 |
 125284, г. Москва, улица Поликарпова, д. 12. E-mail: rmass@yandex.ru |
Доклад Оргкомитета VII (XXIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей "Модернизация современного здравоохранения: намерения и угрозы"
VII (XXIII) Всероссийский Пироговский съезд врачей
Москва, 26-27 ноября 2010 года
Модернизация современного здравоохранения: намерения и угрозы
Доклад Оргкомитета
Введение
Съезд приветствует и полностью одобряет инициативу Оргкомитета VII (XXIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей, благодарит его за большую работу по подготовке к Съезду, за усилия по выполнению наказов предыдущих Съездов, высказывавшихся за единство профессионального врачебного движения.
В настоящее время в стране отмечается выраженная тенденция к консолидации общественных сил, и врачи не могли стоять в стороне от этого процесса. Съезд приветствует и одобряет подписанные рядом профессиональных объединений Соглашения об объединении усилий в рамках единого, воссозданного в 1995 году Пироговского движения врачей, призывает присоединиться к нему и другие общественные и научные медицинские организации, а также подписать Соглашения о взаимопонимании и сотрудничестве и с другими общегражданскими и общественными организациями (в том числе и международными) в достижении общих целей - повышения уровня здоровья граждан России и улучшения доступности и качества медицинской помощи.
Созыв очередного Всероссийского Пироговского съезда врачей ("общероссийского врачебного консилиума") определялся, исходя из ряда причин: из желания отметить 200-летие со дня рождения Н.И. Пирогова, тем более, что ВОЗ объявила этот год годом Пирогова; 15-летия возрождения Пироговского движения российских врачей, но, прежде всего, из необходимости оценить и обсудить на современном этапе состояние медицины и здравоохранения (медицинской науки и практики, а также системы здравоохранения в целом) в Российской Федерации, уроки и перспективы реформирования и развития здравоохранения.
Фактически на V1I Пироговском съезде будет обсуждаться главная проблема - "Здравоохранение России - 15 лет преобразований. Что дальше и как?".
Это включало вопросы: Задачи и организация Пироговского движения врачей России и роль медицинских общественных организации в развитии здравоохранения; Отчетный доклад Исполкома ВПСВ; Модернизация здравоохранения: возможности, проблемы, риски; Правовое и экономическое положение врачей; Медико-социальная Хартия РФ ("Трехсторонний общественный договор в здравоохранении"); Концепция о правах и ответственности пациентов; Концепция о правах и обязанностях врачей в РФ; Обращения: к Президенту РФ, к Правительству РФ, к медицинским работникам и населению.
Съезд проходит в период, когда между отдельными группами населения образовалась огромная социальная и экономическая пропасть по доходам и возможностям, что само по себе не должно устраивать ни граждан, ни органы власти. Здравоохранение может в определенной мере нивелировать эти различия, поскольку не может быть отдельного здравоохранения для богатых и бедных, и все должны получать необходимую помощь по единым научно обоснованным медицинским стандартам и в соответствии с международно признаваемыми принципами социальной справедливости и социальной ответственности.
Многие перечисленные выше вопросы обсуждались и на предыдущих шести Пироговских съездах, они доводились до Президента РФ, Федерального Собрания, Правительства и широкой общественности. Врачебные предложения выслушивали, порой даже приветствовали, но реальных действий по развернутому диалогу между врачами, пациентами (населением), правительством (властью) и обществом развернуто не было.
Тем временем административные решения и даже законы продолжали приниматься без учета профессионального экспертного мнения врачей и ученых. Многие из этих решений до конца не продуманы, а некоторые даже опасны. В значительной степени это связано с деятельностью Министерства здравоохранения (ныне Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации), частая смена руководства которого, видимо, не позволяет освоить все стороны и грани управления здравоохранением, требующего сочетания, с одной стороны, политического, экономического и административного подходов при постановке целей перед системой здравоохранения и в создании условий для ее эффективного функционирования, а с другой - глубокого научного, методологического и профессионального понимания сущности и особенностей системы здравоохранения, знаний и умений решать встающие перед ней задачи. Отсутствует понимание того, что в основе здравоохранения находятся взаимоотношения "пациент - врач", которые являются главными субъектами всей системы, неделимой "молекулой здравоохранения", а не медицинские организации или органы управления, представляющие собой хотя необходимую и важную, но всего лишь надстройку к базису, главным предназначением которой является создание надлежащих условий и обеспечение наиболее эффективного взаимодействия в микросистеме "врач - пациент".
Съезд считает необходимым еще раз дать краткий анализ динамики здоровья и здраво-охранения, дать своего рода "врачебный диагноз и рецепт" - рекомендации руководству страны, населению, самой врачебной профессии, руководителям Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (в дальнейшем МЗСР).
В развитие традиций всех предшествующих двадцати двух Пироговских съездов врачей настоящие информационные материалы показывают через призму рассматриваемых документов и обсуждаемых на съезде вопросов объективную картину состояния здоровья и здравоохранения в стране. Эти информационные материалы составлены Оргкомитетом Всероссийского Пироговского съезда врачей, исходя из основного доклада и намеченных направлений обсуждения на съезде, представляют собой предварительное мнение многих делегатов съезда и могут служить основой для принятия съездом заключительной Резолюции и Меморандума.
1. Н.И. Пирогов и современность.
Н.И. Пирогов (1810-1881) был не только выдающимся врачом, хирургом, патологоанатомом, создателем знаменитой ледяной анатомии, но также известным общественным деятелем и просветителем. Его работы переведены на многие языки мира. Многие его мысли и высказывания вошли в подготовленную к съезду книгу, в которой показана его роль на всех этапах развития отечественного здравоохранения, от 19 века до наших дней. Обо всем этом съезду будет доложено в основном докладе.
В этой справке хотелось бы только напомнить два высказывания Н.И.Пирогова:
1) "Будущее принадлежит медицине профилактической". Это полностью корреспондируется с мыслью Гиппократа о том, что болезни легче (и дешевле!) предупредить, чем лечить. И действительно, начиная с 1950-х годов в мире появилась концепция факторов риска и возникла обоснованная теория профилактики заболеваний (первичной, вторичной и третичной).
В России крайне медленно и неэффективно идет восстановление разрушенной в 1990-ые годы профилактики. И потому возникает резонный вопрос, в каком времени по отношению к Н.И. Пирогову мы сейчас находимся?
2). "Главное предназначение врача - научить людей быть здоровыми и лечить тех, кого не удалось научить этому". А Клод Бернар абсолютно верно подметил, что "врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать и условия выздоровления от болезней, чтобы их использовать".
И.П. Павлов говорил, что "только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле этого слова", а Н.Д. Стражеско писал, что одним из основных принципов современной (это было в 1947 г.) медицины является стремление к раннему выявлению заболеваний и лечение именно в этом раннем периоде их проявления.
Поскольку у нас на ранних стадиях выявляется крайне мало заболеваний, то сплошь и рядом отмечаются утяжеление и хронизация патологии, что создает повышенную потребность в дорогостоящих высоких технологиях
3) Уместно будет также вспомнить об организации этапности сортировки и оказания медицинской помощи больным, раненым и пораженным (т.е. о маршрутах движения пациентов), предложенной Н.И. Пироговым в период Крымской кампании (1854-55 гг.) и положенной в основу советской военно-медицинской доктрины в годы Великой Отечественной войны, позволившей добиться самого высокого восстановления в строй раненых воинов, а также о работах расстрелянного большевиками врача, депутата Государственной Думы и активного участника Пироговского движения А.И. Шингарева "Вымирающая деревня" (1901) и выпущенной в царское время (1907) уникальной работы "Общественная медицина в будущем демократическом строе России", доложенной на Х Пироговском съезде врачей.
Совершенно неправомерно, как это имеет место в нашей реальности и деятельности, выдвигать на первый план работы, связанные с производством материальных ценностей. Еще Н.Г. Чернышевский писал, что нельзя относить труд врача к второстепенным видам "труд доктора - действительно самый производительный труд; предохраняя и восстанавливая здоровье, доктор приобретает обществу все те силы, которые погибли бы без его забот".
С учетом всех приведенных выше определений и классических, фундаментальных представлений о медицине и должно развиваться современное здравоохранение, без выраженного крена, как это сейчас имеет место, в сторону лечения и "тыловой" медицины, не акцентируя внимание на пациентах и врачах, как следовало бы, а только на медицинских учреждениях и экономике.
В память о Н.И.Пирогове до революции прошло шестнадцать Пироговских съездов врачей, на которых обсуждались политические и социально- экономические проблемы здоровья, профессиональные вопросы, проблемы борьбы с острозаразными болезнями и другие.
В 1995 г. после многолетнего забвения Пироговское движение врачей России было восстановлено, и с тех пор прошло шесть Всероссийских Пироговских съездов врачей, и вот теперь на-стало время очередного VII (XXIII) съезда.
2. Некоторые итоги развития Пироговского движения врачей на современном этапе
На всех шести прошедших Пироговских съездах обсуждались наиболее актуальные для каждого периода времени проблемы здравоохранения, незаслуженно приниженное положение врачей, невнимание со стороны властей к профессиональным медицинским организациям и к потребностям пациентов.
На съездах была обсуждена и принята Концепция государственно-общественного управления здравоохранением, о чем было доложено Президенту РФ В.В.Путину. Врачи также одобрили Медико-социальную хартию как трехсторонний договор между государством, обществом и врачами. На Пироговских съездах было принято решение создать Российский медицинский союз (РМС) в качестве первой попытки объединить общественные усилия всех медицинских работников. РМС провел два съезда, на одном из которых было принято решение организовать Всероссийскую врачебную палату, для чего был разработан необходимый пакет документов. И вот теперь многие профессиональные медицинские организации решили действовать в рамках Пироговского движения, для чего будет подготовлено и подписано на съезде соответствующее соглашение.
Врачи на Пироговских съездах неоднократно предупреждали о том, что принятая правительством Концепция развития здравоохранения и медицинской науки до 2005 года нежизнеспособна, поскольку она содержала в себе все возможные направления (а ни одна страна в мире такого себе позволить на могла!), без выделенных приоритетов, ибо составлялась не специалистами в области общественного здоровья и организации здравоохранения, а лидерами (академиками - клиницистами) по отдельным специальностям, каждый из которых считал свое направление главным. Более того, по истечению сроков реализации этой концепции так и не были подведены ее итоги, не определены полученные результаты, не проанализированы причины недостигнутых целей, что не позволяет определить новую стратегию развития здравоохранения.
Не были извлечены и правильные уроки из национального проекта "Здоровье", не спас этот проект в содержательном смысле и высокий уровень его курации, т.к. еще до этого в него были заложены ничем не обоснованные направления, не продуманы многочисленные и значимые детали (приоритеты, оплата труда, подготовка специалистов, реактивы, помещения, ремонтная база и т.д.). Однако административные решения, информирование властей, их намерения, действия и даже законы до сих пор продолжают готовиться и осуществляться без учета профессионального и экспертного мнения врачей и ученых, что нивелирует их позитивную направленность и делает их в ряде случаев и в известной мере даже опасными для общества.
Врачи, как сословное профессиональное сообщество, считают необходимым на Пироговском съезде выразить в связи с этим свою глубокую озабоченность и свое отношение к возможным негативным последствиям указанных действий для здоровья людей и системы охраны их здоровья, и несоответствию их международным нормам социальной ответственности для обеспечения устойчивого развития.
3. Секция 1 - Модернизация здравоохранения: возможности, проблемы, риски
За последнее время в сфере здравоохранения подготовлено (и принято) много решений, которые в совокупности не дают представления о перспективной модели здравоохранения, в некоторых частях противоречат друг другу, поскольку до сих пор так и не появилась новая утвержденная Концепция развития здравоохранения в стране.
3. 1. Демографические процессы и здоровье
Власти систематически информируются о том, что рождаемость благодаря материнским сертификатам и национальному проекту "Здоровье" у нас растет, смертность (по ничем не обоснованным причинам) снижается, заболеваемость уменьшается. На самом деле эти объяснения далеки от истины.
3.1.1. Рождаемость. Действительно впервые после 1991 г. в 2008 г. родилось более 1,7 млн. детей (1713,9 тыс.), а в 2009 г. - уже 1784,2 тыс. Средний возраст рожающих сейчас матерей составляет 26 лет, т.е. эти матери родились в 1980-89 гг. на пике рождаемости, когда в стране еже-годно рождалось 2,2-2,5 млн. детей (в т.ч. 1,2-1,3 млн. девочек) при коэффициенте рождаемости 16,0-17,2? (тогда государство обещало продвинуть семью с ребенком в очереди на квартиру). Сейчас это многочисленное поколение перешло в детородный возраст, и дает рост числа рождений, а также браков и разводов.
Родившиеся в 1980-ые годы появились на свет вследствие компенсаторного роста рождаемости в послевоенный и восстановительный периоды, т.е. к середине 50-х годов. К 1959 г. число женщин в стране превышало число мужчин почти на 20 млн., а сейчас в возрасте после 30 лет численность женщин превышает число мужчин на 10 млн.
Увеличение числа рождений в последние несколько лет, существенно недотягивающее по количеству до 1980-х годов, никакого отношения к действиям властей (в т.ч. к так называемым "материнским сертификатам") не имеет, а является результатом происходящих демографических процессов. Все те, кто в ближайшие годы может повлиять на рождаемость (в 1990-х годах -рождалось только 1,3 - 1,4 млн. детей) уже родились, что позволяет делать точные прогнозы. По-этому, начиная с 2015 г. следует ожидать "демографический обвал", что отразится затем на экономике и будущем развитии страны. Если сейчас на 100 женщин приходится 150 детей (а для простого воспроизводства необходимо почти 220 детей), то вскоре даже нынешние показатели будут просто недосягаемыми.
В отличие от других стран в России отмечается высокий уровень разводов, повышенный риск бедности семей с несколькими детьми, относительно высокий уровень абортов, значительное число беспризорных детей (примерно такое же, как было сразу же в послевоенный период), но уже при живых родителях, и детей, лишенных родительского попечения. А в детских домах и домах ребенка находятся более 112 тыс. детей
У многодетных семей риск сползания в бедность исключительно высок. Даже в Москве при относительно неплохой поддержке многодетных семей вероятность перейти в разряд социально незащищенных повысилась в 10 раз.
По данным Малыгиной Н.С. (2010) в последние годы стал расти врожденный сифилис у детей, что автор связывает с увеличением рождаемости в маргинальных группах.
Получается, что политика выдачи материнских сертификатов, когда власть решила "откупиться" деньгами вместо большой и систематической работы по созданию соответствующих условий, имеет и оборотную сторону медали. До 60% беременных, а в некоторых регионах и больше, страдают железодефицитными анемиями, что отражается на их здоровье и здоровье новорожденных. Употребление алкоголя во время беременности приводит не только к алкогольной фетопатии, но и уменьшению массы тела новорожденного на 350-400 г., а курение в этот период- на 150-200 г., что делает ново-рожденного менее жизнеспособным. С 2011 г. материнский капитал превысит 12 тыс. долл. (в Москве это цена 3-4 кв.м. жилья), а разовое пособие на рождение ребенка достигнет 400 долл. Опыт других стран, где созданы для работающих (а не социально неблагополучных, т.е. не бомжующих и спившихся)) матерей все необходимые условия (100% обеспеченность детскими дошкольными учреждениями, высокие разовые и ежемесячные пособия, выделяются средства для сиделок, на оплату школьных материалов, школьных автобусов, питания для детей, приобщение детей к куль-туре и т.д.), т.е. для того, чтобы работающая мать могла содержать, растить и воспитывать детей, и это делается на протяжении десятилетий.
Именно так поступают во Франции и в других странах. Кстати такая демографическая политика началась еще при Ш. де Голле, предложившем в послевоенной Франции вначале ввести налог на бездетность, который уменьшался в 2 раза при рождении первого ребенка и отменялся при рождении второго. Затем наступил период прямого стимулирования рождаемости.
В Швеции, например, на ежемесячное пособие, выдаваемое на ребенка, может жить вся семья. Отсюда вывод: нужно не деньги давать (в которых, в первую очередь, заинтересованы маргинальные семьи), а создавать для матерей и детей нормальные условия жизни. Однако, сейчас должно беспокоить не столько количество, сколько качество деторождений, т.к. по официальным данным здоровыми являются только нескольким больше трети новорожденных, а по результатам специальных исследований - и того меньше, что отразится в ближайшее время не только на медицинских и социальных службах, но и на обществе в целом. Поэтому вначале нужно решить проблему нездоровых новорожденных, а затем заниматься стимулированием рождаемости.
3.1.2. Смертность. Известно, что, только увеличивая рождаемость, процесс депопуляции не остановить, т.к. рождаемостью обусловливается только 35% депопуляции, а на смертность приходится 65%. Если бы сейчас была такая же смертность, как в 1980-ые годы, то депопуляция сменилась бы приростом населения.
Начиная с 1960-х годов, несмотря на постепенное снижение рождаемости, численность населения росла за счет более интенсивного снижения смертности. Пик смертности пришелся на 1993-1994 гг., когда умерли все те, кто не сумел адаптироваться к новым условиям жизни - плата за переход к дикому капитализму.
В последние годы число умерших постоянно снижается, однако это обусловлено только демографическими процессами. Суть в том, что в допожилом возрасте умирает 46,2% всех умерших мужчин и 14% умерших женщин, а наибольшее число смертельных исходов приходится на пожилых людей. В последние годы в пожилой возраст вступило малочисленное поколение родившихся во время войны и сразу после нее - до середины 1950-х годов. Пожилых стало меньше и, соответственно, снизилось число умерших.
Фактически высокая смертность (а показатели смертности у нас почти самые высокие в Европе!) определяет низкую среднюю продолжительность ожидаемой жизни (СПЖ) и значительный разрыв в СПЖ у мужчин и женщин. По показателю СПЖ (в 2010 г. он составит 68.9 лет). Мы оказались отброшенными на 40 лет назад, и только сейчас приближаемся к уровню конца 1960-х годов. Отставание в СПЖ от развитых стран все время нарастает и составляет для мужчин 17 - 20 лет, для женщин - 10 - 13 лет, и по этому показателю Россия находится на 142 позиции в мире, что влияет в целом на различные другие рейтинги страны. Сейчас мальчики, достигшие 16 лет, проживут меньше, чем в год переписи в царской России в 1897 г. Только 60% 20-летних мужчин в настоящее время смогут дожить до пенсионного возраста.
Получается так, что повышенная смертность в трудоспособных возрастах исключительно выгодна Пенсионному фонду России (ПФР), который благодаря этому имеет дополнительно 60 млрд. руб. Тем не менее, в ПФР средств не хватает, т.к. за счет пенсионных денег государство рассчитывается по другим своим обязательствам.
А у тех, кто дожил до 60 лет, вероятность еще прожить на 8 лет меньше, чем во Франции. Именно поэтому у нас нельзя копировать французский опыт повышения пенсионного возраста на 2 года. Среди позитивных тенденций в последние годы следует отметить снижение материнской и младенческой смертности, а также регистрируемой заболеваемости и смертности от некоторых причин.
3.1.3. Заболеваемость. Существует заболеваемость (первичные случаи обращения в данном году за медицинской помощью), заболеваемость с временной и стойкой (инвалидность) утратой трудоспособности, величина которой зависит от разработанных показаний, критериев и возможностей социальной службы, болезненность или распространенность болезней, включая хронические заболевания, и накопленная заболеваемость, по которой не было обращений. Все это является предметом для научных исследований, в т.ч. с целью определения потребности населения в различных видах медицинской помощи. А то, что фиксирует у нас статистика (это те данные, которыми пользуется руководство страны и отрасли) является заболеваемостью, выявляемой по результатам обращаемости, которая характеризует в большей степени возможности здравоохранения, нежели отражает уровень здоровья людей. Например, если в районе не будет окулиста, то и глазную заболеваемость некому будет выявлять, отражать в статистической отчетности, и она неминуемо станет "снижаться".
Вместе с тем обращаемость за медицинской помощью населения в последние годы стала неуклонно снижаться вследствие нарастания платности и недоступности, а потому показатели заболеваемости по обращаемости для характеристики здоровья населения полностью не подходят. И действительно, по данным компании MAR Consult в крупных городах в 2010 г. более 80% россиян не обращаются к врачам при каждом заболевании и занимаются самолечением из непонятной для западного обывателя "домашней аптечки". Мало того, что помощь становится мало доступной, она еще и не характеризуется достаточным уровнем качества. Из этого следует, что почти все выводы, основанные на официальной статистике заболеваемости, будут недостоверными, а принимаемые решения и меры неэффективными.
Выводы: а) нередко во властных структурах используется искаженная интерпретация демографических данных и данных о здоровье населения; б) совершенно необоснованно, без объяснения механизмов влияния, с национальным проектом "Здоровье" связывается 20% увеличение рождаемости, 20% снижение смертности и увеличение за 5 лет СПЖ на 3.7 лет. Непонятно, что власти будут говорить после 2015 г.?
Что делать?: а) для увеличения числа родившихся здоровых новорожденных и улучшения здоровья детей необходимо сделать проблему охраны материнства и детства приоритетной в стране, проводить качественный патронаж и профилактическую работу с будущими матерями и беременными (алкоголь, курение, наркотики, анемии у беременных, снижение частоты абортов и т.д.), а для увеличения общей рождаемости необходим целый комплекс социальных мероприятия для создания благоприятных (в том числе жилищных) условий жизни молодым семьям и для снижения частоты нежелательных беременностей, заканчивающихся абортами (только 40% беременностей заканчиваются родами); б) для снижения смертности необходимо направить главные усилия на профилактику и раннее выявление заболеваний, а также на такую организацию работы, чтобы пациент был направлен туда, где ему будет своевременно оказана адекватная медицинская помощь. Нельзя забывать и о социальной профилактике смертности (алкоголь, наркотики, занятия с подростками и т.д.); в) для определения действительной потребности населения в различных видах медицинской помощи целесообразно провести серию соответствующих выборочных исследований на репрезентативных территориях силами имеющихся НИИ, и тогда программа государственных гарантий получит должное обоснование.
3.2. Отмена обязательной сертификации продуктов питания с 15 февраля 2010 г.
В связи с уменьшением доходов у 47% граждан и ростом цен на продовольствие (без учета плодоовощной продукции) на 36% люди перешли на дешевое и не всегда качественное питание, что, безусловно, нанесет ущерб их здоровью. По этим причинам значительно снизился спрос на качественные молочные и колбасные изделия, на рыбу, мясо и мясопродукты.
По мнению ряда экспертов помимо недоедания, что характерно примерно для 12% граждан, на большую часть населения (почти 70%) распространяется так называемый структурный голод. Потребление многих жизненно важных продуктов питания для большей части населения еще не достигло уровня последних советских лет, хотя и в СССР было много недоедающих.
С учетом международных критериев бедности у нас сейчас до 30% граждан по их собственной оценке находятся за гранью выживания, а до 70% населения питаются на уровне ниже медицинских норм. Кроме того, россияне не всегда потребляют полноценные и качественные продукты питания, в которые в последние годы чего только не добавляется. По данным центра контроля качества Общества защиты прав потребителей в состав, например, докторской колбасы входит мука из рогов и копыт, требуха, красители и наполнители, крахмал, трансгенная соя, разбухающая при добавлении воды в 3 раза, и, по данным исследователей, влияющая на репродуктивную функцию и способствующая развитию онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний.
Отмена обязательной сертификации продуктов питания, по сути, означает бесконтрольность их производства, исчезнет и санэпидконтроль (кроме детского питания). Это вместо того, чтобы навести порядок в сертификации, к которой есть много справедливых претензий. В выигрыше оказывается только бизнес, т.к. производители продуктов питания смогут ежегодно экономить до 700 млрд. руб. А о гражданах, об их здоровье, как обычно, никто не подумал. Кстати, во всех цивилизованных странах существует жесточайший контроль за продуктами питания, в чем можно убедиться на примере Food and Drug Administration в США. Социальная ответственность государства перед гражданами заключается не в отстранении, а в усилении контроля над факторами, непосредственно влияющими на формирование и сохранение здоровья.
Вывод: отмена обязательной сертификации продуктов питания негативно скажется на здоровье населения.
Что делать?: необходимо восстановить обязательную сертификацию продуктов питания при одновременном значительном упрощении процесса сертификации, исключении бюрократической волокиты и возможных коррупционных схем, усилении ответственности продавца и контроля за соблюдением требуемых технологий, за качеством продукции на всех этапах, от производителя до потребителя с принятием соответствующих решений.
3.3. О лекарственном обеспечении
С 2004 по 2007 гг. объем российского фармацевтического сектора увеличился в 2 раза, по прогнозам к 2020 г. он может вырасти еще в 5 раз. Уже к концу 2008 г. стало понятно, что из-за девальвации рубля рост цен на лекарства станет внушительным - десятки процентов, в связи с чем можно предположить еще больший рост затрат на лекарства, но при этом возможно и существенное ухудшение доступности лекарств для населения. Натуральный рост потребления по отдельным позициям, особенно по дорогостоящим препаратам, весьма внушительный: за 2 - 3 года в 25 раз увеличилась доступность оценки и выявления нарушений факторов свертывания крови, а за 10 лет - в 60 раз! Однако, столь бурный рост не сопровождается столь же бурным ростом доступности лекарственных средств населению. Более того, и все эксперты сходятся в том, что в результате роста стоимости лекарств, абсолютное число таблеток, ампул, туб, употребляемых пациентами, снижается.
Во второй половине 2009 г. был принят ряд нормативных документов по регулированию цен на лекарства, входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Методики разделили лекарства на 2 группы - производимые в России и импортируемые, не уточнив дефиниции, - что представляют собой препараты "производимые в России". Этот вопрос остался не решенным и в принятом в апреле 2010 г. законе "Об обращении лекарственных средств". Между тем, для этих 2 групп лекарств предусмотрены различные методики регистрации цен. Процесс регистрации реализовывался в 1-квартале 2010 г. Росздравнадзором, которым всего зарегистрировано более 5000 позиций. Лекарства, входящие в перечень и не имеющие регистрации, не могут обращаться в стране! Впервые в мире регистрация цены стала препятствием для обеспечения доступности лекарств для больного. Кроме того, из-за регистрации цен были остановлены закупки для льготных категорий (дистрибьюторы отказывались рисковать), и лишь к кон-цу 2-го квартала 2010 г. система ДЛООНЛС вернулась на "исходные позиции по ассортименту лекарств".
Для производителей не выгодно регистрировать цены на дешевые препараты, для отечественных производителей дополнительным препятствием стала необходимость регистрации цен по средним ценам контрактов за 2008 г., когда цены сильно занижались, иногда даже ниже себестоимости, чтобы лекарства реализовать. Теперь эти цены стало необходимо зарегистрировать. В результате не все дешевые лекарства были зарегистрированы, что привело, в конечном счет, к увеличению средней стоимости "лекарственной корзины".
Несмотря на то, что в фармацевтическом секторе России достигнут достаточный ассортимент ЛС, их высокая стоимость, существующие процессы обеспечения ограничивают доступ к ним широких слоев населения.
В настоящее время мировым сообществом признана несостоятельность "рыночных отношений" в отношении лекарственного обеспечения. Согласно утверждению ВОЗ, "особая природа лекарств требует от государственных и вовлеченных в торговлю ими лиц специального подхода, отличного от подхода при торговле коммерческими продуктами и товарами народного потребления. В частности, государственные структуры должны быть ответственны за регламентирование производства, импорта, экспорта, хранения, распределения, продажи ЛС и снабжение ими".
Среди особенностей "товара", под названием "лекарственное средство" следует отметить следующие:
- ЛС являются социально значимой продукцией, поскольку здоровье, а в ряде случаев и жизнь людей, напрямую зависят от их доступности. Спрос на ЛС не эластичен: даже в условиях экономического кризиса фармацевтическое производство в меньшей степени подвержено риску спада, чем какое-либо другое.
- Решение о приобретении ЛС, как правило, мало зависит от потребителя, поскольку чаще всего оно (исключая лекарства безрецептурного отпуска) назначаются врачом, при этом рекомендуются в первую очередь ЛС, имеющие, с его точки зрения, наибольшую клиническую эффективность и безопасность, как правило, безотносительно к их цене. Фармацевтические работники, принимающие участие в выборе ЛС, в условиях рыночной экономики, когда доход аптеки определяется стоимостным объемом проданных препаратов, заинтересованы в реализации более дорогих ЛС. Потребитель, покупающий ЛС самостоятельно, как правило, не располагает необходимой информацией для сравнительной оценки эффективности ЛС и его соответствия цене. Большой проблемой является значительный разброс цен в различных аптеках даже в пределах одного населенного пункта.
- Желание больного скорее избавиться от болезни или болезненных симптомов обусловливает возникновение сильной мотивации больного человека или его родственников приобретать ЛС, в связи с чем фармацевтические компании даже при наличии конкуренции имеют возможность повышать цены.
- Оптовые и розничные продавцы ЛС объективно заинтересованы в реализации наиболее дорогостоящих препаратов.
В настоящее время в России, несмотря на значительные вливания государственных средств в охрану здоровья населения страны, лекарственное обеспечение его остается одной из наиболее болезненных областей здравоохранения. Оно представляет собой хаотические, разрозненные, несвязанные, а иногда противоречащие друг другу процессы и не имеет ничего общего со структурированной, эффективно работающей (в первую очередь для пациента) системой.
Проблемы в области лекарственного обеспечения затрагивают практически весь жизненный цикл ЛС, начиная от его разработки, регистрации, сертификации и заканчивая розничными продажами.
ЛС обеспечивается около 4% граждан в системе ДЛО и несколько больше - региональными программами. Такое положение нарушает фундаментальный принцип социальной справедливости и не позволяет провести адекватную оценку потребности в медицинских технологиях и ЛС.
Существующие многочисленные разрозненные программы лекарственного обеспечения не ориентированы на восстановление здоровья людей от излечимых заболеваний. Отсутствуют достоверные индикаторы, отражающие изменение в здоровье при определенных заболеваниях. Не создана система рационального мониторинга эффективности вложения средств в дорогостоящие программы профилактики, диагностики и лечения заболеваний.
Из-за сложностей, связанных с исполнением федеральных законов, в т.ч. ФЗ-94, повсеместно сложилась катастрофическая ситуация с закупками ЛС - невозможно купить ЛС в экстренных случаях; замедляется оборот финансовых средств; отмечаются нерегулярность поставок ЛС; трудности планирования поставок; невозможность учесть существенное изменение в потребности в ЛС под влиянием сезонности обострения ряда заболеваний. Конкурс выигрывают самые дешевые ЛС, без учета их качества, эффективности и экономичности; поставщики, выигравшие конкурс, нередко оказываются несостоятельными, и конкурс, спустя многие месяцы, приходится повторять. Часть ЛС, получаемых из биологического сырья, имеет очень небольшой срок годности - до 2-х лет, и в случае отложенного использования (например, при однократной закупке большой партии), этот срок быстро истекает и препарат использовать становится невозможно. Следует признать, что этот закон не должен распространяться на сферу лекарственного обеспечения, так как ЛС закупаются не для государственных нужд, а для больных.
Для регламентации закупок ЛС для нужд населения необходимо разработать иное законода-тельство, учитывающее особенности системы лекарственного обеспечения населения. Оптимальным является возмещение затрат после получения ЛС пациентом, а не вложение средств в закупки лекарств. Одновременно с возмещение затрат на лекарства необходимо предусмотреть оплату услуг аптеки и дистрибьютора по доставке и хранению ЛС (возможно - в виде сооплаты больным).
Продолжающаяся коммерциализация здравоохранения в целом и, в особенности, системы обеспечения ЛС населения страны снижает и без того низкую степень регуляции этого сектора экономики со стороны государства. Беспрецедентный рост "рынка" лекарственных средств в последние годы (не менее чем на 20% в денежном выражении в год) не только не привел к улучшению ситуации с лекарственным обеспечением, но скорее - к ухудшению за счет неуправляемого роста цен на ЛС, сокращению ассортимента ЛС, "вымыванию" из него дешевых ЛС.
Неудачи в проекте ДЛО высветили принципиальные недостатки системы. Проблемы, в значительной степени, связаны с технологиями назначения и выписки ЛС, бесперебойностью поставок ЛС в аптеки, отсутствием конкуренции среди аптек и мотивации быть участниками системы обеспечения ЛС. Многие больные с относительно редкими заболеваниями никогда ранее не получали адекватной терапии или получали в абсолютно недостаточном объеме из-за высокой ее стоимости. Эта жизненно необходимая терапия с доказанными эффектами позволяет существенно продлить жизнь и повысить ее качество. Закупка в 2008 г. дорогостоящих ЛС для больных с несколькими заболеваниями ("программа семь нозологий") существенно улучшила лекарственное обеспечение этих больных, но никак не повлияла на катастрофическое положение с лекарственным обеспечением в целом. Более того, сложилась парадоксальная ситуация, когда больные могут получить дорогостоящие и жизненно необходимые им ЛС за счет государственного бюджета и не могут получить столь же необходимые ЛС, но за счет программы ДЛО или средств местного бюджета, им не гарантирована диагностическая помощь по мониторингу эффективности и безопасности применения лекарств. Очевидно, что эффективность терапии у таких больных зависит от применения нескольких препаратов в устойчивых комбинациях, согласно стандарту медицинской помощи, а не одного лекарства; ситуация делает бессмысленными огромные затраты, которые несет на себе бюджет страны. Часть больных с редкими заболеваниями, в частности - около 100 пациентов с мукополисахароидозами - оказались вне программ государственного финансирования и погибают при наличии в стране эффективных лекарств.
Разработка закона "О лекарственном обращении" велась без учета мнения медицинской общественности, пациентских организаций, экспертов. Практически все предложения по изменению этого закона были отвергнуты. Под обращением к Президенту страны Д.А.Медведеву с требованием не подписывать закон, за короткое время было собрано более 50 тысяч подписей. Однако закон, несмотря на это, все же был принят.
В результате, из-за допущенных несуразиц, с сентября месяца 2010 г., после его введения в действие, полностью остановилась регистрация препаратов, проведение новых клинических исследований. Пришлось в срочном порядке вносить огромное число поправок в закон, однако они частично отрегулировали лишь самые "горячие" проблемы регистрации. Остальные проблемы остались за рамками нововведений.
В стране должен быть установлен единый Перечень жизненно необходимых ЛС для стационарного и амбулаторного этапа лечения больных. В нем могут находиться только ЛС с доказанной клинической эффективностью, однако в него не попали препараты, доказанные мировой клинической практикой, а также многие таргетные препараты противоопухолевого действия и орфанные препараты, поддерживающие жизнь пациентов с редкими (генетическими, онкологическими) заболеваниями. Вообще, если эти препараты являются единственной возможностью сохранения жизни, то они должны быть бесплатными для пациентов по рецептам врачей, тем более, что в РФ на лекарственное обеспечение в год тратится значительно меньше средств на душу населения (всего 22 долл., а в Испании и Германии, например, по 390 долл., во Франции - 400 долл.). Процедура включения ЛС в список жизненно необходимых должна быть гласной и прозрачной. Из этого списка могут формироваться специальные Перечни для реализации отдельных задач - педиатрический формуляр, формуляр для амбулаторного лечения и т.д.
Перечень жизненно необходимых ЛС должен являться основой для установления референтных цен. Возмещение стоимости ЛС из государственного бюджета, включая закупки ЛС для стационаров, должно производиться только за ЛС, которые вошли в Перечень. Формулярный комитет при Президиуме РАМН ведет такие перечни уже почти 15 лет.
Практика лекарственного амбулаторного лечения за счет средств государственного бюджета лишь отдельных категорий граждан является порочной, малоэффективной и экономически неоправданной. Из-за недоступности амбулаторной лекарственной терапии пациенты с хроническими заболеваниями вынуждены добиваться госпитализаций для прохождения лечения "курсами" бесплатно в больнице, вместо постоянной поддерживающей терапии.
ЛС, являющиеся жизненно необходимыми, должны быть доступны для всех, кто в них нуждается, а затраты на них - покрываться из средств государственного бюджета по референтным ценам. Лекарственное обеспечение должно быть тесно увязано со стандартами медицинской помощи и протоколами ведения пациентов. Позиция Минздравсоцразвития РФ состоит в том, что предпочтительно финансировать лекарственное обеспечение по каналу системы обязательного медицинского страхования. Существующее сегодня "обязательное медицинское страхование" не является страховой системой, а лишь передает собранные в виде налогов средства лечебным организациям, в основном государственным и муниципальным. При сохранении такого положения "страхования" передача бюджетных средств бюджетным учреждениям вполне может осуществляться и без этого звена.
В системе лекарственного обеспечения препараты безрецептурного отпуска должны приобретаться пациентом самостоятельно и не оплачиваться в системе возмещения затрат на ЛС. Не должны возмещаться из государственного бюджета затраты на ЛС, не входящие в Перечень жизненно необходимых ЛС, за исключением случаев, когда признается жизненная необходимость назначения конкретного лекарственного препарата конкретному больному (например, незарегистрированного в России). Можно допустить соплатежи населения за ЛС, входящие в Перечень жизненно необходимых ЛС в размерах разницы между референтной ценой на ЛС и его продажной стоимостью, что может иметь место при одновременной дистрибьюции оригинальных препаратов и нескольких дженериков.
Для финансирования обеспечения ЛС пациентов с редкими заболеваниями особо дорогостоящими ЛС должны создаваться государственные программы, учитывающие необходимый объем диагностики и ее логистику, включая лабораторное и инструментальное сопровождение процессов лечения, персонификацию пациентов и ведение регистра пациентов, особенности дистрибьюции, адресной доставки ЛС, мониторинг эффективности программы. Финансирование таких программ должно производиться за счет средств федерального бюджета, так как затраты на лечение 1 - 2 больных могут быть сопоставимы с долей бюджета субъекта Федерации, выделенной на лекарственное обеспечение всего населения субъекта.
Значительная часть проблем лекарственного обеспечения связаны с устаревшей и неэффективной системой дистрибьюции лекарств. Лекарства поставляются для амбулаторного лечения исключительно через аптечную сеть; ЛС для отдельных категорий граждан распространяются через уполномоченные аптеки (аптечные пункты), число которых ограничено (иногда 2 - 3 на всю область). Это снижает физическую доступность жизненно необходимых ЛС, уменьшает конкурентность среды в аптечной сети, устраняет мотивацию к исполнению аптеками своих функций. Отчасти такое положение вещей связано с крайне малым числом людей, имеющих возможность получать лекарственное лечение за счет государственного бюджета.
В настоящее время отсутствует какая-либо ответственность дистрибьютора (аптеки) за непоставку или несвоевременную поставку ЛС как для амбулаторного лечения, так и в стационары, кроме признания его "несостоятельным поставщиком". Нужно учитывать, что нарушения своевременности поставок ЛС могут являться причиной резкого утяжеления состояния больных и даже их смерти.
Дистрибьюция ЛС не учитывает проблему обеспечения ЛС больных с редкими заболеваниями, обездвиженных больных, находящихся дома. При относительно малом числе таких граждан необходимо предусмотреть возможность доставки ЛС по месту жительства, в том числе с использованием почты, социальных служб, медицинских работников, парамедиков, которые должны быть включены в систему дистрибьюции.
Аптеки должны получать прибыль не от продажи (основные продажи, до 60-80%, это парафармацевтика), а от реализации услуг по обеспечению доступности лекарств. Тогда вопросы вымывания дешевых лекарств станут менее острыми. Как известно, на лекарственном рынке 85% составляют импортные препараты, а таможенные пошлины растут. В связи с этим, а также ограничением цен на внутреннем рынке (пока поступают ЛС по договорам предыдущего года) через год могут начать исчезать препараты из списка, поскольку ни частным фармацевтическим компаниям, ни коммерческим аптекам они будут невыгодны. Не выгодно их будет завозить и в отдаленные районы страны, где они могут быстрее исчезнуть из аптек. Или же аптеки смогут компенсировать свои потери, подняв цены на все остальные лекарства. Иначе говоря, установление предельных цен на лекарства для определенной категории пациентов будет проходить не за счет потерь в фармацевтической сети, а за счет других пациентов, вынужденных покупать себе лекарства по более дорогой цене. Это означает, что финансово проблема будет решена не за счет снижения прибылей в фармацевтической сфере, а за счет самих граждан.
Вывод: 1)попытка сдержать рост цен хотя бы на жизненно важные препараты оказалась не очень удачной, т.к. предпринималась без участия профессиональных фармацевтических и медицинских сообществ. МЗСР манипулирует критериями отбора препаратов в перечень ЖНВЛП, в результате в список не попали 48 препаратов, без которых пациенты просто обречены.2) МЗСР рассматривает лекарственное обеспечение (также как и обеспечение медицинской техникой на примере томографов) в качестве выгодного бизнеса, хотя из-за дефицита лекарств и их недоступности СПЖ россиян значительно снижается.
Что делать?: пересмотреть список жизненно важных препаратов и внести необходимые поправки в закон об обращении лекарственных средств.
3.4. О модернизации скорой медицинской помощи.
Работники Министерства здравоохранения и социального развития РФ совместно с директором НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе проф. Багненко С.Ф. (оперирующий хирург высокой квалификации, но никак не организатор скорой медицинской помощи!) предложили несколько модификаций, которые они назвали модернизацией. По опыту и подобию США вместо врачебных бригад СМП они намерены ввести бригаду из 2 фельдшеров, один из которых будет одновременно еще и водителем, а второй - санитаром. Мотивировка была такой: необходимо сократить расходы на оплату водителей и врачей, нужно не ставить диагноз на месте, а как можно быстрее доставить пациента в стационар. В США практически во всех крупных больницах первый этаж отведен под неотложные состояния. Там имеются операционные общего типа (специализированные - на этажах), палаты реанимации и интенсивной терапии, соответствующая аппаратура, передвижные кровати, обученный персонал и т.д.
У нас в стране есть только 50 больниц скорой помощи (в 1995 г. их было 55) со средней мощностью 586 коек, а остальные больницы спроектированы так, что приемное отделение может вести только прием пациентов, поступающих на стационарное лечение, и для массового одновременного поступления больных не предназначены, тем более для оказания им помощи еще до госпитализации. С.Ф. Багненко считает, что все равно в домашних условиях поставить диагноз невозможно, не понимая того, что в задачи врача СМП и не входит немедленная постановка диагноза; он должен снять проблемы пациента и решить за короткий промежуток времени его судьбу - оставить на дому, вызвать консультанта, транспортировать в больницу. Поэтому на СМП должны работать только наиболее опытные и квалифицированные врачи, которые должны получать адекватную зарплату.
На СМП в настоящее время среди работающих врачей преобладают мужчины (51%), а среди фельдшеров - женщины (79,7%), причем, в достаточно солидном возрасте, и можно себе представить, как они на носилках перемещают тяжелых пациентов. Кроме того, предлагается, чтобы врач, доставивший пациента в стационар, там бы сам и оказывал ему медицинскую помощь, в полностью незнакомых для него условиях.
При этом не учитывается, что дефицит врачей на СМП составляет 48.5%. Планируется, что в составе больниц с числом коек более 400, куда поступает не менее 50 пациентов в сутки, будут созданы отделения экстренной медицинской помощи. Идет попытка реанимировать узаконивание фельдшерских бригад, начиная с приказа МЗ N100 от 1999 г. "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ" и приказа N197 от 2004 г., где ставилась задача оказания доврачебной помощи. Все эти идеи утопические, и ничего кроме вреда принести не могут.
Нельзя из опыта работы системы здравоохранения США вырывать один маленький компонент и пытаться пересадить его на нашу совсем иную почву.
Действительно, СМП является весьма дорогой (по нормативам на 2009-2011 гг.1 вызов СМП стоит в 1,24 раза дороже, чем 1 койко-день в стационаре, в 3,6 раза дороже, чем пациенто-день в дневном стационаре и в 7,8 раза дороже одного амбулаторного посещения) и нуждается в реорганизации. Как это сделать, известно специалистам - организаторам здравоохранения и медицинской ассоциации по скорой медицинской помощи, с которыми, к сожалению, даже не сочли нужным посоветоваться.
Кроме того, изменились требования к комплектованию медикаментами экипажей "скорой медицинской помощи". На удивление специалистов в список оснащенности попали медикаменты, которые уже не применяются, но одновременно исключены лекарства, входящие в стандарты лечения, стоимость медикаментозной укладки значительно возросла, а дополнительных средств для этого не выделено. То же самое относится и к материалам, вошедшим в укладку. Специалисты общества скорой медицинской помощи, с которыми не советовались, считают, что составители перечня продемонстрировали отсутствие элементарных профессиональных медицинских знаний в отношении лечения неотложных состояний.
Вывод: в предложенном виде модернизацию скорой медицинской помощи проводить нельзя, т.к. она направлена против пациентов и медицинских работников.
Что делать?: 1 )необходимо значительно уменьшить объемы дорогостоящей скорой меди-цинской помощи, увеличив объемы амбулаторной помощи и, прежде всего, вызовы на дом, а также неотложной медицинской помощи при амбулаторно-поликлинических учреждениях;
2) не допускать использование бригад СМП только для транспортировки больных (это 10% всех вызовов), максимально снизить число необоснованных вызовов (их сейчас почти 67%), создав систему четкой идентификации и повышения информативности повода к вызову для определения приоритета обслуживания и правильного выбора необходимой бригады;
3 )провести медицинское районирование населенных мест с учетом времени на доезд к месту вызова, и времени на доставку пациента в стационар (медицинское районирование может не совпадать с административным). Все это вместе взятое может позволить значительно снизить неэффективные расходы на СМП, составившие в 2009 г. 3.3 млрд. руб.
3.5. Об оказании первой помощи.
Приказом Минздравсоцразвития N353н от 17.05.2010 г. был утвержден порядок оказания первой помощи. Идея сама по себе верная, и она уже давно реализована в развитых странах. Например, в США полицейские, работники пожарной службы, учителя и другие специалисты, имеющие дело со скоплениями людей, обязаны владеть методами оказания первой "домедицинской" помощи. У нас же додумались в этот перечень включить и водителей, которые будут обязаны уметь определять признаки жизни, поддерживать проходимость верхних дыхательных путей, проводить сердечно-легочную реанимацию, осуществлять герметизацию раны при ранении грудной клетки и т.д. В результате идея из исключительно верной превращается в утопическую, практически невыполнимую. Кстати упомянутый приказ подписан и.о. министра В.С. Беловым, который является специалистом по водному транспорту, к.э.н. и заслуженным экономистом Российской Федерации.
Вывод: приказ нуждается в профессиональной доработке.
Что делать?: организовать специальные курсы обучения домедицинской помощи.
3.6. О замене лицензирования медицинских учреждений на уведомительный порядок осуществления их деятельности и об отмене с 2011 г. обязательной регистрации медицинских технологий.
До сих пор лицензирование (т.е. разрешение на деятельность) получают медицинские учреждения (ФЗ 1499-1 "О медицинском страховании" от 28 июня 1991 г.), а не те, кто эту деятельность осуществляет (т.е. врачи).
Врач без лицензии - пациент без гарантий. А медицинское учреждение должно проходить аккредитацию, т.е. проверку условий в соответствии с установленными требованиями. Основная идея этого решения состоит в упрощении разрешительных процедур на оказание медицинской помощи, в исключении возможностей волокиты и коррупции в этом процессе.
Выдача разрешительных документов на разные виды деятельности будет осуществляться в упрощенном порядке на основе заявок, поданных медицинскими учреждениями. Поскольку при принятии этого решения никак не учитывалось мнение врачей и медицинской общественности, то трудно себе представить, какими негативными последствиями может обернуться отмена лицензирования и регистрации медицинских технологий.
Вывод: уведомительный характер не может гарантировать требуемых объемов и видов деятельности, а также качество медицинской помощи.
Что делать?: 1)проводить аккредитацию медицинских учреждений, для чего разработать с учетом международного опыта соответствующий набор требований и критериев;
2)осуществить подготовительную работу по повышению правового статуса врача и переводу его из объекта права в субъект права с последующим лицензированием его деятельности и страхованием его профессиональной деятельности и ответственности за счет медицинского учреждения.
3.7. О Федеральном законе ФЗ 83 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений", подписанном Президентом РФ 08.05.2010 г.
Наряду с отдельными позитивными аспектами, позволяющими медицинским учреждениям действовать относительно самостоятельно, закон содержит в себе немало угроз для этих учреждений, медицинских работников и пациентов. Правда, нигде в законе не указано, что это даст гражданам России, и для кого это делается - для государства, для правительства, муниципальных обра-зований или для населения. На самом деле пациенты не только не станут союзниками врачей в борьбе с болезнями и не займут центральное место в здравоохранении, как это должно быть, а окажутся еще более бесправными перед новыми учреждениями здравоохранения. Суть в том, что для новых бюджетных, казенных и автономных учреждений будет определено задание (государственное или муниципальное), под которое будут выделены полностью или частично средства, а остальное - учреждения должны зарабатывать сами, в основном, за счет расширения платных услуг.
При этом собственнику выгодно передать в медицинскую организацию как можно меньше недвижимости и особо ценного имущества, а у медицинской организации прямо противоположные интересы. Казенные учреждения должны будут доходы от дополнительной деятельности сдавать в бюджет. Правда, на переходный период (с 1.01.2011 по 1.07.2012) федеральные казенные учреждения вправе использовать дополнительные средства на обеспечение своей деятельности (ст.33, пп. 19.4, 19.5, 19.6). Различия между этими тремя типами учреждений состоят в разных возможностях использования имущества и доходов от дополнительной деятельности. Правительство 7.09.2010 г. утвердило критерии изменения типов учреждений. Каковы же возможные угрозы?
3.7.1. Перевод медицинских учреждений на полную или частичную самоокупаемость означает попытку узаконивания платных услуг, т.е. поборов с населения, при том, что значительная часть граждан не являются платежеспособными. Еще в 1996 г. постановлением Правительства N27 вопреки Конституции РФ были утверждены правила предоставления платных медицинских услуг населению, а теперь они становятся уже узаконенными.
3.7.2. Изменение типа медицинских организаций (новые бюджетные, автономные, казенные) не означает их реорганизацию, не меняет их организационно - правовые формы, т.е. государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, и потому не предполагает их вывод из-под юрисдикции статьи 41 Конституции РФ, где не может быть записано, что медицинская помощь оказывается гражданам "бесплатно..., но за счет граждан". А это означает, что юридической возможности получить дополнительные средства медицинским организациям за счет платных услуг с пациентов в соответствии с Конституцией РФ нет, хотя на это очень рассчитывали разработчики закона из Минфина. Тем не менее, на это потребуются немалые затраты (перерегистрация устава при юридической поддержке, оплата консалтинговым фирмам за обучение руководителей и бухгалтеров и т.д.).
3.7.3. Коммерциализация медицинских учреждений сделает медицинскую помощь еще бо-лее недоступной для 70% или даже более граждан и может, несмотря на уверения властей, служить первым этапом на пути "ползучей" временно скрытой приватизации в здравоохранении. Если в бюджетном учреждении доля платности превышает 15% объемов работы, то учреждение вряд ли может считаться бюджетным.
3.7.4. Практически полностью снимается правовая и финансовая (субсидиарная) ответственность государственных и муниципальных органов за социальную сферу в целом и медицинские учреждения, в частности, что противоречит современным представлениям и международно признаваемым нормам поведения в области социальной ответственности (международный стандарт ISO 26000). Они отпускаются в "свободное рыночное плавание" самовыживания, что существенно ограничивает права граждан на здоровье и получение необходимой медицинской помощи.
Теперь любая поликлиника или больница по этому закону может неограниченно широко вводить платные услуги, и дефицит бюджетного финансирования компенсировать за этот счет. Как считают в Лиге по защите прав пациентов, нельзя брать деньги за выполнение государством его полномочий и конституционных обязанностей. Руководители будут стараться минимизировать госзадание, а все, что можно, переводить на платные услуги. И что важно, законом ответственность за невыполнение государственного (муниципального) задания не предусматривается.
3.7.5. В качестве платной медицинской помощи будут развиваться прибыльные услуги (гинекология, урология, косметология, венерология, стоматология и др.), а все, что не будет приносить доход, будет, естественно, сокращаться и закрываться. Фактически один значительный иск пациента может привести к банкротству медицинского учреждения. В принципе возможность закрытия медицинской организации и превращения ее в новое юридическое лицо существует. Вот такие неустойчивые в правовом и финансовом отношениях создаются учреждения.
3.7.6. Мелкие и отдаленные медицинские учреждения, а также находящиеся в сельской местности могут в этих условиях просто не выжить, а число врачей, которых и так там не хватает (в первичном звене не хватает 60 тыс. врачей, а на селе на 27% всего населения приходится только 7.4% всех врачей), будет сокращаться. Для обеспечения услуг по государственным (муниципальным) заданиям будет оставлено минимальное число специалистов с минимальной зарплатой, а за счет освободившихся должностей, площадей и оборудования будут решаться задачи, приносящие прибыль за счет средств пациентов. Существует реальная угроза увольнения медицинских работ-ников.
3.7.7. Выдача задания (с учетом прошлогодних объемов помощи), а затем и средств под эти задания вполне может оказаться в руках коррупционных чиновников, что приведет к еще большему недофинансированию медицинских учреждений.
3.7.8. Объединив в одном законе учреждения культуры, образования и здравоохранения, его разработчики так и не поняли, что театры, кинотеатры, библиотеки могут существовать, будучи не связанными друг с другом, а медицинские учреждения работать самостоятельно, изолированно и независимо друг от друга не могут, ибо ни одно из них не может оказать весь спектр медицинских услуг. Отсюда следует, что в отличие от других учреждений, медицинские учреждения могут функционировать только в системе с учетом этапности (многоуровневости) оказания медицинской помощи (доктрина Н.И. Пирогова) и маршрутов движения пациентов. Исходя из этого, можно утверждать, что реализация ФЗ N 83 может привести к распаду системы здравоохранения на отдельные, независимые друг от друга с самостоятельным заданием медицинские учреждения.
3.7.9. За детальную проработку федеральной части закона с подготовкой целого набора до-полнительных актов и разъяснений ответственность несет Минфин, а за реализацию закона на региональном уровне - региональные финансовые органы. Закон необыкновенно сложен для восприятия и понимания, особенно его бухгалтерская часть, в частности, ст. 30, где речь идет о множестве различных лицевых счетов, о денежных операциях, обеспечении деньгами, расходовании средств, остатках, взысканиях, нарушениях, выплатах, и т.д. Особо ценным имуществом собственника медицинское учреждение не имеет права распоряжаться, а может распоряжаться только остальным имуществом на праве оперативного управления. Имеется множество отсылочных норм, постановлений, разъяснений, приказов Минфина по финансовой составляющей закона. Этим самым можно сказать, что главные врачи как класс будут ликвидированы, вместо них руководителями медицинских организаций должны стать бухгалтеры.
На главных врачей будет возложена административная и уголовная ответственность за сделки, признанные ничтожными, за несвоевременное поступление средств от заключенных договоров, за просроченные платежи, за задержку с выплатами зарплаты и т.д. С одной стороны, они будут вправе заключать договора и сделки (крупные сделки - с согласия учредителя), а с другой - должны будут полностью возместить из своих личных средств ущерб в случае признания сделки (распоряжение денежными средствами, сдача имущества в аренду, передача его в залог и т.п.) недействительной.
3.7.10. Из детального ознакомления с этим законом и вносимыми изменениями в другие законодательные акты, разъяснений Минфина становится ясным, что ни медицинские учреждения, ни их руководители, ни врачи не могут работать по ФЗ N 83, поскольку полностью к нему не подготовлены.
Этот закон, в отличие от монетизации льгот, коснется практически всех граждан страны в связи со значительным расширением платной медицинской помощи, и потому его вступление в силу по понятным причинам отложено на "послевыборный" период.
При разработке и принятии этого закона опять же не учитывалось мнение специалистов и медицинской общественности, и при этом совсем забыли о пациентах.
Вывод: ФЗ N 83 исключительно сложен для восприятия и реализации и содержит в себе возможные угрозы для пациентов, врачей и руководителей медицинских учреждений.
Что делать?: 1) самый лучший вариант - это не распространять действие ФЗ N 83 на ме-дицинские учреждения, которые связаны между собой в сложную и важную социальную систему - здравоохранение, статус которой во всех развитых странах значительно повышается и выходит на политический уровень;
2) если такое невозможно, то необходимо продлить подготовительный период, т.е. в отношении здравоохранения отнести вступление в действие закона еще на 2 года для подготовки медицинских учреждений, обучения всех руководителей здравоохранения, подготовки общественного мнения, проведения разъяснительной работы с врачами и пациентами. Такого типа реформы в год-два не делаются. Например, реформа Бевериджа в Англии обсуждалась в течение 6 лет, реформа Деккера в Голландии - в течение 14 лет, последняя не очень сложная реформа здравоохранения в Германии готовилась и обсуждалась на разных форумах на протяжении 10 лет.
3.8. Законопроект "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" .
Что предусмотрено в законопроекте?
- введение системы одноканального финансирования (в 2009 г. только в 8 субъектах РФ был осуществлен переход на одноканальное финансирование, в 24 субъектах не приступили к работе по стандартам) и централизации, когда средства на ОМС работающего и неработающего на-селения аккумулируются в ФФОМС и затем распределяются в соответствии с единым подушевым нормативом
- увеличение с 2011 г. взноса на ОМС с 3,1% от фонда оплаты труда до 5,1%, из которых 3,1% будет поступать в ФФОМС и 2% - ТФОМС. За этот счет в 2011-2012 гг. будет создан специальный фонд, в котором будет накоплено 460 млрд. руб. Эти средства будут истрачены на модернизацию здравоохранения по следующим трем направлениям:
- на ремонт зданий, строительство и ремонт коммуникаций, приобретение оборудования - 300 млрд. руб. И действительно, почти 41% медицинских учреждений требуют капитального ремонта или реконструкции, 2% - находятся в аварийном состоянии, в 8.5% - нет водопровода, в 11% - нет канализации, в результате 65% россиян не удовлетворены состоянием амбулаторий, поликлиник и больниц. Даже в Москве 37% медицинских зданий из более, чем 2600 требуют капитального ремон-та, а 40% оборудования нуждается в замене.
- на обеспечение стандартов по целому ряду статей сметы, на софинансирование медицинской помощи неработающим пенсионерам - 136 млрд. руб.
- на внедрение информационных технологий - 24 млрд. руб.
(все это можно только приветствовать, хотя никакого отношения к обязательному медицинскому страхованию оно не имеет),
- страховой полис ОМС будет единым для всей страны и по нему можно будет получить медицинскую помощь в объемах программы ОМС в любом месте;
- пациенту предоставлено право выбора страховой медицинской организации, медицинской организации и врача. Несмотря на внешнюю привлекательность, законопроект имеет больше недостатков, чем достоинств.
3.8.1. Из законопроекта не следует, что осуществляется действительно глубокая реформа обязательного медицинского страхования или создается его новая и перспективная модель, а предлагается (за исключением дополнительных вливаний, но не на страхование, а на поддержание инфраструктуры медицинских учреждений) лишь "косметический ремонт" существующей системы ОМС.
3.8.2. Ни нынешняя, ни будущая система ОМС ничего общего со страхованием не имеют, поскольку ни одна из обязательных функций страхования (рисковая, инвестиционная, предупредительная, сберегательная, контрольная) в них не присутствует, и нет ни одной страховой компании, занятой в системе ОМС, которая бы разорилась. Отчисление средств в ОМС - это дополнительный налог, а не страховой взнос. ОМС в нынешнем варианте - специальная система финансирования медицинской помощи, а не страховой бизнес. Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд ОМС.
3.8.3. Вступление в действие законопроекта может только ухудшить состояние здоровья застрахованного, т.к. страховые медицинские организации заинтересованы материально в некачественной работе медицинских учреждений, и за предъявление штрафных санкций могут увеличивать свой доход (ст. 24, п. 14).
3.8.4. Страховые организации практически освобождены от организации помощи застрахованным, что не позволяет гарантировать своевременность, доступность, преемственность и качество медицинской помощи гражданам, а работодатель может быть только проинформирован и не имеет никаких прав, что может отразиться на зарплате работникам (недоплата на 2%) и на экономике. Расчет Минздравсоцразвития РФ о том, что к 2013 г. страховые взносы работодателей достигнут 712 млрд. руб. ничем не обоснованы, поскольку, согласно прогноза социально-экономического развития, средняя зарплата на 2013 г. должна составить 26380 руб. в месяц, а нужно, чтобы она была не менее 40000 руб. в месяц. И даже в случае выполнения всех обязательств расходы на здравоохранение в расчете на душу населения у нас будут в 4 раза меньше, чем в среднем в Западной Европе. Считается, что минимально допустимым уровнем государственных расходов на здравоохранение является 7% от ВВП.
3.8.5. В законопроекте игнорируется приоритетное развитие профилактики. Нет также понимания того, что ПМСП и скорая медицинская помощь должны базироваться на синдромальной классификации WONCA, а в статье 31 п. 4 для этих видов помощи представлены классы болезней по МКБ-10.
3.8.6. В статье 31 п. 1 указано, что базовая программа ОМС, которая будет реализовываться по закону, входит составной частью в Программу государственных гарантий, утверждаемой правительством. Это не единственный случай, когда решение правительства ставится выше закона.
3.8.7. Для определения необходимых объемов медицинской помощи не были проведены исследования потребности населения, а это значит, что объемы будут определяться как "среднепотолочные", исходя из предыдущих лет. С учетом непонятно как установленного норматива в 4059,6 руб. на человека в год (примерно 135 долл.) в 2011 г. на его выполнение не хватит 90 млрд. руб., в 2012 г. - почти 30 млрд. и только, возможно, в 2013 г. страховых взносов хватит, если по-душевой норматив не будет изменяться.
3.8.8. Не понятна роль страховых медицинских организаций, поскольку в статье 10, п. 2 указано, что их деятельность по ОМС не может быть направлена на извлечение прибыли, т.е. они должны быть некоммерческими, а ДМС, которым они могут заниматься, является сугубо частным страхованием. Это все противоречит ст. 24 п. 2, где записано, что страховые медицинские органи-зации могут получать доход от как бы временного размещения свободных средств ОМС. А что будет, если размещение средств не принесет доход? Вообще, страховые медицинские организации представлены не в виде страховщиков, а в качестве посредников с соответствующими налоговыми последствиями для них.
3.8.9. Нет практически никакой связи между этим законопроектом и принятым ФЗ N 83, как будто, они подготовлены для разных стран, а не для одних и тех же медицинских учреждений. Не прослеживается, например, стыковки между государственными (муниципальными) заданиями и выбором пациентом медицинского учреждения. Кстати, там, где имеется 1 врач или 1 медицин-ское учреждение, там никакого выбора по определению быть не может (право есть, а возможности нет), что сразу же вносит дискриминационный и ущемляющий права пациентов фактор.
3.8.10. Право свободного выбора пациентом врача (оно было и ранее), медицинского учреждения и медицинской страховой компании - это не что иное, как очередной пиар и заигрывание с населением накануне президентских выборов. Это право в полной мере может быть реализовано только на уровне ПМСП, а в другие медицинские учреждения и к врачам-специалистам пациент сможет попасть лишь по направлению лечащего врача. Но, что будет, если все пациенты с травмами захотят лечиться, например, в ЦИТО, у которого будет свое госзадание по ФЗ N83?. Или множество пациентов выберет одного авторитетного врача, которому и суток не хватит, что-бы только поздороваться с этими пациентами?
Кстати, никакими актами действующие с советских времен нормы нагрузки на амбулаторном приеме в расчете на одного пациента (у терапевта-12 мин., у хирурга, невропатолога и др. -10 мин.) официально не отменены.
3.8.11. В законопроекте ни в малейшей степени не прослеживается роль профессиональных медицинских ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи.
3.8.12. Налоговый механизм (именно налог, а не страховой взнос) обеспечения ОМС не дает возможности гражданину официально отказаться от услуги, которая не устраивает его качественно. А отказ от услуг ОМС никак не влияет на финансирование ФФОМС.
Имеются и другие недостатки и просчеты.
Вывод: законопроект нуждается в совершенствовании, особенно в необходимости развития страховых принципов.
Что делать?: 1. необходимо создать комиссию из экспертов специалистов и предложить улучшение законопроекта с тем, чтобы в выигрыше оказались пациенты и врачи;
2. нужно привести законопроект в соответствие с международно признанными нормами социального поведения и социальной ответственности, имеющими цель обеспечения устойчивого развития, т.е. с международным стандартом ISO 26000.
3.9. О законопроекте "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", подготовленном в Минздравсоцразвития РФ.
Наряду с позитивными изменениями по сравнению с действующими Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, к которым можно отнести правовую часть нового законопроекта, а также некоторые дополнения и изменения в связи с уже принятыми другими законодательными актами (можно было просто внести поправки в действующий закон), законопроект содержит множество недостатков, связанных с платностью медицинской помощи и со всеми, без исключения, вопросами организации здравоохранения.
3.9.1. В законопроекте содержится искаженное представление о первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), то ее делают доврачебной, то специализированной (противоречия в статье 13 и 19 и в статье 31 п. 5) и потому статьи 31 и 32 являются полностью ошибочными. ПМСП, которая всегда является врачебной, в дословном переводе означает первичную заботу о здоровье, а не просто прием заболевших врачом этого звена. В этом виде помощи должно работать не менее 50% всех врачей, а сейчас имеется всего 9200 врачей общей практики, а в целом только 9,2% всех дипломированных врачей являются семейными и участковыми, т.е. осуществляющими профилактическую работу и ПМСП, что свидетельствует о значительном торможении этого процесса. Нельзя забывать, что от того, как сработает первичное звено (профилактика, ранее выявление заболеваний), зависит эффективность всех последующих уровней здравоохранения. Поэтому правильное понимание роли и места ПМСП во всей системе исключительно важно. Основным слоганом ПМСП и всего здравоохранения должен стать: "Здоровье для всех, забота о каждом". Согласно мировым канонам медицины, вся врачебная помощь делится на ПМСП и специализированную, которая в свою очередь подразделяется на амбулаторную, специализированную и стационарную, включая высокие технологии. В законопроекте это все перепутано.
3.9.2. В законопроекте нечетко прослеживается грань между системой охраны здоровья (т.е. здравоохранением) и медицинской помощью и, начиная со статьи 4, эти понятия либо перепутаны, либо отождествляются. На самом деле, в систему охраны здоровья населения входят безопасность граждан, условия их жизни, качество их питания, жилье, развитие транспорта, окружающая среда и многое другое. Поэтому за охрану здоровья населения должно нести ответственность по Конституции "первое лицо государства", Президент, который вправе делегировать ряд своих полномочий ответственному исполнительному органу - Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что не снимает обязанностей ежегодной отчетности его перед страной о состоянии здоровья граждан и о принимаемых мерах по его сохранению.
3.9.3. Нет в законопроекте и четкого понимания профилактики, которая во всем мире под-разделяется на первичную (массовую), направленную на сохранение здоровья, трудоспособности и активного долголетия людей, вторичную профилактику (индивидуальную), ориентированную на предупреждение и возможно ранее выявление заболеваний, и третичную, направленную на сни-жение частоты обострений, перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. В статье 28 п. 1 профилактика перепутана с медицинской помощью, а в п. 2 оказалось, что формирование здорового образа жизни у населения возникнет в результате его информированности о факторах риска. Кроме того, диспансеризация (т.е. система перманентного слежения за здоровьем и оздоровления) почему-то отождествляется с профилактическими осмотрами (разовы-ми, периодическими, целевыми).
3.9.4. Из законопроекта полностью выпала имеющаяся в нынешних Основах законодательства статья об ответственности государства, которая заменена на его полномочия. В результате многие статьи в законопроекте оказались безликими (например, статья 5, 10 и др.). Статья, связанная с обязанностями граждан, не проработана, не определена и нуждается в полной переработке.
3.9.5. Права граждан в законопроекте ничем не подкреплены. Например, по ст. 19 п. 6 гражданин вправе обратиться за медицинской помощью в неотложной форме (это что-то новое!) в любую медицинскую организацию, но, как это право должно реализовываться на практике, не указано. Поэтому логика построения этой части законопроекта должна быть такой: каждому праву гражданина должно соответствовать, кто за это отвечает и как, что он должен обеспечить и что будет в случае не обеспечения. Права граждан слабо коррелируются с Декларацией о правах пациентов, принятой на Конгрессе пациентов, не учтены и положения Медико-социальной хартии, одобренной на Пироговских съездах врачей.
3.9.6. В законопроект впервые попала паллиативная помощь и это, наверное, правильно. Но так, как там сформулировано, бесплатной паллиативной помощи онкологическим пациентам, видимо, не будет. Ведь небольшое число больных сможет ее оплатить, а это значит, что опять возникает вопрос об эвтаназии, которая пока декларативно запрещена. Отдельно в законопроекте выделена тема о целителях, дипломы которым должна выдавать исполнительная власть субъектов федерации. Однако это все не имеет никакого отношения к медицинской помощи, т.к. оказывается не медицинскими работниками. И совершенно не предусмотрена ответственность тех учреждений и тех лиц, которые выдают диплом целителя, за возможные тяжелые последствия для здоровья граждан от деятельности этих дипломированных "специалистов", не имеющих специального медицинского образования и глубоких профессиональных медицинских знаний.
3.9.7. В пояснительной записке подчеркнута необходимость регулирования платных медицинских услуг, однако это все останется на бумаге, ибо до 70% граждан не могут оплачивать медицинскую помощь и, по данным Росстата, только 22% граждан имеют достаточные для этих целей накопления.
3.9.8. Конечно, это хорошо, что будет дополнительно выделено до 2014 г. 40 млрд. руб. на развитие семи медицинских центров в Москве, С.-Петербурге и Новосибирске, где за год оказывается помощь почти 52 тыс. пациентов, в половине случаев с применением высоких технологий. Но это капля в море, которая никак не отразится на здоровье населения и демографических показателях по стране в целом.
Аналогичный пример с институтом трансплантологии, где за последние годы было сделано порядка 100 пересадок органов, что явилось спасением для малого числа пациентов, но на здоровье населения никак не повлияло.
А в законопроекте сделан упор на развитии высокотехнологической помощи, на которую приходится всего 1,7% всех объемов стационарной помощи. Во всем мире стремятся развивать профилактику и раннее выявление заболеваний с тем, чтобы не допускать запущенности и формирования тяжелых заболеваний, когда пациенты становятся нуждающимися в дорогостоящем высокотехнологическом лечении.
Если злокачественные новообразования (а они дают 14% всей смертности) и дальше будут выявляться на поздних стадиях (а это 40% всех случаев), то все компьютерные томографы, купленные за баснословные средства, можно сдать в утиль. Например, 5-летняя выживаемость при раке грудной железы составила: в США - 99%, в Западной Европе - 74%, в Восточной Европе - 52%, а в России - всего 30%!. В мире, как известно, наиболее распространенными являются рак легких, рак молочной железы, колоректальный рак, рак желудка и рак простаты. Высокая выживаемость после обнаружения рака всех форм и локализаций на ранних стадиях (80%) характерна для Японии, а в России на ранних стадиях выявляется только 25% новообразований. И дело тут именно в организации работы, хотя в целом на онкологические лекарства в западных странах в расчете на душу населения тратится в 5,5 раз больше средств, и положение с онкопомощью во Франции в 16 раз лучше, чем у нас, а у нас даже хуже, чем в Марокко ми Монголии. Из 500 тыс. впервые в жизни выявленных и учтенных больных в РФ с онкопатологией 30.5% умирают в тот же год, и только четверть имеет шансы на неплохие результаты, т.е. прожить дольше. Каждый год в РФ умирают 300 тыс. человек от рака (выявленного в текущем году или ранее), но больше половины из них могли бы остаться в живых при условии раннего выявления заболеваний, своевременного, правильного и качественного лечения. Это один из важных резервов снижения смертности и увеличения СПЖ.
Отсюда видно, что вектор развития здравоохранения необходимо развернуть в прямо противоположном от высоких технологий направлении. Кстати, и приведенное в законопроекте определение высокотехнологичной медицинской помощи таково, что будто все остальные виды помощи не имеют высокой клинической эффективности, не повышают качества медицинской помощи. Вопрос - зачем тогда они нужны?
3.9.9. Ничего в законопроекте не говорится о необходимости выделения приоритетов на каждый промежуток времени, хотя уже давно понятно, что все одновременно и одинаково развивать нельзя, и это не могут себе позволить даже самые богатые страны.
Исследования показывают, что на ближайшее время обоснованными приоритетами, адекватными наибольшим потерям в здоровье, могут служить массовая профилактика и здоровый образ жизни, ПМСП в том виде, какой она должна быть, охрана здоровья матерей и детей, качество медицинской помощи. Не оказалось в законопроекте и места медико-экономическим стандартам (типа DRG), хотя именно они являются конкретизацией государственных гарантий по финансовому покрытию объема бесплатной для пациентов медицинской помощи, поскольку ничего другого в мире не придумано.
3.9.10. Очень любопытно сформулирована 49 статья, где указано, что наличие медицинских критериев живорожденности (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины), а также сроки беременности утверждаются федеральными органами исполнительной власти (!?). Упоминается о каких-то нормах, регулирующих рождение ребенка, которое определяется в законопроекте как "момент отделения продукта зачатия посредством родов" - !? (ст. 49). В другом месте говорится о "необратимой гибели человека", как будто сейчас существует гибель обратимая, т.е. воскрешение, вводится понятие "нормы" на профессиональные медицинские ошибки, но не дается не только их определения, но и их дифференциация, имеется путаница в понятиях "стандарт, вина и преступление, умысел и неосторожность". Много в законопроекте жаргонных слов, недостаточно точных дефиниций, неправильно разделены условия оказания медицинской помощи: на стационарные, амбулаторные и вне медицинского учреждения. Например, вызовы на дом отнесены к амбулаторной помощи, но ведь они осуществляются вне лечебного учреждения.
3.9.11. Практически никак в законопроекте не представлены вопросы качества медицинской помощи, лицензирования и аккредитации. Качество в законопроекте (ст. 81) упоминается лишь в отношении деятельности, для чего нужны специальные критерии оценки работы медицинских работников, да и то без указания механизмов оценки и управления деятельностью. Вообще в разделе, посвященном медицинским кадрам, ничего не сказано, какой должна быть перспективная кадровая политика, отсутствие которой в последние годы привело к множеству перекосов и дис-пропорций. То же самое можно сказать и в отношении повышения квалификации и оплаты труда медработников.
3.9.12. Ничего в законопроекте не говорится о различных формах и методах участия населения в решении задач укрепления здоровья и здравоохранения.
3.9.13. Слабо отражена роль профессиональных медицинских общественных объединений, В разделе о возмещении вреда речь идет о виновных в этом, а в ГК РФ записано все тоже, но независимо от вины.
3.9.14. Позитивным моментом следует считать введение в законопроект понятия редких (орфанных) заболеваний, но финансирование их лекарственного обеспечения из федерального бюджета переложено на бюджеты субъектов федерации, которых, как всегда, не хватает.
3.9.15. В проекте закона содержится большой объем излишней информации, много деталей, что делает статьи неравноценными ни по объему, ни по содержанию. И, хотя этот закон будет установлен на много лет вперед, он только закрепляет те искажения, несоответствия и нарушения, которые сейчас происходят в здравоохранении, и никак не связан с остальными решениями.
3.9.16. Теперь все медицинские муниципальные учреждения переходят в подчинение и финансирование на уровень субъекта федерации, который, в свою очередь, имеет право делегировать свои полномочия муниципальным образованиям. Поэтому можно себе представить тот хаос, который возникнет в связи с новыми типами медицинских муниципальных учреждений, выдачей им задания и финансированием этих заданий.
В целом не определено, к построению какой системы здравоохранения стремится государство: государственной, государственно-частной, частно-государственной (как сложилось в данное время), или целиком к частной (к чему не стремится ни одна страна в мире), картина перспективного здравоохранения так и не нарисовалась, кроме перехода на плохо контролируемую государством платную медицину вопреки Конституции РФ. В отличие от этого, действующие Основы за-конодательства проработали 18 лет, поскольку были устремлены в будущее. Практически все приведенные недостатки имеют отношение не к клинической медицине, а к организации здравоохранения. То же самое можно сказать и в отношении остальных законопроектов и намерений.
Вывод: в предложенном виде законопроект, подготовленный несколькими работниками МЗСР, принимать никак нельзя, проще оставить действующие Основы законодательства, которые более грамотно сформулированы.
Что делать?: необходимо собрать экспертов - специалистов по общественному здоровью и организации здравоохранения и профессионально доработать этот законопроект, а затем обсудить его с медицинским сообществом и с населением (пациентами), поскольку речь идет о правах граждан.
3.10. Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами.
Этот законопроект противоречит всем нормам международного права и даже действующему законодательству Российской Федерации.
Так, в ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан записано, что на страхование своей профессиональной деятельности имеют право медицинские работники, а не медицинские учреждения.
Понятно, что законопроект сделан по образу и подобию ОСАГО. Так, автомобиль должен страховаться на случай нанесения ему ущерба так же, как, например, квартира или дача. Но автомобиль не может нести ответственность (и, тем более, страховать ее!) за наезд на пешехода. Ответственность должен нести водитель (гражданскую, административную или уголовную) и стра-ховать нужно ответственность водителя, а не автомобиля.
Все это делается для того, чтобы врач не стал вместо объекта субъектом права, чтобы он не получал лицензию (разрешение на деятельность), чтобы он не чувствовал себя хозяином своей же интеллектуальной собственности, чтобы не выплачивать ему достойную и соответствующую ответственности зарплату, чтобы сделать его униженным, принужденным жизненными экономиче-скими условиями и обстоятельствами брать деньги с пациента и быть "крайним" в отношениях системы здравоохранения и государства перед пациентами. Так было и раньше, так все делается и сейчас, начиная с Постановления Правительства о платных услугах (N27 от 13.01.1996 г.) и, кончая "монетизацией льгот" и нынешними законопроектами.
Врач является заложником принятых и принимаемых решений. А в действительности Минздравсоцразвития РФ застраховал себя и свои системные ошибки за счет бюджета социального страхования. Если исходить из понимания медицинской услуги, как составляющего элемента медицинской помощи, а, как правило, в медицинском учреждении оказываются комплексные услуги, то страховать нужно медицинское учреждение, но, если исходить из признания социальной и профессиональной ответственности за результаты медицинской деятельности, то страховать нужно врача, но это возможно только в том случае, если он является субъектом права и обладает лицензией на осуществление того или иного вида профессиональной медицинской деятельности. Кстати, по существующему законодательству учреждение здравоохранения и без страхования ответственности оплачивает нанесенный пациенту ущерб.
3.10.1. Законопроект страхует гражданскую ответственность медицинской организации, для чего в страховую организацию будет перечислено 2% с каждой медицинской услуги, что, естественно, поднимет стоимость медицинских услуг, оплачиваемых из страховых взносов. Предусмотрены только два варианта страховых случаев: наступление смерти пациента (2 млн. руб.) и факт выхода на инвалидность (от 500 до 1500 тыс. руб.). Всего будет собираться до 40 млрд. руб., но не менее 27 млрд. руб. Однако, не каждый случай вреда приводит к летальному исходу или инвалидности, а этот закон не страхует все возможные риски. Поэтому вопрос о страховой защите пациентов полностью не решен, не решено и откуда будут взяты средства для таких компенсаций. Фактически это не закон о страховании, а закон о компенсациях в случае инвалидности или смерти.
3.10.2. В треугольнике пациент - медицинское учреждение - страховая организация самым слабым звеном является пациент, который для доказательства вины медицинского учреждения или нанесенного ущерба должен иметь крепкое здоровье. Все дело в том, что медицинское учреждение не будет признавать своей вины, т.к. за этим последуют штрафные санкции со стороны страховых организаций, которые экономически заинтересованы в плохой работе медицинских учреждений. Комиссия по расследованию жалоб пациента, возглавляемая представителем органа власти субъекта федерации, не будет заинтересована в удовлетворении жалоб пациентов на их медицинское учреждение. Такая комиссия будет защищать интересы медицинских организаций, а не пациентов. Тем более, что, хотя комиссия существует на "общественных началах", работа в ней входит в служебные обязанности ее членов, которые будут за это получать вполне определенную зарплату. Страховые организации будут всячески тормозить расставание с доставшимися им средствами. Вот отсюда и видно, кому выгодна эта система, но выгодна она кому угодно (прежде всего, страховой организации), но только не пациенту.
3.10.3. В законопроекте не предусмотрены процедуры страховых выплат по решению суда. Вообще, пациент получает против себя медицинское учреждение, комиссию по расследованию и страховщика, который по пока еще действующему законодательству хотя бы косвенно обязан его защищать. Получается так: комиссия приняла к рассмотрению документы, с трудом собранные потерпевшим пациентом, решила провести так называемую независимую экспертизу, оплаченный эксперт посчитал, что тут нет страхового случая, и страховщик взимает деньги за экспертизу с потерпевшего (статья 12).
3.10.4. Несколько раз в законопроекте упоминается об определении причинно-следственных связей. Интересно, каким математическим методом это будет определяться?
3.10.5. Если случайно пациент или его родственники получат компенсацию за нанесенный вред, а в соответствии со статьей 14 законопроекта страховая организация предъявит регрессное требование к медицинскому учреждению, то, во-первых, весь законопроект теряет свой смысл, во-вторых, в соответствии с ФЗ N 83 медицинское учреждение может стать с очень высокой вероятностью банкротом.
3.10.6. Если этот законопроект заработает, то качество медицинской помощи не улучшится, возрастет только ее стоимость, а ответственность медицинских учреждений в предложенном виде на самом деле не страхуется. В законопроекте речь идет о страховании случаев невинного причинения вреда, а в соответствии с ГК (статья 51) компетенция морального вреда осуществляется с учетом степени вины причинителя. Поэтому главный риск медицинских учреждений остается не застрахованным. Получается, что медицинское учреждение, заплатив 2% своих средств, как бы стимулирует своей страховкой развитие конфликтов, и получит против себя иск, добавленный регрессным иском страховой компании.
Кроме того, как отмечалось, все эти "сырые" и "скороспелые" законопроекты никак не кор-респондируются друг с другом, ориентированы не на пациентов, врачей и других медработников, а на медицинские учреждения и страховщиков, подготовлены без участия профессионалов и медицинского сообщества, без их широкого обсуждения, что в большей степени характерно для ав-торитарной, а не демократической системы.
Все это свидетельствует о необходимости концептуального пересмотра подготовленных решений, о прекращении "выпекания" законопроектов с "блинной скоростью", о важности участия в работе специалистов - экспертов и профессиональных медицинских объединений, о целесообразности создания Консультативного совета по проблемам здоровья и здравоохранения на самом высшем уровне - при Президенте Российской Федерации, о необходимости обучения всем новациям руководителей здравоохранения и врачей.
В состав такого Совета при Президенте РФ могли бы войти известные специалисты по общественному здоровью и организации здравоохранения, юристы, экономисты, социологи, демографы и представители Пироговского движения врачей, уполномоченные съездом для представления в нем интересов врачей и пациентов.
Целесообразность и необходимость создания такого Совета обоснована отсутствием внятной и перспективной политики и стратегии в развитии здравоохранения, что следует из настоящих материалов, где приведены отнюдь не все, а только самые крупные недостатки принимаемых решений и возможные негативные последствия от непрофессионально принимаемых решений при игнорировании мнений экспертов - специалистов и профессиональных медицинских сообществ.
Для работы Совета по охране здоровья населения при Президенте Российской Федерации имеется основа в виде разработанной системы государственно-общественного управления здравоохранением, одобренной Пироговскими съездами врачей. Такого рода Советы существуют во многих странах мира, где признается, что здоровье граждан является важнейшей общественной ценностью, непременным условием для устойчивого развития и прогресса, главным политическим приоритетом в действиях властей, и где первые лица государства периодически отчитываются за состояние здоровья граждан своей страны и эффективность здравоохранения.
На деле сейчас все решения принимаются в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ келейно, без привлечения экспертов-специалистов и медицинской общественности, в узком кругу недостаточно компетентных в вопросам общественного здоровья и организации здравоохранения работников, среди которых нет ни одного бывшего руководителя территориального здравоохранения или хотя бы главного врача (в лучшем случаи - заместители главных врачей, которых нужно учить и учить, в т.ч. основам здравоохранения). Отсюда и проистекает все то, что изложено выше. Поспешность, непродуманность и некомпетентность принимаемых решений очевидны даже не специалистам, и не отвечают новым вызовам времени, международным стандартам и нормам социальной ответственности.
4. Секция 2: Врачи и пациенты.
4.1. Правовое и экономическое положение врачей.
С изменением в стране общественно-политического строя и появлением новых способов экономической деятельности социально - экономическое положение врачей значительно изменилось. И изменилось, к сожалению, к худшему. Во-первых, в стране произошло расслоение этой достаточно многочисленной социальной группы высококвалифицированных специалистов.
С одной стороны появилось значительное количество высококвалифицированных и очень востребованных специалистов достаточно узкого профессионального профиля: сердечно-сосудистые хирурги, нейрохирурги, оперирующие ЛОР - врачи, оперирующие офтальмологи, травматологи-ортопеды, акушеры-гинекологи, работающие в крупных специализированных лечебных учреждениях. Косвенно об их доходах можно судить по "забитости" автомобильных парковок вокруг этих медицинских учреждений. А с другой стороны - это подавляющее большинство врачей, осуществляющих и организующих ту самую первичную медико-санитарную помощь, эффективность и своевременность которой позволяет не доводить пациента до уровня высоко-специализированной и (соответственно дорогостоящей) помощи, принимая профилактические меры своевременно.
Средства бюджета, выделяемые на медицинскую помощь, должны экономно тратиться на каждом этапе взаимодействия пациента с врачами, Еще в 1997 году, на III Пироговском съезде врачей была подготовлена и вынесена на коллегиальное обсуждение "Концепция регулирования и страхования профессиональной ответственности в условиях рыночной экономики". В этой Концепции экономическая деятельность врача отнесена к одной из главных функций врачебной деятельности, наряду с аналитической, конструирующей и технологической функциями.
Лишенная материальной подосновы своей практической деятельности Российская медицинская ассоциация не могла в одиночку без поддержки государства решать задачу обучения врачей основам экономического анализа взаимодействия врача с пациентом.
Минздрав РФ тогда молчал по этому поводу, молчит и теперь, когда его возглавляет весьма квалифицированный финансист. В стране сложилась парадоксальная ситуация, при которой оказалась отмененной единая правовая нормативная база начисления заработной платы в здравоохранении. Различия в величине зарплат и механизмов их формирования теперь существуют не только между регионами, они есть даже в пределах одного региона. Какая положительная мотивация к приобретению и наращиванию собственной профессиональной квалификации может быть у молодого, начинающего врача, если его стартовая зарплата равна 4 - 6 тысячам рублей в месяц (150 - 200 долларов при среднеевропейской оплате труда в десять - пятнадцать и более раз выше!), к тому же с учетом того, что в 2008-2009 годах зарплата медработников в стране практически не индексировалась пропорционально инфляции. Как и в советские времена, зарплата медперсонала находится на уровне ниже на 21%, чем в среднем по стране.
В результате процесса выравнивания заработной платы появились факты, когда заработные платы санитарки, медсестры и молодого врача практически выровнялись.
У нас сохраняется классовый (пролетарский) менталитет в отношении рыночной экономики. Рынок - это не торг и не торжище, где предполагается торг пациента с врачом, или врача с пациентом, где каждая из сторон пытается "перехитрить" и "обмануть" друг друга. Такого положения не может и не должно быть в нашей стране с ее достаточно высокой культурой и еще сохранившимися местами нравственно-гуманистическими традициями. За каждым пациентом и за каждым врачом всегда стоит государство. Без государственной поддержки и помощи медицина может работать, а система здравоохранения - тем более. За годы экономических преобразований совершенно ничего не было сделано Минздравсоцразвития РФ для того, чтобы не только врачи, но чиновники органов управления здравоохранения и в Москве, и в регионах, и на муниципальном уровне разбирались бы в нюансах рыночной экономики применительно к системе организации медицинской помощи и применительно к национальной системе здравоохранения. За двадцать лет преобразований как бы рыночного и вроде бы демократического характера в стране даже среди депутатов Госдумы сохраняется иллюзия, что система организации медицинской помощи и система здравоохранения - это понятия-синонимы. Министр здравоохранения Т.А. Голикова в одном из своих интервью говорит об общедоступном здравоохранении. В стране с многоукладной экономикой, если в соответствии с Конституцией наше государство определено как социальное с рыночной или же многоукладной экономикой наличие системы здравоохранения в нем может означать только одно: РАВНОДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ВСЕХ ГРАЖДАН СТРАНЫ без исключения.
Общедоступными могут быть библиотеки, клубы и дворцы культуры, а также места общего пользования. Применительно к здравоохранению в русском языке может быть только одно название: равнодоступность. И реальность Государственных гарантий, применительно к системе здравоохранения, должна именно эту равнодоступность гарантировать. Не может быть Гогсгарантий только в части лекарственного обеспечения, тем более, когда эти гарантии существуют реально только в 10% регионов страны.
Социально-экономическое положение врачей и другого медицинского персонала учреждений и организаций здравоохранения не соответствует чаяниям нашего народа, задачам и требованиям высшего политического руководства страны и современному развитию медицины. О модернизации экономики и социальной сферы, о необходимости эффективных инвестиций в человека, в его интеллект, в прирастание интеллектуального капитала и совокупного интеллектуального потенциала России говорилось неоднократно. Без мероприятий такого рода страна никогда (и, чем по времени длиннее лаг от слов до их реального претворения в жизнь, тем труднее это сделать!) не выйдет на передовые рубежи. Мы не говорим о том, что может наступить момент, когда станет невозможным ни спланировать, ни провести преобразования такого стратегического масштаба и такого глобального характера
Говоря о персонале здравоохранения, мы исходим из того, что уже длительно сохраняющееся расслоение в медицинской профессиональной среде и длительное (не менее 30 лет) состояние медперсонала на грани и за гранью бедности и нищеты уже вызвало тяжелейшие последствия в виде люмпенизации и деградации своего рода элиты отечественной интеллигенции - медицинских работников - врачей и медицинских сестер, которое воспринимается всем народом. Но эти причинно-следственные механизмы и параллели не понимаются, а большинством и не осознаются, что порождает выраженное недовольство медицинским персоналом в среде пациентов и пациентских общественных организаций России, равно как и в журналистской среде (имеются в виду честные и добросовестные представители пишущей профессии, но не представители т.н. "желтой" прессы)
Для устранения этих проявлений необходимо четко очертить то правовое поле, в котором действует врач и другой медицинский персонал системы здравоохранения. Нужен федеральный закон "О профессиональной медицинской деятельности в РФ (врачебной, фельдшерской, акушерской и сестринской деятельности)".
В России до начала реформ псевдо рыночного характера процессы деградации и люмпенизации начинались не в медицине и здравоохранении. а в юридической профессии: адвокаты, нотариусы, судьи. После принятия соответствующих законов, тенденции социально-профессионального разложения в их среде удалось прервать. Одновременно изменения в правилах правового регулирования позволили реально активизировать и повысить регулирующую роль в их деятельности общественных корпоративных объединений и сопутствующих форм государственно-общественного управления этой профессиональной деятельностью.
Не только преобразования регулирования профессиональной деятельности так называемых "гражданских" юристов является прецедентным для преобразования правовой базы деятельности медицинского персонала. Внесенный Президентом проект закона "О полиции в Российской Федерации" также является еще одним правовым прецедентом, причем процесс "разложения" в милицейской среде зашел гораздо дальше, и неизвестно, когда и как он может быть приостановлен.
Подобный исход "социальной болезни" может постигнуть и врачебную профессию. О непо-нимании органов государственного управления угрозы такого исхода свидетельствует внесенный Минздравсоцразвития РФ проект федерального закона " О страховании рисков профессиональной деятельности медицинских учреждений в Российской Федерации". Применительно к проекту этого закона невольно возникают мысли о коммерческой заинтересованности в продвижении и принятии такого проекта определенных бизнес - структур, поскольку деньги в обороте будут большие при практически нулевом управленческом и социальном результатах и негативном экономическом эффекте для системы здравоохранения, а, тем более для здоровья населения страны.
4.2. Врач и пациент: декларации, хартии, законы
4.2.1. О Медико-социальной хартии Российской Федерации
В историческом развитии человеческого общества много тысячелетий тому назад возникла, и все время совершенствовалась форма принципа общественного сосуществования и взаимодействия - договор. Договор между государствами, сообществами, группами людей, людьми, носил и носит, как правило, двухсторонний характер, предусматривающий взаимные обязательства и ответственность за них договаривающихся о чем-то сторон. Кроме того, договор содержит в себе нормы нравственно-этического, социально-политического, экономического, правового, юридического, технического и иного содержания.
До сравнительно недалекого прошлого врачевание являлось частным делом двух сторон - нуждающегося в особом виде (медицинской) помощи человека, и человека, обладающего особыми (медицинскими) знаниями и способного оказывать соответствующую потребностям (медицинскую) помощь - врача.
В последние четыре столетия в России впервые стали осознаваться необходимость, государственная целесообразность, возможность и пути создания государственной системы охраны здоровья населения и системы здравоохранения, начиная с Аптекарского приказа времен правления великого реформатора, Императора и Государя всея Руси Петра Великого (1581 г.). По сути дела, эта дата может рассматриваться как начало постепенного превращения врача (в прошлой номинации - лекаря) из представителя свободной профессии в государственного служащего, а в последующем - в наемного работника, но с все более сильно ограниченными государством правами, коим он и является по сей день в России.
Создание в начале XX века в России беспрецедентно и впервые в мире государственной системы здравоохранения изменило состав субъектов в системе оказания медицинской помощи людям. Она впервые стала трехкомпонентной: государство (система здравоохранения) - врач - пациент.
Два с половиной тысячелетия тому назад ученики и последователи Гиппократа в память о своем Учителе предложили обществу свод этических, нравственных и профессиональных принципов, вытекающих из учения величайшего врача и гуманиста. Время оказалось бессильным изменить эти фундаментальные принципы, и они дошли до наших дней в виде одностороннего договора (в большей степени нравственного профессионального кодекса) врачей с обществом и пациентами - клятвы Гиппократа. Как это ни странно, но в ответ ни общество, ни пациенты не посчитали должным и нужным принять на себя адекватные (симметричные) обязательства перед врачами. В результате общественное, социальное, правовое, экономическое и иное положение врачей стало зависимым только от государственной политики, и весьма различным в разных странах, но в большинстве случаев - несправедливым, если здоровье рассматривать как важнейшую человеческую ценность и определяющий фактор устойчивого развития общества.
Создание государственной системы здравоохранения в России, а в последующем и в других странах, казалось бы, должно было побудить к созданию многостороннего справедливого договора между государством, врачами и пациентами (обществом).
Так сложилось, что международное сообщество только сейчас, на рубеже второго десятилетия нового века и нового тысячелетия, наконец, признало, что здоровье людей (населения) является одним из ведущих факторов устойчивого развития государства (общества), а для его обеспечения требуется признание и стремление к социальной справедливости и к социальной ответственности.
Так получилось, что десять лет тому назад, на Всероссийском Пироговском съезде врачами России было предвосхищено появление новейшего международного стандарта ISO 26000 "Социальная ответственность", который в конце 2010 года будет введен в действие, по которому уже существует международный консенсус, созданы и опубликованы (на русском языке в том числе) Рекомендации, будет через год или два года, несомненно, разработан соответствующий национальный стандарт Российской Федерации - ГОСТ.
На состоявшемся в 1997 году II (XVIII) Всероссийском Пироговском съезде врачей был впервые поднят вопрос о том, что договор между врачами и обществом, врачами и государством, врачами и пациентами должен носить не односторонний характер и содержать не односторонние, а взаимные справедливые обязательства и ответственность. Так появился впервые в истории документ, возможно, очень преждевременный и, вероятно, не всеми до конца глубоко оцененный и понятый по своей сути - "Медико-социальная хартия Российской Федерации". В нем были заложены принципы, не отрицающие, а дополняющие клятву Гиппократа, но определяющие принципы, обязательства и ответственность общества и государства перед врачами, усилиями которых сохраняется и приумножается производительный потенциал общества, обеспечивается в весьма значимой мере вклад в устойчивое развитие государства. Однако в то время этот документ оказался невостребованным ни государством, ни общественностью.
Прошло более десятилетия с тех пор, и власти, и врачам, и населению становится яснее и понятнее, что дальнейшее успешное и устойчивое развитие невозможно без повышения уровня здоровья народа и увеличения средней продолжительности жизни населения страны. И стало понятно, что медицинская помощь и медицинские услуги в России без надлежащего государственного регулирования и контроля, превращающиеся все больше в стихийно и без долженствующего государственного контроля и регулирования, подчас носящий криминальный характер, медицинский бизнес, увы, не соответствуют тем высоким целям и стратегическим задачам, которые встали перед страной как сложнейший исторический вызов времени. И стало ясно, что односторонние обязательства, добросовестно выполняемые (пока!) большинством врачей, не подкрепленные взаимными обязательствами общества, государства и пациентов перед врачами, обусловливающие несправедливое общественно-правовое, социальное, экономическое положение врачей, являются основным и ведущим фактором ослабления здоровья населения и снижения его производительного потенциала.
Большинство положений созданной более десятилетия тому назад "Медико-социальной хартии Российской Федерации" до сих пор не утратили своего значения, и, судя по всему, не утратят его в обозримом будущем, поскольку в них заложены принципы социальной справедливости, равных обязанностей и равной социальной ответственности договаривающихся сторон. Однако, во впервые принятом на Пироговском съезде врачами документе недостаточно ясно и четко были десять лет тому назад определены и сформулированы вопросы обязательств и социальной ответственности пациентов. Фактически тех, во имя здоровья, благополучия и жизни которых врачи создавали и приняли "Медико-социальную хартию Российской Федерации".
И потому на этом VII (XXIII) Всероссийском Пироговском съезде врачей предстоит обсудить и принять исправленный и дополненный вариант "Медико-социальной хартии Российской Федерации" второго (2010 г.) пересмотра.
С одной стороны это необходимо для того, чтобы общество в целом, и каждый гражданин России знали, что врачи (имеются в виду не случайно попавшие в профессию специалисты с высшим медицинским образованием!), являясь представителями особой профессии, особого сословия, исконно высоко нравственного, и потому высоко уважаемого людьми, стремятся последовательно, настойчиво и целенаправленно к признанию здоровья важнейшей общественной ценностью, к признанию приоритетности прав человека на здоровье и жизнь над всеми прочими правами, существующими в обществе и государстве, а, следовательно, к признанию исключительности прав и ответственности врачей при оказании ими профессиональной медицинской помощи.
С другой стороны, стремление врачей к созданию справедливого трехстороннего договора между государством-обществом, врачами и гражданами-пациентами является одним из важнейших сегментов системы построения гражданского общества в Российской Федерации и развития в нем самоуправления.
В-третьих, при создании новой редакции и проекта "Медико-социальной хартии Российской Федерации" врачи, обладая специальными знаниями, прогнозируют, что без принятия этого документа, теперь уже отвечающего международному стандарту ISO 26000, могут произойти непоправимые последствия в здоровье населения, в системе здравоохранения, а в результате - в возможностях России сохранить и увеличить свой производительный потенциал, численность населения, обеспечить устойчивое развитие и достичь достойного места в мировом сообществе.
Исправленный и дополненный текст "Медико-социальной хартии Российской Федерации" содержится в материалах съезда.
4.2.2. Права пациентов
Несмотря на конституционные и законом определенные права пациентов России, различные условия и барьеры продолжают ограничивать доступность многих людей к необходимой и качественной медицинской помощи, что приводит к ухудшению их здоровья и преждевременной смерти.
Невозможно мириться с тем, что права, установленные законами, не соблюдаются, тем более что в соответствие со статьей 7 Конституции РФ руководством страны объявлен курс на создание правового, социально ориентированного государства. Государство и общество должны находить механизмы взаимодействия и взаимопонимания, которые позволят решать проблемы, как отдельных граждан, так и больших групп населения.
Эти механизмы должны включать в себя неукоснительное соблюдению прав, что достижимо только при открытом диалоге, направленном, в частности, на наиболее эффективное использование ресурсов здравоохранения и оптимизацию расходов.
Четырнадцать основных обеспечения и удовлетворения прав пациентов - это права: на профилактику болезней, доступность медицинской помощи, право на информацию, информированное согласие, свободу выбора, частную жизнь и конфиденциальность, уважение времени пациента, выполнение стандартов качества медицинской помощи, безопасность, инновации, исключение боли и страданий, индивидуальное лечение, жалобы и компенсации. К этим четырнадцати правам следует добавить еще два права: право родных и близких пациента на информацию и принятие решений в отдельных ситуациях, а так же право пациента на защиту.
Это все нашло свое отражение в принятой на Первом Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 г. Декларации о правах пациентов в России, которая выражает консолидированное мнение гражданского общества о необходимости принятия в России мер по созданию более совершенных механизмов реализации прав пациентов, улучшению правовых норм и механизмов за-щиты прав. Основой этих процессов должна быть максимальная открытость. Ни одно решение, способное повлиять на охрану здоровья и права пациентов, не должно приниматься государством без общественных слушаний.
Декларация обращается к гражданскому обществу, институтам государства и ко всем тем, кто может своими действиями содействовать защите или реализации этих прав. Поскольку Декларация отражает сегодняшнюю российскую действительность и касается современного развития медицинского обеспечения в будущем она будет перерабатываться и развиваться.
Реализация положений Декларации должна стать приоритетной задачей любых объедине-ний активных граждан, которые занимаются вопросами прав пациентов, но она обращается также к специалистам здравоохранения, к администраторам, государственным органам, законодательным и правоохранительным органам.
В Декларации записано:
Каждый человек имеет право на создание условий для здорового образа жизни, на необходимые и своевременные мероприятия для предупреждения и раннего выявления болезней.
Учреждения здравоохранения обязаны преследовать эту цель, при этом они должны вести разъяснительную работу среди населения, обеспечивать регулярное проведение бесплатных мероприятий для различных уязвимых групп населения, обеспечивать доступность результатов научного поиска и технологических инноваций для всех граждан.
Государство должно вести ответственную политику в сфере обоснованности массовых и индивидуальных профилактических мероприятий.
Каждый человек имеет право на доступность различных видов медицинской помощи и медицинских услуг, необходимых для его здоровья.
Каждый человек имеет право на необходимое и своевременное лечение.
Каждый человек имеет право на скорую, неотложную амбулаторную, стационарную медицинскую помощь, медицинскую реабилитацию и интегрированный медицинский уход.
Система здравоохранения должна обеспечивать одинаковую доступность для всех граждан - без дискриминации на почве финансовых средств, места проживания, вида болезни или времени обращения за медицинской помощью.
Система здравоохранения должна не допускать появления заболеваний, а при возникновении устранять их в максимально ранней стадии развития.
Государство должно устранить барьеры к медицинской помощи в виде платности в государственных и муниципальных учреждениях, полисов ОМС, места жительства и иных подобных условий. Взимание платы за оказание гарантированной помощи расценивается как взятка и подлежит уголовному наказанию.
Лекарственное обеспечение жизненно важными и необходимыми лекарственными средствами должно быть бесплатным по рецепту врачей. При этом государство должно принять меры к тому, чтобы на рынке лекарств не было препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью. Необходимо запретить рекламу лекарственных препаратов, что может ввести в заблуждение пациентов.
Человек, страдающий редкой болезнью, имеет такое же право на необходимое лечение и лекарственные средства, как люди с распространенными заболеваниями.
Каждый человек имеет право на доступ к информации о состоянии его здоровья, здравоохранении и возможностях использования системы здравоохранения, обо всех применяемых в медицинской практике методах и средствах, а также о государственных гарантиях, программах ОМС, платных услугах и тарифах. Эта информация должна быть основана на результатах соответствующих исследований и технологических инновациях.
Исполнители медицинских услуг и специалисты здравоохранения обязаны предоставлять пациентам полную информацию о правах пациентов.
Органы здравоохранения, медицинские учреждения и специалисты здравоохранения должны предоставлять необходимую пациенту информацию по его требованию или просьбе в ходе реализации пациентом его прав, при этом следует учитывать религиозные, этнические и языковые особенности пациента.
Информация не может быть предоставлена гражданину против его воли. Письменная форма информирования не должна заменять общение врача и пациента. Информация не может предоставляться пациенту в грубой форме или в виде одолжения, пациент имеет право на уважительное и гуманное к себе отношение.
Исполнитель медицинских услуг и медицинский персонал должны общаться с пациентом на языке, который он понимает, и таким образом, чтобы сказанное было понятно человеку без медицинского образования.
Система здравоохранения должна сделать информацию легко доступной, снять бюрократические барьеры в сфере доступа к информации, обучать исполнителей медицинских услуг информированию, изготавливать и распространять информационные материалы.
Каждый пациент имеет право на ознакомление со своей медицинской картой и другой медицинской документацией, а также право копировать эту документацию, задавать вопросы по ее содержанию и требовать исправления возможных ошибок.
Каждому пациенту должно быть предложено поставить подпись в медицинских документах об ознакомлении с записями в них врача или о согласии (несогласии) с предложенным медицинским вмешательством.
Каждый пациент больницы (стационара) имеет право на непрерывное и основательное информирование.
Каждый человек имеет право на прямой доступ к информации о научных исследованиях, возможностях фармакотерапии и технологических инновациях. Такая информация может предоставляться из общественных или частных источников, если она отвечает критериям достоверности, надежности и прозрачности.
Каждый человек имеет право на доступ ко всей информации, позволяющей ему полноценно участвовать в решениях, касающихся его здоровья и предстоящей медицинской помощи; такая информация является условием проведения всех методов лечения, включая участие в научных исследованиях.
Исполнитель медицинских услуг и специалисты здравоохранения обязаны по требованию или просьбе пациента подробно информировать его о предлагаемом лечении или операции и связанных с ними рисках и осложнениях, побочных эффектах, альтернативах. Это информирование должно производиться своевременно (минимум за 24 часа до начала лечения), чтобы пациент мог активно участвовать в терапевтических решениях, касающихся его здоровья.
Во всех ситуациях, когда согласие после информирования должен дать законный представитель и родственник, пациента следует по возможности привлекать к решению, касающемуся его лично, независимо от того, идет ли речь о несовершеннолетнем или о взрослом с ограниченными способностями понимать информацию и принимать решение.
Согласие пациента следует получать только на основе этих принципов.
Пациент имеет право отказаться от предложенного вмешательства, а также изменить свое мнение в ходе лечения и отказаться от его продолжения.
Каждый человек имеет право на основании необходимого информирования свободно выбирать между различными методами лечения и исполнителями медицинских услуг.
Пациент имеет право на основании данных ему врачом рекомендаций определять, какие диагностические исследования и методы лечения будут ему проводить, а также свободно выбирать своего лечащего врача (ВОП) или, при возможности, медицинскую организацию.
Система здравоохранения обязана гарантировать это право, а именно информировать пациентов о различных организациях и врачах, которые осуществляют определенные методы лечения, и об их результатах. Медицинские организации и врачи не должны препятствовать реализации данного права. Если пациент не доверяет своему врачу, он имеет право обратиться к другому.
Каждый человек имеет право на конфиденциальность персональных данных, включая информацию о состоянии его здоровья и возможных диагностических и терапевтических методах, а также на защиту личной жизни во время проведения исследований, визитов к врачам и в ходе лечения в целом.
Все данные и информация о состоянии здоровья человека и медицинских мероприятиях, которым он подвергается, следует рассматривать как личные данные и соответственно защищать
Каждый человек имеет право получить необходимое лечение быстро и в установленное время. Это право касается любой фазы лечения. Несвоевременное оказание медицинской помощи сказывается на ее качестве и результатах.
Система здравоохранения обязана на основе стандартов и в зависимости от срочности случая, определить время ожидания, в течение которого должны быть оказана определенная медицинская помощь.
Разрабатываемые стандарты и порядки оказания медицинской помощи должны содержать сроки и продолжительность оказания медицинской помощи.
Система здравоохранения должна обеспечить доступ каждому пациенту к необходим ему услугам, и в случае наличия листа ожидания обеспечить немедленное включение в него данного пациента.
воспользоваться альтернативными услугами сравнимого качества. При этом все затраты пациента должны быть компенсированы в приемлемые сроки без привлечения судебной системы.
Каждый человек имеет право на доступ к качественной медицинской помощи на основе утверждения и соблюдения стандартов. Стандарты должны содержать такой уровень качества медицинской помощи, который позволяет добиться возможного излечения или недопущения болезни.
Право на качественную медицинскую помощь требует, чтобы учреждения и специалисты здравоохранения обеспечивали достаточный уровень профессиональных мероприятий, комфорта и человеческих отношений. Это предусматривает точное формулирование и соблюдение стандартов качества, которые должны утверждаться по процедуре общественного консультативного обсуждения со всеми заинтересованными сторонами, регулярно перепроверяться и оцениваться.
Каждый человек имеет право на непричинение вреда здоровью вследствие недостатков медицинской помощи, дефектов врачебной деятельности и врачебной ошибки и право на доступ к медицинской помощи, отвечающей высоким стандартам безопасности.
Чтобы гарантировать это право больницы другие и учреждения здравоохранения должны постоянно контролировать и подтверждать, что медицинская техника работает должным образом, а обслуживающий персонал хорошо обучен. Специалисты здравоохранения должны взять на себя полную ответственность за безопасность всех этапов и составляющих частей медицинского вмешательства.
Врачи должны быть в состоянии не допускать возможных ошибок благодаря непрерывному усовершенствованию и наблюдению прецедентов, для чего государство создает необходимые условия, включая достойную заработную плату и положение врача в обществе. Медицинский персонал, который указывает начальству и/или коллегам на риски или дефекты, должен быть защищен от негативных последствий.
Государство должно принимать эффективные меры для государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств, медицинской техники и изделий медицинского назначения.
Каждый человек имеет право на доступность инновационных методов, включая диагностические, независимо от экономических или финансовых соображений.
Система здравоохранения обязана стимулировать и поддерживать биомедицинские иссле-дования, обращая особое внимание на редкие болезни.
Результаты исследований следует подобающим образом распространять и внедрять, делая новые технологии доступными в наиболее короткие из возможных сроки.
Каждый человек имеет право на то, чтобы в каждой фазе его болезни принимались все возможные меры по недопущению страданий и боли.
Система здравоохранения обязана принять для этого все целесообразные меры, например, располагать паллиативным лечением и облегчать доступ пациента к нему.
Государство должно выстроить эффективную систему обеспечения обезболивающими препаратами амбулаторных больных.
Каждый человек имеет право на планирование диагностики и лечения, которые настолько, насколько это возможно, соответствовали бы его личным потребностям. При этом разрабатываемые стандарты должны позволять врачу делать обоснованные индивидуальные назначения.
Система здравоохранения в этих целях должна обеспечить, чтобы было возможно гибкое, по возможности индивидуальное планирование, а экономические критерии не получали бы преимущества перед правом на необходимую медицинскую помощь.
Каждый человек имеет право высказать или подать претензию или жалобу и право получить на них ответ.
Система здравоохранения должна обеспечить реализацию этого права, при этом государство должно информировать пациентов с помощью специальных организаций об их правах и дать им возможность распознавать нарушения и подавать претензии или жалобы в соответствующей форме.
На любые жалобы или претензии органы здравоохранения и медицинские организации должны подробно отвечать в течение адекватного ситуации срока, но не более срока, установленного законом. В случае если здоровью или жизни человека что-либо угрожает, ответ должен даваться без промедления.
Каждый человек имеет право на соответствующее и достаточно скорое возмещение вреда, если ему действием (бездействием) медицинской организации был нанесен имущественный или моральный ущерб.
Учреждения здравоохранения должны гарантировать возмещение независимо от степени тяжести и причины ущерба (от чрезмерного времени ожидания до врачебной ошибки), в том числе если не удается установить, кто именно из оказывавших медицинскую помощь лиц в конечном счете за него ответственен.
В случае возникновения вреда здоровью или жизни гражданина при оказании медицин-ской помощи исполнитель должен возместить вред, если не докажет, что его действия соответствовали требованиям законов, нормативных актов, условиям договора, а при отсутствии таковых - обычно предъявляемым требованиям, и если имеются основания полагать, что выявленное несоответствие связано с наступившим вредом, как единственная или одна из его причин.
Права родственников пациентов, по существу, направлены на наиболее полную и защищенную реализацию прав пациентов, а потому являются их частью.
В случае, если пациент не может в явной форме выразить свою волю о предстоящем вмешательстве или имеются основания полагать, что информация воспринимается им не адекватно, исполнитель медицинских услуг предпринимает все необходимые усилия для выяснения воли хотя бы одного из родственников пациента или близкого ему лица, если время, затраченное на такое выяснение, не угрожает здоровью или жизни пациента. В ходе такого выяснения родственнику или близкому лицу пациента предоставляются те же права в отношении пациента, что предоставлены самому пациенту.
В случае смерти пациента, его родственники имеют право знакомиться с оригиналами и получить копии всех медицинских документов, включая результаты патолого-анатомических исследований.
Каждый пациент имеет право на защиту всеми способами, не запрещенными законом.
Согласно ст. 45 Конституции РФ государственная защита прав и свобод человека и гражданина в Российской Федерации гарантируется.
Для осуществления гарантий государство должно иметь механизмы и инструменты защиты, среди которых:
- уполномоченный по правам пациентов в России при Президенте России, задача которого информирование пациентов об их правах, право на истребование копий медицинских документов, юридическое консультирование пациентов и их близких, работа с жалобами и обращениями, организация досудебных разбирательств, обращение в правоохранительные органы и суды;
- здравоохранная прокуратура - специализированная прокуратура в сфере охраны здоровья и медицинской помощи;
- общества пациентов, которые должны быть наделены правами не меньшими, чем имеют общества по защите прав потребителей в России.
Зафиксированные в Декларации права могут полностью или частично вводиться в российские законодательные и нормативно-правовые акты, чтобы сделать реализацию и защиту прав пациентов обязательной частью государственной политики.
Государству надлежит разработать и принять совместно с общественными и иными заинтересованными организациями законодательство о правах пациентов и их защите с учетом положений настоящей Декларации.
5. Общие выводы
Таким образом, из приведенных данных видно, что:
5.1. У властей нет понимания отличия между охраной здоровья, т.е. здравоохранением и медицинской помощью (профилактической, лечебной и реабилитационной), которая является частью системы здравоохранения. Поэтому за охрану здоровья (в Основах законодательства - это совокупность мер политического, экономического, правового, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека (и всего населения), поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья) граждан в нашей стране должен нести ответственность Президент Российской Федерации. Не случайно сейчас в развитых странах проблемы здравоохранения приобрели в большей части политический характер и вышли на уровень первых лиц государства. В Европейском регионе реформы здравоохранения базируются на основных принципах, выдвинутых ВОЗ, включая краткую Люблянскую хартию. Попытки Минфина решить бюджетные проблемы за счет граждан на фоне возросших доходов миллиардеров и снижающихся доходов простых людей (а их более 70%) не учитывают социально-политическую составляющую этого процесса, довольно рискованны и подрывают доверие народа к властям.
5.2. В стране до сих пор не появилась новая Концепция развития здравоохранения, о которой так много говорилось. В виде того проекта, который был на сайте Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, она была нежизнеспособна по многим причинам, главная из которых - это отсутствие обоснованно выбранных приоритетов. К их числу можно отнести массовую (первичную) профилактику болезней, ПМСП с ее медицинской профилактикой, ранним выявлением заболеваний и приближенностью медицинской помощи, повышение качества медицинской помощи и охрану здоровья матерей и детей.
В связи с отсутствием Концепции принятие отмеченных в данной записке законопроектов теряет свой смысл, поскольку неясно, в ту ли сторону намечено движение или нет.
5.3. Система здравоохранения с позиции ее организации находится в очень тяжелом положении: имеются выраженные диспропорции в различных видах медицинской помощи, неэффективные расходы на здравоохранение достигли 10%, полностью отсутствует в здравоохранении обоснованная кадровая политика, о чем говорит совершенно неправильное распределение врачей по видам помощи, специальностям и территориям страны, а также их соотношение со средним медперсоналом, практически никак не развиваются профилактика и ПМСП, нет нацеленности на предупреждение и раннее выявление заболеваний, что могло бы существенно повысить эффективность (т.е. результативность при снижении стоимости) лечения и значительно снизить потребности в дорогостоящей высокотехнологичной помощи, удовлетворенность населения медицинской помощью опустилась до 34.7% (в развитых странах она составляет 80 - 85%).
5.4. Несмотря на выделение дополнительных средств на здравоохранение и с учетом 2% ОМС, т.е. 460 млрд. руб. на 2011-2012 гг., бюджет здравоохранения в совокупности составляет 1624.8 млрд. руб., а с учетом рекомендаций ВОЗ необходимо до 7% ВВП, т.е. в нашей стране в на-стоящее время чтобы эта сумма повысилась до 2800 млрд.руб. Если на 2011 г. утвержден подушевой норматив в 7633.4 руб. на 1 человека в год, т.е. в 255 долл. (а нужно в 5 - 6 раз больше), то в США расходы на здравоохранение в расчете на 1 жителя а год превысили 7000 долл. И, тем не менее, ВОЗ считает, что возможности нашей экономики позволяют значительно больше, чем это имеет место в затратах средств на здравоохранение.
На самом деле в период экономического кризиса во всех странах растут расходы на здравоохранение, поскольку кризис негативно влияет на здоровье, что увеличивает потребность граждан в медицинской помощи.
5.5. Вместо того, чтобы навести порядок в системе здравоохранения, а затем двигаться дальше, Минздравсоцразвития РФ подготовила целый ряд не очень квалифицированных законо-проектов, не способствующих дальнейшему развитию здравоохранения, упрочению положению врачей в обществе, улучшению прав пациентов.
5.6. Видимо, многообразие деятельности Минздравсоцразвития РФ (вопросы труда, социального обеспечения и здравоохранения) не позволяет квалифицированно сосредоточиться на актуальных проблемах здоровья граждан и здравоохранения, и потому целесообразно рассмотреть вопрос о создании самостоятельного Министерства здравоохранения России, возможно в сочетании с медицинской промышленностью.
5.7. Введенный в системе ОМС принцип оплаты за пролеченного больного делает медицинские учреждения и фармацевтическую сеть заинтересованными в увеличении числа больных и даже тяжелых больных, т.к. чем их будет больше, тем дольше времени они проведут в медицинских учреждениях, тем большие объемы медицинской помощи они потребят, и, тем самым, больше средств поступит в медицинские учреждения и в фармацевтическую сеть, тем больше больных будут нуждаться в высоких технологиях. Отсюда ясно, что вектор развития направлен совсем в лучшую для пациентов и врачей сторону.
5.8. Пациент пока не стал центральным звеном здравоохранения, а права пациентов не всегда соблюдаются.
Съезд врачей признает, что со стороны врачей имеются случаи недобросовестного отношения к своим обязанностям, халатности, поборов, неуважительного отношения к пациентам, но ни один врач намеренно не наносит вред или ущерб своему пациенту. И это должны понять средства массовой информации, которые искусственно формируют искаженное общественное мнение о здравоохранении и врачах в погоне за сенсацией, увеличением зрительской и читающей аудитории, а в конечном результате - за прибылью.
А для того, чтобы исключить случайные ошибки и нарушения врачебной этики необходимо:
1. Ввести тестовый отбор к профессии врача при поступлении в высшие медицинские учебные заведения. Экзамены по химии или физике не дают гарантии в том, что из, образно говоря, знающих формулы воды и этилового спирта абитуриента может получиться неплохой врач.
2. Изменить систему обучения врачей, акцентируя внимание на развитие клинического мышления и введя предметно-проблемное обучение.
3. Сделать так, чтобы врач из объекта права стал бы его субъектом, для чего нужно изменить систему лицензирования и страхования профессионально ответственности.
4. Необходимо принять новую редакцию "Медико-социальной хартии Российской Федерации" как справедливый трехсторонний договор между государством, врачами и пациентами, соответствующий международно признанными принципами социальной ответственности для обеспечения устойчивого развития; принять меры к тому, чтобы этот свод принципов и норм взаимных обязательств и ответственности, был, наконец, по существу рассмотрен на государственном уров-не, и стал основой для формирования нового отношения к здоровью населения, к здравоохранению, к правовому, общественному, социальному, экономическому положению врачей и медицинских сестер.
5. Между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов.
В противном случае медицина как гуманная специальность превращается в примитивный, а подчас и криминальный бизнес со всеми жестокостями его проявления. Чтобы этому не содействовать, необходимо существенно повысить зарплату врачам (а не так, как планируется с 2013 г.- на 35%), исходя из критериев тяжести, напряженности и степени ответственности труда по разным группам специальностей. Ориентировочные расчеты показывают, что должен быть базовый оклад и предусмотрены особые надбавки за работу в сельской местности, в отдаленных районах, в зонах Крайнего Севера, во вредных условиях труда - не менее 20% от базовой оплаты, а также стимулирующие доплаты за качество работы.
Таким образом, с учетом доплат врач в среднем должен получать не менее 2500 - 3000 у.е. в месяц, что будет соответствовать зарплате врачей в дореволюционный период в России (по статистическим данным 1912 г.). Через несколько лет оплату нужно будет, безусловно, поэтапно повышать, доводя ее постепенно до среднеевропейского уровня. Кроме того, для врачей должен быть предложен адекватный пакет социальных государственных гарантий и услуг, в т.ч. для членов их семей.
При таких условиях можно будет полностью отказаться от платных услуг (формальных и неформальных, легко переходящих друг в друга), избавиться от коррупции и мздоимства в среде практических врачей, развивая более цивилизованные формы оплаты и сооплаты гражданами (пациентами) медицинской помощи, включая ДМС, договорные отношения с предприятиями и т.д. А на селе и в отдаленных районах помимо этого врачам ПМСП должны быть предоставлены соответствующие льготы, в т.ч. коммунальные и типовые дома (как в случае с погорельцами), где на 1-ом этаже они смогли бы вести прием пациентов, а на втором - комфортно жить, как это сделано на Кубе.
В связи с большими различиями в доходах отдельных групп наших граждан можно по аналогии с целым рядом других стран ввести по отношению к разным по экономическому благосостоянию группам населения дифференцированный подход к оплате получения необходимой медицинской помощи при одинаковых медицинских стандартах её оказания.
Осознавая, что приведенные выше цифры являются ориентировочными, съезд врачей считает необходимым привлечь к этому внимание Министерства здравоохранения и социального развития РФ, а также ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ и Пироговского движения врачей, указав на необходимость существенного и дифференцированного повышения оплаты труда врачам и средним медработникам, что создаст предпосылки для улучшения качества медицинской помощи и улучшения здоровья граждан.
Все изложенные выше соображения могут послужить основой для проекта Резолюции съезда, в которой врачи имеют право высказать свое отношение к современному состоянию здоровья граждан, к сложившейся системе здравоохранения, к положению врачей и медицинских работников, к отношению со стороны властей, включая отраслевых руководителей, к пациентам, ради которых и существует система здравоохранения.
Оргкомитет
Всероссийского Пироговского съезда врачей.
г.Москва
26 ноября, 2010 г.
E-mail: rmass@yandex.ru
Разработка и поддержка "Петербургский сайт"