Комаров Ю.М. "Обещать - не значит жениться"

Обещать - не значит жениться

 Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный  деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей России, вице-президент РМА

В последнее время из уст кандидатов в Президенты РФ обещания на головы граждан сыпятся как из рога изобилия. Особенно в этом преуспел кандидат В.В.Путин. В последние месяцы он значительно активизировал свою работу в качестве премьера, разъезжая по стране и проводя многочисленные совещания. Видимо, на такой всплеск активности подвигла его часть электората с протестным настроем. Для выполнения только его отдельных социальных обещаний (повышение зарплаты врачам, учителям, работникам высшей школы и НИИ, стипендий, пособий на детей и предоставление квартир ветеранам) потребуется не менее 5.1 трлн. руб., т.е. 170 млрд. долл. Но ведь это малая часть всех обещаний кандидата. Не говоря уже об экономике, армии и поддержке бизнеса, как пишет В.Костиков, «демократам обещано больше демократии, либералам - больше либерализма, патриотам - больше патриотизма, социалистам - больше социализма, коммунистам - больше равенства, западникам - больше европеизма, защитникам морали - меньше педофилии, верующим - больше церкви. (И далее с большой долей иронии). Если бы удалось реализовать все, что обещано, то в России наступило бы Царство Божие». Скорее всего, денег в стране на все это не хватит и многие обещания, которым не очень-то все и доверяют, могут остаться пустым звуком. Проблем в стране (т.е. дыр и прорех) очень много, но не видно какой либо системы в их решении - программ, приоритетов, последовательности и т.д. Вместо этого видна стихийность и случайность. При примерно одинаковом ВВП с Францией и Великобританией у них в 2.4 раза меньше населения, что говорит о значительно более высокой производительности труда. А с учетом того, что вскоре некому будет работать вообще и что цены на энергоносители могут снизиться, рассчитывать на приток дополнительных средств не приходится. Традиционно возможности экономики оцениваются через демографическую нагрузку (ДН) и производительность труда. При этом число детей суммируется с числом пожилых, делится на число лиц в трудоспособном возрасте и умножается на 1000, т.е. определяется, сколько нетрудоспособных содержит 1000 трудоспособных. В России, например, к 2026 г. ДН может составить 978, в т.ч. 52.2% за счет пенсионеров и 47.8% - за счет детей. В странах Запада ДН выше, но там выше  производительность труда и больше доля трудоспособных занята в реальной экономике, что позволяет лучше справляться с социальными проблемами.  В РФ экономически активное население в возрасте 15-70 лет составляет 54%, что вроде неплохо. Однако если из них исключить все армейские службы и подразделения, сотрудников правоохранительных органов, работников всех инспекций, чиновников, работников МИД и загранучреждений, служащих федеральных министерств и ведомств, клерков различных фондов, священнослужителей, нотариусов, адвокатов, заключенных, безработных, охранников и др., т.е. тех, кто ничего не производит и существует за счет бюджета и производительной части населения, то эта доля уменьшится до 16,1%, включая студентов, домохозяек, беспризорных, бомжей, вынужденных переселенцев, беженцев.

Остаток от них и составляют производительные силы, которые надо беречь и которым нужно хорошо платить, поскольку от них зависит производительность труда и развитие страны.

На многочисленных встречах с различными людьми и коллективами  В.В.Путиным демонстрируются не только достигнутые за последние 12 лет успехи, но и рисуются весьма радужные перспективы. Все это говорит о том, что страна управляется в ручном режиме и финансовые бреши закрываются после посещения той или иной организации. Системы управления страной нет, нет и институциональной основы управления, которая в западных странах при смене победившей на выборах партии и новой власти цементирует страну и придает ей устойчивость. По лозунгам происходящих пропутинских митингов и манифестаций можно предположить, что остальные кандидаты в Президенты и обеспокоенные нынешней ситуацией в стране люди только и стремятся к тому, чтобы расколоть страну на части и подвести ее к «оранжевой» революции.  Вместо предвыборной платформы или программы В.В.Путин для широкого распространения своих взглядов на ситуацию и перспективу использовал принцип написания статей и их публикацию в средствах массовой информации. Одна из таких статей посвящена перспективам социальной политики, включая и здравоохранение. О.Дмитриева подчеркивает, что основные намерения В.Путина в социальной сфере не вызывают сомнения и являются отражением общественного настроя, но представленный механизм их реализации свидетельствует о том, что изменений в социальной политике ждать не приходится. Например, посыл о том, что в стране катастрофически не хватает детских садов (они в эпоху массовой приватизации были за бесценок распроданы) абсолютно верен, о чем говорят значительные очереди в детские сады. Но в качестве решения проблемы предлагается не строительство новых детских садов или возврат старых, не повышение нищенской зарплаты их работникам, которым вверяются судьбы (здоровье и воспитание детишек), а создание платных групп на коммерческой основе, что сделает этот вид дошкольной системы мало доступным для большинства граждан, или о значительном расширении групп до 40 детей. Несбыточных обещаний в этой статье нет, но и решение проблем предлагается на платной основе.  Это говорит не только о противоречивости статьи, но и о недопонимании властью условий жизни простых людей. Несмотря на многочисленные поездки по стране, осознания повседневных  реальных потребностей наших граждан нет. А они даже недалеко от столицы живут в не приспособленных для жилья бараках с печным отоплением и удобствами во дворе, получая 4-7 тыс. рублей в месяц при ценах на уровне Москвы. Особенно хотелось бы остановиться на проблемах здоровья и здравоохранения, изложенных в статье В.В.Путина.  Но, прежде всего, следует рассмотреть основные тенденции, прямо или опосредованно влияющие на здоровье людей и охрану здоровья в развитых странах даже в условиях кризиса, что могло бы послужить в качестве некоего ориентира и для нашей страны. К ним относятся:

- преимущественное увеличение вложений не в предложение (производство товаров и услуг), а в спрос, т.е. непосредственно в людей, в их здоровье, образование, трудоспособность и социальную поддержку; там есть понимание того, что первичным является спрос, который найдет свой отклик в предложении.

- существенное повышение ответственности государства за охрану здоровья и возведение охраны здоровья в ранг высокоприоритетной государственной политики с ответственностью первых лиц государства за здоровье нации; причем, под охраной здоровья понимается весь комплекс мер, направленных на укрепление здоровья (борьба с бедностью, программы трудовой занятости, безопасность и улучшение условий труда, производство здорового и полноценного питания, развитие массового детского и подросткового спорта, улучшение экологии, борьба с массовыми факторами риска, мощная социальная поддержка определенных групп населения в ней и т.п.), включающий и медицинскую помощь нуждающимся в ней; иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов медицины, но, несмотря на понимание этого, данный факт в России не всегда учитывается и всё перекладывается на медицинскую отрасль.

- значительный рост расходов на здравоохранение, по темпам опережающий рост ВВП, что обусловлено не столько инфляционными процессами, сколько старением населения, ростом заболеваемости и нетрудоспособности, внедрением новых технологий, которые практически всегда дороже предыдущих, и т.д.

- абсолютно добровольное повышение роли крупного бизнеса в ответственности перед своей страной и в готовности вложения своих средств в решение социальных проблем в стране, включая финансирование возрастающих расходов на здравоохранение

- разработка программ и концепций улучшения здоровья нации (!), а не как у нас принято, улучшения или развития здравоохранения, что не является совпадающим по целям, задачам и ресурсам и приводит к разным результатам

- понимание того, что кризис - это не лучшее время для структурных реформ и в период кризиса долгосрочные прогнозы, программы, концепции и обещания не могут быть популярными в связи с возможными отдаленными негативными последствиями принимаемых сегодня решений

- отсутствие любых, даже самых цивилизованных рыночных отношений в здравоохранении, поскольку рынок всегда имеет своей целью извлечение прибыли (а это не может быть самоцелью охраны здоровья), а здоровье (как и жизнь) - это фундаментальное право, а не товар; поэтому не случайно появился термин «рыночная экономика» и задача государства состоит в том, чтобы, собрав средства с развивающейся экономики, вложить их в социальную сферу (здравоохранение, образование, социальное обеспечение, фундаментальную науку), которая сама себя обеспечить не может, да и не должна, поскольку её характеризуют иные ценности, а деньги и другие ресурсы являются лишь средством. К сожалению, понимания этого в стране нет и даже кандидат в Президенты М.Прохоров относит здравоохранение к сфере экономики.

- умение обоснованно определять и выделять в каждый временной период приоритеты в охране здоровья и фокусировать на них преимущественное внимание, последовательно в порядке значимости решая имеющиеся проблемы и возникающие вызовы

- акцентирование усилий на массовой, групповой и индивидуальной профилактике болезней, на раннем выявлении заболевания, когда лечение может быть наиболее эффективным (что в значительной мере снижает нагрузку на дорогостоящую медицинскую помощь), и на первичную медико-санитарную помощь - ПМСП, на что направляются основные средства и силы (в ПМСП заняты до 50% всех врачей).

С учетом изложенного, Исполком Пироговского движения врачей России обратился ко всем врачам страны и медицинским сестрам с призывом отдать свои предпочтения тому кандидату в Президенты РФ, который:

1. Декларирует и в дальнейшем, после избрания, реализует стремление к существенному улучшению здоровья граждан и совершенствованию системы охраны здоровья граждан (включая и медицинскую помощь)

2.   Признает приоритетное значение и необходимость разработки Концепции охраны и укрепления здоровья народа, основанной на общепризнанных в мире научных принципах развития здравоохранения и должном учете всего исторического отечественного и зарубежного опыта, только на базе которой и могут разрабатываться законы и государственные программы по ее реализации, имея в виду в качестве приоритетов массовую профилактику, первичную медико-санитарную помощь, охрану здоровья материнства и детства и существенное улучшение медицинской помощи пожилым и пенсионерам, повышение эффективности и качества медицинской помощи, достойную оплату труда (в 2-3 раза выше нынешней) и улучшение условий труда медицинских работников.

3. Заявит о намерении развивать конструктивный диалог и стремиться к сотрудничеству с развивающимся врачебным самоуправлением, в том числе при формировании органов управления здравоохранением всех уровней.

4.     В соответствии со статьей 41 Конституции РФ признает необходимость сохранения и развития государственного, муниципального и частного секторов здравоохранения и запретит оказание платных (уже оплаченных из налогов и страховых взносов) медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

5.  Признает целесообразность создания «Национального совета  по охране здоровья» при Президенте Российской Федерации в целях совершенствования управления охраной здоровья, ускорения модернизации здравоохранения, обеспечения устойчивого развития, а также для проведения общественной профессиональной экспертизы готовящихся решений в здравоохранении. В состав Совета должны войти специалисты в области охраны здоровья и организации здравоохранения, представители Пироговского движения врачей России и пациентских организаций, а также представители институтов гражданского общества.

6. Восстановит наиболее доступное и приближенное к населению муниципальное здравоохранение.

7. Пересмотрит законодательную и экономическую базу здравоохранения, восстановит самостоятельное Министерство здравоохранения РФ, предусмотрев увеличение объемов финансирования системы здравоохранения до 7-8% ВВП.

И на первый, весьма поверхностный, взгляд достигнутые позитивные результаты можно вроде бы отнести к заслугам власти. Действительно, в 2011 г. родилось 1793, 8 тыс. детей, почти столько же, сколько и годом ранее, суммарный коэффициент рождаемости на 1 женщину вырос до 1.6 ребенка, что значительно ниже простого воспроизводства населения (это все на 90% ставится в заслугу выделенным деньгам на «материнский капитал» и детские пособия), число умерших за последний год снизилось на 5.2% и составило 1925 тыс. чел., а  средняя продолжительность жизни возросла до 70.3 года: у мужчин - до 64.3 года, у женщин - до 76.1 года, и все это ставится в заслугу реализации национального проекта «Здоровье».  На самом деле ни материнский капитал, ни национальный проект в этих демографических сдвигах практически никакой роли не играют.

Рост числа рождений в 2008-2011 гг. (свыше 1.7 млн.) обусловлен вступлением в детородный возраст многочисленного поколения 1980-х гг. (средний возраст матери 26 лет). Получается, что в указанный период в детородный возраст перешли дети, родившиеся в 1980-х гг., и внуки 1950-х гг. В 1980-89 гг. у нас ежегодно рождалось в среднем 2 млн 353 тыс. детей, которые сейчас ежегодно рожают всего 1.7 млн. Сейчас число рождений могло бы быть выше, если бы не высокий уровень абортов и 4% женщин 18-24 лет, которые вместо того, чтобы рожать на родине, занимаются проституцией за рубежом. На современном этапе установились следующие тенденции: к однодетности (более половины семей), высокая доля первенцев, повышение возраста матерей, рост числа детей, родившихся вне брака (почти 30%), рост бесплодия, главным образом, вторичного. Показатель 2-х и  последующих  рождений в РФ один из самых низких в мире (49.3%), а на долю 3-х и последующих детей приходится только 13%.

Одной из причин роста рождаемости в 1980-е годы можно считать принятые меры помощи семьям с детьми и их продвижение в очереди на квартиру. Но главной причиной явилась послевоенная компенсаторная волна рождаемости в 1950-1961 гг., когда ежегодно рождалось в среднем 2 млн. 799 тыс. детей, а умирало 953 тыс. чел. В 1959 г. число женщин превышало число мужчин на 20 млн. чел.

Рост числа рождений в 1937-40-х гг. был обусловлен тем, что в 1936 г. были запрещены аборты. Затем число родившихся в 1941-45-х гг. по сравнению с предыдущим 5-летием уменьшилось наполовину. Уменьшение числа рождений в 1960-е гг. и продолжившееся в 1970-е гг. обусловлено тем, что: а) в детородный возраст тогда вступило малочисленное поколение родившихся в годы войны, б) отменой запрещения абортов (указ от 23.11.1955 г.). В 1964 г. было сделано 5.6 млн. абортов, а всего с середины 1950-х гг. до конца 1980-х гг. за 25 лет было сделано почти 90 млн. абортов и потери от них превысили потери страны во всех войнах двадцатого столетия. После очередной волны повышения рождаемости в 1980-ые годы в детородный возраст вступило малочисленное поколение 1960-1970 гг., которое в 1990-2000 гг. привело к ежегодному снижению числа родившихся в среднем до 1 млн. 441 тыс. детей при увеличении ежегодного числа умерших до 2 млн. 022 тыс. чел. Если сейчас суммарный коэффициент рождаемости составляет всего 1.6 ребенка в расчете на 1 женщину, а для простого, не расширенного воспроизводства он должен быть минимально 2.14  (в 1987 г. он составлял 2.23), то в 1990-е годы он резко снизился до 1.2. Во все 1990-е гг. родилось на 7.8 млн. чел. меньше, чем умерло, и наполовину меньше, чем в 1980-е гг. В 1995 г. родилось на 787 тыс. детей меньше, чем в 1989 г., а гипотетическая убыль (при той же возрастной структуре) составила 720 тыс. детей, т.е. 90.3%.

Таким образом, все те, кто будет рожать после 2015 г., уже родились, и потому можно прогнозировать число рождений, которое составит меньше 1 млн. ежегодно, т.е. нас ожидает резкий демографический обвал поскольку смертность в 2 раза превысит рождаемость, что отразится на экономике и будущем жизнеобеспечении и безопасности страны. Но особенно нас должны беспокоить не столько количество, сколько качество рождений, поскольку по официальным данным сейчас рождаются только 30% здоровых новорожденных, а по результатам исследований и того меньше. Это означает, что в первую очередь нужно решить проблему нездоровых новорожденных, обратив особое внимание на бедность, маргинализацию родителей, оздоровление детей и подростков, совершенствование наблюдения за беременными.

По данным Института гуманитарного развития сейчас каждая вторая российская семья с двумя детьми находится за чертой бедности. В маргинальных (бомжующих и спившихся) семьях, которые дают наибольшее число рождений, нужно проверять их здоровье и репродуктивную функцию. Для рождения здоровых детей необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий, например, предупреждение железодефицитной анемии у беременных (а таких - 60%), потребления алкоголя и курения во время беременности и т.д. Если просто механически увеличивать число рождений, то вырастет и число больных новорожденных, которые лягут тяжким бременем на медицинские и социальные службы. Еще одной проблемой в рождаемости, которую нельзя замалчивать, является резко выраженные территориальные и национальные различия. Так, самая большая доля женщин наиболее продуктивного детородного возраста (20-39 лет) - более 30% и, соответственно, наибольший суммарный коэффициент рождаемости в сочетании с низкой смертностью наблюдаются в национальных образованиях Северного Кавказа, Тывы, Алтая, Бурятии, Калмыкии, Якутии, а наихудшие показатели - в вымирающих областях Центральной России (Ленинградская, Тульская, Тверская, Псковская, Ивановская, Пензенская, Брянская, Тамбовская и другие области). И никого эти все процессы не волнуют, а власти вполне удовлетворяются показушными результатами без глубокого профессионального их анализа. Именно поэтому нужно не разовыми выплатами откупаться от матерей и детей (что достаточно просто), а систематически создавать для матерей с детьми нормальные условия жизни по примеру Франции, Швеции и др. стран:

- 100% доступность детских дошкольных учреждений на бесплатной основе (или за символическую плату)

- предоставление льготных кредитов на жилье и другие крупные приобретения

-предоставление сиделок для детей с тем, чтобы мама могла работать

-бесплатное образование для детей из семей с небольшим или средним доходом, бесплатное выделение материалов для учебы, в т.ч. в школе

-высокий уровень разовых и ежемесячных пособий (наверное не все знают, что пособие на ребенка от 1.5 лет у нас составляет 50 руб. в месяц)

-бесплатный для матерей с детьми проезд на транспорте и т.д.

Вместе с тем, процесс депопуляции на 65% связан с высокой смертностью и только на 35% с низкой рождаемостью. Значит, только увеличением рождаемости депопуляцию не остановить. Если бы у нас умирало столько же, сколько в 1989 г., то сейчас был бы позитивный естественный прирост населения. В 1990-е годы число умерших превысило уровень 1980-х гг. на 4.9 млн. чел., а уровень 1970-х гг.- на 7.4 млн. чел.

В последние годы число умерших снижается - до 2млн.14 тыс. В допожилом возрасте умирают 46% мужчин и 14% женщин, а большинство - в пожилых возрастах. Сейчас в пожилой возраст (65 лет и старше) вступило малочисленное поколение родившихся во время войны и сразу после нее, т.е. пожилых стало меньше,  отсюда меньше и число смертельных исходов.

Только 60% 20-летних мужчин сейчас доживают до пенсионного возраста, что дает дефицитному ПФР (а дефицит обусловлен нецелевыми расходами и разбазариванием) дополнительно 60 млрд. руб. в год. А 40% работающих россиян, отработав 35 лет, получат пенсию не выше прожиточного минимума, на который прожить невозможно. Фактически высокая смертность (почти самая высокая в Европе) определяет низкую СПЖ и значительный разрыв в СПЖ у мужчин и женщин. По показателю СПЖ (в 2010 г. он составил 68.9 лет, это на уровне слабо развитых стран, в 2011 г. -70.3, рост на 1.4 года, а за 5 лет - на 3.7 года, в 1980 -е годы он был -70,3 года) мы оказались отброшенными на 45 лет назад и едва достигли уровня 1968-69 гг. В 2011 г. СПЖ  у м - 64.3, ж - 76.1, различия-12.8 лет. Вообще, данные по СПЖ вызывают серьезные сомнения, поскольку практически нереально за один календарный год увеличить показатель на 1.4 года. Дело в том, что СПЖ рассчитывается на основе построенных таблиц смертности и затем гипотетически определяется, сколько могли бы прожить родившиеся в данном году при сохранившемся порядке вымирания. То есть, этот показатель является вероятностным. СПЖ можно рассчитывать для разных возрастных групп, исходя из 100 000 умерших. Младенческая смертность на СПЖ практически не оказывает никакого значения. С помощью элиминационного резерва можно оценить вклад смертности в каждой возрастной группе или вклад отдельных причин смерти в СПЖ. СПЖ является результирующим показателем на значительных территориях, однако более точные результирующие данные о здоровье населения можно получить с помощью его модификаций - индексов  DALY и   QALY, которые характеризуют СПЖ без бремени болезней  и качество жизни. Отставание в СПЖ от развитых стран нарастает и для мужчин составляет 17- 20 лет, а для женщин-10-13 лет и по этому показателю мы находимся на 140 позиции, что влияет в целом и на другие рейтинги страны. При таком уровне СПЖ ставить вопрос об увеличении пенсионного возраста просто кощунственно. Тем более, что сейчас  16-летние мальчики проживут меньше, чем в 1897 г., т.е. в год переписи в царской России. Видимо, «значительные» успехи в снижении младенческой смертности на деле окажутся не столь значительными, поскольку до сих пор использовались устаревшие критерии живорожденности, когда живым считался ребенок, родившийся с массой тела более 1000 г и проявивший все признаки жизни (дыхание, сердцебиения, пульсация пуповины), а с меньшей массой тела - расценивались как поздний выкидыш. Теперь же с 2012 г. будут в России действовать международные критерии живорожденности, рекомендованные несколько десятилетий тому назад ВОЗ и утвержденные приказом Минздравсоцразвития 27.12. 2011 г. №1687н. Все необходимые обоснования и расчеты по переходу на международные критерии по материнской и младенческой смертности были сделаны по поручению заместителя министра А.А.Баранова соответствующей Комиссией при Минздраве СССР (под моим председательством) еще в начале 1980-х годов.  Теперь же, начиная с 2012 г., будет отмечаться рост ранней и поздней неонатальной смертности и в целом младенческой смертности, как одного из наиболее чувствительных индикаторов социального неблагополучия в охране здоровья и медицинской помощи и тесно связанного с бедностью семей. Структура причин младенческой смертности в России кардинально отличается от таковой в развитых странах.  Нельзя забывать о том, что свыше половины всех случаев младенческой смертности являются у нас потенциально предотвратимыми, а треть вообще обусловлена внешними причинами. Поэтому говорить о каких-либо успехах в этом деле пока преждевременно.

Из изложенного следует, что как бы предпринимаемые меры практически никак не отражаются на медико-демографических показателях, которые в значительной степени обусловлены динамикой демографических процессов, тесно связанной в том числе с выбитыми поколениями в годы Великой Отечественной войны по типу затухающей кривой.

2. Ключевая роль в охране здоровья принадлежит образу жизни. Человек сам должен отвечать за свое здоровье.

Эта позиция принципиально неверна. Попытка свести всю охрану здоровья и всю массовую профилактику к образу жизни означает перекладывание ответственности за здоровье людей и охрану их здоровья с государства на самих граждан. Мол, они ведут неправильный, нездоровый и малоподвижный образ жизни - неправильно питаются, не занимаются физкультурой, употребляют спиртные напитки, наркотики, курят - вот и сами виноваты, что нездоровы, часто болеют, а государство (благодетель) старается организовать им медицинскую помощь частично за счет самого государства (т.е. из средств налогоплательщиков) к тому же как бы бесплатно (хотя эта помощь уже оплачена из налогов и страховых взносов). Очень удобная позиция, однако неблагодарные люди почему-то неверно оценивают неимоверные усилия государства и Минздравсоцразвития и 91% граждан недовольны системой здравоохранения в стране. Кстати, является ли сейчас здравоохранение системой или уже благодаря «новациям» превратилось в набор мало связанных между собой медицинских учреждений, мы разберем несколько позже. Отметим лишь, что даже в Москве по данным  Mar Consulting почти 80% нуждающихся в медицинской помощи граждан не обращаются в поликлиники, предпочитая лечиться из непонятной для западного обывателя «домашней аптечки». Однако, вернемся к одному из постулатов статьи В.В.Путина. На самом деле, здоровый образ жизни - это поведенческие особенности людей, а нормальное государство должно создать для этого необходимые  условия. Например, люди хотели бы больше двигаться и заниматься физическими упражнениями и спортом, но если не будут построены стадионы, бассейны, катки, лыжни, не будут созданы доступные (как в советское время), а значит, бесплатные спортивные секции, то такое желание не может быть реализовано. Вполне возможно, что наша власть об этом судит по себе, т.к. для нее созданы все необходимые условия бесплатно для физического развития, чем власть ежедневно и пользуется. Или, кто бы возражал против полноценного и качественного питания, увеличения потребления овощей, фруктов и рыбы, но именно правительство, отменив с 15 февраля 2011 г. обязательную сертификацию продуктов питания и обязательный их санитарный контроль (оставив его только для детского питания), создало условия для производства некачественных и даже вредных для здоровья продуктов питания. Правда, это на здоровье самого правительства не отразилось, т.к. для него готовятся специальные и проверенные продукты питания. Это было проявлением заботы о производителях продуктов питания, которые теперь смогут экономить более 700 млрд. руб. ежегодно, а о простых гражданах- потребителях, как всегда, даже не подумали. Для того, чтобы молодежь не увлекалась алкоголем, наркотиками, курением, правонарушениями необходимо занять молодых людей, организовать для них, как это было в советский период, многочисленные секции и кружки по интересам при Домах молодежи, школьных и высших учебных заведениях, ДЭЗах, предприятиях и т.д., а также создав условия для их отдыха в каникулярное время. Это все является прерогативой государства. Только государство может развернуть широкую борьбу с бедностью, препятствующей здоровому образу жизни, путем мощной социальной защиты и введения прогрессивного налога на доходы.

Нельзя забывать о том, что охрана здоровья - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, а также предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. В соответствие с Конституцией РФ государство гарантирует охрану здоровья каждого человека. И здесь необходимо четко понимать, что охрана здоровья и медицинская помощь- это принципиально разные вещи, поскольку за охрану здоровья отвечает государство и его первые лица, а организация медицинской помощи носит отраслевой характер. Еще раз подчеркнем, что охрана здоровья - это прерогатива не медицинской отрасли, а государства, которое должно по возможности обеспечить все условия, положительно влияющие на укрепление здоровья граждан. К их числу, в первую очередь, относится массовая профилактика болезней, включая  производство и потребление качественных продуктов питания и качественной питьевой воды, здоровая окружающая среда, обеспечение безопасности граждан, отсутствие причин для массового стресса, резкое снижение бедности, существенное повышение зарплаты, пенсии и социальной поддержки для достойного уровня жизни, улучшение жилищных условий, создание условий для массовых занятий физкультурой и здорового образа жизни, предоставление возможностей для массового отдыха, в первую очередь детей,  создание условий для гармонического развития и для возможности занятий по интересам, содействие повышению уровня образования и культуры и т.д., т.е. всего того, что лежит в основе нормального жизнеобеспечения граждан. Кроме этого, государство должно мотивировать людей быть здоровыми, пропагандировать навыки, способствующие здоровью, и поощрять здоровое поведение. Это все нужно делать, если только государство не на словах, которых и так очень много, а на деле заинтересовано в том, чтобы его граждане были здоровыми, поскольку это отразится на их трудоспособности и снижении потребления медицинских и социальных услуг. Ведь только здоровые (и образованные) люди способны к здоровому воспроизводству, только они могут созидать, создавать, строить, защищать и, вообще, полноценно трудиться.   Как говорилось, нездоровье формируется вне пределов медицинской отрасли, которая затем вынуждена заниматься ремонтом, даже в самых тяжелых и запущенных случаях. Нужно сделать так, чтобы ни человек (пациент) был для здравоохранения, как сейчас, а здравоохранение для человека (пациента), и до тех пор, пока человек с его проблемами и потребностями не будет в центре внимания государства и общества, говорить о нормальной системе здравоохранения не приходится.  Поэтому сбрасывать с себя ответственность за здоровье людей и перекладывать ее на плечи отрасли и самих граждан не правомочно и свидетельствует об отсутствии понимания значимости этой проблемы для страны, для ее трудового, экономического и жизненного потенциала. Между тем, во многих развитых странах  здравоохранение, как система жизнеобеспечения и безопасности, уже вышло на уровень приоритетов №1 и за него несут ответственность первые лица государства. Таким образом, утверждение о том, что сам человек должен нести ответственность за свое здоровье верно лишь в определенной и очень малой степени.

3. Создана принципиально новая правовая база развития здравоохранения.

Видимо, В.В.Путин имел в виду недавно принятые и вступившие в силу Федеральные законы №№ 94, 83, 326, 323 и некоторые подготовленные законодательные и нормативно-правовые акты, о значительных принципиальных недостатках которых с не очень грамотным содержанием  в плане организации здравоохранения мы неоднократно писали. Поэтому, детально разбирать и анализировать эти документы здесь мы не будем, а лишь сделаем некоторые пояснения.  ФЗ 94 «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», откровенно коррумпированный, вызвавший целую штормовую волну «откатов» при тендерах на поставку медикаментов, медицинского оборудования (вспомните пока еще не прикрытое дело о компьютерных томографах) и т.д. со значительной прибылью для заказчиков и посредников, в т.ч. чиновников, и, соответственно, к ничем не оправданному росту затрат на оказание медицинской помощи населению. Между тем, за выделенные  и осевшие в карманах средства можно было бы значительно улучшить оснащенность медицинских учреждений. Среди многих депутатов Государственной Думы ФС РФ раздаются голоса о необходимости пересмотра этого закона, явившегося на деле не только одним из механизмов коррупции со значительными «откатами», но и вредным для граждан. Так, лекарства для онкологических больных в соответствии с ФЗ № 94 закупаются по тендерам, и главным критерием при этом является не эффективность препарата, а цена. Например, раньше закупался эффективный препарат аримидекс по 6,5 тыс. рублей, а сейчас тендеры выигрывает его не столь эффективный аналог за 28 рублей. И подобных примеров можно привести множество. Все это не является доказательством создания нормального правового поля в сфере охраны здоровья.

Или возьмем другой ФЗ № 83 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием (???) правового положения государственных (муниципальных) учреждений», распахнувшего ворота для наконец-то узаконенной почти полностью платной медицины, значительно увеличившего объем писанины, поставившего не только врача, но и главного врача в унизительное положение с постоянно занесенным мечом над его головой при химерной свободе действий, выводящего в определенной степени медицинские учреждения из-под юрисдикции ст. 41 Конституции РФ. Когда сейчас власть употребляет слово «совершенствование», то, как правило, следует ожидать ухудшения чего-либо.  Разработчики этого закона уравняли между собой все государственные и муниципальные учреждения науки, образования, культуры и здравоохранения, не понимая того, что театры, например, могут функционировать в автономном режиме друг от друга, а медицинские учреждения - нет, поскольку не могут оказывать весь спектр необходимой медицинской помощи и потому могут существовать только в системе. В этом законе также заложены возможности для коррупции, которые лежат в сфере соответствия или несоответствия между спущенными государственными (муниципальными) заданиями и выделенными средствами, использования имущества медицинских учреждений, поборов с пациентов и последующего распределения «заработанных» средств. Поскольку по закону субсидиарная ответственность с органов государственной и муниципальной власти снимается, то достаточно одного весомого иска от пациента, чтобы ответить на него своим имуществом и закрыть медицинское учреждение. Как оценивает О.Дмитриева, сами бюджетные учреждения по этому ФЗ полностью изменены и считаются бюджетными только по названию, поскольку по правомочиям они являются государственными унитарными предприятиями, которые сами должны зарабатывать за счет договоров и платных услуг, а государство лишь распределяет по ним социальный заказ. И тут суть даже  не  в казенных, бюджетных или автономных учреждениях, а в скрытых за этой организационной мишурой действительных намерениях властей, систематически проводящих в сфере здравоохранения следующую политику: снижение доли ответственности государства за здравоохранение, уменьшение бюджетных расходов (при том, что деньги в стране есть, только они работают не на пользу людям) за счет увеличения финансовой нагрузки на работодателей и самих пациентов. Практически вся медицина благодаря усилиям власти стала сейчас платной для граждан и, видимо, следующим этапом может быть приватизация медицинских учреждений, но не врачами, а чиновниками. Кстати, перевести медицинские услуги из разряда бесплатных в платные чрезвычайно просто. И если из медицинских учреждений удалить сейчас все платные услуги, то система здравоохранения без государственной поддержки просто рухнет. Исходя из всего этого, можно утверждать, что ФЗ №83, снижая бюджетные расходы, прикрытые государственными и муниципальными заданиями, наносит собой существенный вред и для здравоохранения, и для граждан страны. Рассмотрим еще один закон из «созданной принципиально новой правовой базы здравоохранения». Речь идет о ФЗ 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ничего общего с принципами страхования не имеющего, предусматривающего возможности для коррупции, поскольку все собранные средства направляются вначале в ФФОМС, а уже оттуда распределяются по территориям, полностью нивелирующего роль работодателей и страховых организаций, к тому же делающего страховые организации материально заинтересованными в некачественной работе медицинских учреждений. В действительности, с помощью налога на ОМС государство по сути сбрасывает с себя все виды ответственности за оказание медицинской помощи и, в сочетании с другими законами, не несет субсидиарную ответственность. Предполагалось увеличить страховой налог с 3.1 до 5.1% с тем, чтобы полученные дополнительно 460 млрд. руб. направить на программу модернизации здравоохранения, ничего общего с медицинским страхованием не имеющей.

Однако из этого ничего не выйдет, т.к. Т.А.Голикова 20.01.2012 г. на Гайдаровском форуме заявила, что дефицит финансирования российской системы ОМС достиг почти 100 млрд. руб. при нормативе государственных гарантий оказания медицинской помощи на 1 жителя в год- 4102.9 руб. или 136 долл. Дополнительный страховой налог на фонд оплаты труда означает лишь, что работодатель будет недоплачивать зарплату своим работникам, мотивируя это тем, что он оплачивает им страховку на случай болезни. В результате получается, что в системе ОМС, которая является основной частью программы государственных гарантий, за медицинскую помощь платят сами застрахованные, с которых еще дополнительно взимают деньги за платные (и якобы бесплатные) медицинские услуги. Политика та же - сбрасывание ответственности с плеч государства, за которым остается система квотирования, удовлетворяющая потребности пациентов на 20-30%.  

И, наконец, последний из принятых федеральных законов, который являет собой карикатуру на всю систему охраны здоровья.  Это ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Данный закон полностью не соответствует названию, поскольку в нем речь идет не об охране здоровья, а об организации медицинской помощи, поскольку у его авторов отсутствует понимание существенных различий в этих терминах. В отсутствие принятой Концепции закон не содержит перспективную модель охраны здоровья, соответствующую потребностям и ожиданиям наших граждан, т.е. не устремлен в будущее, хотя должен действовать на протяжении многих лет, а лишь узаконивает сегодняшние недостатки здравоохранения. Являясь, в основном, по своей сути законом прямого действия, он практически закрывает перспективы развития законодательства в здравоохранении. Многие права граждан на медицинскую помощь сформулированы, хотя и не совсем корректно, но кто несет ответственность за реализацию этих прав - не обозначено. Вместо ответственности в законе появился термин «полномочия», ни к чему не обязывающий. Исходя из этого, ФЗ должен был состоять из 5 разделов: общий (термины и понятия), все права граждан на охрану их здоровья, ответственные за реализацию каждого права с санкциями за их не обеспечение, права всех категорий граждан на получение медицинской помощи, ответственные за реализацию каждого права граждан. В принятом законе это все не структурировано, размазано или отсутствует. Закон чрезмерно раздут, в нем содержатся сведения, которые могли войти в подзаконные акты, а также сведения, не имеющие отношения к сути закона.   Это всё недостатки закона принципиальные, но постатейных недостатков значительно больше, многие положения статей не просто безграмотные с точки зрения организации медицинской помощи, но и вредные для пациентов.

Так, в статье 84 (п.1) записано, что граждане имеют право на получение платных услуг. Но, во-первых, это никакое не право, и определяется не законом, а финансовыми возможностями и желаниями (если отсутствует прямое или косвенное вымогательство) самих пациентов. Во-вторых, если по закону государство предоставляет такое право, то оно его должно обеспечить, т.е. затем каким-то образом компенсировать затраты.

В статье 58 (п.3) обозначено, что граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы. Вроде бы всё правильно. Однако это право и случаи, когда будет проводиться такая экспертиза, определяются чиновниками. В законе не определено, что такое независимая (от кого?) медицинская экспертиза, как и кем она проводится. В действительности же получается, что право вроде есть, но пациенты его лишены, поскольку именно чиновники определяют порядок и случаи такой экспертизы. Суды назначают экспертизы в учреждениях  судебно-медицинской экспертизы, которые не являются независимыми и подчиняются тем же руководителям, что больницы и поликлиники. Получается, сами лечим, а потом сами же проводим экспертизу этого лечения.

В статье 69 записано, что право на осуществление медицинской деятельности имеют лица, получившие медицинское или иное образование в РФ. Получается, что право вроде есть, а разрешение (т.е. лицензия) на эту деятельность лицам не выдается, поскольку в статье 32 указано, что медицинская помощь гражданам оказывается медицинскими организациями, которым и выдается лицензия. Это - полная глупость. Представим себе, что какая-то больница получила лицензию на производство определенной операции, а врач, ее делавший, уволился и больных продолжают туда привозить. Кто за эти безобразия ответит? Во всем мире врач не является наемным работником, а специалистом, самостоятельно принимающим решения, оттого он и имеет лицензию, независимо от места работы. Можно понять, в какой-то степени, разработчиков нового законопроекта о страховании профессиональной ответственности медицинских организаций перед пациентами, согласно которому исполнителем медицинской помощи является не врач, а медицинское учреждение, которое и должно страховать согласно законопроекту свою ответственность.

За рубежом врач, получающий вполне достойный доход, сам себя страхует на случай возможной врачебной ошибки или его страхует и поддерживает профессиональное медицинское сообщество.

У нас же врачи бедные, и во многих случаях едва выживают, поэтому в случае получения врачом лицензии страховать его деятельность должно взявшее его на работу медицинское учреждение, которое должно создать ему все условия для работы и нести ответственность за него, а врач, в свою очередь, должен нести ответственность перед пациентом.

Поэтому медицинские учреждения должны получать не лицензию, а проходить аккредитацию (как во всем мире), т.е. доказывать, что они располагает всем необходимым для того, чтобы врач, имеющий лицензию, мог нормально работать. Иначе говоря, в данном случае аккредитация - это проверка условий работы.  Понятно, что более правильный подход предусматривает превращение врача, в первую очередь в первичном звене здравоохранения, т.е. в ПМСП, из объекта права в субъект права, что даст ему право на самостоятельность в принятии решений путем выдачи ему лицензии.

Однако на других уровнях здравоохранения в силу сложности технологических процессов и участия в них множества врачей можно пока (на первом этапе) оставить в качестве исполнителя медицинское учреждение и, соответственно, страховать его гражданскую ответственность перед пациентами. Если принять во внимание, что медицинская помощь оказывается только медицинскими организациями (статья 32), то врач на улице или в другом общественном месте не имеет права оказывать медицинскую помощь, что противоречит клятве Гиппократа.  

По данным Федерального фонда ОМС ежегодно суды рассматривают всего не более 400 исковых заявлений  к медицинским учреждениям. Это говорит о том, что пока здравоохранение спасает недостаточно развитая судебная система и недостаточно широкая правовая грамотность пациентов. Поэтому систему страхования именно врачей от возможных врачебных ошибок нужно вводить как можно быстрее. 

Исполком Пироговского движения врачей России уверен, что ни один врач не способен намеренно нанести вред пациенту, а о причинах и характере врачебных ошибок мы уже ранее писали. В статье 67 (п.3, параграф 5) записано, что патолого-анатомическое вскрытие наряду с другими случаями (интересно, какими?) проводятся в случае смерти. В статье, к сожалению, не расшифровано, в каких случаях патолого-анатомическое вскрытие не проводится. В  этой же статье  роль патолого-анатомических вскрытий резко сужена. Видимо, авторы закона не полагали, что в советское время частота вскрытий приближалась к 100% и многие результаты вскрытий по предложению И.В.Давыдовского рассматривались на специальных патолого-анатомических конференциях, которые расценивались как школы обучения врачей.  Не случайно на многих анатомических театрах вывешен по латыни девиз : «Это место, где смерть помогает жизни».  

В статьях 22 и 23 речь идет о праве граждан на получение информации о своем здоровье и о факторах, на него влияющих. Но в первом случае гражданин получает эту информацию от лечащего врача, а во втором- от органов власти, к тому же еще и в порядке, установленным законодательством. А это означает только то, чтобы реализовать свое законное право гражданин для преодоления чиновничьих барьеров должен обладать достаточным  временем, терпением и крепким здоровьем.

Из статьи 46 совершенно выпали целевые профилактические осмотры, направленные на раннее выявление отдельных тяжелых заболеваний.

В п.4 этой же статьи содержится неверная трактовка диспансеризации, которая, в основном, сведена к разовым осмотрам. Между тем, главное в диспансеризации не выявление больных (или на стадии предболезни), а процесс динамического слежения и оздоровления лиц, состоящих под диспансерным наблюдением. Ничего в статье 46 не сказано о профилактических осмотрах организованных контингентов населения (школьников, призывников, ведущих профессиональных групп и т.д.).

В статье 12 нет понимания, что такое профилактика, что она делится на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика (массовая, преимущественно социальная) направлена на сохранение и укрепления здоровья, трудоспособности и активного долголетия людей, вторичная профилактика (преимущественно индивидуальная, социально-медицинская), направлена на предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, и третичная (медицинская) профилактика, направлена на снижение частоты обострений в течение болезней, на снижение вероятности перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Отсюда видно, что лечение является по своей сути одним из важнейших элементов третичной профилактики.

Из-за этого, у авторов закона отсутствует понимание различий между охраной здоровья и медицинской помощью, и они все время путают эти понятия. В статье 21 (п.3) и в статье 33 (п.5) говорится об оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи. Но такой помощи нигде в мире нет, это придумка авторов закона. А есть помощь общего типа (это ПМСП)  и специализированная.

Первичная медико- санитарная помощь (Primary Health care), всегда является врачебной, и в дословном переводе означает первичную заботу о здоровье, а не просто прием заболевших врачом этого звена. В мире - это врачи общей практики, в России - это они же (а их всего 9.9 тыс. чел.), а также участковые терапевты, участковые педиатры и, с некоторой натяжкой, врачи скорой медицинской помощи. На них распространяется специальная синдромальная классификация WONCA (Всемирная организация по семейной медицине) и врачи этого звена выполняют особые функции общего типа в соответствии с рекомендациями ВОЗ. ПМСП должна интенсивно развиваться в городской и сельской местности.

Почти 60% рабочего времени в ПМСП должно быть уделено профилактике, главным образом, вторичной (а по первичной профилактике у ПМСП совместно с санитарно-противоэпидемической службой функция сигнальная, информационная и контрольная путем определения соответствия внешних условий требованиям по критерию здоровья) и раннему выявлению заболеваний и лишь  40% времени уделять работе с больными. Посещения на дому по вызовам пациентов должны осуществлять медицинские сестры, которые в особых случаях приглашают врача.

Именно на уровне ПМСП должен быть реализован постулат Н.И.Пирогова: «Главное назначение врача состоит в научении пациента быть здоровым и лечить тех, кого не удалось научить этому». От того, как сработает первичное звено здравоохранения полностью зависит результативность и эффективность (отношение результатов к затратам) всех последующих уровней оказания медицинской помощи, в т.ч. и специализированной. Вообще, ПМСП настолько многогранна, что требует разработки специального закона.

Согласно принятым мировым канонам, все виды медицинской помощи, взаимодействуя между собой, подразделяются на амбулаторную (out-patient), а у нас это амбулаторно-поликлиническая помощь, и стационарную или больничную (in-patient) помощь, на медсестринскую и врачебную, а вся врачебная помощь делится на первичную медико-санитарную и специализированную.

В свою очередь, специализированная медицинская помощь подразделяется на амбулаторную специализированную  (видимо, авторы закона перепутали ее с ПМСП) и стационарную, включая высокотехнологичную помощь. Все это изложено в любом отечественном учебнике, однако авторы закона оказались слабо подготовленными в сфере организации здравоохранения, что и привело к полному искажению представления о ПМСП. В этой же 21 статье (п.5) говорится о медицинской помощи в неотложной и экстренной форме, но это - бытовой жаргон, который негоже использовать в Федеральном законе.

Точно также в ст.32 (п.4) говорится об экстренной медицинской помощи. Официальное, устоявшееся название этой помощи- помощь по экстренным медицинским показаниям и к ней относится ряд заболеваний (ущемленная грыжа, внематочная беременность, прободная язва, острый аппендицит, острый холецистит и др.).

В статье 14 содержится сплошное словоблудие, непригодное для включения в Федеральный закон. Например, защита прав и свобод человека в сфере охраны здоровья (от кого? что это такое? кто и что делает и как? и т.д.).

В статье 6 (п.3) обозначено, что пациенты имеют право на обеспечение ухода, но это право только продекларировано и ничем не подкреплено. Как показывают диссертационные исследования, тяжелейших больных с инсультом и раком образно говоря выбрасывают из больниц и, поскольку нет хосписов, домов сестринского ухода, такие больные вынуждены находиться дома, создавая гнетущую обстановку среди родных.

Иначе говоря,  желающее казаться цивилизованным государство сбрасывает с себя ответственность за таких больных, перекладывая ее на плечи семьи без какой-либо поддержки. Вообще, в России практикуется не онконастороженность, а преобладает онкобоязнь, поскольку на ранних стадиях, когда лечение может быть эффективным, рак выявляется меньше, чем в четверти всех случаев, да и на лечение у нас тратится почти в 5.5 раз меньше средств, чем в других странах. Из ежегодно умирающих 300 тыс. чел. от этой причины половина могла бы остаться в живых при своевременном обнаружении рака и эффективном лечении. Для пациента с диагнозом рак сразу же возникает огромное число вопросов и проблем. Он находится в полном неведении и не знает, что делать, не может найти четкий алгоритм и доступную информацию о последовательности его действий, тонет в обилии информации о нетрадиционных и шарлатанских методах, в процессе лечения всегда возникает необходимость доплаты или 100% оплаты, непонятно, где лечиться, как, какие есть новые эффективные методы, и, вообще, излечимо ли его заболевание, кто в этом может помочь, простаивание в очередях, проволочки, волокита, потеря времени, снижена доступность, качество помощи недостаточное, пациент не знает своих прав и гарантий государства, в результате стресс, потерянность, ухудшение состояния. Поэтому, что тут можно говорить о медико-социальном уходе за такими больными?

В статье 10 «Доступность и качество медицинской помощи» ничего не говорится о потребностях граждан в различных видах медицинской помощи и степени их удовлетворения, о приближенности медицинской помощи. С разрушением муниципального здравоохранения помощь, особенно на селе, стала малодоступной из-за больших расстояний и нередко даже в Центральной России расстояние до ФАПа составляет 30-40 км. Кроме того, если медицинская помощь в основном платная, то она уже малодоступная. В законе нет понимания того, что такое качество медицинской помощи, чем оно характеризуется, как определяется, оценивается, обеспечивается, как управляется. Если в названии некоторых статей это слово кое-где встречается, то в содержании- практически нигде. Видимо, у авторов этого закона отсутствует представление, что это такое. Не оказалось в законе и места для медико-экономических стандартов (по типу DRG), хотя именно они являются конкретизацией государственных гарантий по финансовому покрытию объема бесплатной для пациентов медицинской помощи в стационарных условиях, поскольку ничего другого в мире не придумано. Нигде в законе не говорится об этапности оказания медицинской помощи, которая является достижением отечественной медицины еще со времен Н.И.Пирогова и блестяще зарекомендовала себя в годы Великой Отечественной войны. Нет в законе даже намека на какие-либо приоритеты. Вместе с тем, хорошо известно, что невозможно все службы здравоохранения развивать одновременно и параллельно, на это не хватит средств даже в самых богатых странах мира. Так, даже при условии значительных дополнительных финансовых вложений в отечественное здравоохранение к 2020 г. можно будет достичь лишь половины нынешнего уровня государственных затрат в странах Европейского союза. А сейчас в абсолютном выражении в расчете на душу населения мы тратим на здравоохранение в 4 раза меньше, чем в Западной Европе, не говоря уже о Канаде и США. Отсюда следует такая закономерность: чем меньше денег, тем выше роль и значение приоритетов. Поэтому нужно, наконец, научиться на каждый период времени выбирать научно обоснованные приоритетные направления развития с учетом их места в общей системе здравоохранения, которые могут дать наивысший эффект.

В статье 34 речь в том числе идет и о высокотехнологичной медицинской помощи - ВМП. Кстати, то, что мы нередко относили к ВМП (hi-tech), во многих странах является рутинной, хотя и дорогостоящей, технологической процедурой. Минздравсоцразвития определяет квоты на ВМП на каждый год, однако из-за нехватки средств такой помощью может воспользоваться лишь малое число нуждающихся. Эта помощь требует весьма значительных трат, и, видимо, в этом есть заинтересованные лица, хотя она составляет всего 1.7% всего объема стационарной помощи. Кстати, потребность в высоких технологиях будет расти, если и дальше заболевания будут, как сейчас, выявляться на поздних стадиях и в тяжелой форме. Во всем мире стараются с помощью организационных мероприятий, акцентированных на предупреждении и раннем выявлении заболеваний, «не допустить» пациента по его медицинским показаниям до дорогостоящего и мало эффективного в целом лечения. А это означает, что вектор развития здравоохранения должен быть направлен в прямо противоположном направлении. И у нас, поскольку 80% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями умирают на догоспитальном этапе и только 20% в условиях стационаров, развитие высоких технологий в больницах и клиниках даст минимальный эффект. Онкозаболевания выявляются в более половины случаев на третьей-четвертой стадии, когда даже ВМП может быть бесполезной.

В статье 80 говорится о программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая, кстати, финансируется не полностью. Получается, что конституционное право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях ограничивается действием программы госгарантий, о которой в Конституции РФ нет ни слова, и предлагает читать ч.1 ст. 41 Конституции РФ следующим образом: «Медицинская помощь гражданам оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет ... самих граждан». Подобный подход в течение многих лет стимулирует развитие платных услуг в государственном секторе, уже оплаченном за счет налогов и взносов, сеет нездоровый бизнес на болезнях и страхе людей.

В статье 21 продекларировано право пациента на выбор врача и медицинской организации, которое было и ранее, но вследствие изложенных в статье бюрократических процедур и ограничений превращается в пустой звук. Так, выбор врача ограничивается согласием врача, оказание специализированной медицинской помощи возможно только по направлению, выбор пациентом  амбулаторно-поликлинического учреждения осуществляется на основе участково-территориального принципа не чаще 1 раза в году, а выбор за пределами места жительства определяется в порядке, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из статьи 2 следует, что медицинская услуга тождественна медицинскому вмешательству, в статье 29 (п.3) подчеркнуто, что государственную систему здравоохранения составляют органы государственной власти и т.д., в статье 48 на удивление записано, что врачебная комиссия, оказывается, состоит из врачей, а в статье 53 черным по белому прописано, что теперь сроки беременности не будут определяться самими женщинами, исходя из последней менструации, или врачами, а утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Кстати в законе не нашлось места для медсестры и врача, а говорится только о лечащем враче. Свою лепту в критику вступившего в действие ФЗ № 323 внесла  Ассоциация родительских комитетов и сообществ России. Так, в статье 7 (п.2) их специалисты усмотрели необоснованное умаление прав родителей при решении любых вопросов, касающихся здоровья их детей, поскольку тут обозначено превосходство прав детей над правами иных граждан, в т.ч. родителей,  и мнение родителей, отличное от мнения врача, будет считаться нарушением прав ребенка на медицинскую помощь, статья 54 (п.2) наносит удар по семьям, по правам родителей на воспитание своих детей, в т.ч. на охрану их здоровья, поскольку дети в 15 лет и наркоманы в 16 лет имеют право на медицинское вмешательство или отказ от него, в п.3 этой же статьи уравниваются дети, находящиеся «в трудной жизненной ситуации», т.е. из малообеспеченных семей, а также дети- сироты и дети без попечения родителей. А поскольку у нас в стране в последние годы никто не застрахован от трудной жизненной ситуации, это создает возможность для невозвращения родителям новорожденных из-за бедности со всеми вытекающими последствиями.  

ВОЗовское определение здоровья (статья 2) имеет скорее общечеловеческое, а не правовое значение, поскольку в юридической практике социальное неблагополучие можно трактовать как угрозу здоровью граждан, а согласно Семейного кодекса РФ, угроза здоровью является основанием для немедленного без решения суда изъятия ребенка из семьи. И ведь в разряд социально неблагополучных может (хотя бы временно) попасть любая семья, а не только та, где родители - бомжи или спившиеся.

Все это нарушает ряд статей Конституции РФ, например, статью 60, согласно которой до 18 лет законными представителями несовершеннолетнего являются родители, статью 19, в которой не умаляются права родителей, статью 38, в которой провозглашено право и обязанность родителей на воспитание своих детей, а также защиту государством семьи, материнства и детства, не обеспечивается в полной мере право граждан на жизнь, провозглашенное в статье 20 Конституции РФ и т.д. До принятия этого закона детское донорство не допускалось. Теперь же в соответствии со статьей 68 (п.2) разрешено донорство детских органов и тканей после смерти ребенка в случае не востребования тела. Согласие родителей для этого не требуется. В результате возникает угроза жизни детей, которые могут стать жертвой криминальных схем, поскольку в соответствии со статьей 2 этого же ФЗ (пп.10 и 11) право заниматься трансплантологией предоставлено даже индивидуальным предпринимателям. Кроме того,  непонятно в угоду кому закон легализует суррогатное материнство как вид бизнеса, что создает теневые условия для  появления целых ферм по выращиванию и продаже детей. Сразу же подчеркнем, что в большинстве стран Европы суррогатное материнство запрещено, а в Германии за это предусмотрена уголовная ответственность.

Мы остановились лишь на некоторых грубых недостатках этого Федерального закона, которого в таком виде принимать было никак нельзя. Видимо, ни члены правительства, ни Президент не вникали в его существо, а  воспринимали сладкие речи Минздравсоцразвития, насколько этот закон хорош и перспективен. Исполком Пироговского движения врачей России последовательно, начиная с середины 2010 г. выступал за внесение серьезных изменений в него на пользу пациентам и врачам. Не спасли закон и принятые поправки к отдельным его статьям, подготовленные группой экспертов под руководством Л.М.Рошаля. Остается лишь надежда на то, что новый состав Государственной Думы ФС РФ и новый Президент РФ прислушаются к мнению медицинской общественности страны.  

Вполне возможно, что к подготовленным нормативно- правовым актам кандидат в Президенты РФ отнес и проект постановления Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам». Это постановление подготовлено взамен действующего постановления Правительства РФ 327 от 13.01. 1996 г., которое по своей сути оказалось выше Конституции РФ, поскольку полностью ей противоречило. Все это является логичным продолжением проводимой в последние годы политики, направленной на резкое уменьшение бесплатной медицинской помощи  с последующей ее ликвидацией, на переход к полностью платной помощи. К проекту данного постановления были сделаны очевидные шаги, обозначенные в принятых ранее законах. 

И это все делается при том, что почти 70% наших граждан являются неплатежеспособными, а 18 млн россиян, только по официальным данным, живут ниже к тому же заниженной черты бедности.  Кроме того, это все действует разлагающе на здравоохранение, на его гуманные и морально-этические основы. Вместо того, чтобы изыскать средства на достойную оплату труда медицинских работников (согласно расчетам минимальная оплата  труда врачей должна составлять в месяц 2500 долл., что намного меньше оплаты труда в других странах и столько же, сколько получал врач –уездный, земский, городской, военный и железнодорожный - до революции), государство  заставляет врачей для их выживания буквально обдирать своих пациентов.  Все эти деяния и законы по сути противоречат основному закону страны. В п.5 проекта постановления записано, что «платные медицинские услуги государственными и муниципальными медицинскими организациями осуществляются в случае, если оказание указанных услуг предусмотрено учредительными документами». Однако в Конституции РФ нет упоминания о платной помощи и нет самого слова «услуга», напротив, там однозначно указано, что именно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно, поскольку она уже оплачена из других источников, формируемых из средств этих же граждан. Поэтому с учетом ст.41 Конституции РФ в ФЗ №323 должно было записано, что в государственных и муниципальных учреждениях платные услуги гражданам не допускаются, а разрешается их оказывать негосударственным организациям, вошедшим в программу государственных гарантий.  Более того, оказывается достаточным вписать в устав государственного медицинского учреждения пункт об оказании платных медицинских услуг и всё, их можно оказывать в любом объеме.  Иначе говоря, разрешение платных услуг диктуется не Конституцией РФ, а отдано на откуп учредителю медицинского учреждения.  Далее, в п.6 проекта постановления уточняюще обозначено, что «медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги», в том числе на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий. Это открывает широкие возможности для перевода как бы бесплатной медицинской помощи в платные услуги (например, по срокам, очередности, по аналогам препаратов, дополнительным методам и т.д. и т.п.). При этом, платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи, в частичном объеме или превышающем объеме (п.8). Это значит, что если у пациента не хватило денег на весь цикл лечения, то им больше никто заниматься не будет. И действительно, зачем медицинским учреждениям оказывать бесплатную помощь, если ее же можно оказать за дополнительные деньги. Это, как считает Лига защитников пациентов, являет собой верх циничности.  Интересна запись в п.11 о том, что основанием для оказания платных медицинских услуг является добровольное волеизъявление пациента, но всем хорошо известно, как легко можно сделать так, чтобы вполне добровольно пациент был вынужден согласиться на платные услуги. И многие ради спасения, скажем, своих детей, вынуждены были продавать свое жилье и становиться бомжами. Таким образом, государство требует с больного человека, пользуясь его страхом перед болезнью и смертью, денег за его конституционное право лечиться бесплатно.  Широкая возможность брать деньги за медицинские услуги ведет к резкому снижению доступности лекарственных препаратов, амбулаторной и стационарной помощи, возможностей для диагностики, к созданию очередей. И фактически это распространяется, в основном, на бедных людей, поскольку состоятельные и богатые люди уже давно лечатся в платных клиниках или за рубежом.  Вот такова забота государства о большей части населения страны. По нашему мнению, все лекарства, входящие в перечень жизненно важных лекарственных средств, должны быть бесплатными для пациентов, к тому же основные и доказанные препараты по рецепту врача должны отпускаться за счет ОМС. Это могло бы послужить первым шагом, поскольку почти во всех развитых странах средства, потраченные больными на лекарства, затем компенсируются либо из государственного бюджета (Франция, Германия, Норвегия, Великобритания, Голландия и др.), либо из регионального бюджета (Испания, Италия), либо из страховых фондов (Словения, Чехия, Венгрия).  Мы уже неоднократно писали о том, что между пациентом и врачом не должно быть денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов. Источник наживы - на бедах пациентов. А это сейчас происходит сплошь и рядом. При таком подходе, и это можно утверждать, медицина заканчивается, умирает и начинается обычный бизнес в виде далеко не цивилизованных рыночных отношений: ты мне деньги- я тебе помощь, а если денег нет- никакой помощи не получишь. Здоровье и услуги становятся товаром, которым можно торговать.

Исходя из изложенного, можно подтвердить высказывание В.В. Путина о том, что у нас действительно создана принципиально новая правовая база, но не для развития, а для окончательного разрушения здравоохранения.

4.Неудовлетворенность качеством медицинских услуг обусловлена квалификацией врачей и медсестер.

Такое утверждение можно рассматривать в качестве попытки переложить ответственность за все те безобразия в здравоохранении, которые не устраивают наших граждан, только на самих медицинских работников. Интересная попытка найти крайних в недовольстве граждан.

Поэтому данное утверждение верно лишь отчасти, поскольку граждане не удовлетворены не только и не столько качеством, но в гораздо большей степени низкой доступностью, повсеместной платностью, примитивным лечением из-за отсутствия необходимых средств, отсутствием внимания государства к проблемам здоровья, невнимательным, а порой и пренебрежительным отношением медперсонала, относительно низкой квалификацией врачей и многим другим. А как еще должны относиться люди, если политика властей направлена на свертывание многих медицинских учреждений. Так, по сравнению с далеко не самым благополучным годом - 1995 г. число больничных учреждений в стране уменьшилось в 2 раза, закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось- 191), 4009 сельских участковых больниц (осталось всего 400), 8 000 ФАПов (осталось 37.8 тыс.), т.е. на селе, где проживает 27% населения и трудятся всего 7.4% всех врачей, усилиями властей практически полностью разрушена система сельского здравоохранения и, несмотря на создание межрайонных больниц на значительном расстоянии,  медицинская помощь там становится практически недоступной. А это значит, что селяне обречены на вымирание. Частный сектор здравоохранение не спасет, т.к. в нем насчитывается только 4.1 тыс. больничных коек из 1339.5 тысяч (в 1995 г. их было на 511 тыс. больше). Уменьшение затронуло практически все койки, кроме онкологического профиля (их сейчас 39.7 тыс.).  В дневных стационарах насчитывается всего 83.1 тыс. коек дневного пребывания. Число амбулаторно-поликлинических учреждений с 1995 г. уменьшилось на 5339 и составляет 15732, уменьшилось на 136 и число самостоятельных стоматологических поликлиник, в т.ч. детских- на 16, а число стоматологических отделений в поликлиниках и амбулаториях сократили  в 2.3 раза. Значительно (на 1000) уменьшилось число санаторно-курортных организаций и на всю страну их осталось всего 1945. Уменьшилось и число домов ребенка (на 25) и теперь их насчитывается 227. Число диспансеров уменьшилось на 600 и составило 1048, а на селе их число стало в 2 раза меньше. Уменьшилось число больниц скорой помощи, На 232 единицы уменьшилось число станций (отделений) скорой медицинской помощи, а число лиц, которым оказана скорая помощь, систематически уменьшается и достигло 50,7 млн. Число врачей составило 715,8 тыс. чел., в т.ч. врачей общей практики- всего 9.9 тыс. (а должно быть в 30 раз больше), педиатров-68.9 тыс. Численность средних медицинских работников составляет 1508.7, в том числе 160.1 тыс. фельдшеров и 64.9 тыс. акушерок, причем число и фельдшеров, и акушерок систематически уменьшается. Соотношение врачей  и средних медработников- 1: 2.1, а должно быть в 2.5 раза больше. Приведенные цифры лучше всяких слов свидетельствуют о разрушительных силах в здравоохранении (ломать- не строить) и о некоторых серьезных причинах неудовлетворенности граждан.

Проблемы качества медицинской помощи (международный опыт, Кохрановские центры, базы данных, триада А.Донабедиана, оценка, обеспечение, управление, серии ИСО, доказательная медицина, клинические рекомендации, стандарты, протоколы, врачебные ошибки и т.д.) настолько значительны, что требуют самостоятельного рассмотрения, поскольку не так уж много специалистов в нашей стране полностью владеют этим материалом. Судя по подготовленным документам, работники отраслевого министерства только кое-что слышали об этом, поскольку в ФЗ №323 качество медицинской помощи никак не обозначено, а стандарты имеют экономическую направленность. Поэтому в ответ на утверждение кандидата в Президенты РФ остановимся лишь на некоторых проблемах медицинских кадров.  Действительно, среди врачей есть не так уж мало случайных и равнодушных людей, не соответствующих по своим личным качествам врачебному гуманизму. Если человек в детстве, к примеру, мучил кошек или привязывал к их хвостам консервные банки, то из него хороший врач не получится, в лучшем случае - патологоанатом. Поэтому многие годы я настаиваю на том, что не каждый должен и может быть врачом, что нужно ввести отбор к врачебной профессии. Вообще отбор следовало бы ввести к тем профессиям, у которых ошибки имеют огромную социальную значимость и не сразу проявляются (врач, юрист и педагог). Ведь сданный успешно вступительный экзамен по химии или биологии вовсе не означает, что из выпускника получится хороший врач (а плохие нам не нужны). Исходя из этого, можно разработать «портрет» врача, т.е. создать набор характеристик, требований и обязательных качеств, которыми должен обладать врач. Проведя такое тестирование, можно выдавать абитуриенту соответствующие рекомендации перед вступительными экзаменами. Далее, в стенах высшего учебного заведения нужно не столько пичкать студента  различными сведениями, вплоть до примитивной зубрежки, а учить его клинически мыслить, рассматривая организм и отдельные системы в норме и патологии. Это означает переход от традиционного попредметного обучения к проблемно-предметному.   Поскольку у нас сейчас  в первичном звене здравоохранения  врачей чрезвычайно мало (не более 10-12%, а должно быть не менее 50%), то целесообразно в медицинских вузах создать факультеты общей практики и организовать взаимодействие различных кафедр для подготовки врачей широкого профиля.  Пора уже от массового образования перейти на более индивидуальное (штучное), для чего соотношение преподавателей и студентов с 1: 8-12 необходимо довести  хотя бы до 1: 4. В целях более равномерного распределения врачей по территориям и уровням здравоохранения необходимо восстановить систему распределения выпускников. Для этого абитуриенту необходимо предоставлять государственный кредит на обучение,  по завершению которого он должен либо вернуть кредит и быть свободным в трудоустройстве, либо отработать этот кредит в том месте, которое определит государство. Для направления выпускников на село или в отдаленные районы им необходимо выделить подъемные и предоставить полный пакет социальных услуг, в т.ч.бесплатное жилье, коммунальные платежи и т.д. Нужно сделать так, чтобы врачи получали разрешение на деятельность (раз в 3 года), т.е. лицензию с учетом накопленных баллов за публикации, участие в конференциях, семинарах, курсах обучения и т.д., а медицинские организации проходили аккредитацию (раз в 5 лет).  Для врачей необходимо восстановить систему непрерывного последипломного образования (двух- и трех- звеньевую систему, обучение на рабочем месте в медицинской организации более высокого уровня, участие в патолого-анатомических и других конференциях, научно-практических семинарах, обучение на курсах усовершенствования на местных и центральных базах и т.д.). Все эти меры позволят значительно повысить качество подготовки и работы врача, что позитивно отразится на удовлетворенности пациентов и результатах оказания медицинской помощи. Нельзя механически сравнивать обеспеченность населения врачами у нас и в странах Запада. Врач у нас и врач у них - это разные понятия. Мы к врачам относим физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре, санитарных врачей и т.п., которые в других странах не только не относятся к врачам, но и не являются медицинскими специальностями. Поэтому, если сейчас у нас обеспеченность населения врачами составляет 50 на 10.000, то по международным критериям их будет всего 28,5. Исходя из этого, говорить о переизбытке врачей неправомерно, можно лишь сетовать на их крайне неравномерное распределение (преимущественно в городах,  в стационарной помощи и в третичном, тыловом здравоохранении), квалификацию и отношение к пациентам. О том, какой должна быть минимальной оплатой труда врача, мы уже писали. И если к этому добавить специальный пакет социальных услуг, лишиться которого для врача будет накладно, то тогда можно смело запрещать оказание платной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.  И это будет полностью соответствовать Конституции РФ. Особое внимание следует уделить медицинским сестрам, на которых практически держится вся повседневная рутинная медицинская работа. Если они будут лучше обеспечены и рейтинг их профессии в стране повысится, то и отдача от них, не как от помощников врачей, а как от самостоятельного института значительно повысится. И вообще, необходимо принять все меры государственного характера не для принижения статуса врача, а для его существенного повышения, повышения престижности его работы, поскольку он несет ответственность за самое важное и дорогое, что есть у человека- его здоровье и жизнь.  Нужно восстановить существовавшую ранее кадровую медицинскую политику в стране и Совет по кадровой политике при министре.   Если все это сделать по уму, то тогда и значительно  возрастет удовлетворенность пациентов и населения в целом.

5.Акцент нужно делать на амбулаторном лечении.

Это утверждение кандидата в Президенты не очень верное. Видимо, он не знаком с работами Гиппократа, который считал, что болезни легче (и дешевле) предупредить, чем лечить (даже в амбулаторных условиях). Поэтому акцент в здравоохранении нужно делать на первичной и вторичной профилактике, на возможно раннем выявлении заболеваний. В медицинской службе за это может нести ответственность только первичная медико-санитарная помощь, которая должна тесно взаимодействовать с государственной и муниципальной системой охраны здоровья. Что это означает- изложено ранее. А вектор самого процесса лечения должен быть направлен от ВМП к специализированной стационарной медицинской помощи, от специализированной стационарной- к стационарной помощи общего типа, от стационарной медицинской помощи к амбулаторной специализированной, от амбулаторной специализированной к амбулаторной помощи общего типа, т.е. к ПМСП. Кстати, такие тенденции прослеживаются во всех развитых странах. У нас же в связи со слабым развитием ПМСП и почти повсеместной платной амбулаторной помощью растет доля тяжелых, хронических и запущенных заболеваний, которые затем усиленно и бесплатно лечатся в стационарах, в т.ч. с применением дорогостоящих технологий. В результате получается одна из самых неэффективных систем здравоохранения: затраты растут, а результаты не улучшаются. Не улучшают здравоохранение и используемые принципы: деньги следуют за пациентом и оплата за пролеченного больного. Получается, что медицинские учреждения и фармацевтическая сеть материально заинтересованы не в увеличении числа здоровых, а заинтересованы в росте числа больных (и даже тяжелых больных), ибо, чем больше будет больных, тем больше средств получит медицинское учреждение и тем больше они будут потреблять лекарств. Это направление, как и многие другие в нынешнем здравоохранения, является тупиковым.

6.Реформы должны обеспечивать достойную оплату труда.

Кто бы с этим утверждением стал спорить. Только в статье обещано увеличение зарплаты врачам до 200%  от средней по конкретному региону и, как в истории с Насреддином из Бухары, только к 2018 г., а доходы среднего медперсонала повысить до непонятного «эффективного уровня».  Можно так, а можно не привязывая зарплату врачей к другим отраслям, что делалось в советское время. Факт, как говорится на лицо, зарплату врачам и средним медицинским работникам нужно увеличивать в разы. Однако, целесообразно это сделать одновременно с реализацией комплекса обозначенных ранее мероприятий. На моей памяти участковым врачам повышали зарплату 4 раза, последний раз это было зурабовское повышение, однако эти меры, не подкрепленные другими, к  существенному улучшению работы врачей не приводили.

7.Необходимо повысить авторитет профессиональной среды.

С этим положением нельзя не согласиться, поскольку профессиональная медицинская среда является составным элементом гражданского общества в стране. В настоящее время в стране существует несколько крупных профессиональных медицинских объединений. Это Российская медицинская ассоциация (РМА) - руководитель проф. Саркисян А.Г.- самое опытное врачебное объединение, воссоздавшее Пироговское движение врачей России и регулярно проводящее Всероссийские Пироговские съезды врачей, член Европейского форума медицинских ассоциаций (ЕФМА) и ВОЗ. Кстати после одного из съездов его делегатов принял Президент РФ В.Путин. Далее - Российское медицинское общество (РМО) - исполнительный секретарь Михайлов Л.А.-, состоящее из отдельных профессиональных объединений по медицинским специальностям. РМО является членом Всемирной медицинской ассоциации и Европейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ. Национальная медицинская палата (НМП) - президент проф. Рошаль Л.М.- создана  недавно, ее учредителями явились самые разные общественные организации  и она уже имеет целый ряд региональных отделений, Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики - президент Каменев А.А.- объединяет частнопрактикующих врачей, Ассоциация медсестер России - руководитель Саркисова В.А., активно работающее объединение медицинских сестер. Есть еще много других более мелких, но не менее значимых профессиональных медицинских организаций. Все они более года тому назад добровольно решили присоединиться к Пироговскому движению врачей России с тем, чтобы выступать единым фронтом, отстаивая чисто профессиональные, а не трудовые и производственные интересы медработников (это- прерогатива Профсоюза медицинских работников). К сожалению, формальное объединение не переросло в реальное, и практически все организации действуют самостоятельно, не всегда согласовывая свои усилия и позиции. Тем не менее, именно Пироговское движение врачей России может быть для них для всех объединяющим началом, что будет способствовать росту авторитета профессиональной среды. По примеру других стран к профессиональному медицинскому объединению могут со временем  отойти некоторые функции, которые сейчас выполняет министерство  (последипломное усовершенствование, подготовка стандартов качества, аттестация медработников и т.д.). Кроме того, в соответствии с решениями Всероссийских Пироговских съездов врачей необходимо при Президенте РФ создать «Национальный совет по охране здоровья», в т.ч. из числа членов Пироговского движения, с двумя основными функциями: содействие в выработке Национальной стратегии в сфере укрепления здоровья и его охраны и проведение профессиональной экспертизы предлагаемых преобразований, подготовленных законопроектов и принимаемых решений в сфере охраны  здоровья и организации медицинской помощи. И тогда, как и в других странах, здравоохранение займет достойное место в системе государственных ценностей, а авторитет медицинских работников существенно повысится, повысится и их ответственность перед гражданами страны.

8.Руководители здравоохранения должны декларировать свои доходы.

Нужно сказать, что только путем даже честного декларирования своих доходов коррупцию в стране не победить. Из примера других стран, добившихся успехов в борьбе с коррупцией, необходимо  декларировать руководителям любого уровня, чиновникам и т.п. не только свои доходы, но и доходы родственников с периодической проверкой декларации реальным доходам и расходам, ввести даже не столько административные или экономические санкции, сколько моральные, покрыв позором не только коррупционера, но и всю его семью. Кроме того, необходимо ввести налог на роскошь и прогрессивный налог на доходы, освободив от подоходного налога малоимущих и лиц с небольшими зарплатами (до 30 тыс.).  Что же касается  некоторых отдельных руководителей здравоохранения, то основным источником их незаконных доходов являются тендерные закупки медицинского оборудования и медикаментов в соответствии с ФЗ № 94, который нужно менять в срочном порядке, закрывая лазейки для возможных «откатов».

Таким образом мы рассмотрели некоторые положения статьи В.В. Путина в отношении сферы здравоохранения. Правда, в отличие от публичных выступлений, в ней содержится мало конкретных обещаний, которые легко проверяемы, а, в основном, перспективные намерения. Конечно, проблем в улучшении здоровья и охране здоровья граждан имеется гораздо больше, чем изложено в данном материале, и специалистам в этой сфере деятельности, а не в чисто клинической, лечебной медицине, хорошо известно, как их можно решить. Нет сомнения в том, что люди то ли в первом туре, то ли во втором все равно отдадут свои предпочтения В.В. Путину, который и станет Президентом России. Это несмотря на то, что человеко-ориентированная программа преобразований внутри страны партии Справедливая Россия импонирует мне и многим людям. Тем не менее, этим материалом хотелось бы обратить внимание будущего Президента на проблемы здоровья граждан и охрану здоровья, с тем, чтобы, сняв розовые очки, изготовленные Минздравсоцразвития, реально оценить ситуацию и наметить перспективы ее существенного улучшения. Страна постепенно выбирается из стадии обскурации (по Л.Н.Гумилеву) и входит в созидательный пассионарный период, для которого нужны измененные или другие люди.