Реалистичность программ превентивной наркологии и собственное здоровье профессионального цеха

П.И. СИДОРОВ - академик РАМН, ректор Архангельского медицинского университета

Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

В прекрасном докладе Татьяны Борисовны очень ярко прозвучали все основные тенденции и эпидемиология наркотизма. Отмечены основные клинические проблемы наркологии. Поэтому в своем выступлении, я остановлюсь в основном на вопросах социальной и превентивной наркологии, так или иначе касающейся любого из нас, независимо от специальности. Учитывая формат XXI века, уместно вернуться назад и вспомнить, что именно наш профессиональный цех, и именно под знаменами Пироговского движения 85 лет назад в 1915 году начал поход против алкоголизма. Тогда это было записано в резолюции достаточно трогательными словами: «Нет ни одного органа в человеческом теле, который бы не подвергался разрушительному действию алкоголя. Алкоголь не обладает ни одним таким действием, которое не могло бы быть достигнуто другими лечебными средствами. Нет такого болезненного состояния, при котором необходимо назначать алкоголь на сколько-нибудь продолжительное время». Вот с этого мы с вами начинали 85 лет назад. Прошел почти век. Медицинские показания к применению алкоголя были в Большой медицинской энциклопедии в советские времена и во всех изданиях справочников лекарственных средств. Последние годы отмечены многотиражными изданиями разнообразных энциклопедий, справочников по лечению вином. Сегодня на любом книжном базаре завалы книг, в которых содержится что, где, как, с каким энтузиазмом можно лечить спиртным - от самогона до коньяка. Все это свидетельство того, что чисто здравоохраненческие и медицинские подходы к проблемам наркологии заведомо обречены. Место и роль алкоголя и наркотиков многообразны и многофункциональны. Они сопровождают человечество на протяжении всей его истории.

В начале XXI века важно выделить качественно новую роль алкоголизма и наркомании как системных эпидемических соци­альных недугов, бросающих вызов современной цивилизации. За всю свою историю человечество успешно пережило множество катастроф как природного, так и социального характера. Ирония истории человечества заключается в том, что уничтожить оно мо­жет себя только само. И все более значимым инструментом этой аутоагрессии становятся социальные недуги, приобретающие ста­тус болезни цивилизации. Как здесь не вспомнить Марка Твена, который говорил, что цивилизация - это машина, фабрикующая потребности, в которых нет необходимости.

Татьяна Борисовна убедительно показала динамику наркома­ний, но мы с Вами прекрасно понимаем, что какие бы средства борьбы мы не сочинили и не сконструировали сегодня, завтра воз­никнут новые и более агрессивные формы зависимости.

Оценка наркомании и алкоголизма как болезни цивилизации, требует максимально возможного обобщения в подходах к выра­ботке стратегий развития наркологии. Можно смело сказать, что за последние десятилетия именно наркология оказалась зоной роста для всей социальной психиатрии. Уникальная плотность и глобальность реформ, пережитых советской и российской нарко­логией, позволяют сделать выводы не только о том, как не надо ра­ботать, но и что следует сделать для сдерживания реальных мас­штабов алкоголизма и наркоманий.

Прежде всего, нам надо самим быть трезвыми в оценках ресур­сной базы собственно здравоохраненческой наркологической службы и возможностей антиалкогольной и антинаркотической политики. В последние годы наркотическая служба финансирова­лась на 15-20 процентов от потребности. Я не буду останавливать­ся на всех нам понятных и грустных цифрах, но это так или ина­че характеризует те руины, в которых она оказалась.

Сегодняшний бюджет Российской Федерации составляет по­рядка 20 миллиардов долларов, в то время как в США расходует­ся 76 миллиардов долларов в год только на наркологические программы. И 74 миллиарда долларов - на психиатрические. В то же время, сколько бы человечество ни вложило в политику преодоления социальных недугов, их все равно не удается искоренить. Максимум, что возможно, хотя бы приостановить процесс расширенного воспроизводства.

Говоря о трезвой оценке ситуации, нельзя не вспомнить недавнюю попытку дискуссии о стиле рекламы пива на телеэкранах с точки зрения здравоохранения. Мы так от души получили по пятой точке, что чуть было не расстались с последними иллюзиями о приоритетах общественного здоровья во внутренней политике страны. Сегодня и мы, и все население обречено получать эстетическое наслаждение от рекламы пива на всех телеканалах. И мы же с вами понимаем, что это лишь первый этап. Если наших детей, наших подростков загонят в пивную культуру, то вторым шагом будет обязательное употребление наркотиков.

Исходя из реалий сегодняшнего российского социума, представляется возможным выделить следующие основные стратегии развития наркологии в начале XXI века.

Первая - интегральная стратегия. Предполагает тесное взаимодействие с сопряженными сферами, социальной работой, клинической психологией, педагогикой. То есть это установление связей между социальной политикой в целом и ее отдельными частями, между всеми субъектами и объектами профилактического и лечебно-реабилитационного процесса. Одним из следствий развивающихся интеграционных процессов стало появление 5 лет назад в Российской академии медицинских наук новой специальности, благословленной Валентином Ивановичем (ред. - президентом РАМН, академиком В.И. Покровским), - экологии человека, в рождении которой существенную роль сыграла социальная и наркологическая тематика. На региональном поле «ближнего» европейского севера наш Северный медицинский университет уже 5лет готовит социальных работников, клинических психологов, менеджеров, востребованных в наркологических и психиатрических программах и работающих в партнерском режиме. Рождение более профессионального подхода в защите психического здоровья произошло по инициативе тогдашнего министра здравоохранения Дмитриевой Татьяны Борисовны. Именно так построен реабили­тационный процесс у наших северных коллег в Норвегии. Один врач-психиатр ведет четырех пациентов. Такая же нагрузка на социального работника и клинического психолога. Каждый из них ведет единую историю болезни, и они взаимно консультиру­ются, если в этом возникает необходимость. При этом все лечебно-реабилитационные программы социально-психолого-медицин­ские по своей идеологии. Удельный вес собственно медицинской составляющей в этих программах минимален.

Интегральная стратегия предполагает системный подход к ви­дению всего фронта социальных недугов и мероприятия должны тесно переплетаться и взаимно дополняться с антиалкогольной и антинаркотической политикой.

Однако уже в пятом составе правительства РФ блуждает кон­цепция антиалкогольной политики. Независимо от нее вызрева­ет федеральная целевая программа по борьбе с наркоманией, ко­торую продвигает МВД. Конечно, политика наступления на со­циальные недуги должна быть единой и общегосударственной. Интегральные подходы - это признание того факта, что для ме­дико-социальных болезней, какими являются алкоголизм и нар­комания, одной традиционной диагностики недостаточно. Диаг­ноз должен быть функциональным и, помимо стадий и типа течения болезни, включать оценку личности и степени ее социаль­ной адаптации.

Многочисленные работы убедительно показали отсутствие пря­молинейных корреляций в плане отклоняющегося поведения лю­дей с биологическими индивидуальными особенностями с макро-, микро- или иными факторами социальной среды. Практически любая нозологическая форма того или иного социального недуга обнаруживает единый комплекс этиопатогенетических факторов, причин и условий развития. Поэтому экстранозологический под­ход можно рассматривать как методологическое требование, по крайней мере, к социальной наркологии, предмет которой отли­чается междисциплинарностью и полиэтиологичностью.

Третья программа - целевая стратегия. Развитие наркологии требует ориентации на достижение и удержание конкретных рубежей, в том числе в области распространенности алкоголизма и наркомании. Этот принцип уже с советских времен эксплуатиру­ется на декларативном уровне, но до сих пор не реализован в ре­альной структуре и практике наркологической службы. И сегод­ня вполне в советском стиле финансируются инерционные струк­туры и рутинные процессы, а не результаты и достижения. Целе­вой подход реализован во многих странах, где финансируется не диспансер или служба, а конкретная программа, пролонгирование которой прямо зависит от этапного результата. Программные под­ходы в принципе невозможны без повышения объективности и корректности наркологической статистики. Уровень латентности всех социальных недугов очень высок. Сегодня еще более убедительный давно известный тезис о том, что причина алкоголизма – сам алкоголизм, его расширенное и неконтролируемое воспроизводство. Этот вывод в равной мере применим к любому социальному недугу. Масштабы распространенности алкоголизма и наркомании имеют сегодня эндемические характеристики и представляют реальную угрозу для общественного здоровья нации.

Представляются очень важными методологические задачи, количественное определение доли наркологической составляющей в уровне деградации этнического и общественного здоровья.

Четвертое - гуманистическая стратегия. Развитие наркологии требует учета интересов и прав личности пациентов при осуществлении лечебно-реабилитационных программ. Баланс административно-правовых и воспитательных мер в процессе преодоления социальных недугов. В области производства и реализации спиртного Россия имеет сегодня уникальную по степени агрессивности модель пренебрежения правами потребителя, когда нелегально коррумпированные производители действуют только исходя из собственных экономических интересов, откровенно злоупотребляя и несовершенством законодательной базы и любыми нравственными нормами. Актуальной остается задача развития самосохранительных стратегий поведения в рамках общей защиты прав потребителей, сообщества больных и их родственников. Существенно организующую роль в этих процессах уже сегодня играет профессиональный отряд социальных работников, выпуск которых налажен в медицинских вузах страны. Это направление открывает широкие перспективы к участию не только светских, но и религиозных институтов в профилактике зависимости. В Европейском Союзе мощное антиалкогольное, антинаркотическое католическое движение объединяет не только молодежь и подростков, но и семьи. Форма работы с населением самая разнообразная: от бесед с небольшими группами при местном костеле до проведения фестиваля песни и организации отдыха. Надо сказать, что до революции с Пироговским движением и антиалкогольным движением тесно сотрудничала право­славная церковь, и при каждой церкви в стране было свое обще­ство трезвости. Они, правда, не здорово могли договориться с гражданскими обществами трезвости, но церковь уже тогда ак­тивно участвовала в этом движении. Так или иначе, опыт анти­алкогольной и антинаркотической профилактики имеет практи­чески каждая мировая религия - христианство, ислам, буддизм, иудаизм. Эти формы работы наиболее органичны для каждого народа, так как учитывают духовные традиции конкретного этноса. Именно гуманистические стратегии в сочетании со всеми измерениями личности - психическими, духовными, биологическими - являются мощным потенциалом для развития профилактической наркологии.

В рамках договора о сотрудничестве Минздрава России с Московской патриархией, наверное, было бы уместно провести совместную конференцию и сформировать программу духовной рекон­струкции личности с проблемной зависимостью.

Несколько лет назад выпало оказаться в одном из католичес­ких монастырей в Польше, специализирующемся на лечении про­фессионального отряда ксендзов, имеющих проблему зависимос­ти. Особенно тронуло душу, что психотерапевтом в этом центре работал наш выпускник, защитивший докторскую диссертацию в Польше. Вообще реабилитационных центров для наркоманов и алкоголиков в России практически нет. Все основные функцио­нальные нагрузки несут психологи и социальные работники вме­сте с парапрофессионалами.

И пятое - превентивная стратегия. Она универсально и мини­мально зависит от нозологической специфики социального неду­га. Лучшей гарантией от любых беляций является воспитание гар­моничной личности, способной конструктивно самоутверждаться на социально значимом поле. Только состоявшаяся личность мо­жет воспитать личность. Вопрос к нашим педагогам, к нашим кол­легам по «бюджетному цеху», какая у них зарплата и как при этой зарплате можно воспитать в себе личность и еще что-то трансли­ровать своим ученикам?

Любые превентивные стратегии реализуемы только в ситуации высокого или хотя бы достойного качества социальной жизни и соответствующего смыслового ее наполнения. Если в генезе алко­голизма и наркоманизма можно выделить варианты и от сытости, и от бедности, то нынешняя профилактика в режиме лечебного голодания нищих - это верх цинизма.

Основная российская проблема сегодня в ресурсном и матери­альном обеспечении, примата предупреждения над наказанием, воспитания над перевоспитанием, раннего выявления над малоус­пешным лечением.

Специфический компонент в профилактической стратегии мо­жет привнести раннее прогнозирование нарушений этанол-окисляющих систем человека. Гипотетически вполне формулируемая задача - конструирование так называемой антиалкогольной при­вивки, запускающей механизм полной непереносимости алкого­ля у представителей группы риска.

В консультативной поликлинике нашего университета уже два года оказывается услуга населению, студентам в том числе, по оп­ределению индивидуальной дозы алкоголя, индивидуально физиологической дозы алкоголя, которую может переносить, метаболизировать конкретный организм. Услуга стоит 100 рублей, и, как ни странно, пользуется спросом. То есть вопросы культуры в медицинской студенческой среде достаточно высокие, они пони­мают, что свои пределы и свои рамки надо представлять.

Примитивные стратегии должны быть более многовариантны­ми, учитывающими особенности возрастных, половых и этничес­ких групп. Так, на примере одного из населенных пунктов Ненец­кого автономного округа нами показана перспективность созда­ния модели этноэкологического фактора. Одним из обязательных условий ее функционирования является полный и добровольный отказ от употребления спиртного. Это обусловлено известной недостаточностью этанол-окисляющей системы у коренных народ­ностей Крайнего Севера. Хотя в резервациях США сухой закон -обязательное условие их функционирования.

Выдвинутая стратегия развития касается в основном социаль­ной наркологии, отражающей гражданскую позицию всего вра­чебного цеха. Возможности здравоохранения в сдерживании рас­пространенности алкоголизма и наркомании очерчиваются кру­гом биологических причин и медицинских последствий, с которы­ми работает наркологическая служба.

Особая плоскость обсуждаемой проблемы - это распространенность алкоголизма и наркомании среди врачей. По обобщенным зарубежным и отечественным публикациям полных трезвенников в наших с вами рядах 10-12%, больных алкоголизмом - 5-7%, распространенность алкогольного цирроза печени у врачей встречается в 3 (три) раза чаще по сравнению с населением в целом, что  говорит о большой латентности, раннем начале и продолжительности врачебного алкоголизма.

Помня, что все социальные недуги теснейшим образом пере­плетены и дополняют друг друга, отмечу, что 14% студентов про­фессионально (!) занимаются проституцией и еще 12% выражают внутреннюю готовность к такого рода «трудовой деятельности». И не знаем, много это или мало, но то, что мы должны «диагносцировать» социальное здоровье нашего профессионального цеха, это задача совершенно очевидная.

Воспитательная и нравственно-ценностная составляющая в подготовке врачей, социальных работников и клинических  психологов должны быть особо прописаны в наших учебных программах. В психологическом консультировании есть известное правило: пока ты никто, тебя никто не слышит. Применительно к теме нашего пленарного заседания можно сказать, что пока врачебный цех будет оставаться на сегодняшнем ущербно низком социально-экономическом уровне в российском социуме, шансов быть услышанными и воспринятыми властью у нас, прямо скаже, немного. Именно поэтому важно эффективно использовать возможности общественного Пироговского движения, дополняющего государственную политику Минздрава.

В решении нашего пленарного заседания должно прозвучать требование внятной антиалкогольной и антинаркотической политики, имеющей реалистичные, достижимые цели, определяющей место здравоохранения и механизмы межведомственного взаимодействия всех субъектов, защищающих общественное здоровье нации.