процесса на основе принципов нравственности, законности, справедливости, дополненной идеалами служения и жертвенности, исторически сложившимися и востребованными  в России.

В России из глубины веков сложилась традиция соборности, которая предопределяет участие общества в решении различных государственных проблем. Общественная компонента развивалась и в медицине, внося радикальные позитивные изменения и направления в процесс становления и развития здравоохранения России.

Именно поэтому в структуре Российской медицинской ассоциации (РМА) создан Комитет по качеству медицинской помощи (КМП). Цель Комитета: обеспечение современных требований к качеству медицинской помощи, внедрение международных стандартов МС ИСО серии 9000 в практику ЛПУ России, привлечение к сотрудничеству и объединение квалифицированных специалистов различных областей знаний и сфер деятельности для обеспечения высокого интегрального результата возрождения и постоянного развития здравоохранения России с учетом накопленного отечественного потенциала, национальных традиций, менталитета и осознания исключительности врача.

Конечный результат: создание цивилизованного медицинского пространства по Российскому национальному варианту (наследуя, но не копируя, лучший зарубежный опыт)

Стратегические направления деятельности Комитета:

Обеспечение и управление качеством медицинской помощи на основе международных стандартов ISO серии 9000:2000 и других международных стандартов; Постоянное улучшение качества медицинской помощи путем экспертизы качества (оценки, анализа результатов) и проведения корректирующих мероприятий; Внедрение современных технологий на основе стандартизации и доказательной медицины; Минимизация рисков  и врачебных ошибок.

Тактические задачи по реализации поставленных целей :

Разработка методологии обеспечения и повышения качества медицинской помощи с учетом требований МС ИСО серии 9000:2000 и накопленного позитивного российского потенциала; Внедрение систем менеджмента качества в практику работы медицинских организаций; Разработка методологии экспертизы качества медицинской помощи на основе международных стандартов; Подготовка кадров по вопросам обеспечения качества медицинской помощи; Подготовка и издание научно-методических и учебных материалов; Оказание консультативной и научно-методической помощи медицинским организациям по вопросам обеспечения качества медицинской помощи; Стимулирование перспективных разработок в области обеспечения качества медицинской помощи и оценки качества жизни; Привлечение к работе заинтересованных государственных структур и специалистов по проблемам качества; Привлечение СМИ и профессиональной периодической печати к проблемам качества медицинской помощи; распространение позитивных результатов и «тиражирование» позитивного опыта в здравоохранении России и др.

Для реализации целей и задач Комитета утверждены базовые  организации:

по методологии управления качеством — АНО «Центр Квалитет» ― центральный и аккредитующий орган Системы добровольной сертификации «Оборонсертифика» (Система «Оборонсертифика»); по апробации систем обеспечения качества медицинской помощи в практическом здравоохранении: стационарная база — Центральный военно-клинический госпиталь им. А.А. Вишневского; амбулаторно-поликлиническая база — 52-ой консультативно-диагностический центр Министерства обороны РФ; по работе со средним медицинским персоналом — Медицинский колледж № 1 г. Москвы; по внедрению систем управления качеством в медицинских организациях — Общероссийская общественная организация «Российская медицинская ассоциация».

В настоящее время главной задачей медицинской и научной общественности, всех думающих людей является объединение усилий, чтобы срочно приостановить деструктивные тенденции в системе отечественного здравоохранения, создать реальные предпосылки реализации  концепции TQM при сохранении громадного исторически сложившегося уникального позитивного потенциала отечественной медицины и  создать прочный фундамент для становления и развития современной, нравственно  и социально ориентированной медицинской помощи в России. Это необходимо для сохранения нации, ее здоровья, ее генофонда.

* * *

 САМОУПРАВЛЕНИЕ ИЛИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

 А.Л. Пиддэ, член Президиума РМА, д.э.н., профессор кафедры труда и социальной политики Российской академии государственной службы при Президенте РФ

Проблемы самоуправления и государственного регулирования профессиональной медицинской деятельности чрезвычайно актуальны для современной России. Это связано с тем, что проводимые в течение последних пятнадцати лет реформы не дали ожидаемых и властями и обществом результатов. На первый план выступает достаточно простой вопрос: «Что мы пытаемся реформировать?». Ответ тоже прост: «Здравоохранение!». И вот именно после столь простого ответа начинаются сложности, объяснение которых требует серьезнейшего изучения.

Напомним, что в нашей стране не существует принятой и всеми поддерживаемой трактовки таких понятий как «охрана здоровья», «здравоохранение», «медицинская деятельность», «профессиональная медицинская деятельность». Нет и законодательного определения таких понятий, как «врач», «фельдшер», «медицинская сестра». В последние годы достаточно сомнительно оперировать и такими понятиями как «отрасль здравоохранение». Вместе с тем, существуют тысячи отраслевых нормативных актов (приказов, распоряжений, методических рекомендаций, утвержденных приказами), которые регламентируют деятельность при организации и оказании медицинской помощи.

Вместе с тем, по нашему мнению следует исходить из того, что существует два подхода к исследованию и управлению социальной сферой: отраслевой и надотраслевой (деятельностный).

Если в предыдущие годы преобладал отраслевой подход к организации и управлению социальной сферой (в том числе и здравоохранением) то в настоящее время следует констатировать, что, начиная с 1993 года, когда стали использоваться принципы медицинского страхования, характеристиками которого являются децентрализация и повышение самостоятельности медицинских организаций была открыта столбовая дорога для смены парадигмы организации и управления в здравоохранении – перехода от отраслевого принципа к принципу организации медицинской деятельности.

Административная реформа, проводимая в России, «де-факто» реализует переход от отраслевой структуры организации и управления социальной сферой к организации управлению отдельными видами деятельности. Создана законодательная база, разграничивающая полномочия органов власти по управлению социальной сферой (Федеральный закон «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» от 04 июля 2003 года № 95 ФЗ и Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» от 6 октября 2003 года №131-ФЗ) и определяющая ответственность за деятельность в данной сфере. Подобное распределение управленческих функций само по себе приводит к децентрализации управления, повышению самостоятельности не только органов власти, но и собственно организаций социальной сферы. Это в полной мере касается и медицинских организаций

С 2005 года, после вступление в действие Федерального закона №122-ФЗ от 22 августа 2004 года «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» социальная сфера (в том числе и здравоохранение) «де-юро» перешли на деятельностный подход к организации и управлению.

Данная ситуация далеко не всегда учитывается при принятии управленческих решений на различных уровнях власти. Именно поэтому решения, принимаемые для реформирования социальной сферы в рамках прежних представлений об отраслевой её организации, абсолютно не эффективны при новом состоянии социальной сферы, когда фактически должен применяться деятельностный подход к организации и управлению. В нашем понимании - деятельность – это совокупность множества обеспеченных законодательно, последовательных, мотивированных действий человека или группы людей, направленных на достижение определенного, согласованного заранее результата (определенной заранее цели) в предыдущем, реальном или будущем времени. Деятельность в социальной сфере - это совокупность действий, целью которых является предоставление и оказание различного вида социальных услуг. Медицинская деятельность - это совокупность действий медицинского персонала (врача, фельдшера, медицинской сестры), целью которых является оказание медицинской помощи и предоставление медицинской услуги. Медицинская деятель-ность требует различного вида обеспечения. На рисунке представлена схема обеспечения медицинской деятельности.

Все виды обеспечения требуют регулирования, которое может осуществляться как властными структурами различного уровня, так и в виде саморегулирования. Содержание процедур регулирования может изменяться в зависимости от степени готовности как органов власти, так и органов врачебного самоуправления в профессии.

* * *

 КОНСТРУКТИВНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВРАЧЕЙ С ОБЩЕСТВЕННОСТЬЮ, ПОЛИТИКАМИ И РУКОВОДСТВОМ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Ханс Петер Орзет,  доктор медицины, Норвежская медицинская ассоциация

Здоровье является одной из основных общественных ценностей, и поэтому проблемы здоровья - неотъемлемая часть политической жизни общества. В исторической перспективе можно сказать, что медицинская профессия сыграла важную роль в развитии современного общества, основанного на концепции всеобщего благоденствия.

В этой роли медицинская профессия берет на себя ответственность, основанную на этике и уважительном отношении к человеку. Этот профессиональный кодекс положен в основу медицинского законодательства в большинстве стран, и он ясно отражен во многих международных документах, таких как, например, Женевская (1948) и Хельсинкская (1964) Декларации ВМА. Если деятельность врачей направлена на достижение поставленных целей, а активность других организаций в современном обществе направлена на последовательную разработку и улучшение условий жизни всех его членов, они должны работать в тесном контакте. Чтобы быть принятыми всерьез, врачи должны говорить на одном языке, их аргументация должна быть научно обоснована, и подчеркивать то, что интересы пациентов стоят на первом месте.

В этом контексте следует отметить, что медицинские работники должны четко идентифицировать, когда их личные эгоистические интересы стоят на повестке дня, и обсуждать эти проблемы отдельно в рамках специально предназначенных переговорных процессов, как, например, переговоры по вопросам заработной платы, и т.д. Только тогда медицинские работники завоюют доверие широких слоев общества, а также политиков и руководителей здравоохранения. Норвежская Медицинская Ассоциация является одновременно и профсоюзом, и научным обществом с одним Правлением и одним руководителем. Иногда бывает трудно понять, когда Ассоциация выступает как профсоюз, а когда, как организация специалистов. Тем не менее, я надеюсь, что будущие хронологи установят, что вклад медицинской профессии в развитие национальной политики по вопросам здравоохранения был существенен. За последние 10 лет мы провели реформу законодательства по вопросам здравоохранения, а также модернизировали первичную и специализированную медицинскую помощь. Начиная с 1997 г. у нас действует Закон о Правах Пациента, который включает право на получение необходимой медицинской помощи, включая специализированную помощь. Этот закон является плодом совместных усилий основных организаций, объединяющих пациентов, и Медицинской Ассоциации. Аналогично, в Законе о Медицинском Персонале включено много важных положений, определяющих центральное место врача в системе здравоохранения. Мы разработали систему листов ожидания, которая дает всем гражданам право быть включенным в список врача общей практики, и у нас есть государственные больницы, которые в соответствии с законом, обязаны предоставлять необходимую медицинскую помощь. В разработке этой системы активное участие принимали специалисты-медики.

Государственные расходы на здравоохранение растут во многих странах, но в тоже время, быстрое развитие медицинской науки и технологий требует новых финансовых вложений в эту отрасль. Образуется все увеличивающаяся брешь между потенциальными возможностями и их осуществлением. И в этом смысле, проблема приоритетов становится все более острой. По моему мнению, только специалисты-медики способны обеспечить теоретическую и инструментальную базу для решения этих проблем. И это чрезвычайно важно с той точки зрения, что в будущем медицинские специалисты будут пользоваться большим доверием со стороны общества в целом.

* * *

 ЭКСПЕРТИЗА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Г.А. Пашинян, председатель Центра независимой экспертизы Российской медицинской ассоциации, д.м.н., профессор

За последние годы в Российской Федерации отмечается многократный рост жалоб на качество оказания медицинской помощи, что обусловлено, прежде всего, изменениями в законодательстве в сторону закрепления приоритета прав и свобод гражданина в области охраны здоровья.

Начиная с 1992 года, в рамках правовой реформы были приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), Уголовный и Уголовно-процессуальный (1996, 2002), Гражданский и Гражданско-процессуальный (1994, 2003) кодексы РФ, «Закон о защите прав потребителей» (1992), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, согласно которым при наличии дефектов оказания медицинской помощи врач может нести как уголовную, так и гражданскую ответственность.

При определении меры ответственности медицинских работников важной задачей является чёткое установление характера дефекта оказания медицинской помощи и профессиональных ошибок. При рассмотрении указанных понятий в уголовном или гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени нет единого мнения ни с медицинской, ни с юридической точки зрения как правильно их расшифровывать.

Диапазон толкований «профессиональных ошибок» медицинских работников настолько широк, что включает диаметрально противоположные понятия от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий по оказанию медицинской помощи, результатом которых явился вред здоровью или смерть пациента до добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

Ряд авторов предлагает из понятия «профессиональная ошибка медицинских работников» выделить некачественно выполненную медицинскую помощь (плохую, нерадивую, кое-как сделанную) на любом этапе медицинской технологии (диагностика, лечение, профилактика) как непрофессиональное действие или как «дефект при оказании медицинской помощи».

С юридической точки зрения среди профессиональных ошибок медицинских работников необходимо различать противоправные виновные деяния и случаи причинения вреда здоровью пациента при отсутствии вины. Первое из названных деяний квалифицируется как правонарушение (преступление, проступок), влекущее уголовную, гражданскую или дисциплинарную ответственность; второе – отсутствие вины и ответственности.

Нами проанализированы неблагоприятные исходы при оказании медицинской помощи в ряде регионов РФ за последние пять лет (2000-2004 гг.) по данным общественной комиссии по экспертизе качества при РМА и МЗ РФ, а также Бюро судебно-медицинских экспертиз. За указанный период было проведено 520 (из них только в г. Москве 204) комиссионных и комплексных экспертиз по врачебным гражданским делам.

Наибольший процент приходится на следующих специалистов: стоматологов (30%), акушеров-гинекологов (14%), дермато-косметологов и пластических хирургов (9,4%), окулистов (8,5%), травматологов-ортопедов (4,6%), неврологов (3,7%) и т.д. Всего по 27 специальностям.

Большая часть врачебных дел возникала по причине нарушений медицинским персоналом норм поведения в сфере медицинской этики и деонтологии.

Анализ врачебных дел показал и недостаточную профессиональную подготовку врачей, среднего и младшего медицинского персонала, в особенности, при соблюдении этических норм поведения.

В ряде случаев имело место недостаточно полное обследование, сложность диагностики за счет атипичного течения болезни, несвоевременное оказание медицинской помощи.

Анализ проведенных комиссионных и комплексных экспертиз позволяет рекомендовать несколько мероприятий, направленных на уменьшение количества гражданских исков, связанных с неблагоприятными исходами медицинской помощи:

1. Усилить работу по деонтологии и медицинской этике медицинского персонала всех звеньев лечебно-профилактических учреждений.

2.  Улучшить систему организации лицензирования медицинских учреждений всех уровней и форм собственности. Считать целесообразным передачу проведения лицензирования в профессиональные медицинские ассоциации.

3.   Считать целесообразным создание при региональных медицинских ассоциациях комиссий по экспертизе неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи и разработать систему досудебного урегулирования возникновения конфликтов между пациентами и лечебными учреждениями.

* * *

ОСНОВНЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ

Рагнар Хотведт – университет Тромсо, член Комитета по этике Норвежской медицинской ассоциации, доктор медицины, профессор

В последнее время все большее внимание уделяется врачебным ошибкам. Пациенты теперь лучше информированы и более критичны, но в тоже время, их ожидания в отношении эффективности действий врача могут быть абсолютно нереалистичны. Для улучшения качества медицинских услуг, разработаны национальные стандарты и клинические руководства. Но они никогда не смогут устранить риск ошибок при лечении конкретного пациента. Довести до сознания врачей и пациентов мысль о том, что здравоохранение является рискованным делом, представляет определенную проблему.

В разных исследованиях, оценки распространенности врачебных ошибок варьируют из-за использования различных определений, методологических проблем и неполной информированности. Утверждается, что врачебные ошибки происходят в 4 - 17% от всех случаев госпитализации.

Недостаток открытости, «заговор молчания» и практика «указывания, осуждения и обвинения» не уменьшает вероятность того, что ошибка случится снова, и препятствует тому, чтобы данные о врачебных ошибках систематически использовались для улучшения качества медицинской помощи.

Развитие системы частных медицинских услуг, в рамках которой поставщики услуг конкурируют за пациентов, может привести к большей скрытности врачей, поскольку последние хотели бы скрывать свои ошибки.

Жертвами произошедшей ошибки становятся четверо: пациент, его родственники, врач и система здравоохранения. Главная ответственность ложится на врача, его коллег и руководителей, а также на их медицинскую ассоциацию. В докладе будут обсуждены различные стратегии уменьшения последствий ошибок для разных категорий жертв.

* * *

 ВОЗМОЖНОСТЬ ЭКОНОМИЧЕСКОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ ВРАЧАМИ  И ПАЦИЕНТАМИ.  РОЛЬ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Л.А. Тептина, Лига частной медицины, член Правления Российской медицинской ассоциации, Н.Г. Петрова

Уважаемые  коллеги!

Появление  в 90-ых годах основ законодательства в области  охраны  здоровья,  отражающих новые экономические взаимодействия в  обществе,  положило начало развитию частной медицины  в  России.

Возникновению и развитию учреждений частной  формы  собственности  помимо    ряда  законодательных  актов способствовали  и объективные  предпосылки,  в  частности,  ухудшение  здоровья населения и  связанный  с  этим  рост потребностей  в   различных  видах  медицинской  помощи и невозможность  государственных  учреждений   не всегда адекватно,  в  полной  мере  и  качественно удовлетворять  эту  потребность.

Закон  об  ОМС способствовал   появлению  новых  взаимоотношений  между  врачом и  пациентом.

За  70  лет существования  исключительно  государственной  системы здравоохранения  выработался  определенный негативизм среди  населения  к  платной  медицинской помощи.   Результаты проведенного  нами социологического  опроса  показали,  что наибольший  негативизм  отмечается  среди  лиц  пожилого  возраста,  которые привыкли на  протяжении  десятилетий  к  бесплатной  медицине  и  которые  наиболее  трудно  приспосабливаются  к  изменениям  в  обществе  в  целом,  и  в  здравоохранении,  в  частности.  Однако  более  10  лет функционирования  частной  медицины  и оказания  платных медицинских   услуг  в  государственных  ЛПУ  способствовали  изменению  менталитета  подавляющего  большинства населения,  которое  уже  в настоящее  время допускает  оправданность  их  существования.  Более  того, сформировались  определенные  предпочтения  в  отношении  места  получения  платных  услуг. 

На  сегодняшний  день  по  результатам   социологического  опроса,  проведенного    в  одном  из  районных  центров  Ленинградской  области, большинство  обратившихся  за  платными медицинскими  услугами  в  государственные  учреждения  и  частные   медицинские  организации  все же  предпочитали  частные,  отмечая  высокое  качество  медицинских  услуг, профессионализм  персонала,  его  отзывчивость, предупредительность,  доступность  услуг  (возможность  выбора  врача,  время  для  посещения,  месторасположения  клиники),  понимание  индивидуальных  потребностей,  высокий  уровень  сервиса. Одной   из  причин положительной  динамики  в  отношении  населения   к  платным  медицинским  услугам,  является  и  то,  что,  в  связанной  с  определенной  тенденцией  к  стабилизации  экономической  ситуации  в  стране и  повышению  уровня жизни  населения,  его  платежеспособность  увеличивается  и пациент  может  позволить  себе  выбрать  учреждение  не  только  с  учетом  уровня  цены,  но  и  качества  медицинских  услуг. Причем,  если  до  реального  обращения в  частные  организации  или  государственные  учреждения  пациенты  не  отдавали предпочтения той  или    иной  организационно –правовой   форме  учреждения,  то  после  того   как  они  получали  медицинские  услуги  либо  в  государственном,  либо  в  частном  медицинском  учреждении,  эти  предпочтения  достаточно  четко определялись  в  сторону  последних.

Указанное в  большей  степени  связано   с  тем,  что  в  частных  медицинских  организациях,  по  сравнению   с  государственными медицинскими  учреждениями  более  активно  реализуется  идеология   маркетингового  управления,  которая   включает  постоянный  анализ  потребностей  различных  групп населения  в  тех  или  иных  видах  медицинской  помощи  и  её организацию  в  соответствии  с  требованиями и пожеланиями  потребителей.

Таким  образом,  частная  медицина  уже  стала  достаточно  весомой  частью общей    системы  здравоохранения,  которая  как  объективно  необходима   в  силу  того, что государственные медицинские  учреждения  не  могут  в  полной  мере удовлетворить постоянно растущие потребности населения в  медицинской  помощи; так и субъективно осознана и пациентами и медицинскими  работниками.

В этих условиях актуальной становиться проблема экономического взаимодействия пациента и врача или организации, оказывающей медицинские услуги.

Так, оплата  за оказанные  услуги может производится:

1). через систему  ОМС и ДМС;

2). из личных средств пациента;

3). а также посредством перечисления   денежных  средств предприятия.

При этом можно отметить, что цены на одни и  те же виды  услуг могут  существенно  отличаться   в  разных организациях и не  всегда напрямую зависят и отражают  качество оказываемых  услуг. Вместе  с  тем появление экономической  составляющей  в  системе взаимодействия врач – пациент  повышает ответственность  врача  за  качество медицинской  помощи и  требует более  четкого  урегулирования.

Указанное   требует  принятия  целого  ряда  организационных  решений. Во-первых, необходимо  проводить  маркетинговые  исследования не  только  по  вопросу востребованности  в  тех  или  иных  услугах, но  и  изучать  мнение  населения   о  ценах,  их  приемлемости  для  различных  групп  населения и  соответствия  качеству оказываемых  услуг.

Во-вторых, вероятно более  гибкая  должна  быть  ценовая  политика, чтобы сделать  более  доступными  ряд медицинских  услуг для  населения,  в  том   числе  и  недостаточно  обеспеченных  её слоев. В частности,  в коммерческой медицинской  организации,  которую  я  представляю,  практикуется достаточно широкая  система  скидок: для социально  незащищенных слоев  населения (ветеранов, блокадников, инвалидов, многодетных  матерей); в  случае,  когда  за  теми  или  иными  видами  помощи  в  течение  определенного  периода  времени   обращаются  члены  семьи и  ряд других  случаев.

Третьим важным аспектом, регулирующим   отношения между врачом и пациентом,  является  обязательное наличие договоров, содержащих гарантийные  обязательства обеих сторон. Со стороны пациента – это  гарантии своевременной  оплаты за  услугу,  со стороны медицинской  организации – это  качественное медицинское  обслуживание. Однако,  полностью   решенными  указанные  проблемы взаимоотношений пациентов и производителей медицинских  услуг можно  будет считать после принятия  закона, регулирующую частную  медицинскую деятельность.

Причем, это  важно не только для организации  частной  формы  собственности, но  и для всей  системы здравоохранения, на  сегодняшний  день именно в  медицинских  учреждениях частной  формы  собственности   возможно диспансерные  наблюдения больных  с хроническими  заболеваниями и  реализация   профессионального  направления,  в  виду   наличия большего  количества времени у  врача,  индивидуального  подхода  и  отсутствия   лимита на  диагностические  обследования.  Нельзя  не  учесть  тот  факт, что  пациенты, обращающиеся в  частные  медицинские  организации, - это, как  правило, лица, которые  внимательно  относятся  к  своему  здоровью  и  стараются  предотвратить возможные  ухудшения  его.

Хочется  отметить следующее:  в  связи  с  тем,  что  в  настоящее  время   приоритет в  оказании медицинской помощи  амбулаторным  больным в государственных  ЛПУ отдается  врачам общей практики и  происходит  сокращение  узких  специалистов  в  государственных  поликлиниках, а потребность в высококвалифицированной медицинской помощи  сохраняется в прежнем объёме  поэтому, становится  особенно  актуальным  сохранение   кадров – врачей  узких специальностей  в рамках частных  медицинских  организаций. На  примере  нашей   медицинской  организации   мы   видим,  что   обращаемость к  узким специалистам  за последний  год увеличилась  вдвое. 

Поскольку  частная  медицина  способствует определенной разгрузке  и  уменьшению потока в  государственных  медицинских  учреждениях,  что  облегчает  получение  бесплатной  медицинской  помощи  малоимущим,  росту технологической  вооруженности  системы  здравоохранения   в целом, повышению  заинтересованности  медицинских  работников  в  результатах  своего  труда.

Учитывая указанное, мы считаем, что для дальнейшего  более  планомерного  развития  рынка  в  здравоохранении  необходимо четкое  разграничение  видов  помощи, которые пациенты могут получат платно и бесплатно, и условий их  оказания, источников  финансирования  различных видов помощи (услуг) в государственных  ЛПУ,  формирование  стимулов ведения пациентов  с  той или иной патологией,  повышение экономической грамотности врачей и пациентов, активное формирование в медицинских организациях всех форм собственности концепции  социального  маркетинга,  идеи  непатернализма  в  медицине,  создания  равных  условий  для работы коммерческих  и  некоммерческих  медицинских организаций, более  широкое  развитие  добровольного (в первую очередь, коллективного) страхования, что  позволит  контролировать оказание  платных  медицинских услуг, а  также  улучшение  финансирования государственных  медицинских  учреждений  и  реализация ряда  государственных программ  и программ  ОМС  на  базе  коммерческих  организаций, что  позволит пациентам делать осознанный  выбор   в пользу тех или иных  из  них.

То есть  речь  идет  о  том, чтобы частная  медицина не  только формально,  но  и   фактически стала неотъемлемой   составной  частью  системы  охраны  здоровья  населения.

* * *

 СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В НОРВЕГИИ - ЭЛЕМЕНТЫ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ОБЩЕСТВЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Берит  Брингедал, старший научный сотрудник  Исследовательского института при Норвежской медицинской ассоциации, доктор философии, социолог

В докладе представлен краткий обзор организации и финансирования специализированной медицинской помощи в Норвегии, и обсуждаются некоторые из его главных особенностей, касающихся равнодоступности и эффективности.

С конца 80-ых годов, в связи с осознанием проблемы быстро возрастающих расходов в сфере здравоохранения, все Западные страны сосредоточились на сдерживании затрат в этой области. Для решения этой проблемы, в некоторых странах в систему здравоохранения были введены элементы рынка, призванные способствовать улучшению оказания услуг в терминах выбора пациентов и эффективности. В 2002 г. оказание специальной медицинской помощи из децентрализованной управляемой государством системы превратилось в квази-рыночную систему с государством в качестве собственника.

В докладе обсуждаются некоторые теоретические и практические аспекты этой проблемы, при этом особое внимание уделяется двум вопросам: влиянию финансовых стимулов и сотрудничеству между частными и государственными поставщиками услуг.

 * * *

 РОЛЬ МЕДИЦИНСКИХ АССОЦИАЦИЙ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ И РАЗВИТИИ

А.А.Модестов, президент Красноярского отделения Российской медицинской ассоциации, д.м.н., профессор

Согласно Декларации V  Всемирной  конференции Всемирной медицинской ассоциации по проблемам медицинского образования принятой  43-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, в ноябре 1991г. - Медицинские ассоциации всех стран должны незамедлительно реагировать на любые действия, несущие в себе угрозу целостности процесса медицинского образования.

Одними из самых важных проблем в сфере медицинского образования на наш взгляд являются:

- Отток кадров из сферы здравоохранения, особенно первичного звена. Причинами  которого служат: низкая заработная плата, профессиональная и социальная незащищенность медицинских работников и падение престижа профессии.

- Отсутствие  четкой  нормативной базы должного контроля сертификации специалистов. На наш взгляд, для решения этой проблемы  необходимо два года практической работы после обязательной интернатуры, в соответствии с перечнем специальностей, и только по решению ученого совета - ординатура. Интернатуру можно поставить как условие поступления на следующий этап подготовки - в ординатуру и аспирантуру. Кроме того, мы согласны с большинством специалистов области здравоохранения в том что необходимо  сохранить додипломную подготовку врача как дипломированного специалиста и  статус государственного образовательного учреждения, государственную аттестацию и государственную аккредитацию учреждений дополнительного профессионального образования, подведомственных Росздраву.

- Несоответствие современному развитию материально – технической базы и отсутствие четко выполняемой нормативной базы финансирования учреждений здравоохранения.  Прежде всего, это касается средних специальных учебных заведений. По оценкам специалистов у нас  осталось всего 27 базовых колледжей, которые сегодня одни выжить не могут. С большим трудом их удалось оставить в федеральной собственности, на 2005 г. у них вообще нет финансирования, постановлением правительства они закреплены за агентством, но Минфин отказался их финансировать, мотивируя тем, что они должны быть переданы субъектам Федерации.

Происходящие на данном этапе  реформы в сфере образования,  важны для судьбы российского здравоохранения, и обеспечения россиян доступной и качественной медицинской помощью. В нашей стране в результате работы российской высшей медицинской школы  была сформирована  мощная и эффективная система  здравоохранения. Несомненно, медицинское образование нужно адаптировать к реалиям сегодняшнего дня, но делать это следует  грамотно и бережно с учетом специфики российского здравоохранения и существующих проблем.

Согласно вышеупомянутой Декларации медицинские ассоциации всех стран должны направить свою деятельность на упорядочивание ресурсов, необходимых для обеспечения медицинского образования и ориентировать его качество. Это предполагает организацию учебных групп необходимой величины, наличие соответствующего профессорско-преподавательского состава, оборудования и финансирования.

Качество медицинской помощи, поддержание и развитие врачебных навыков и технологий, новые открытия и профессиональная информация неразрывно связаны с возможностями врача приобретать клинический опыт. Этот принцип должен быть положен в основу любого варианта подготовки медицинских кадров, а экономические и иные аспекты подготовки должны быть подчинены этому принципу.  Важно, чтобы этот принцип нашел отражение в законодательных и иных актах, определяющих направление развития медицинского образования, что обеспечит высокие стандарты качества медицинской помощи.

Кроме того, на уровне медицинских ассоциаций стран необходимо разработать международные стандартизованные методики оценки профессиональной компетентности и деятельности врача и использовать их на этапах предвузовского, институтского и непрерывного постдипломного медицинского образования.

Наша система медицинского образования соответствует  международным стандартам, которые предложены Всемирной федерацией медицинского образования. Они предусматривают базовое медицинское образование - 6 лет. Последипломное медицинское образование на Западе  называется резидентурой. Оно продолжается  от 1 года до 5-6 лет в зависимости от специальности. И наконец, третий этап - непрерывное профессиональное образование.

Всем вышеперечисленным мировым стандартам соответствует Красноярская государственная медицинская академия,  ведущая свою летопись с грозного 1942 г. Сегодня КрасГМА — один из крупнейших медвузов России,  специалисты которого стремятся  сохранять и улучшать здоровье и культуру в Сибири через обучение и нравственное воспитание медицинских специалистов — настоящих профессионалов, работающих на основе последних достижений наук, принципов этики и гуманизма, корпоративной культуры академии и здравоохранения.

В КрасГМА обучается около 3,5 тысячи студентов. За 57 лет  было подготовлено свыше 26 000 врачей. Знаменательно то, что первый выпуск насчитывал 47 врачей, а последние — 743–585. Число кафедр сегодня — 65. В настоящее время академия имеет 5 факультетов: лечебный, педиатрический, стоматологический, высшего сестринского образования, усовершенствования врачей. КрасГМа является кузницей кадров для всего объединенного Красноярского края, Тувы, Хакассии.

Образованное 10 лет назад Красноярское региональное отделение РМА тесно сотрудничает с Красноярской медицинской академией и органами управления здравоохранения в части обеспечения эффективной работы системы медицинского образования. Совместно  проводятся курсы повышения квалификации, тренинги и профессиональные конкурсы, направленные на повышение качества оказываемой медицинской помощи. В течение 6 лет проводится ставший уже традиционным и престижным краевой конкурс «Золотой фонд здравоохранения и медицинской науки Красноярского края». В рамках конкурса в 2004 году были награждены лучшие врачи и клиники края в более чем 40 номинациях.

* * *

 РОЛЬ НОРВЕЖСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АССОЦИАЦИИ В ПОСЛЕДИПЛОМНОМ ОБРАЗОВАНИИ И ПОВЫШЕНИИ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ

Бьерн Оскар Хофтведт, секретарь Комитета по правам человека Норвежской медицинской ассоциации

В Норвегии Министерство здравоохранения и социальных дел формально ответственно за специальную подготовку врачей (Акт от 2 июля 1999, относящийся к Закону о Медицинском Персонале). Фактически, этими проблемами занимается Норвежская Медицинская Ассоциация (НМА), представители которой как специалисты-медики привлекаются для экспертной оценки заявок (Инструкции от 21 декабря 2000 в соответствии с §51 Закона о Медицинском Персонале).

НМА вовлечена во все этапы обучения специалистов, и в этом принимает участие вся Ассоциация. Для каждой из 43 специальностей созданы Комитеты по Специальности, состоящие из 5 членов, которые работают с правилами и содержанием образовательного курса. Комитеты контролируют обучение, и решают принципиальные вопросы, связанные с ним. Комитеты по Специальности и Совет по Специальности назначаются Центральным Советом НМА. Другие подразделения НМА, такие как, секции по специальности, окружные отделения, профессиональные секции, также в той или иной степени, вовлечены в этот процесс.

Норвежская Медицинская Ассоциация участвует в разработке и улучшении курсов медицинских дисциплин и образовательных методов, направленных на улучшение качества подготовки дипломированных специалистов, а также повышения квалификации врачей. НМА осуществляет руководство системой оценок и улучшения качества работы больничных отделений/департаментов, утвержденных в качестве учебных заведений.

Эта работа включает оценку преподавательской деятельности (курсы, образовательные отделы в больницах, курсы по конкретным специальностям, и т.п.), научные проекты в этой области, а также разработку новых методов и форм обучения.

В течение последних шести лет НМА сосредоточилась на разработке Internet курсов для врачей. Сегодня мы имеем 11 таких курсов, которые могут быть использованы независимо от времени и места. Один из курсов - на английском языке - «Тюремные врачи: Права человека и этические проблемы», предназначен для врачей, работающих в тюрьмах. Один из курсов по клинической кардиологии представляет собой комбинацию дистанционного обучения и семинаров. Он заменяет обязательный 5-дневый традиционный курс, состоящий из лекций и семинарских занятий, который состоит из восьми модулей: Профилактическая кардиология; История болезни и осмотр пациента; Коронарный артериит со всеми тестами; Гипертония; Хирургия сердца; Кардиомиопатия; Сердечная недостаточность; Аритмия. Оценка пилотного курса свидетельствовала о том, что участники остались довольны, они приобрели знания и навыки, которые они могли использовать в практике работе. Они не страдали от отсутствия социальных контактов с другими участниками проекта во время работы с Internet курсом. Мы полагаем, что интерактивные курсы могли быть хорошим дополнением к обычным курсам. Не все курсы должны быть заменены Internet курсами. Курсы, направленные на выработку определенных отношений или практических навыков не подходят для Internet.