ЗАЩИТА ВРАЧА: ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ И ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ

При использовании материалов с нашего сайта ссылка обязательна!

Защита врача: правовые основы и проблемы реализации

Пиддэ А.Л., вице-президент Российской медицинской ассоциации, профессор кафедры социальной политики Российской академии государственной службы при Президенте РФ

Защита любых интересов медицинских работников тесно взаимосвя­зана с нормативным регулированием меди­цинс­кой деятельности. Именно поэтому хотелось бы обратить ваше внимание на данный аспект этой проблемы.

         Правовая основа функционирования здравоохранения состоит из:  

1. Конституционного регулирования.

2. Гражданско-правового регулирования.

3. Регулирования специальным (отраслевым) законодательством.

4. Регулирования при помощи подзаконных актов (Указы Президента РФ, Постановления Правительства РФ, Приказы Минздрава РФ).

Остановимся на первых двух несколько подробнее.

Правовые основы, обеспечивающие оказание населению медицинской помощи характеризуются:

1.     Верховенством Конституции РФ перед текущим законода­тель­ст­вом;

2.     Всеобъемлющим и определяющим характером общего (надот­рас­­левого, надведомственного), прежде всего гражданского зако­но­дательства, перед спе­циальным, отраслевым законодательст­вом;

3.     Ограниченным действием иных нормативных правовых актов;

4.     Весьма ограниченной служебной ролью так называемых ве­дом­ст­­­венных нормативных актов, особыми условиями их при­ме­нения.

Позволим себе напомнить некоторые конституционные основы пра­во­вого регулирования отношений по обеспечению граждан меди­цинс­кой помощью.

Определяя экономические основы жизни общества, ст. 8 Кон­с­титуции РФ предусматривает свободу конкуренции, признание и равную защиту госу­дарственной, муниципальной и частной собст­венности. Это является консти­туционной основой для создания и нор­­­­мального функционирования госу­дарственной, муниципаль­ной и частной систем здравоохранения, здоровой конкуренции и свобо­ды выбора при оказании медицинской помощи.

В ст. 11 определена роль органов местного самоуправления, не вхо­дя­щих в систему органов государственной власти, что является основой функциони­ро­вания муниципальной системы здравоохранения.

Разграничения пред­метов ведения между федеральными органами го­су­дарственной власти и органами государственной власти субъектов Феде­рации, определенные в ст. 71 Конституции РФ, касаются, в том числе, и здра­­во­охранения.

Кроме названных, в Конституции РФ содержатся иные важнейшие по­ложения, составляющие основу правового регу­лирования отношений по ока­за­нию медицинской помощи. Речь идет о ст. 41, которая закрепляет право каж­дого человека на охрану здоровья: "Каждый имеет право на охрану здо­ровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в госу­дарст­вен­ных и му­ници­паль­ных учреждениях здравоохранения оказывается граж­да­­нам бесп­лат­но за счет средств соответствующего бюджета, страхо­вых взносов, дру­­гих поступлений". Из этого положения Конс­титуции сле­дует сделать два весьма важных вывода:

1.     Не вся медицинская помощь в Российской Федерации в нас­­­тоящее время ока­зывается бесплатно;

2.     Конституция закрепила существование медицинского стра­хования.      Конституция не только провоз­гла­ша­­ет право на охрану здоровья, но и га­рантирует его реали­за­цию с по­мощью закрепления следующей системы кон­­к­ретных мер, при­ни­маемых государством: "В Российской Федерации фи­нан­си­руются фе­­деральные программы охраны и укрепления здоровья насе­ле­ния, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и част­­ной систем здравоохранения, поощряется деятельность, спо­собствующая ук­реп­лению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, эко­ло­ги­ческому и санитарно – эпидемио­логи­чес­кому благополучию".

Конституционная  ответственность это со­вершенно новое явление в об­­ласти права. В силу новизны этого явления в российском обществе, при­выкшем в былые времена жить не по законам, а по многочисленным поста­новлениям и инструкци­ям, сохраняется непонимание главенствующей роли Конституции, которая воспринимается абстрактно, как нечто дале­кое от каж­дого гражданина страны. Реальной же базой для развития текущего зако­но­дательства, направленного на охрану здоровья, яв­ляется положение, содер­жа­щееся в п.3 ст.41 Конституции. "Сок­ры­тие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих уг­розу жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в со­ответствии с федеральным законом".

Таким образом, закреплен­ное в Конституции право на охрану здо­ровья не просто продек­ла­ри­ро­вано, но и гарантировано, и снабжено санк­ци­ями за его нару­шение.

Вопрос о конституционной основе правового регулирования отно­ше­ний по оказанию гражданам медицинской помощи не яв­ля­ется лишь тео­ре­тическим. Понимание роли Конституции в пра­во­вом регулировании всех сфер жизни общества, в том числе и в здра­воохранении, имеет прак­тическое значение в плане применения норм права, как самой Конституции, так и текущего законо­да­тельс­тва.

В соответствии со ст. 15 Конституции она обладает высшей юри­­­­ди­че­с­кой силой. Ей должны соответствовать все нормы теку­ще­го законо­да­тель­ства, независимо от того, приняты ли они до или пос­­­­ле ее принятия. При про­тиворечии норм права Конституции, они не применяются.

В жизни нередко возникают вопросы, непос­редст­вен­но не урегули­ро­ванные текущим законодательством, но требующие ре­шения. При возник­но­вении подобных ситуаций, следует учиты­вать, что в отличие от прежних Кон­ституций, действующая Консти­ту­ция РФ является законом прямого дей­ст­вия, а потому при отсут­ствии в текущем законодательстве ответа на воз­ник­шую ситуацию и при наличии необходимой правовой базы в Кон­сти­ту­ции РФ, сле­дует прямо ссылаться на нормы Конституции, не боясь, как это бы­ло прежде, прослыть демагогом или лицом с психическими от­к­ло­нениями.

Современный этап развития российского общества, связан­ный с пе­ре­ходом к рыночной экономике обусловил иные под­ходы к так называемым "не­­товарным", неимущественным, как счи­талось рань­ше, сторонам жизни. Пола­галось, что такие социальные блага, как медицинская помощь, не имеют эко­номической оценки и поэто­му не могут регулироваться нормами граж­данс­кого права. Не всегда приз­навалось и само понятие эконо­мических отно­шений в здравоохранении. Такой подход, если и имеет пра­во на сущест­вование, то только в совершенно идеальных, "тепличных" ус­ловиях функци­онирования здра­во­охранения, когда отрасль не ис­пы­тывает ни каких проблем с обеспе­че­нием, в первую очередь, фи­нан­совыми ресурсами. Однако реалии жизни дик­туют совершенно иные, далекие от "тепличных" пра­вила сущест­вования.

В настоящее вре­­мя назрела необходимость перевода отношений по оказанию населе­нию меди­цинс­кой помощи из сферы чисто соци­аль­ной в сфе­ру социально-эконо­ми­ческую, в том числе и стои­мостную и, как следс­т­вие этого, ис­пользования ме­ханизма граж­данско-правового регулирования этих отношений.

Тенденции использования норм гражданского права наме­ти­лись с при­нятием Закона РСФСР "О медицинском страхо­вании граж­дан в РСФСР". В нем впервые в сфере здравоохранения была на законодательном уровне предпринята попытка установления дого­ворных отношений в системе ме­ди­цинского страхования. Эти дого­воры носили в большей степени формальный характер и слу­жили для оформления сложившихся отношений и не могли уре­­гу­лировать эти отношения в самой их сути. Но и это было значительным шагом вперед по сравнению с тем, что ранее вообще отсутствовало какое-ли­бо оформление отношений в этой сфере.

Гражданское законодательство относится к исключительной компе­те­н­ции Российской Федерации (ст.71 Конституции РФ), поэ­тому субъекты РФ могут принимать собственные законодательные акты об охране здоровья, не содержащие норм гражданского права. Прежде всего, это касается попы­ток законодательных ограничений со стороны субъектов РФ на сво­бод­ное пе­ре­мещение товаров и ус­луг (в том числе и медицинских), а также ограни­че­ний на получение медицинской помощи гражданами, временно прожива­ю­щими на дан­ной территории (в некоторых субъек­тах РФ имеются законо­да­тель­ные нормы, связывающие медицинскую помощь с регист­ра­ци­ей в том или ином на­селенном пункте).

Применительно к отно­ше­ниям по оказанию ме­дицинской помощи круг гражданско-правовых норм и отношений (ст.1, пп.1,2 ст.2 ГК РФ) дол­жен включать в себя:

во-первых, отношения собст­венности в различных системах здраво­охранения;

во-вторых, имущественно-договорные отношения, ос­нованные на юри­­­дическом равенстве эко­номи­чески самосто­ятель­ных участников граж­данс­кого оборота. В част­ности, это договоры меж­ду медицинскими учреж­де­ниями и пациентами по возмездному ока­занию медицинских услуг; дого­воры между страхователями и страхо­вы­ми медицинскими орга­низа­циями (СМО) как по доб­ро­воль­ному, так и по обязательному стра­хованию; договоры меж­ду Территориальными фондами меди­цинс­кого страхования (ТФОМС) и СМО; договоры между ТФОМС и СМО с одной стороны и лечеб­ными уч­реж­дениями с другой сто­роны, свя­зан­ные с вопросами финан­сирования.

В-третьих, это вопросы ответственности всех участ­ников от­ношений по оказанию медицинской помощи, причем не только за неис­пол­нение или не­­­над­лежащее исполнение своих до­го­ворных обя­за­тельств, но и за пов­­­реж­дение здоровья пациента и за при­чинение убытков нера­цио­нальным исполь­зо­ванием меди­цинс­ких ресурсов.

При заключении и исполнении договоров, связанных с оказанием медицинской по­мощи, следует учитывать общие пра­вила о сделках: об ус­ловиях их дейст­вительности, о требо­ваниях к их форме, о пос­ледст­виях совер­ше­ния сделок, проти­во­ре­чащих ус­тавной деятельности юри­ди­ческих лиц (ме­ди­цинских уч­реж­дений), о порядке и последствиях приз­нания их не­дейст­ви­тель­ными.

В настоящее время практически все отношения, свя­зан­ные с реа­ли­за­цией права на ох­рану здоровья, могут быть пред­ме­том судебной за­щиты. Прежде всего, речь идет об обжаловании в суд любых реше­ний, действий, а также без­дейст­вия органов и дол­ж­ностных лиц всей системы здра­во­охра­не­ния.

Гражданский кодекс не может и не должен избавлять об­щество от многочисленных специальных законодательных актов, а нап­ротив должен предусматривать в своих нормах принятие таких законов. Без специального законодательства не обойтись по двум причинам:

1.     Специальный закон призван детально регулировать ту или иную группу общественных отношений;

2.     Многие общественные отношения нуждаются в комп­лекс­ном правовом регулировании. В соответствующих законах обычно содержатся нормы, от­но­­сящиеся к различным отраслям права: граж­данскому, финансовому, нало­го­вому, административному и др.

Деятельность врача по оказанию медицинской помощи, в соответствии с действующими в РФ нормами права, может рассматриваться с точки зрения трудового, административного, гражданского, уголовного права и специ­аль­ного законодательства.

В практике не ис­ключены случаи невнимательного, иногда неквали­фи­цированного от­но­шения медицинского персонала к гражданам, нуждаю­щим­ся в по­мощи. Это может привести, а порой, к сожалению, приводит к не­же­ла­тельным результатам – ухудшению состояния здоровья граждан – и влечет юридическую ответственность.

Следует вы­делить:

гражданско-правовую ответственность меди­цинских учреж­дений,

дисциплинарную ответственность сотрудника в рамках тру­до­вого зако­нодательства,

для должностных лиц меди­ци­нс­ких учреж­де­ний – административную ответственность.

В особых слу­чаях за со­вер­шение преступлений медицинские работ­ни­ки могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Уголовные, гражданские и дисциплинарные правонарушения су­щест­венно отличаются друг от друга по характеру и степени об­щест­венной опас­нос­ти (вредоносности). Гражданские правонаруше­ния (ес­ли они одновре­мен­но не нарушают уголовного закона и не влекут уго­ловной ответственности) представляют меньшую опасность, чем прес­туп­ления.

В соответствии с Гражданским кодексом, ответст­вен­ность за вред, при­­­чиненный в результате повреждения здоровья паци­ента, несет перед ним медицинское учреждение. Такая имущественная от­ветст­вен­ность наступает при наличии следующих условий (осно­ва­ний):

• про­ти­воправность действий (без­действия) медицинского уч­реж­дения (его пер­­сонала); при­чинение па­ци­ен­ту вреда;

• причинная связь между про­тивоправным деянием и возникшим вредом;

• вина ме­ди­цинского уч­реждения.

Под противоправностью действий (бездействия) медицинских уч­реж­дений понимается нарушение их работниками законов или под­за­кон­ных ак­тов, регулирующих лечебную деятельность этих учреж­де­ний.

Другим основанием возникновения ответственности медицинс­кого уч­реждения является причиненный пациенту вред. Под вредом в граж­данском пра­ве понимается умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие небла­гоприятных последствий.

В отношениях "граж­данин - медицинское учреждение" восстановление поврежденного здо­ровья не всегда возможно. Если медицинское учреждение при­чинило вред, и он не поправим, а тем более если последовала смерть па­ци­ента, то от­ветственность перед ним наступает в форме денежной компен­сации.

Медицинское учреждение может причинить вред личности или иму­ществу пациента. Вред, причиненный здоровью пациента в резуль­тате ви­нов­ных действий (бездействия) медицинского учреждения, мо­жет выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несе­нии каких-либо допол­ни­тельных расходов (на лекарства, усиленное пи­тание, посторонний уход за потерпевшим и др.).

Объективным условием наступления ответственности меди­цинс­ких учреждений является наличие причинной связи между проти­во­прав­ным дея­нием медицинского учреждения и наступившим вредом.

Для возложения гражданско-правовой ответственности при при­чине­нии вреда необходимо установить вину медицинского учреждения.

Вина представляет собой отношение лица к своему про­ти­воправному поведению и его результатам. Такое понимание ви­ны применимо и к лечеб­ным учреждениям (юридическим лицам).

Вина имеет форму умысла или неосторожности. Умысел означает осоз­нание правонарушителем совершаемых виновных действий и же­ла­ние насту­п­ления связанного с этими действиями результата. При не­ос­торожной вине ли­цо не предвидит наступления вредных последст­вий, хотя может и должно их предвидеть, или же предвидит указанные последствия, но легкомысленно на­деется их предотвратить.

Лечебное уч­реждение признается виновным, если установлена вина его работ­ни­ков, выражающаяся в ненадлежащем (ви­нов­ном) исполнении своих слу­жебных обязанностей по оказанию ме­дицинской помощи.

Дисциплинарная, административная и уголовная ответствен­ность за ока­­­­зание медицинской помощи ненадлежащего качества яв­ля­ется персо­наль­ной ответственностью медицинских работников.

За нарушение своих трудовых (служебных) обязанностей, в том числе и по отношению к пациентам, медицинские работники несут от­ветст­венность в порядке, установленном трудовым законодательством.

Должностные лица меди­цин­с­ких учреждений за совершение ад­ми­­нистративных проступков несут ответственность в соответствии с КоАП (ст. 24) в форме пре­дуп­реждения, штрафа, исправительных ра­бот, наз­начаемых судом.

Преступлением, за совершение которого медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности, считается такое противо­прав­ное действие или бездействие, которое совершено ви­нов­но-умышленно или по неосторожности. Как правило, преступления медицинских работ­ни­ков совершаются неумышленно, т.е. без явного на­ме­ре­ния причинить повреж­дение здоровья пациенту, а по неосто­рож­ности.

Преступления приз­на­ются со­вер­шенными по неосторожности, ес­ли ли­цо, его совершившее, предвидело возможность наступления об­щественно-опас­­ных (вредных) последствий сво­е­го действия или без­дей­ствия, но лег­ко­мыс­­ленно рассчитывало на их предот­вращение, либо не предвидело наступ­ления таких последствий, но могло и должно было их предвидеть.

Уголовная ответственность наступает лишь за те дей­ст­вия или без­дейст­вие, которые определены законом как преступные. Медицинские ра­бот­ники могут быть привлечены к уголовной от­вет­ственности при оказа­нии ме­дицинской помощи по следующим статьям УК[1]:

- неосторожное убийство (ст.106);

- не­о­с­торожное тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение (ст.114);

- за­ведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-ин­фек­цией (ч.1 ст.115²);

- незаконное производство аборта (ст. 116);

- неоказание помощи больному (ст.128);

- раз­гла­шение сведений, составляющих вра­чебную тайну (ст. 128¹);

- халатность (ст.172).

По последней статье к уго­ловной ответственности могут быть прив­ле­чены только должностные лица: главный врач, его заместитель, заведующие отделениями, от­вет­ст­венный дежур­ный врач, старшая медсестра и другие, за­нимающие должности, связанные с осуществлением организационно-распо­ря­ди­тельных и административ­но-хозяйственных обязанностей.

В медицинской и юри­ди­ческой литературе не существует единой точки зрения по поводу по­ня­тия "врачебная ошибка". Дело в том, что ос­­тается от­крытым вопрос о том, содержит ли смысл данного понятия та­кой признак, как наличие или отсутствие вины. А между тем, едино­образная трактовка по­нятия "врачебная ошибка" имеет и теоре­ти­чес­кое и практическое значение. Теоретический интерес к изучению данного понятия связан с тем, что вра­чебная ошибка высту­па­ет как характеристика, определяющая деятель­ность ме­ди­цинс­ко­го персо­на­ла. С практической точки зрения, врачебная ошиб­ка с учетом кри­те­рия вины медицинских работников (учреждений) мо­жет яв­ляться пред­ме­том судебных разбирательств.

Любая деятельность людей не исключает полностью мини­маль­ного рис­­ка. Медицинская деятельность не является исключением. Вероятность до­пущения ошибок в этом процессе достаточно вы­сока. В идеале следует счи­тать, что большинство медицинских ошибок пред­отвратимы, если речь идет о действиях персонала. Решающее зна­че­ние при этом приобретает четкое вы­полнение медицинских техно­логий. Вместе с тем, даже широко исполь­зу­е­мые и достаточно апро­би­рованные  технологии могут стать причиной не толь­ко ухуд­шения сос­тояния пациента, нанося вред его здоровью, но и при­вести к смерти. В этом случае можно говорить о причинении вреда пациенту при отсут­ст­вии вины. С другой стороны, если медицинская ошибка связана с на­руше­ни­ем технологии оказания медицинской помощи и следствием её яви­лось причинение вреда пациенту и, как крайний случай, вызвало его смерть, сле­­дует говорить о виновных деяниях медицинских работ­ников.

Все выше изложенное настоятельно требует быстрейшего решения вопросов защиты врачей.

Это требуется еще и потому, что средняя нагрузка на врачей, рабо­таю­щих в Российской Федерации, дос­таточно велика. Нами предлагается рас­смат­ривать нагрузку врачей через коэффициент загруженности, который мы определяем как отношение числа физических лиц врачей к количеству штатных должностей врачей.

Таблица 1

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о высокой сте­пе­ни загруженности врачей, что, в свою очередь, повышает риск врачебных ошибок. 

Профессиональная защита врача необходима по следующим причинам:

1. В его деятельности всегда существуют непредвиденные обстоятельства, связанные с профессиональной деятельностью.

2. Его деятельность объективно таит в себе реальную опасность для конкрет­ного пациента, определенной группы граждан, населения страны в целом.

3. Врач в ходе своей деятельности может допускать ошибки.

4. Врач не защищен от воздействия рыночных отношений в обществе.

Вследствие этого, врач может быть наказан в административном по­рядке, против лечебного учреждения, где он работает, может быть возбуж­дено дело о гражданско-правовой ответственности, против него персонально мо­жет быть возбуждено уголовное дело.

Под профессиональной защитой врача понимается:

-  обеспечение преимущественного права на труд специалиста с наи­бо­лее вы­соким уровнем квалификации по избранной специальности;

-  обеспечение права врача на достижение самой высокой квалификации в избранной специальности, помощи и содействия ему в этом государства, местных органов власти, администрации лечебных учреждений;

-  обеспечение права врача на страхование профессиональной от­ветст­венности;

-  обеспечение высокого экономического статуса высокопрофессиональному работнику

Профессиональная защита врача должна рассматриваться как один из компонентов в наборе целесообразно ориентированных дейст­вий, стандартов поведения конкретных лиц в типичных ситуациях.

Формирующиеся рыночные отношения все более и более требуют и за­щиты профессиональных интересов работников. Не составляют исключе­ния и врачи, т.к. большинство из них являются наемными работниками. Кро­ме того, в настоящее время актуализировался пласт проблем, связанных с контролем над соблюдением трудового законодательства.

Под защитой профессиональных интересов врача следует понимать:

1. Обеспечение гарантии защиты интересов врача в его трудовых отношениях с работодателями в рамках КЗоТ.

2. Обеспечения права на государственные социальные гарантии в случае утраты трудоспособности и инвалидности.

При этом, профессиональные интересы врача должны защищаться вне зависи­мости от его профессиональной квалификации.

Про­фессиональная защита врача реализуется через корпоративную органи­зацию (ассоциацию врачей). Нормативной основой этой защиты являются по­ло­жения Гражданского кодекса, Административного кодекса и Уголовного ко­декса.

Защита профессиональных интересов врачей, как и другого меди­цинс­кого персонала, реализуется через профессиональный союз, а нормативной основой этой деятельности является Кодекс законов о труде.

         Таким образом:

1. Существуют понятия «профессиональная защита» и «защита профес­сио­наль­ных интересов работника», которые следует различать.

2. Функции корпоративных организаций врачей и функции про­фес­си­о­наль­ных союзов, связанные с реализацией защиты врачей практически не пере­се­ка­ются.

3. Возникает и развивается новый для России тип социального партнерства, когда, наряду с традиционными партнерами, в механизм сотрудничества вклю­­чается еще один партнер, обеспечивающий функции профессиональной защиты. 

Мировая практика деятельности врачебных ассоциаций не дает повода сомневаться в том, что эта деятельность не является лишней, а только спо­собствует развитию систем здравоохранения  во многих странах мира.

Процесс формирования гражданского общества в нашей стране дает по­вод надеяться на то, что защита всех интересов врачей станет неотъ­ем­лемой его частью.   

Литература:

1. Конституция Российской Федерации. М, ЦИК РФ, 1993.

2. Гражданский кодекс Российской Федерации. Части первая и вторая (с алфавитно-предметным указателем) – М, Издательская группа ИНФРА-М – НОРМА, 1996 – 560 с.

3. Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязательного медицинского стра­хования: Методическое пособие./ Под ред. В.Ф. Чавпецова, В.В. Гришина, В.Ю. Семенова, А.М. Рабец. М.: Федеральный Фонд ОМС, 1998. – 368 стр.

4. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и прак­ти­чес­кое пособие. – М.: Издат­ельс­т­во БЕК, 1995.-  272 с.

[1] Номера статей  УК приводятся по кн. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и прак­ти­чес­кое пособие. – М.: Издат­ельс­т­во БЕК, 1995.-  272 с.